第一篇：臨床實習教學查房病歷討論操作授課程序doc

臨床實習教學查房、病歷討論、操作、授課程序

（一）通過查房進行教學是在醫(yī)院中進行教學的最主要手段，亦是醫(yī)療水平不斷提高的重要保證。

目的：通過教學查房，應使醫(yī)學生逐步掌握臨床工作基本規(guī)則，如：病史采集與歸納分析、體格檢查與病人的溝通技巧、病情演變與實驗室結果的分析、合理的醫(yī)囑、正確的病程記錄等，培養(yǎng)實習生思考問題、解決問題的能力。

主持者：教學查房應由主治醫(yī)師及其以上教師擔任。參加人員：教學組其他帶教老師，住院醫(yī)師，進修醫(yī)師，實習醫(yī)師，有關責任護士等。（1）各教研室每1周安排教學查房一次。（2）實習醫(yī)師將病歷交領查醫(yī)師后匯報病歷摘要，如為新病人則需全面扼要報告病情變化。帶教醫(yī)師補充實習醫(yī)師匯報中遺漏的內容，并提出需要上級醫(yī)師解決的問題。

（3）領查醫(yī)師在聽病情時審查病歷，對病歷及病程記錄中書寫不當之處提出糾正意見，要求修改或重寫。

（4）對病人之陽性體征應囑實習醫(yī)師進行操作查體，對不正確處進行糾正及示范。

（5）在查房時領查醫(yī)師對實習醫(yī)師進行提問，可要求住院醫(yī)師、進修醫(yī)師作補充，促進各級醫(yī)師努力學習提高醫(yī)療水平。

（6）領查醫(yī)師對病情進行分析時，可結合國內、外的新動態(tài)介紹最新理論及診斷、治療的方法，提高全體人員的知識水平。

（7）結合病人的X線片、CT片、MRI片、心電圖等進行討論，提高閱片能力。

（二）流程：

（1）病例選擇：可選擇典型、常見、疑難、罕見病例，查房例數(shù)為1～2例/次。

（2）應提前1～2天通知實習醫(yī)師，主管醫(yī)師做好查房物品及材料準備。查房當天由實習醫(yī)師攜帶病歷、查房所需器械及有關輔助檢查報告等資料。

（3）查房時各級醫(yī)師站位：教學查房主持者站在病床右側，經(jīng)治的上級醫(yī)師站在主持者右側、經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師分別立于病人左側，其它人員可以站在病人腳側床頭的空處。實習醫(yī)師檢查病人時要到病人右側。（4）查房內容：

由實習生或下級醫(yī)師匯報病史、重要輔助檢查結果和病情演變。上級醫(yī)師補充詢問病史及有關情況，歸納本病歷基本特點，明確此次查房的目標；結合病情有關診斷及治療，進行誘導式、啟發(fā)式的提問；

檢查病人時由學生作體檢操作，帶教老師應及時糾正學生操作中的錯誤，特別要引導學生注意所查病例重要的陽性體征及其在病程演進中的變化。

分析討論：內容包括病史特點、診斷依據(jù)與鑒別診斷、重要輔助檢查的意義、治療方案的選擇、醫(yī)囑的格式、內容和依據(jù)等。在討論中注意結合需要解決的問題與進展性內容，開闊學生眼界。

歸納總結：歸納小結：扼要進行查房小結，指出匯報病情和查體手法中的正確或不足部分。肯定查房的收獲，吸收診治中的經(jīng)驗、教訓，布置思考題。（5）時間為30～40分鐘。

（三）注意事項

（1）病例選擇得當，目標明確。

（2）參與查房的人員應熟悉病情。通過對患者進行病情詢問和規(guī)范的體格檢查，鑒別診斷和治療等，應對實習醫(yī)師進行針對性、指導性、啟發(fā)性的提問，答疑與指導。（3）對病情分析，要有針對性，結合目標，突出重點，適當展開，要涉及有新進展內容。（4）教學氣氛要濃厚，實習醫(yī)師不能缺席，進修醫(yī)師和其它各級醫(yī)師都要積極參加教學查房。查房中各級醫(yī)生要踴躍發(fā)言，主持老師要按時間、進度和內容靈活控制現(xiàn)場。

