第一篇：護理病歷書寫規范與質量

護理病歷書寫規范與質量

天長市護理學會 施琴

【摘要】

通過對本市5種護理文件書寫中出現的常見問題進行了分析，主要原因有：對護理記錄書寫的重要性認識不夠，相關的護理基礎知識掌握不牢，工作缺乏責任心，熱情不高，落實制度不到位，法律知識淡薄，缺乏自我保護意識等，對此筆者提出具體整改措施為：加強基礎理論知識的培訓，培養愛崗敬業的精神，增強相關法律知識的學習，加強臨床監督與檢查，從而確保護理文件書寫的及時、準確、完整。

【關鍵詞】 護理文件書寫；問題；原因；對策

護理記錄是護理人員在對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分［1］。護理記錄不僅是醫務人員執業思維、行為選擇的依據和基礎，也是醫療事故或者醫療糾紛認定是非、判明責任，以至醫療技術鑒定或司法鑒定賴以成立的依據［2］。醫學是一門實事求是的學科，專業就決定了必須一絲不茍，工作中來不得半點虛假，尤其在法律意識日益提高的今天，時刻都需要護理人員抱著嚴謹求實的作風，及時、準確、完整地書寫各種護理文件。但在實際工作操作當中，護理記錄的完善，仍然有待加強的地方，現將我科室2006年7～12月護理記錄中存在的問題、原因及整改措施報告如下。常見問題

1.1 病室交班報告書寫 病室安排報告書寫中的問題有：（1）三班交接內容沒有連續性，不夠全面。如白班反映體溫升高，已做了相應處理，晚班對其是否發熱未做進一步的描述。（2）未使用專業術語。（3）內容不夠真實，重點不夠突出，個別描述與醫生記錄不符。（4）病員流動情況不夠準確。因我科工作性質的特殊性，患者分為住院、留觀、暫住、陪護、出院未走等多種情況，有時中途人員變化，交班報告中反映不清。

1.2 電腦醫囑的處理 電腦醫囑處理中的問題：（1）處理醫囑不夠規范，有轉抄完醫囑沒打印醫囑或沒有保存醫囑等現象。（2）處理醫囑不夠及時，立即執行的臨時醫囑處理時間與開醫囑時間相差太長，且所簽時間為了符合處理醫囑的原則與實際執行時間不一致。（3）查對醫囑不及時，簽名不到位。

1.3 體溫單 記錄體溫單存在的問題：（1）生命體征未按要求時間測量，標注結果不真實。（2）整理病歷時，對于漏項補記，與醫生病歷反映內容不相符。（3）對于體溫單的要求不熟悉，依賴于辦公護士來完善。

1.4 護理記錄單的書寫 護理記錄單中存在的問題：（1）記錄格式不準確，因此類記錄單較少書寫，容易忘，臨床有重抄、補記的現象。（2）記錄內容不詳細，反映不出病情變化、治療效果等。（3）統計數據不全面，如出量中一些排泄物統計不準確。

1.5 整體護理病歷書寫 整體護理病歷書寫問題：（1）記錄流于形式，拘于格式化，純粹為了書寫病歷。（2）對疾病相關知識掌握不全面，影響到健康宣教、護理措施等的落實。（3）評估內容有漏項。2 原因分析

2.1 對護理記錄書寫的重要性認識不夠 個別護士認為醫生寫了病歷是最主要的記載，護士最重要的是執行好醫囑，沒有根本意識到護理記錄的重要性。護理人員與患者接觸應該是最為密切的，它的任何一項護理記錄都與治療效果息息相關，它不僅是醫護之間的一種溝通方式，同時是患者原始資料的一種積累，也是教學、科研中最好的素材，實事求是并準確地書寫護理記錄，應當是護士的一項基本技能，書寫合格的護理記錄更是護士基本素質所在。

2.2 對護理記錄相關的基本知識掌握不牢 護理記錄書寫不單純是一項文字的操作，更是護士綜合能力的體現，不僅對基本格式要了如指掌，更重要的是要把它應用到工作實踐當中，真正指導護理工作的主動開展。如體溫升高，不是記錄完了、報告了醫生并按醫囑做了相應的處理就了事，而更多的是多想幾個為什么，如何制訂相應的護理措施解決問題，要不然護士真成了“醫生的腿”。護理經驗的積累需要不斷的豐富自身的知識，并在工作中加以實踐，只有腳踏實地地干工作才能做到一份耕耘一份收獲，才能更好地為傷病員服好務，更好地履行好職責。

