第一篇：臨床實(shí)習(xí)教學(xué)查房病歷討論操作授課程序doc

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)查房、病歷討論、操作、授課程序

（一）通過查房進(jìn)行教學(xué)是在醫(yī)院中進(jìn)行教學(xué)的最主要手段，亦是醫(yī)療水平不斷提高的重要保證。

目的：通過教學(xué)查房，應(yīng)使醫(yī)學(xué)生逐步掌握臨床工作基本規(guī)則，如：病史采集與歸納分析、體格檢查與病人的溝通技巧、病情演變與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的分析、合理的醫(yī)囑、正確的病程記錄等，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生思考問題、解決問題的能力。

主持者：教學(xué)查房應(yīng)由主治醫(yī)師及其以上教師擔(dān)任。參加人員：教學(xué)組其他帶教老師，住院醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，有關(guān)責(zé)任護(hù)士等。（1）各教研室每1周安排教學(xué)查房一次。（2）實(shí)習(xí)醫(yī)師將病歷交領(lǐng)查醫(yī)師后匯報(bào)病歷摘要，如為新病人則需全面扼要報(bào)告病情變化。帶教醫(yī)師補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)中遺漏的內(nèi)容，并提出需要上級(jí)醫(yī)師解決的問題。

（3）領(lǐng)查醫(yī)師在聽病情時(shí)審查病歷，對(duì)病歷及病程記錄中書寫不當(dāng)之處提出糾正意見，要求修改或重寫。

（4）對(duì)病人之陽性體征應(yīng)囑實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行操作查體，對(duì)不正確處進(jìn)行糾正及示范。

（5）在查房時(shí)領(lǐng)查醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行提問，可要求住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師作補(bǔ)充，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)師努力學(xué)習(xí)提高醫(yī)療水平。

（6）領(lǐng)查醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行分析時(shí)，可結(jié)合國內(nèi)、外的新動(dòng)態(tài)介紹最新理論及診斷、治療的方法，提高全體人員的知識(shí)水平。

（7）結(jié)合病人的X線片、CT片、MRI片、心電圖等進(jìn)行討論，提高閱片能力。

（二）流程：

（1）病例選擇：可選擇典型、常見、疑難、罕見病例，查房例數(shù)為1～2例/次。

（2）應(yīng)提前1～2天通知實(shí)習(xí)醫(yī)師，主管醫(yī)師做好查房物品及材料準(zhǔn)備。查房當(dāng)天由實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶病歷、查房所需器械及有關(guān)輔助檢查報(bào)告等資料。

（3）查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位：教學(xué)查房主持者站在病床右側(cè)，經(jīng)治的上級(jí)醫(yī)師站在主持者右側(cè)、經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師分別立于病人左側(cè)，其它人員可以站在病人腳側(cè)床頭的空處。實(shí)習(xí)醫(yī)師檢查病人時(shí)要到病人右側(cè)。（4）查房內(nèi)容：

由實(shí)習(xí)生或下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病史、重要輔助檢查結(jié)果和病情演變。上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充詢問病史及有關(guān)情況，歸納本病歷基本特點(diǎn)，明確此次查房的目標(biāo)；結(jié)合病情有關(guān)診斷及治療，進(jìn)行誘導(dǎo)式、啟發(fā)式的提問；

檢查病人時(shí)由學(xué)生作體檢操作，帶教老師應(yīng)及時(shí)糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，特別要引導(dǎo)學(xué)生注意所查病例重要的陽性體征及其在病程演進(jìn)中的變化。

分析討論：內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)與鑒別診斷、重要輔助檢查的意義、治療方案的選擇、醫(yī)囑的格式、內(nèi)容和依據(jù)等。在討論中注意結(jié)合需要解決的問題與進(jìn)展性內(nèi)容，開闊學(xué)生眼界。

歸納總結(jié)：歸納小結(jié)：扼要進(jìn)行查房小結(jié)，指出匯報(bào)病情和查體手法中的正確或不足部分。肯定查房的收獲，吸收診治中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，布置思考題。（5）時(shí)間為30～40分鐘。

