第一篇：臨床實習(xí)護生護理病歷書寫情況的調(diào)查與淺析

臨床實習(xí)護生護理病歷書寫情況的調(diào)查與淺析

護理系305 王丹丹

踏上護理實習(xí)階段已數(shù)月，隨著實習(xí)的深入遇到的護理問題頻頻出現(xiàn)。護生的手動能力在實習(xí)過程中得到了極大的提高，而對于需要經(jīng)過思維整理的護理問題相對陌生。現(xiàn)代社會是法制社會，有關(guān)于護理的法律條文不斷頒布，這對護理工作人員提出了新的要求，對即將加入護理隊伍的護生更是巨大的考驗。鑒于此，作者自制護理病歷調(diào)查問卷表，整理出護生書寫護理病歷中遇到的常見問題，并作出初步分析，以便廣大護生盡早認(rèn)識自身存在的不足，完善科學(xué)文化知識，為以后從事護理工作打下堅實的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞護理病歷護生調(diào)查分析 1材料和方法

自行設(shè)計護生護理病歷調(diào)查問卷表，對2009—2010年在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

實習(xí)的來自不同學(xué)校的護生200多人用隨機抽樣的方法對50人進行了問卷。2結(jié)果

50份護理病歷問卷回收44份，有效問卷39份，占問卷總份數(shù)的78%。見表1

表139份護理病歷問卷調(diào)查的情況（%）常見問題 份數(shù) 百分率

病例選擇的盲目性

病史資料的不完整性

護理記錄的不連續(xù)性

護理措施的間斷性

25202837

64.151.371.894.9

3討論

3.1 病例選擇的盲目性病例在臨床上普遍存在，護生對護理病歷選材既出現(xiàn)了

盲目性。臨床實習(xí)中，護生到每個科室的實習(xí)時間是不同的，也是間斷性的，這造成了有些典型的病例錯過了。典型病例的記錄在教課書上見過，帶教老師詳細講解過，即使錯過了最佳的資料收集時間護生也是會選擇。相同的病例被重復(fù)記錄，結(jié)果大量相似的護理病歷出現(xiàn)了。而后來的護生往往也會受其影響產(chǎn)生慣性思維，對病例的選擇是不知所措，沒有了新思路。

3.2 病史資料的不完整性采集病史不及時，忙于其他工作不能在第一時間將

病人的情況記錄，或者缺乏有效的溝通技巧，交流被中斷干擾，病人不能積極配合，病史資料不足，主觀性的資料作于補充，最終導(dǎo)致客觀性降低。3.3 護理記錄的不連續(xù)性護理記錄是證實護理經(jīng)過的記錄，是傳達信息的工

具，是一個數(shù)據(jù)來源【1】。護理病情動態(tài)記錄不及時，或由于下班后不能記錄，參照別人的記錄，缺乏主觀能動性。護理工作的繁忙，加上對病情動態(tài)的變化缺少經(jīng)驗，不能遵循客觀的規(guī)律來觀察病情的發(fā)展，以致一些細微的病情被忽略，如體溫的變化。間歇熱有一個正常的水平，如果錯過了體溫的高峰期的觀察數(shù)小時甚至數(shù)天后才被發(fā)現(xiàn)，有效治療期就很可能被推遲，病程將延長，病人也增加了痛苦。另一方面，護理記錄的不連續(xù)影響護理措施的制定，使得含糊、不明確的護理記錄出現(xiàn)，護理評價無法客觀進行。

3.4 護理措施的間斷性護理措施是幫助病人達到預(yù)期目標(biāo)的護理行為，因此，在制訂時應(yīng)清楚、簡潔、具有可操作性。【2】。護理措施是護理記錄的前提，護理記錄是護理問題制定的基礎(chǔ)，護理問題又是護理措施是否進行的標(biāo)準(zhǔn)，三者相互聯(lián)系不可分割。護理措施的間斷很大原因來自護理記錄的不連續(xù)性，注重護理記錄的同時護理措施也能更好地實施。護理操作技術(shù)不熟練、不規(guī)范，產(chǎn)生恐懼心理，缺乏信心，護理操作自主中斷，依賴心理增強。臨床上面對的是各種病人，存在個體差異性，如果護理操作千篇一律，操作被迫終止。

4結(jié)論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對護理人員提出了更高的要求。成為一個合格的護理工作者不僅需要刻苦學(xué)習(xí)的毅力，也要有敏銳發(fā)現(xiàn)自身缺點進而完善自我的能力。通過相互的學(xué)習(xí)溝通，增加對專業(yè)知識的了解，相信護理工作事業(yè)必將更好更快的發(fā)展。

參考文獻

[1 ]李新華,李寶軍.護理記錄在日本的臨床應(yīng)用及研究進展[J ].國外 醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊,2000 ,19(6):249-252.[2 ]包家明,霍杰.整體護理臨床問答[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版 社,2000 :105.