2.3 工作缺乏責任心，熱情度不高，落實制度不到位 護理工作是一項崇高的職業，與人的健康相關，但護理工作同時又有自己很多的無奈之處，醫護地位的不平等、工作強度大、事無巨細等原因往往給“白衣天使”的稱號蒙上了一層灰暗的面紗，久而久之使工作的熱情度極大地下降，對本職業產生了厭倦心理，工作成了應付而已。而對于一些基本規章制度的執行也缺乏“慎獨”精神，如患者三級護理，病情平穩把每日一次的生命體征測量也簡化了，或患者不在位，錯過測量時間，隨意登記一個數據，這種不真實的記錄在臨床僅憑經驗書寫的現象還是存在的，這樣極大地影響到醫生對病情的評價。

2.4 法律知識淡薄，缺乏自我保護意識 護理文件屬合法文件，為法律認可的依據，記錄者即為執行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負有不可推卸的責任。當今社會上也有一種風氣，只要是患者治療不如意，不管是醫療上可避免還是不可避免，均首先考慮的便是醫護工作上出了紕漏，付諸于法律，為此及時、準確、完善的書寫護理記錄，不僅是對患者負責，也是對自身的保護。

對策

3.1 加強基礎理論知識的培訓 組織科室護理人員以《病歷書寫規范》為標準，結合科室的具體實際，規范本科室各項護理記錄的書寫，對于原來書寫不規范之處，重新進行了統一，并制訂成文，做到有章可循，有據可依。同時注重護理三基訓練及護理邊緣學科的灌輸，豐富個人的內涵，使護理記錄不只成為一紙空文，而真正發揮其作用，成為治療的前提，要切實做到自己所寫的，寫自己所做的內容。

3.2 培養愛崗敬業的精神 思想政治工作需常抓不懈，對穩定我們的護理隊伍，促進我們的工作積極性是大有益處的，尤其在當今大談經濟效益的時代，多些奉獻精神顯得尤為重要。在工作、生活當中，多宣揚些正面的事例，擺正位置，做到干一行、愛一行，鉆一行。對于生活中的一些不平等的待遇，多辯證地看待，不鉆死胡同，對于工作中遇到的一些小挫折，多些積極的態度。利用崗位練兵，“五·一二”護士節，“三學”活動等形式樹立自己科室的典型，做得好的同志受到表揚，真正做到鼓勵先進，促進后進，以達到共同的進步。

3.3 增強相關法律知識的學習培養護理人員的法律意識，在維護傷病員權益的前提下，同時懂得自我的保護。組織護士學習有關的法律、法規，做到學法、知法、懂法、守法。在工作、學習中，多舉些實例，做到居安思危，提高警惕性，時刻以法律為準繩來指導自己的行為，并且組織護士對科室一些典型的不合要求的病例進行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。3.4 加強督促、檢查 科室成立以護士長為首的護理病歷書寫指導小組，每月對護理記錄書寫進行一次講評，每周對所有病例進行總查1次，對于科室內的重點患者病例做到經常性的檢查，及時把問題解決在萌芽狀態。對于出現的問題，不遮不掩，給予嚴肅批評，處理時注意方式方法，目的是要解決問題，不是批評完了就了事，要注意其長效機制，以徹底杜絕問題的再次發生。護理文件的書寫是護理工作中一項基本且非常重要的技能，每一位護理人員都要以高度的責任心，扎實的理論功底來履行好自己的職責，不斷提高病歷的書寫質量，避免醫療糾紛的發生，確保護理安全。

第二篇：護理病歷書寫規范

一、基本要求

1．本規范所指護理病歷是根據衛生部有關文件規定，患者辦理入院后形成的文字記

錄，包括體溫單、醫囑單、危重患者護理記錄、一般患者護理記錄、手術護理記錄等，應

存入病歷中統一管理。

2．護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。根據醫囑和護理常規的要求進

行記錄。

3．住院護理病歷書寫應當使用藍（黑）墨水或碳素墨水筆，體溫單中脈搏用紅墨水筆

表示，醫囑單中藥物皮試陽性、手術護理記錄單中藥物過敏用紅墨水筆表示。需復寫的資

料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。

4．護理病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥

狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5．護理病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、眉欄齊