（三）注意事項(xiàng)

（1）病例選擇得當(dāng)，目標(biāo)明確。

（2）參與查房的人員應(yīng)熟悉病情。通過對(duì)患者進(jìn)行病情詢問和規(guī)范的體格檢查，鑒別診斷和治療等，應(yīng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性、指導(dǎo)性、啟發(fā)性的提問，答疑與指導(dǎo)。（3）對(duì)病情分析，要有針對(duì)性，結(jié)合目標(biāo)，突出重點(diǎn)，適當(dāng)展開，要涉及有新進(jìn)展內(nèi)容。（4）教學(xué)氣氛要濃厚，實(shí)習(xí)醫(yī)師不能缺席，進(jìn)修醫(yī)師和其它各級(jí)醫(yī)師都要積極參加教學(xué)查房。查房中各級(jí)醫(yī)生要踴躍發(fā)言，主持老師要按時(shí)間、進(jìn)度和內(nèi)容靈活控制現(xiàn)場。

（5）教學(xué)查房行為要規(guī)范，查房過程要關(guān)心體貼病員，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，對(duì)下級(jí)醫(yī)生起表率作用；

教學(xué)病例討論程序

（一）目的：培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生通過討論、交流，學(xué)習(xí)構(gòu)建分析和解決臨床問題的能力與臨床思維能力，特別是培養(yǎng)自學(xué)和口頭表達(dá)能力。

（二）病例選擇：選擇典型的、危重或疑難的、有助于實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的病例。

（三）主持教師一般應(yīng)為主治醫(yī)師以上，并有較豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師承擔(dān)。

（四）教師可以安排學(xué)生事先分工準(zhǔn)備，查閱教材和參考書，印發(fā)病例摘要、提綱在討論中積極主動(dòng)地發(fā)表意見。

（五）病例討論應(yīng)事先作好備課，以學(xué)生為主體，引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性，必要的輔助檢查、診斷和鑒別診斷及其依據(jù)、治療方案的選擇等展開充分討論，并作適當(dāng)?shù)臍w納和總結(jié)及書面記錄。

（六）討論流程：

1、實(shí)習(xí)醫(yī)師代表報(bào)告病例摘要

2、帶教老師闡明病例討論目的

3、實(shí)習(xí)醫(yī)師代表根據(jù)診斷流程、病例特點(diǎn)發(fā)言，列出診斷依據(jù)、鑒別診斷，其它實(shí)習(xí)醫(yī)師補(bǔ)充或提出不同看法。

4、帶教老師講評(píng)并糾正學(xué)生錯(cuò)誤

（七）教學(xué)小組應(yīng)將教學(xué)病例討論的時(shí)間、內(nèi)容應(yīng)有記錄。對(duì)于新 擔(dān)任此項(xiàng)工作的教師，教學(xué)小組應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)教師進(jìn)行示范性觀摩教學(xué)。

臨床操作示范指導(dǎo)程序

（一）準(zhǔn)備工作

（1）教研室應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱及實(shí)習(xí)大綱要求，將實(shí)習(xí)期間必須掌握的診療操作列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，指定教師負(fù)責(zé)實(shí)施。

（2）教師在做操作指導(dǎo)前，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，參照教材及有關(guān)資料，準(zhǔn)備好所需的器材，講解適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)中要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。

（3）操作示范指導(dǎo)應(yīng)結(jié)合臨床工作，在為病人做診療的同時(shí)進(jìn)行，但應(yīng)事先向病員解釋清楚，以免引起誤會(huì)。在臨床不許可的情況下，也可以模擬方式進(jìn)行。