第二篇：護理病歷書寫

護理病歷書寫 怎樣正確書寫

一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：１，用藍黑墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯誤應(yīng)在錯字上雙線標(biāo)識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時記錄。（４）病人體溫３８.５度以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應(yīng)由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：注冊護士.實習(xí).試用期護士。危重患者護理記錄 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。書寫要求：１，醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄入量。（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。５，詳細準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時內(nèi)病情觀察情況，護理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科的護理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每２４小時總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。９，２４小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。１０，護士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應(yīng)由注冊護士審查并簽名。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。補充回答： 護理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫(yī)生時間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。６，死亡患者應(yīng)重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。護理記錄應(yīng)注意的問題：１，入院介紹為護理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。３，對患者采取的護理措施要具體，體現(xiàn)出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。４，對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實施的護理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。７，不要出現(xiàn)錯別字，如“普食”寫成“晉食”。或者去這個網(wǎng)址看看說的更詳細：

第三篇：護理病歷書寫

護理病歷書寫規(guī)范

福建省病歷書寫規(guī)范

（護理部分2010年修訂版）

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及《關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）要求，結(jié)合我省的實際情況，制定《福建省病歷書寫規(guī)范（護理部分2010年修訂版）》（以下簡稱護理病歷），供全省各級各類醫(yī)療

機構(gòu)參照使用。

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術(shù)清點記錄單等。

一、基本要求

（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

（二）病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

（三）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

（四）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色以雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

（五）病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護理人員簽名。

（六）實習(xí)生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。

（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后方可書寫護理病歷。

（八）上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。

（九）對實習(xí)生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應(yīng)在書寫后的72小時內(nèi)完成。

（十）護理記錄單應(yīng)排在器械（特殊）檢查報告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù)順排。手術(shù)清點記錄單統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。

二、臨床護理記錄的內(nèi)容及要求

（一）臨床護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

（二）護理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。

（三）記錄使用藍（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號均用圓括號；護理記

錄首行空兩格；護士簽全名。

（四）護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為：九時二十分或09:20；下午四時三十五分記為：十六時三十五分或16:35。

（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算，記錄時不必寫出“次/分”。

（六）患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。

（七）患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應(yīng)真實記錄。

（八）中醫(yī)院的護理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護特點。

（九）具體要求：

⒈患者入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄；特護、病重（病危）、需嚴(yán)密觀察病情的患者應(yīng)有記錄。

2.病情變化及護理措施和效果應(yīng)隨時記錄。

3.術(shù)后首次護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

4.出入液量的記錄：

(1)醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好記錄，內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。

(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

(3)出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時，由下夜班護士負責(zé)統(tǒng)計并記錄。(4)在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總?cè)肓縓XXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時總?cè)肓縓XXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。

(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓??”。

(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。

(7)患者晨間7時輸液仍在進行的，計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄，如 “-350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①-XXX”、“②-XXX”等；同時于24小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。

(8)遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計量的誤差。

5.因搶救急危患者未能及時書寫護理病歷的，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補記：??”；記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。

6.護理記錄單可根據(jù)各專科特點將需頻繁觀察的項目設(shè)計為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性。

三、手術(shù)清點記錄的內(nèi)容及要求

（一）手術(shù)清點記錄是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

（二）手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器

械護士簽名等。

（三）手術(shù)中使用的無菌包，經(jīng)嚴(yán)格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。

（四）手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)結(jié)束縫合后各清點核對一次，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均要求頂格填寫。

（五）手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字以“＋”號相連；清點核對由巡回護士和手術(shù)器械護士各自簽名以示負責(zé)。

（六）手術(shù)結(jié)束縫合前，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時要求醫(yī)師共同查找，否則護士應(yīng)請相關(guān)醫(yī)師在手術(shù)護理記錄單上記錄并簽名。