全。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線橫劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋

或去除原來的字跡。

6．病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應護士簽署全名。

實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改

并簽名。

進修護士經護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者

應當經過在本醫療機構合法執業的帶教護士審閱、修改并簽名。

7．上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改

日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

8．因搶救急危患者，未能及時書寫護理病歷的，有關護士應當在搶救結束后6小時內據

實補記，并加以注明。

9．病情描述應突出重點、簡明扼要，各項記錄內容和時間相對應，能反映護理問題和

護理效果。

二、護理病歷書寫內容及要求

1．危重患者護理記錄

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記

錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住

院號、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情

觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

（1）護士應根據醫囑要求，觀察病情變化并做好記錄，日間至少1小時記錄1次，夜間

至少2小時記錄1次。搶救病人應隨時記錄病情變化，未能及時記錄，應在6小時內據實補

記。

（2）護士應準確記錄出入液量或遵醫囑記錄出入液量。入量包括每日飲水量、食物中

含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、嘔吐量、糞便量、其他排出液如胃腸減壓抽

出液、胸、腹腔抽出液、嘔吐物、引流出的膽汁等。

（3）出入液量、血壓、用藥、氧療等應注明單位、濃度、方法、劑量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小結及病情小結，大夜班作總結。小結、總結前先劃 一橫線，要求線直。將結果填寫在記錄單、體溫單上。

（5）病情變化及護理措施欄主要記錄病情觀察、護理措施和效果。每次記錄首行空兩

個字，第二行起頂格書寫。

（6）死亡病人應重點敘述搶救經過、搶救時間、死亡時間。

（7）出院病人應寫出院小結。

（8）每次記錄結束均需簽全名。

2．一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記

錄，內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、病情觀

察、護理措施和效果、護士簽名等。

（1）新入院病人記錄入院時間，連續2天記錄病情變化、所給的治療、護理措施和效果

等。

（2）病重、手術當日、病情發生變化、轉入的病人，護士應根據醫囑要求隨時做好記

錄。

（3）手術及特殊檢查要書寫手術名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時間、回病房

時間、傷口、引流情況及注意事項，特殊檢查連續記錄2天，手術病人連續記錄3天。

（4）病人體溫38.5℃以上，應連續交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。

（5）給予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應及觀察情況。

（6）病人病情變化，應交具體變化時間、觀察處理情況。

（7）I級護理病情穩定的患者至少3-4天記錄1次，病情穩定的慢性病患者，至少每周記

錄1次。

（8）患者出院應寫出院小結。

（9）病情觀察及護理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個字，第二行起頂格書寫。

（10）每次記錄結束均需簽全名。

3．手術護理記錄

手術護理記錄是指巡回護士對手術患者手術護理情況及術中所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括術前查對、手術及麻醉時間、麻醉方式、手術成員、臥位、使用物品、無菌包監測、手術特殊情況的觀察及護理、術中所用器械和敷料數

量的清點核對、病人出室前狀況及出室后去向、器械護士和巡回護士簽名等。

記錄方法：根據項目要求選擇、填寫、圖示或敘述。手術特殊情況的觀察及護理欄：記

錄時每次首行空兩個字，從第二行起頂格書寫。

記錄要求：填寫完整、清楚、不漏項。藥物過敏用藍（黑）墨水筆書寫，用紅墨水筆書

寫“陽性（+）”。手術特殊情況的觀察及護理欄：記錄術前訪視情況、患者的特殊要求、術

中特殊情況的觀察及護理、術后帶回病房液體等內容。器械護士和巡回護士在手術結束前

對手術器械和敷料進行清點，器械、敷料的數量與手術前不相符時，應要求手術醫師不得

縫合，如手術醫師拒絕，護士應注明并由手術醫師簽名。

4．體溫單

體溫單為表格式，內容包括：患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、住院 日數、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數、頁碼等。