（5）教學查房行為要規(guī)范，查房過程要關心體貼病員，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，對下級醫(yī)生起表率作用；

教學病例討論程序

（一）目的：培養(yǎng)醫(yī)學生通過討論、交流，學習構建分析和解決臨床問題的能力與臨床思維能力，特別是培養(yǎng)自學和口頭表達能力。

（二）病例選擇：選擇典型的、危重或疑難的、有助于實習醫(yī)師、進修醫(yī)師掌握基礎理論、基本知識的病例。

（三）主持教師一般應為主治醫(yī)師以上，并有較豐富的教學經(jīng)驗的教師承擔。

（四）教師可以安排學生事先分工準備，查閱教材和參考書，印發(fā)病例摘要、提綱在討論中積極主動地發(fā)表意見。

（五）病例討論應事先作好備課，以學生為主體，引導和組織學生就病史的完整性，必要的輔助檢查、診斷和鑒別診斷及其依據(jù)、治療方案的選擇等展開充分討論，并作適當?shù)臍w納和總結及書面記錄。

（六）討論流程：

1、實習醫(yī)師代表報告病例摘要

2、帶教老師闡明病例討論目的

3、實習醫(yī)師代表根據(jù)診斷流程、病例特點發(fā)言，列出診斷依據(jù)、鑒別診斷，其它實習醫(yī)師補充或提出不同看法。

4、帶教老師講評并糾正學生錯誤

（七）教學小組應將教學病例討論的時間、內容應有記錄。對于新 擔任此項工作的教師，教學小組應給予指導，并安排有關教師進行示范性觀摩教學。

臨床操作示范指導程序

（一）準備工作

（1）教研室應根據(jù)教學大綱及實習大綱要求，將實習期間必須掌握的診療操作列入實習教學計劃，指定教師負責實施。

（2）教師在做操作指導前，應結合臨床經(jīng)驗，參照教材及有關資料，準備好所需的器材，講解適應癥、禁忌癥、術中要點、注意事項等。

（3）操作示范指導應結合臨床工作，在為病人做診療的同時進行，但應事先向病員解釋清楚，以免引起誤會。在臨床不許可的情況下，也可以模擬方式進行。

（二）過程：

（1）術前討論：教師應首先闡明教學目的和方式，然后簡要說明該項操作的適應癥和禁忌癥及防治措施，基本操作步驟，出示所需器材，介紹其性能和使用方法、注意事項等。（2）術中指導：要結合各個步驟，輔以適當?shù)闹v解，提出本項操作的注意事項，可能的并發(fā)癥及處理原則，帶教老師全程監(jiān)督，放手不放眼，及時糾正學生錯誤，必要時及時交換位置，確保操作過程規(guī)范、準確完成，有條件時可結合錄像等形式教學。

（3）術后總結：帶教老師應指出實習醫(yī)師操作過程中的優(yōu)、缺點，分析存在問題，指出正確操作方法。強調操作注意事項，如消毒、洗手規(guī)范、操作要點等。（4）在教學中教師應以身作則，以自身的醫(yī)德醫(yī)風影響學生，盡力減少病員痛苦。

理論授課程序

（一）課前準備

（1）各任課教師應事先熟悉教學大綱、教材。

（2）授課老師應寫好教案、講稿，在教學小組預講并進行集體備課，根據(jù)評教后的意見修改教案，認真?zhèn)湔n，依時授課。

（二）課堂講授

（1）教師講授前應首先介紹姓名，并簡要說明講課內容與目標。除課間提問外，一個單元結束時應留有數(shù)分鐘時間供學生提問，或以問題啟發(fā)學生，并對本單元內容作簡要小結，布置復習思考題。

（2）語言文字必需規(guī)范、文明。講授內容要重點突出，條理分明，詳略得當，體現(xiàn)掌握、熟悉、了解不同層次的教學要求。講課內容的主要框架，隨講課的進度逐步列出。（3）教師應合理使用電教手段，多媒體教學，使講課更直觀易懂。