（七）如手術(shù)無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。

（八）術(shù)中用血情況等重要內(nèi)容記錄在備注欄內(nèi)。

（九）術(shù)畢，由巡回護士將手術(shù)清點記錄單置于患者病歷夾中送回病房。

（十）醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)手術(shù)清點記錄單內(nèi)容，結(jié)合實際情況設(shè)計使用。

四、體溫單及執(zhí)行醫(yī)囑的書寫，仍按照《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〈福建省病歷書寫規(guī)范（護理部分）〉的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2003〕140號）執(zhí)行。

5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。

6、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結(jié)果的及時妥當(dāng)

記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當(dāng)記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內(nèi)容上的一致性。

7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。

8、病情變化時，按問題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。

住院病歷編排次序

住院期間病歷編排次序

1、體溫單（按日期倒排）

2、長期醫(yī)囑單（按日期倒排）

3、臨時醫(yī)囑單（按日期倒排）

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、日常病程記錄（按日期倒排）(2)、首次病程記錄（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術(shù)護理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄

（9）、會診記錄（按日期倒排，包括麻醉會診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者護理記錄單（按日期倒排）

8、特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期倒排）

9、專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期倒排）

10、常規(guī)化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排）

11、特殊化驗報告單

12、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期倒排）

13、住院病案首頁及入院通知單

14、實習(xí)生病歷

15、門診病歷 出院病歷編排次序

出院期間病歷編排次序

1、住院病案首頁及入院通知單

2、出院記錄（或死亡記錄）

3、死亡討論記錄

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、首次病程記錄

(2)、日常病程記錄（按日期順排）（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術(shù)護理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄

（9）、會診記錄（按日期順排，包括麻醉會診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排）

7、一般（危重）患者護理記錄單（按日期順排）

8、特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期順排）

9、專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期順排）

10、常規(guī)化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排）

11、特殊化驗報告單

12、長期醫(yī)囑單（按日期順排）

13、臨時醫(yī)囑單（按日期順排）

14、體溫單（按日期順排）

15、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期順排）

16、尸體解剖報告單

17、住院病歷質(zhì)量評定記錄表

18、死亡患者的門診病歷

病歷書寫基本規(guī)范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次 入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患 者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容 包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。

第四篇：臨床護生實習(xí)要求

臨床護生實習(xí)要求

一． 掌握消毒隔離：

1．病區(qū)管理：

注意空氣流通，每天定時通風(fēng)換氣二次，每次2小時，地板每天一拖二掃，衛(wèi)生間每天清潔三次，保持清潔；床頭柜、椅、床欄每天一抹，門口設(shè)浸有消毒水的擦腳墊，并設(shè)有洗手盆、消毒水、一次性抹手紙。

2．工作人員：

操作前后均要洗手，防止交叉感染，護理病人時應(yīng)穿隔離衣；呼吸道傳播的要戴口罩，消化道傳播的要做好床邊隔

離，血液/體液傳播的要戴手套；嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。每做完一項操作均要用噴手液消毒手。

3．病人管理：

不同病種分開收治，病人之間不相互傳遞用物、雜志。排瀉物、嘔吐物用消毒水浸泡后倒到指定的地方。

4．物品的管理：

病人使用的注射器、針頭、輸液管等，各種導(dǎo)管和引流管要實行一人一針一管一用一消毒制度，用后的物品要規(guī)范分類送供應(yīng)室集中回收處理。病人所用生活垃圾均放入黃色膠袋處理。

二、傳染病患者一般用具的消毒技術(shù)．

1．餐具和飲水用具：單獨處理，個人專用，定期消毒。

2．熱水瓶塞：一用一消毒，建議清潔后煮沸消毒或一次性專人專用。

3．便器：一次性便器每次使用后清洗、消毒。患者出院后便器按醫(yī)療廢物處理。未使用一次性的要一用一消毒。

4．衣服、床單、被套：裝入衣袋中密閉運送到洗衣房，專用洗衣機，選擇80℃，10—50分鐘清洗消毒，被血液或分泌物污染的選擇80℃，50分鐘消毒方法。破傷風(fēng)、沅病毒及氣性壞疽的一次性使用，用后用雙層黃色膠袋密封，注明疾病名稱、科室標(biāo)識，按醫(yī)療廢物處理。