（二）過程：

（1）術(shù)前討論：教師應(yīng)首先闡明教學(xué)目的和方式，然后簡要說明該項(xiàng)操作的適應(yīng)癥和禁忌癥及防治措施，基本操作步驟，出示所需器材，介紹其性能和使用方法、注意事項(xiàng)等。（2）術(shù)中指導(dǎo)：要結(jié)合各個(gè)步驟，輔以適當(dāng)?shù)闹v解，提出本項(xiàng)操作的注意事項(xiàng)，可能的并發(fā)癥及處理原則，帶教老師全程監(jiān)督，放手不放眼，及時(shí)糾正學(xué)生錯(cuò)誤，必要時(shí)及時(shí)交換位置，確保操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確完成，有條件時(shí)可結(jié)合錄像等形式教學(xué)。

（3）術(shù)后總結(jié)：帶教老師應(yīng)指出實(shí)習(xí)醫(yī)師操作過程中的優(yōu)、缺點(diǎn)，分析存在問題，指出正確操作方法。強(qiáng)調(diào)操作注意事項(xiàng)，如消毒、洗手規(guī)范、操作要點(diǎn)等。（4）在教學(xué)中教師應(yīng)以身作則，以自身的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)影響學(xué)生，盡力減少病員痛苦。

理論授課程序

（一）課前準(zhǔn)備

（1）各任課教師應(yīng)事先熟悉教學(xué)大綱、教材。

（2）授課老師應(yīng)寫好教案、講稿，在教學(xué)小組預(yù)講并進(jìn)行集體備課，根據(jù)評(píng)教后的意見修改教案，認(rèn)真?zhèn)湔n，依時(shí)授課。

（二）課堂講授

（1）教師講授前應(yīng)首先介紹姓名，并簡要說明講課內(nèi)容與目標(biāo)。除課間提問外，一個(gè)單元結(jié)束時(shí)應(yīng)留有數(shù)分鐘時(shí)間供學(xué)生提問，或以問題啟發(fā)學(xué)生，并對(duì)本單元內(nèi)容作簡要小結(jié)，布置復(fù)習(xí)思考題。

（2）語言文字必需規(guī)范、文明。講授內(nèi)容要重點(diǎn)突出，條理分明，詳略得當(dāng)，體現(xiàn)掌握、熟悉、了解不同層次的教學(xué)要求。講課內(nèi)容的主要框架，隨講課的進(jìn)度逐步列出。（3）教師應(yīng)合理使用電教手段，多媒體教學(xué)，使講課更直觀易懂。

（4）教師必須注意和調(diào)節(jié)教學(xué)效果，避免滿堂灌，加強(qiáng)師生間的溝通交流。在講課中應(yīng)有機(jī)地結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)和臨床實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和愛崗敬業(yè)精神。

（三）課后

（1）授課教師在課間及課后應(yīng)了解學(xué)生對(duì)教學(xué)的反應(yīng)，對(duì)普遍性的問題應(yīng)及時(shí)加以解釋，特別是帶有普遍性的問題進(jìn)行原因分析。

（2）任課教師應(yīng)主動(dòng)了解聽課教師包括見習(xí)教師對(duì)自己授課情況的評(píng)價(jià)和建議，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。必要時(shí)布置思考題。

實(shí)習(xí)小講課程序

（一）實(shí)習(xí)小講課以教研室或教學(xué)組為單位組織，每次1小時(shí)左右。

（二）講課教師以主治醫(yī)師以上教師擔(dān)任為宜，講課老師根據(jù)教學(xué)大綱、病房實(shí)際和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、專長寫出講稿，并安排有關(guān)教師聽課。課后對(duì)講課情況作出評(píng)價(jià)，需改進(jìn)之處應(yīng)及時(shí)向講課老師反饋。

（三）教研室應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱和實(shí)習(xí)手冊(cè)要求確定講課內(nèi)容，并將其列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，記錄實(shí)施情況。在保證基本內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可安排一部分進(jìn)展性內(nèi)容。

（四）實(shí)習(xí)小講課不應(yīng)簡單重復(fù)理論課內(nèi)容，應(yīng)從臨床實(shí)際工作的角度對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行綜合歸納，以求融會(huì)貫通，特別要突出知識(shí)的橫向聯(lián)系。可以癥狀或癥候群為題目，把相關(guān)疾病的知識(shí)串連起來，開闊學(xué)生思維，以利于培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力。也可以本病區(qū)特有的業(yè)務(wù)內(nèi)容作為講課題目，以補(bǔ)充教材與理論課的不足。