（4）教師必須注意和調節(jié)教學效果，避免滿堂灌，加強師生間的溝通交流。在講課中應有機地結合專業(yè)特點和臨床實際，培養(yǎng)學生良好醫(yī)德醫(yī)風和愛崗敬業(yè)精神。

（三）課后

（1）授課教師在課間及課后應了解學生對教學的反應，對普遍性的問題應及時加以解釋，特別是帶有普遍性的問題進行原因分析。

（2）任課教師應主動了解聽課教師包括見習教師對自己授課情況的評價和建議，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。必要時布置思考題。

實習小講課程序

（一）實習小講課以教研室或教學組為單位組織，每次1小時左右。

（二）講課教師以主治醫(yī)師以上教師擔任為宜，講課老師根據(jù)教學大綱、病房實際和自己的臨床經(jīng)驗、專長寫出講稿，并安排有關教師聽課。課后對講課情況作出評價，需改進之處應及時向講課老師反饋。

（三）教研室應根據(jù)教學大綱和實習手冊要求確定講課內容，并將其列入實習教學計劃，記錄實施情況。在保證基本內容的基礎上，可安排一部分進展性內容。

（四）實習小講課不應簡單重復理論課內容，應從臨床實際工作的角度對理論知識進行綜合歸納，以求融會貫通，特別要突出知識的橫向聯(lián)系。可以癥狀或癥候群為題目，把相關疾病的知識串連起來，開闊學生思維，以利于培養(yǎng)學生臨床分析能力。也可以本病區(qū)特有的業(yè)務內容作為講課題目，以補充教材與理論課的不足。

（五）在小講課中，教師應啟發(fā)學生積極思考，鼓勵提問，培養(yǎng)主動探索精神，改善教學效果。

第二篇：護理查房和護理病歷討論

護理查房與護理病例討論

護理查房與護理病歷討論是根據(jù)中心學習理論來提高護理質量和業(yè)務水平的一種方法，是護理質量管理的重要內容。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進行介紹護理查房與護理病歷討論。

一、護理查房：

（一）目的

一是通過查房及時解決病人的診斷、治療、護理；二是通過查房進行醫(yī)療、護理、管理等工作的檢查；三是通過查房對各類人員進行臨床教學。

（二）分類

根據(jù)需要學習的內容，可以把查房分為三種：

1、管理查房：重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護理單元的質量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實情況中存在的問題及改進措施等。

2、業(yè)務查房：針對科室人員培養(yǎng)計劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務能力相關的內容，由上級護師、護理專家等在了解病人病情、治療護理情況的基礎上、通過本人對病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握病人資料的基礎上，經(jīng)過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護理質量、護理難點、下一步的護理措施進行分析、指導、修正，同時檢查評價責任護士護理措施、護理效果的落實情況，以保證病人護理安全、改進、提升護理質量的過程。

3、教學查房：教學查房的內容包括兩種，一是對學生進行臨床病例教學；二是針對臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價的查房，也有人把這部分歸為教學管理查房。

（三）護理查房的方法

1、準備階段

1.1病例的選擇（查房主題的確定）病例的選擇與查房目的有關，每月一次的業(yè)務查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如專科疾病、多發(fā)病、常見病等）或特殊個案及開展的新業(yè)務、新技術等。

1.2主持人與查房負責人

查房根據(jù)參加對象不同，可以由護士長或責任組長等主持，負責人為負責本次查房內容的護士，一般為在該內容方面能力較強的護士負責。

2、查房程序

2.1 主持人說明查房目的 2.2 由查房負責人進行病史匯報

2.3 查房負責人進行護理查體，包括向患者及家屬進行溝通交流，對典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認識。2.4 然后由查房負責人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護理程序將護理診斷相關因素、預期目標、護理措施落實情況一一講述，并在查房中隨時提高護士應用護理措施，解決護理問題的實際操作能力。