5．床墊、棉被：可采取暴曬、紫外線照射、臭氧、高壓滅菌消毒等。

6．床單位（病床、床頭柜、椅）：每日濕式擦拭1—2次，一床一巾，抹布用250mg／L有效氯消毒浸泡30分鐘，清水清洗后晾干備用。

7．病房地面：每日濕式清掃2次，有血液或分泌物污染先用1000mg／L有效氯浸泡30分鐘，然后用專用拖把拖干凈，拖把用500mg／L有效氯浸泡30分鐘，清洗后晾干備用。

18．書籍：個人專用，自行保管，不交叉?zhèn)鬟f，一旦污染后焚燒。

9．醫(yī)療文書和資料：不帶入隔離室，污染的應(yīng)消毒，可用環(huán)氧乙烷法，化驗單和病歷可用紫外線票證消毒器與乙醇合用消毒。

三．診療用具的消毒：

1．血壓計、聽診器

：按隔離類別專病專用，袖帶每天更換，消毒后清洗，聽頭一用一消毒，污染時及時更換、消毒。

2．體溫計：

清潔后用75℅酒精或過氧酒精1000mg／L浸泡10—30分，擦干、清潔干燥保存?zhèn)溆谩；驅(qū)Ｈ藢Ｓ茫獬綦x或出院后消毒浸泡。

3．床旁負壓吸引器（或吸痰機）：

專人專用，負壓瓶內(nèi)基礎(chǔ)消毒毒液為有效氯500mg／L500ML，正在使用中的吸痰瓶每班清倒、沖洗、更換基礎(chǔ)消毒毒液。內(nèi)膽達2／3滿時清倒更換，使用完畢用500mg／L有效氯浸泡30分，清水沖凈、晾干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｒ淮涡晕祪?nèi)膽、引流管、連接管每天更換一次，管道堵塞時或管外被污染時隨時更換。吸痰機、床旁負壓器每周清潔擦拭一次。處理時需戴口罩、手套，必要時穿防護衣和戴防目鏡。

4．注射泵／輸液泵：

每次使用后用專用抹布濕式擦拭，注意保護電源，污染時用含氯消毒劑擦拭。

5．治療車：每日清潔擦拭，污染時用含氯消毒劑擦拭。

6．運輸工具：（平車和輪椅）

每日濕式清潔擦拭2次，平車床單每天更換，污染時立即更換或用含氯消毒劑擦拭／浸泡。

四．消毒液的配制和濃度監(jiān)測

【護理目標(biāo)】

正確配制消毒液，保持消毒液的有效濃度，防止減少感染／醫(yī)院感染發(fā)生。

【操作重點步驟】

1． 評估待消毒的物品材料、構(gòu)造、性能、使用要求、消毒方法。

2． 選用的消毒劑、稀釋液應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并在有效濃度、使用有效期內(nèi)。

3． 選擇合適的配制環(huán)境：寬暢、明亮、清潔、通風(fēng)良好。

4． 正確配制消毒液。

5． 準(zhǔn)確標(biāo)識。消毒液名稱、濃度、配制時間、失效時間。

6． 每日監(jiān)測消毒液濃度，做好濃度監(jiān)測記錄。

7． 配制過程注意做好職業(yè)防護。

【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1． 消毒劑選擇恰當(dāng)，配制方法正確，濃度達到消毒要求。

2． 所消毒物品、環(huán)境達到消毒效果。

3． 消毒液的濃度得到持續(xù)監(jiān)測。

4． 配制人員未造成損傷。

【相關(guān)連接】

1． 含氯消毒劑：屬高效消毒液，具有廣譜、速效、低毒或無毒、對金屬有腐蝕性、對織物

有漂白作用，受有機物影響很大，粉劑穩(wěn)定而水劑不穩(wěn)定的特點。

2．含氯消毒劑常用的消毒方法有：浸泡、擦拭、噴灑和干粉消毒等。

3．常用的含氯消毒劑：液氯；漂白粉；漂白粉精；次氯酸鈉；二氰異氰尿酸鈉；三氰異氰尿酸鈉；氯化磷酸三鈉。

4．含氯消毒液適用范圍：用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等的消毒。

5．常用含氯消毒劑濃度及使用范圍：

（1）1℅—2℅適用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等的消毒。

（2）0．05℅一般污染物的消毒（體溫計、引流管道）。

（3）0．2℅—0．5℅適用于被經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌、細菌芽胞等污染物品的消毒，浸泡30分鐘。擦拭法：對大件物品或不能浸泡法消毒的物品用擦拭法。