（五）在小講課中，教師應(yīng)啟發(fā)學(xué)生積極思考，鼓勵(lì)提問，培養(yǎng)主動(dòng)探索精神，改善教學(xué)效果。

第二篇：護(hù)理查房和護(hù)理病歷討論

護(hù)理查房與護(hù)理病例討論

護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論是根據(jù)中心學(xué)習(xí)理論來提高護(hù)理質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的一種方法，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進(jìn)行介紹護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論。

一、護(hù)理查房：

（一）目的

一是通過查房及時(shí)解決病人的診斷、治療、護(hù)理；二是通過查房進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、管理等工作的檢查；三是通過查房對(duì)各類人員進(jìn)行臨床教學(xué)。

（二）分類

根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把查房分為三種：

1、管理查房：重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)情況中存在的問題及改進(jìn)措施等。

2、業(yè)務(wù)查房：針對(duì)科室人員培養(yǎng)計(jì)劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務(wù)能力相關(guān)的內(nèi)容，由上級(jí)護(hù)師、護(hù)理專家等在了解病人病情、治療護(hù)理情況的基礎(chǔ)上、通過本人對(duì)病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握病人資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合整理與分析，對(duì)病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，同時(shí)檢查評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的落實(shí)情況，以保證病人護(hù)理安全、改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量的過程。

3、教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué)；二是針對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。

（三）護(hù)理查房的方法

1、準(zhǔn)備階段

1.1病例的選擇（查房主題的確定）病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一次的業(yè)務(wù)查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如專科疾病、多發(fā)病、常見病等）或特殊個(gè)案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

1.2主持人與查房負(fù)責(zé)人

查房根據(jù)參加對(duì)象不同，可以由護(hù)士長或責(zé)任組長等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房內(nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。

2、查房程序

2.1 主持人說明查房目的 2.2 由查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行病史匯報(bào)

2.3 查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行護(hù)理查體，包括向患者及家屬進(jìn)行溝通交流，對(duì)典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認(rèn)識(shí)。2.4 然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實(shí)情況一一講述，并在查房中隨時(shí)提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，解決護(hù)理問題的實(shí)際操作能力。

2.5參加查房的人員可針對(duì)查房內(nèi)容對(duì)護(hù)理問題和措施提問，或提出自己的見解。

2.6

最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。

3、記錄格式

3.1 眉欄：病人姓名、床號(hào)、年齡、病例號(hào)、診斷、病例屬性、主持人、查房負(fù)責(zé)人、查房日期、參加人員、記錄人員等

3.2 查房內(nèi)容：病史與查體情況、護(hù)理計(jì)劃、提問與補(bǔ)充意見等 3.3 總結(jié)與評(píng)價(jià)

二、護(hù)理病歷討論

護(hù)理病例討論正處于起步發(fā)展階段，一般要求遇到由疑難病例、危重?fù)尵炔±勺o(hù)理部或病人所在病區(qū)及時(shí)組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論；對(duì)重大、疑難、新開展的手術(shù)由護(hù)理部或手術(shù)室在術(shù)前組織手術(shù)室及手術(shù)科室護(hù)理人員進(jìn)行討論；死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。病例討論不僅促進(jìn)了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)安全有效和提高服務(wù)質(zhì)量的重要措施。

（一）目的

1、解決護(hù)理中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題；

2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的

（二）分類

這是根據(jù)病例討論的內(nèi)容和目的來分的，也可按病例討論的級(jí)別來分，如“科室——大科內(nèi)——院內(nèi)”等。

（三）病例討論的組織方法

1、準(zhǔn)備階段

1.1 病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。1.2 主持人與參加人員：護(hù)理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級(jí)技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)人，如護(hù)士長等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關(guān)專業(yè)人員，如其他護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請(qǐng)的專業(yè)人員外，還包括科室護(hù)士等可以參加的人員。