2.5參加查房的人員可針對查房內容對護理問題和措施提問，或提出自己的見解。

2.6

最后由主持人結合本專業(yè)特點，護理新進展進行分析總結。

3、記錄格式

3.1 眉欄：病人姓名、床號、年齡、病例號、診斷、病例屬性、主持人、查房負責人、查房日期、參加人員、記錄人員等

3.2 查房內容：病史與查體情況、護理計劃、提問與補充意見等 3.3 總結與評價

二、護理病歷討論

護理病例討論正處于起步發(fā)展階段，一般要求遇到由疑難病例、危重搶救病例由護理部或病人所在病區(qū)及時組織相關科室人員進行討論；對重大、疑難、新開展的手術由護理部或手術室在術前組織手術室及手術科室護理人員進行討論；死亡病例，一般應在死后一周內召開討論會，特殊病例應及時討論。病例討論不僅促進了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護理活動安全有效和提高服務質量的重要措施。

（一）目的

1、解決護理中的疑點、難點問題；

2、總結經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)不足，以達到不斷提高、不斷進步的目的

（二）分類

這是根據(jù)病例討論的內容和目的來分的，也可按病例討論的級別來分，如“科室——大科內——院內”等。

（三）病例討論的組織方法

1、準備階段

1.1 病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。1.2 主持人與參加人員：護理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級技術職稱或者是部門負責人，如護士長等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關專業(yè)人員，如其他護理專家、相關專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關人員等，除邀請的專業(yè)人員外，還包括科室護士等可以參加的人員。

1.3 記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責任護士或專業(yè)組長進行記錄。1.4 申請：由專業(yè)組長或護士長提出討論申請，獲取上級領導的同意并給以相應的支持。

1.5 準備：由討論申請人負責討論病例相關資料的收集、提出問題等準備工作。

2、組織程序：

2.1 申請人進行病史匯報

2.2 主持人提出需要討論與解決的問題（必要時對病例的其他資料進行補充）2.3 記錄：記錄的內容包括討論意見、診斷及下一步護理計劃及護理措施 2.4 參加病例討論的專家及上級領導對討論病例的情況進行詢問，針對問題提出自己的意見，并進行討論與補充。

2.5 主持人進行討論意見的總結并對受邀專家及領導表示感謝。

3、記錄格式 3.1 眉欄

3.2 討論的中心問題

3.3 專家對問題的討論意見、結論、護理診斷與進一步的護理措施等。

第三篇：護理查房、會診病歷討論制度

護理查房、會診、病例討論討論制度

一、護理查房制度

（一）、行政查房

1、護理部主任每日巡視病房，查護士勞動紀律，病房秩序和護士崗位責任執(zhí)行情況。

2、查無菌技術操作，消毒隔離、優(yōu)質護理服務示范病區(qū)的執(zhí)行情況，以危重護理、服務態(tài)度等為主要內容。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，記錄查房結果，每月有檢查匯總及持續(xù)改進反饋。

5、護士長總值班時參加夜查房，工作日晚至少巡視一次，雙休日及節(jié)假日至少巡視兩次，根據(jù)護理部要求，檢查護士勞動紀律，病房秩序、護士崗位責任執(zhí)行情況、護理管理制度的知曉度等。每班填寫總值班記錄，護理部每月將檢查結果匯總給科室，科室有反饋及持續(xù)改進。

（二）、業(yè)務查房

1、各病區(qū)每年制定護理查房計劃，按計劃每月組織護理查房一次，護理查房要體現(xiàn)專科特色。

2、護理部每年制定護理查房計劃，各科室根據(jù)護理部的護理查房計劃，選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先將準備的護理查房資料送至護理部及各科室護士長，并通知查房時間、地點。

3、查房時由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、進行護理體檢、告知診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

二、護理會診制度

（一）、專科護理會診

1、由護理部組織，各科室護士長為骨干，組成“護理會診組”，病區(qū)遇有本科室不能解決的護理問題時，在申請會診前需要填寫“護理會診單”。

2、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

3、進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。

4、參加會診的人員應根據(jù)會診需要解決的問題認真進行準備，討論時由責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