（4）0．1℅用噴灑法：用一般污染的物品表面消毒，作用30分鐘。

（5）0．2℅用噴灑法：適用于被經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌、細菌芽胞等污染物品的消毒作用時間60分鐘以上。

（6）1℅干粉消毒法：對排瀉物的消毒，用含氯消毒劑干粉加入排瀉物中，攪拌，作用2—4小時。

下面介紹我科常用的幾種消毒劑：

1． 過氧乙酸（PAA）：

（1）0．2℅用于泡手，作用時間2分鐘，加蓋，每隔4小時更換。

（2）0．5℅用于物體表面擦拭，噴灑。

（3）1℅—2℅溶液8ml／立方米空氣消毒。

例如：用0．2℅過氧乙酸（PAA）5000ml泡手，需加入10℅過氧乙酸（PAA）多少ml？ 根據(jù)公式：高濃度溶液配制成低濃度地溶液的換算法：

消毒液用量×消毒液濃度

高濃度溶液量=—————————————高濃度溶液濃度

5000×0．2℅1000

代入公式：X=————————=——————=100

10℅10

答：應(yīng)加入10℅過氧乙酸（PAA）100ml。

監(jiān)測余氯方法：

取0．2℅過氧乙酸（PAA）1ml加水至2ml，使其濃度為0．1℅再于余氯監(jiān)測的比色紙對比。

2．5℅消佳凈消毒液（含有效氯500mg／L）：

作用：可殺滅腸道致病菌，化膿性球菌，細菌芽胞，致病性酵母菌，并能滅活病毒。

（1）0．05℅消佳凈（含有效氯500mg／L）用于環(huán)境，一般物體表面的消毒；方法：浸泡、噴灑、擦拭；時間：10分鐘。

（2）0．1℅消佳凈（含有效氯1000mg／L））用于非金屬醫(yī)療器具，瓜果、蔬菜，傳染病人使用后的餐具，地面消毒；方法：浸泡、消毒后沖洗；時間：10—15分鐘。

（3）1℅消佳凈（含有效氯10000mg／L））用于吐瀉、排瀉物的消毒；方法：浸泡、沖洗。

3．健之素消毒片：（含有效氯500mg／片）

作用：可殺滅細菌繁殖體、細菌芽胞、病毒、真菌等致病微生物。

例如：（1）配成濃度為0．05℅（含有效氯500mg／L）消毒液：

如取消佳凈1ml即加水99ml配成100ml。

如取健之素1片（500mg／片）即加水1000ml配成1000ml。

（2）配成濃度為0．1℅（含有效氯1000mg／L）消毒液：

如取消佳凈2ml即加水98ml配成100ml。

如取健之素2片（500mg／片）即加水1000ml配成1000ml。

（3）配成濃度為1℅（含有效氯10000mg／L）消毒液：

如取消佳凈1份即加水5份；

如取消佳凈2份即加水10份；

依此類推。

（4）假設(shè)要用0．05℅（含有效氯500mg／L）消毒液200 ml浸泡溫計10分鐘以上，問需取5℅消佳凈消毒液（含有效氯500mg／L）多少ml？

答：應(yīng)取消佳凈2ml，加水198ml。

4． 茂康牌玉潔新手消毒液：各種治療護理后用于手的快速消毒。

5． 床墊、棉被：采用臭氧消毒儀消毒等。

轉(zhuǎn)科前考試：

1． 傳染病專科理論：單選題、填空、簡答題/問答題。

2． 操作：穿脫隔離衣，測量T、P、R、BP。

第五篇：護理病歷書寫規(guī)范

一、基本要求

1．本規(guī)范所指護理病歷是根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，患者辦理入院后形成的文字記

錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄、一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄等，應(yīng)

存入病歷中統(tǒng)一管理。

2．護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)的要求進

行記錄。

3．住院護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍（黑）墨水或碳素墨水筆，體溫單中脈搏用紅墨水筆