1.3 記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責(zé)任護(hù)士或?qū)I(yè)組長進(jìn)行記錄。1.4 申請(qǐng)：由專業(yè)組長或護(hù)士長提出討論申請(qǐng)，獲取上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以相應(yīng)的支持。

1.5 準(zhǔn)備：由討論申請(qǐng)人負(fù)責(zé)討論病例相關(guān)資料的收集、提出問題等準(zhǔn)備工作。

2、組織程序：

2.1 申請(qǐng)人進(jìn)行病史匯報(bào)

2.2 主持人提出需要討論與解決的問題（必要時(shí)對(duì)病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充）2.3 記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施 2.4 參加病例討論的專家及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對(duì)問題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。

2.5 主持人進(jìn)行討論意見的總結(jié)并對(duì)受邀專家及領(lǐng)導(dǎo)表示感謝。

3、記錄格式 3.1 眉欄

3.2 討論的中心問題

3.3 專家對(duì)問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)理診斷與進(jìn)一步的護(hù)理措施等。

第三篇：護(hù)理查房、會(huì)診病歷討論制度

護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論討論制度

一、護(hù)理查房制度

（一）、行政查房

1、護(hù)理部主任每日巡視病房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況。

2、查無菌技術(shù)操作，消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的執(zhí)行情況，以危重護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容。

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，記錄查房結(jié)果，每月有檢查匯總及持續(xù)改進(jìn)反饋。

5、護(hù)士長總值班時(shí)參加夜查房，工作日晚至少巡視一次，雙休日及節(jié)假日至少巡視兩次，根據(jù)護(hù)理部要求，檢查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序、護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況、護(hù)理管理制度的知曉度等。每班填寫總值班記錄，護(hù)理部每月將檢查結(jié)果匯總給科室，科室有反饋及持續(xù)改進(jìn)。

（二）、業(yè)務(wù)查房

1、各病區(qū)每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，按計(jì)劃每月組織護(hù)理查房一次，護(hù)理查房要體現(xiàn)專科特色。

2、護(hù)理部每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，各科室根據(jù)護(hù)理部的護(hù)理查房計(jì)劃，選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先將準(zhǔn)備的護(hù)理查房資料送至護(hù)理部及各科室護(hù)士長，并通知查房時(shí)間、地點(diǎn)。

3、查房時(shí)由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、進(jìn)行護(hù)理體檢、告知診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

二、護(hù)理會(huì)診制度

（一）、專科護(hù)理會(huì)診

1、由護(hù)理部組織，各科室護(hù)士長為骨干，組成“護(hù)理會(huì)診組”，病區(qū)遇有本科室不能解決的護(hù)理問題時(shí)，在申請(qǐng)會(huì)診前需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。

2、護(hù)理會(huì)診由專科護(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

3、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

4、參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題認(rèn)真進(jìn)行準(zhǔn)備，討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。

5、會(huì)診結(jié)束時(shí)由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。

6、會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并簽名。

（二）、疑難病例護(hù)理會(huì)診

1、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由護(hù)理部組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，正確發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。

2、對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并簽名。

三、病歷討論制度

一、危重、特殊病例討論

1、臨床科室應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的護(hù)理病歷討論，一般每三個(gè)月一次，如有需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理病歷討論。

2、特別是對(duì)典型或特殊的罕見病例，應(yīng)組織全體護(hù)士及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論。

3、每次討論前，必須事先做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員。

4、開會(huì)時(shí)，科室護(hù)士長或高資歷專科護(hù)士責(zé)任解答有關(guān)疑難護(hù)理問題的提問，并提出分析整改意見。

5、制定好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并跟蹤觀察，及時(shí)總結(jié)護(hù)理后的效果。

6、討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的記錄可查，整理后可以將部分重要內(nèi)容摘要記錄護(hù)理記錄單上。

二、出院病例討論：

1、臨床科室應(yīng)每季度舉行一次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會(huì)可以由護(hù)士長主持或分組由責(zé)任組長主持，主管病人的負(fù)責(zé)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士參加。