5、會診結束時由專科護士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

6、會診結束后，由參加會診護士長在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

（二）、疑難病例護理會診

1、病區(qū)收治疑難病例時，護士長應及時提出申請，由護理部組織護理會診。內容主要是正確評估病人，正確發(fā)現(xiàn)的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2、對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。會診結束后，由參加會診護士長在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

三、病歷討論制度

一、危重、特殊病例討論

1、臨床科室應當選擇適當?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的護理病歷討論，一般每三個月一次，如有需要隨時進行護理病歷討論。

2、特別是對典型或特殊的罕見病例，應組織全體護士及實習生、進修生進行討論。

3、每次討論前，必須事先做好各項準備工作，責任護士應將病歷及有關材料加以整理，作出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員。

4、開會時，科室護士長或高資歷專科護士責任解答有關疑難護理問題的提問，并提出分析整改意見。

5、制定好相應的護理計劃，并跟蹤觀察，及時總結護理后的效果。

6、討論內容應有詳細的記錄可查，整理后可以將部分重要內容摘要記錄護理記錄單上。

二、出院病例討論：

1、臨床科室應每季度舉行一次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會可以由護士長主持或分組由責任組長主持，主管病人的負責護士和實習護士或進修護士參加。

3、應對本月出院的病例依次進行審查，特別是對死亡、病危及特一級護理病例，更應重點進行審查：死亡病歷必須進行討論分析。

（1）書寫方法是否正確，內容有無錯誤或遺漏。（2）是否按規(guī)定順序排列。

（3）護理措施是否到位及時有效。（4）從中應吸取哪些經(jīng)驗教訓。（5）今后需努力的方向。

（6）新技術、新理論學習討論會。

三、新技術、新業(yè)務的病例要求

1、對科室開展的醫(yī)療護理新業(yè)務必須事先進行講課，由護士長，專科醫(yī)生或專科護士主持，全科護士及相關人員參加，制定好相應護理方案與護理措施，護理要求等，并有記錄。

2、及時修訂新技術、新業(yè)務的病例書寫標準，科室內進行學習培訓。

3、護士長和護理文件書寫質控員做好運行期間的文件書寫督查工作，遇到問題及時討論，修改。

第四篇：護理查房、護理會診和護理病歷討論制度

護理查房制度

護理部主任查房 護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。2 每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促進護理質量達標。科護士長查房 每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任執(zhí)行情況。每兩周進行一次專科護理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。3 定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

護士長查房 護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況，勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可以進行提問，由護士長做總結。

護理會診制度

1.凡遇疑難病例及涉及其他專科疾病需要會診時，由責任護士或護士長提出 2.院內會診和院外會診由護理部組織

3.具備會診資格人員有專項護理會診組成員和臨床經(jīng)驗豐富并具備專科特長的護理人員

4.填寫會診單，必須將主要病史，目前情況，會診目的書寫清楚，應邀人員及時前往會診，會診意見填寫在會診單上

5.會診內容在護理記錄上有體現(xiàn)，并能對病人護理有所幫助

6.會診后如需其他專科處理時應共同設法組織實施，不得相互推諉延誤時機 7.病人出院后會診單送交護理部備案

護理病歷討論制度

1.對臨床、教學有意義的特殊病例可組織科內、院內病例討論

2.科內討論時由護士長主持，全體護士參加，必要時通知護理部并邀請有關科室人員 3.院內討論時護士長提出申請，護理部協(xié)助召集相關科室人員由病人所在科室護士長組織

4.護士長及責任護士應參與科內對疑難、重癥、復雜手術病人的術前討論及死亡病例討論，做好完整討論記錄

5.對產(chǎn)生醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病例護士長應組織科內護理人員進行重點環(huán)節(jié)討論，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的隱患，制定整改措施，做好記錄

護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關 聯(lián)合舉行。

護理病例討論要求:?討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發(fā)言準備.? 討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。

護理病例討論重點 ?討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。? 討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。? 病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術管理檔案中，作為業(yè)務技術考核內容