表示，醫(yī)囑單中藥物皮試陽性、手術(shù)護理記錄單中藥物過敏用紅墨水筆表示。需復(fù)寫的資

料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。

4．護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥

狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5．護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、眉欄齊

全。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線橫劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋

或去除原來的字跡。

6．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護士簽署全名。

實習(xí)護士、試用期護士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改

并簽名。

進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者

應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。

7．上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改

日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

8．因搶救急危患者，未能及時書寫護理病歷的，有關(guān)護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)

實補記，并加以注明。

9．病情描述應(yīng)突出重點、簡明扼要，各項記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反映護理問題和

護理效果。

二、護理病歷書寫內(nèi)容及要求

1．危重患者護理記錄

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記

錄。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住

院號、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情

觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（1）護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄，日間至少1小時記錄1次，夜間

至少2小時記錄1次。搶救病人應(yīng)隨時記錄病情變化，未能及時記錄，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補

記。

（2）護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量或遵醫(yī)囑記錄出入液量。入量包括每日飲水量、食物中

含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、嘔吐量、糞便量、其他排出液如胃腸減壓抽

出液、胸、腹腔抽出液、嘔吐物、引流出的膽汁等。

（3）出入液量、血壓、用藥、氧療等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小結(jié)及病情小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)、總結(jié)前先劃 一橫線，要求線直。將結(jié)果填寫在記錄單、體溫單上。

（5）病情變化及護理措施欄主要記錄病情觀察、護理措施和效果。每次記錄首行空兩

個字，第二行起頂格書寫。

（6）死亡病人應(yīng)重點敘述搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。

（7）出院病人應(yīng)寫出院小結(jié)。

（8）每次記錄結(jié)束均需簽全名。

2．一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記

錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、病情觀

察、護理措施和效果、護士簽名等。

（1）新入院病人記錄入院時間，連續(xù)2天記錄病情變化、所給的治療、護理措施和效果

等。

（2）病重、手術(shù)當(dāng)日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的病人，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時做好記

錄。

（3）手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時間、回病房

時間、傷口、引流情況及注意事項，特殊檢查連續(xù)記錄2天，手術(shù)病人連續(xù)記錄3天。

（4）病人體溫38.5℃以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。

（5）給予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。

（6）病人病情變化，應(yīng)交具體變化時間、觀察處理情況。

（7）I級護理病情穩(wěn)定的患者至少3-4天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記

錄1次。

（8）患者出院應(yīng)寫出院小結(jié)。

（9）病情觀察及護理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個字，第二行起頂格書寫。

（10）每次記錄結(jié)束均需簽全名。

3．手術(shù)護理記錄

手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)護理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括術(shù)前查對、手術(shù)及麻醉時間、麻醉方式、手術(shù)成員、臥位、使用物品、無菌包監(jiān)測、手術(shù)特殊情況的觀察及護理、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)

量的清點核對、病人出室前狀況及出室后去向、器械護士和巡回護士簽名等。

記錄方法：根據(jù)項目要求選擇、填寫、圖示或敘述。手術(shù)特殊情況的觀察及護理欄：記

錄時每次首行空兩個字，從第二行起頂格書寫。

記錄要求：填寫完整、清楚、不漏項。藥物過敏用藍（黑）墨水筆書寫，用紅墨水筆書

寫“陽性（+）”。手術(shù)特殊情況的觀察及護理欄：記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求、術(shù)

中特殊情況的觀察及護理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。器械護士和巡回護士在手術(shù)結(jié)束前

對手術(shù)器械和敷料進行清點，器械、敷料的數(shù)量與手術(shù)前不相符時，應(yīng)要求手術(shù)醫(yī)師不得

縫合，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)注明并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

4．體溫單

體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、住院 日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁碼等。

（1）除脈搏欄用紅墨水筆書寫外，其余用藍（黑）墨水筆書寫。

（2）眉欄各項和日期不得漏項。每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的或月份時，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

（3）住院期應(yīng)當(dāng)自入院的第一天起順序記錄，手術(shù)后期自手術(shù)后的第一天起計數(shù)，依

次填寫14天。如遇2次手術(shù)，可在術(shù)后第1日填寫成1（2）［（2）表示第2次手術(shù)］。

（4）體溫、脈搏、呼吸欄

①入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、離院、返回、出院或死亡時間等，在相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格豎