3、應(yīng)對(duì)本月出院的病例依次進(jìn)行審查，特別是對(duì)死亡、病危及特一級(jí)護(hù)理病例，更應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行審查：死亡病歷必須進(jìn)行討論分析。

（1）書寫方法是否正確，內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。（2）是否按規(guī)定順序排列。

（3）護(hù)理措施是否到位及時(shí)有效。（4）從中應(yīng)吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）今后需努力的方向。

（6）新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)討論會(huì)。

三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例要求

1、對(duì)科室開展的醫(yī)療護(hù)理新業(yè)務(wù)必須事先進(jìn)行講課，由護(hù)士長，專科醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士主持，全科護(hù)士及相關(guān)人員參加，制定好相應(yīng)護(hù)理方案與護(hù)理措施，護(hù)理要求等，并有記錄。

2、及時(shí)修訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例書寫標(biāo)準(zhǔn)，科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

3、護(hù)士長和護(hù)理文件書寫質(zhì)控員做好運(yùn)行期間的文件書寫督查工作，遇到問題及時(shí)討論，修改。

第四篇：護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病歷討論制度

護(hù)理查房制度

護(hù)理部主任查房 護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2 每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。科護(hù)士長查房 每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況。每兩周進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。3 定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

護(hù)士長查房 護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況，勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可以進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

護(hù)理會(huì)診制度

1.凡遇疑難病例及涉及其他專科疾病需要會(huì)診時(shí)，由責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長提出 2.院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診由護(hù)理部組織

3.具備會(huì)診資格人員有專項(xiàng)護(hù)理會(huì)診組成員和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富并具備專科特長的護(hù)理人員

4.填寫會(huì)診單，必須將主要病史，目前情況，會(huì)診目的書寫清楚，應(yīng)邀人員及時(shí)前往會(huì)診，會(huì)診意見填寫在會(huì)診單上

5.會(huì)診內(nèi)容在護(hù)理記錄上有體現(xiàn)，并能對(duì)病人護(hù)理有所幫助

6.會(huì)診后如需其他專科處理時(shí)應(yīng)共同設(shè)法組織實(shí)施，不得相互推諉延誤時(shí)機(jī) 7.病人出院后會(huì)診單送交護(hù)理部備案

護(hù)理病歷討論制度

1.對(duì)臨床、教學(xué)有意義的特殊病例可組織科內(nèi)、院內(nèi)病例討論

2.科內(nèi)討論時(shí)由護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加，必要時(shí)通知護(hù)理部并邀請(qǐng)有關(guān)科室人員 3.院內(nèi)討論時(shí)護(hù)士長提出申請(qǐng)，護(hù)理部協(xié)助召集相關(guān)科室人員由病人所在科室護(hù)士長組織

4.護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與科內(nèi)對(duì)疑難、重癥、復(fù)雜手術(shù)病人的術(shù)前討論及死亡病例討論，做好完整討論記錄

5.對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病例護(hù)士長應(yīng)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)討論，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的隱患，制定整改措施，做好記錄

護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān) 聯(lián)合舉行。

護(hù)理病例討論要求:?討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備.? 討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

護(hù)理病例討論重點(diǎn) ?討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論、提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。? 討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。? 病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容