第五篇：胸外科教學查房病歷

心胸外科教學查房病歷

程梅華46歲，已婚，漢族車禍致全身多處疼痛3 小時。（入院時間：20171008）

患者3小時前因車禍致全身多處疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺側疼明顯，呈持續(xù)性，自述當時無昏迷，略感頭暈，無惡心嘔吐，稍感胸悶氣閉持續(xù)約20 分鐘后好轉，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咯血，“120”送至我院急診就診，查“胸部三維CT 示左側第2-11肋骨骨折，右肺上時及左肺下葉纖維增殖灶，左肺上葉不張，左側胸膜肥厚。患者既往有肺結核病史10年，已治愈，否認有傳染病接觸史，無煙酒嗜好，否認既往有手術外傷史。入院查體：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg，R19次/分，NRS 評分1分，神志清，精神軟，急性痛苦貌，頭部未見明顯異常，頸托固定在位，左腹部壓痛明顯，可及骨擦感，擠壓征陽性，左肺呼吸音稍弱。心臟聽診無殊，心率73次/分，腹平軟，無壓痛，反跳痛，肝脾助下觸及，骨盆擠壓征陽，四肢活動無殊，右手尺側稍腫脹。輔助檢查：腰推維CT示:腰椎未見明顯骨折征象，腰椎少量骨折增生，附見左側髂骨及左側第11肋骨骨折。頭顱CT 末見明顯異常。骨鹽平片本見骨折征象，建議CT 三維檢查。頸2椎弓可疑透亮線，建議MRI 檢查。”

初步診斷：1多發(fā)性肋骨骨折 2.左側髂骨骨折 3.全身多處軟組織挫傷

鑒別診斷：患者有明確外傷病史，結合查體及影像學檢查，診斷明確。入院后完善相關檢查：血常規(guī)+血型(20171008):白細胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒細胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒細胞計數(shù) 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B型，RH血型陽性，Bs(空腹)+肝功常規(guī) +心肌酶譜常規(guī)檢查(20171008):谷草轉氨酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脫氫酶 428 ↑ U/L，α-羥丁酸脫氫酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑mmol/L，尿常規(guī)套餐(20171009):蛋白質 2+ ↑，隱血 3+ ↑，酮體 1+ ↑，紅細胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白細胞 210.00 ↑個/uL，管型 4.21 ↑ /uL，細菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍視野)2050.2 ↑ /HP，管型（低倍視野）12.21 ↑ /LP，尿異型紅細胞 57.40 ↑，鏡檢紅細胞 3+ ↑ /HP，鏡檢白細胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（20171009）：目前肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯外傷性改變，磁共振頸椎平掃（20171010）頸椎退行性改變，右手正斜位（20171009）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三維重建（20171009）：左側髂骨（累及骶髂關節(jié)面）、左側髖臼前柱、左側恥骨上、下支、骶5椎體骨折，建議復查。

查房小結：帶教老師指出:匯報病史時次序欠佳，應先突出重點，頭部查體時應未用手觸診，肺部聽診順序欠缺,肺部聽診應健側后患側，問診方式欠缺，查體結束后未向病人致謝。同學提出：匯報病史時口頭言語較多，準備不夠充分。帶教老師提問：1.患者氣胸伴皮下氣腫時觸診的體征？

2..氣胸時胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋間隙如何尋找？ 3..血氣胸時胸腔閉式引流的位置，拔管時間？ 4.胸腔內為何能抽出不凝血？

同學回答：1.觸診時可及捻發(fā)感。（回答正確）

2.氣胸穿刺部位前胸壁鎖骨中線與第二肋隙，根據(jù)胸骨角可確定第二肋間隙。（回答正確）

3.血氣胸胸腔閉式引流部位位于腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙，拔管時間：可根據(jù)引流液多少而定，引流液小于50ml時可拔管，具體各醫(yī)院亦有所區(qū)別。（回答不完全正確）4.（1）胸膜有纖溶的作用，可以抗凝

原因（2）胸腔內心臟跳動、肺的呼吸運動均使胸膜處于運動狀態(tài)，使積血也在不停的運動，不利于凝血。

建議盡早確定教學查房的病種，以便通知同學們提前復習相關病種內容，以提高同學對該病的認識。