式填寫，每字占兩小格，豎波折號占三小格，并填寫相應(yīng)時間具體到分鐘。

②體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測量并記錄。體溫繪制“·”表示腋溫，“×”表示口

溫，“⊙”表示肛溫。脈搏用紅“·”表示，呼吸用藍（黑）“·”表示，點要圓，直徑相當(dāng)一

小格，分別用紅、藍（黑）墨水筆畫線相連。連線要直，點線密接。體溫超過39℃，要做

降溫處理，半小時后再測體溫，結(jié)果以藍（黑）墨水筆圈畫在同一縱格內(nèi)，并以藍（黑）

虛線與原體溫相接連。復(fù)試體溫未降時，可在原體溫的右上方用藍（黑）墨水筆畫“V”表

示。如體溫與脈搏相重，可在藍（黑）點外畫一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅

點外畫一藍（黑）圈表示。

（5）下欄：大便次數(shù)應(yīng)每24小時記錄一次。根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時間欄內(nèi)記錄24小時出入

液量。需單獨記錄的嘔吐、引流量等在最后一格標(biāo)題欄注明，量記入其后相應(yīng)時間欄

內(nèi)。“E”表示灌腸，1／E表示灌腸后排便一次，0／E表示灌腸后無排便，2／3E表示灌腸3 次后有2次排便，1·1／E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“C”表示導(dǎo)

尿，“*”表示大小便失禁。若需記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線

下表示大便量。新入院病人當(dāng)日要有體重、血壓記錄，入院后血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或護理

常規(guī)測量并記錄，住院病人每周有體重記錄，新入院不能下床測體重患者記“平車”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。

（6）注意事項

①新入院病人一日測四次T、P、R，連測三天。

②體溫正常病人一日測一次T、P、R。嬰兒出生后每天測2次體溫。

③體溫超過38.5℃以上，每四小時測一次體溫。體溫在37.2-38.5℃之間，一日測四

次。正常后一日四次T、P、R，再測3天。

④每周至少測體重、血壓各一次。

⑤三天未排便者要予以處理。

⑥病人離院必須填寫暫時離院承諾書，并貼在相應(yīng)時間體溫單背面。在體溫單上相應(yīng)時

間欄內(nèi)記錄離院、返病房時間，離院期間無法觀察及測量的內(nèi)容不記錄，T、P、R不連

線。

5．醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。此部分僅敘述與護士執(zhí)行部分相關(guān)的內(nèi)

容。

（1）醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審

查后簽名方有效。

（2）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

（3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng) 當(dāng)具體到分鐘。

（4）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護

士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)

囑，護士填執(zhí)行時間，并簽名。

（5）醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)

容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。護士執(zhí)行長期醫(yī)囑必須打印

或填寫治療單，執(zhí)行完畢將治療單貼在長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）處。

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名

等。執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。

（6）長期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開錯醫(yī)囑時，可即時停止該醫(yī)囑，護士亦于同時間停

止該醫(yī)囑。

（7）臨時醫(yī)囑只供一次治療或用藥，包括立即執(zhí)行（st.或即刻）、臨時備用

（s.o.s）和需要時使用（p.r.n），此項醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，在12小時內(nèi)執(zhí)行一次或

不執(zhí)行，過時自動失效。某項醫(yī)囑開錯，或因故取消該醫(yī)囑時，可用紅墨水筆在該項醫(yī)囑的第二個字開始處重疊書寫“作廢”或“DC”（Discontinue），并在其后用紅墨水筆簽全

名。護士對此醫(yī)囑不需處理。臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間要具體，如“明晨7時留置導(dǎo)尿”等。書

寫醫(yī)囑不需要寫“請做……”，“查……”等虛詞。

（8）藥物皮膚試驗，陰性用藍（黑）墨水或碳素墨水筆在醫(yī)囑上書寫“陰性”，陽性用

紅墨水筆書寫“陽性（+）”。同時在病歷夾、病人床頭等處做醒目標(biāo)記。

（9）醫(yī)生下達醫(yī)囑，因病人預(yù)付款不夠等原因無法執(zhí)行時，應(yīng)及時告訴病人，并在醫(yī)

囑上注明，簽字。

附：患者可復(fù)印的護理病歷內(nèi)容：

（1）危重患者護理記錄

（2）一般患者護理記錄

（3）手術(shù)護理記錄

（4）體溫單

（5）醫(yī)囑單