第五篇：胸外科教學(xué)查房病歷

心胸外科教學(xué)查房病歷

程梅華46歲，已婚，漢族車禍致全身多處疼痛3 小時(shí)。（入院時(shí)間：20171008）

患者3小時(shí)前因車禍致全身多處疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺側(cè)疼明顯，呈持續(xù)性，自述當(dāng)時(shí)無昏迷，略感頭暈，無惡心嘔吐，稍感胸悶氣閉持續(xù)約20 分鐘后好轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咯血，“120”送至我院急診就診，查“胸部三維CT 示左側(cè)第2-11肋骨骨折，右肺上時(shí)及左肺下葉纖維增殖灶，左肺上葉不張，左側(cè)胸膜肥厚。患者既往有肺結(jié)核病史10年，已治愈，否認(rèn)有傳染病接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)既往有手術(shù)外傷史。入院查體：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg，R19次/分，NRS 評(píng)分1分，神志清，精神軟，急性痛苦貌，頭部未見明顯異常，頸托固定在位，左腹部壓痛明顯，可及骨擦感，擠壓征陽性，左肺呼吸音稍弱。心臟聽診無殊，心率73次/分，腹平軟，無壓痛，反跳痛，肝脾助下觸及，骨盆擠壓征陽，四肢活動(dòng)無殊，右手尺側(cè)稍腫脹。輔助檢查：腰推維CT示:腰椎未見明顯骨折征象，腰椎少量骨折增生，附見左側(cè)髂骨及左側(cè)第11肋骨骨折。頭顱CT 末見明顯異常。骨鹽平片本見骨折征象，建議CT 三維檢查。頸2椎弓可疑透亮線，建議MRI 檢查。”

初步診斷：1多發(fā)性肋骨骨折 2.左側(cè)髂骨骨折 3.全身多處軟組織挫傷

鑒別診斷：患者有明確外傷病史，結(jié)合查體及影像學(xué)檢查，診斷明確。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)+血型(20171008):白細(xì)胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B型，RH血型陽性，Bs(空腹)+肝功常規(guī) +心肌酶譜常規(guī)檢查(20171008):谷草轉(zhuǎn)氨酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脫氫酶 428 ↑ U/L，α-羥丁酸脫氫酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑mmol/L，尿常規(guī)套餐(20171009):蛋白質(zhì) 2+ ↑，隱血 3+ ↑，酮體 1+ ↑，紅細(xì)胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白細(xì)胞 210.00 ↑個(gè)/uL，管型 4.21 ↑ /uL，細(xì)菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍視野)2050.2 ↑ /HP，管型（低倍視野）12.21 ↑ /LP，尿異型紅細(xì)胞 57.40 ↑，鏡檢紅細(xì)胞 3+ ↑ /HP，鏡檢白細(xì)胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（20171009）：目前肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯外傷性改變，磁共振頸椎平掃（20171010）頸椎退行性改變，右手正斜位（20171009）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三維重建（20171009）：左側(cè)髂骨（累及骶髂關(guān)節(jié)面）、左側(cè)髖臼前柱、左側(cè)恥骨上、下支、骶5椎體骨折，建議復(fù)查。

查房小結(jié)：帶教老師指出:匯報(bào)病史時(shí)次序欠佳，應(yīng)先突出重點(diǎn)，頭部查體時(shí)應(yīng)未用手觸診，肺部聽診順序欠缺,肺部聽診應(yīng)健側(cè)后患側(cè)，問診方式欠缺，查體結(jié)束后未向病人致謝。同學(xué)提出：匯報(bào)病史時(shí)口頭言語較多，準(zhǔn)備不夠充分。帶教老師提問：1.患者氣胸伴皮下氣腫時(shí)觸診的體征？

2..氣胸時(shí)胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋間隙如何尋找？ 3..血?dú)庑貢r(shí)胸腔閉式引流的位置，拔管時(shí)間？ 4.胸腔內(nèi)為何能抽出不凝血？

同學(xué)回答：1.觸診時(shí)可及捻發(fā)感。（回答正確）

2.氣胸穿刺部位前胸壁鎖骨中線與第二肋隙，根據(jù)胸骨角可確定第二肋間隙。（回答正確）

3.血?dú)庑匦厍婚]式引流部位位于腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙，拔管時(shí)間：可根據(jù)引流液多少而定，引流液小于50ml時(shí)可拔管，具體各醫(yī)院亦有所區(qū)別。（回答不完全正確）4.（1）胸膜有纖溶的作用，可以抗凝

原因（2）胸腔內(nèi)心臟跳動(dòng)、肺的呼吸運(yùn)動(dòng)均使胸膜處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，使積血也在不停的運(yùn)動(dòng)，不利于凝血。

建議盡早確定教學(xué)查房的病種，以便通知同學(xué)們提前復(fù)習(xí)相關(guān)病種內(nèi)容，以提高同學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。