（1）除脈搏欄用紅墨水筆書寫外，其余用藍（黑）墨水筆書寫。

（2）眉欄各項和日期不得漏項。每頁的第一日應填寫年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的或月份時，應填寫年、月、日或月、日。

（3）住院期應當自入院的第一天起順序記錄，手術后期自手術后的第一天起計數，依

次填寫14天。如遇2次手術，可在術后第1日填寫成1（2）［（2）表示第2次手術］。

（4）體溫、脈搏、呼吸欄

①入院、手術、分娩、轉科、離院、返回、出院或死亡時間等，在相應時間欄內頂格豎

式填寫，每字占兩小格，豎波折號占三小格，并填寫相應時間具體到分鐘。

②體溫、脈搏、呼吸應當同步測量并記錄。體溫繪制“·”表示腋溫，“×”表示口

溫，“⊙”表示肛溫。脈搏用紅“·”表示，呼吸用藍（黑）“·”表示，點要圓，直徑相當一

小格，分別用紅、藍（黑）墨水筆畫線相連。連線要直，點線密接。體溫超過39℃，要做

降溫處理，半小時后再測體溫，結果以藍（黑）墨水筆圈畫在同一縱格內，并以藍（黑）

虛線與原體溫相接連。復試體溫未降時，可在原體溫的右上方用藍（黑）墨水筆畫“V”表

示。如體溫與脈搏相重，可在藍（黑）點外畫一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅

點外畫一藍（黑）圈表示。

（5）下欄：大便次數應每24小時記錄一次。根據醫囑在相應時間欄內記錄24小時出入

液量。需單獨記錄的嘔吐、引流量等在最后一格標題欄注明，量記入其后相應時間欄

內。“E”表示灌腸，1／E表示灌腸后排便一次，0／E表示灌腸后無排便，2／3E表示灌腸3 次后有2次排便，1·1／E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“C”表示導

尿，“*”表示大小便失禁。若需記錄大便量時，以斜線區分，斜線上表示大便次數，斜線

下表示大便量。新入院病人當日要有體重、血壓記錄，入院后血壓、體重應按醫囑或護理

常規測量并記錄，住院病人每周有體重記錄，新入院不能下床測體重患者記“平車”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。

（6）注意事項

①新入院病人一日測四次T、P、R，連測三天。

②體溫正常病人一日測一次T、P、R。嬰兒出生后每天測2次體溫。

③體溫超過38.5℃以上，每四小時測一次體溫。體溫在37.2-38.5℃之間，一日測四

次。正常后一日四次T、P、R，再測3天。

④每周至少測體重、血壓各一次。

⑤三天未排便者要予以處理。

⑥病人離院必須填寫暫時離院承諾書，并貼在相應時間體溫單背面。在體溫單上相應時

間欄內記錄離院、返病房時間，離院期間無法觀察及測量的內容不記錄，T、P、R不連

線。

5．醫囑單

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。此部分僅敘述與護士執行部分相關的內

容。

（1）醫囑應由有處方權的醫師開寫。無處方權的醫師開寫的醫囑，必須由上級醫師審

查后簽名方有效。

（2）醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

（3）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應 當具體到分鐘。

（4）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護

士應當復誦一遍，醫師表示無誤后，方可執行。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫

囑，護士填執行時間，并簽名。

（5）醫囑單分長期醫囑單和臨時醫囑單

長期醫囑單內容包括患者姓名、科室、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內

容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。護士執行長期醫囑必須打印

或填寫治療單，執行完畢將治療單貼在長期醫囑執行單（粘貼式）處。

臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名

等。執行時間應具體到分鐘。

（6）長期醫囑不得涂改和作廢。開錯醫囑時，可即時停止該醫囑，護士亦于同時間停

止該醫囑。

（7）臨時醫囑只供一次治療或用藥，包括立即執行（st.或即刻）、臨時備用

（s.o.s）和需要時使用（p.r.n），此項醫囑僅在12小時內有效，在12小時內執行一次或

不執行，過時自動失效。某項醫囑開錯，或因故取消該醫囑時，可用紅墨水筆在該項醫囑的第二個字開始處重疊書寫“作廢”或“DC”（Discontinue），并在其后用紅墨水筆簽全

名。護士對此醫囑不需處理。臨時醫囑的執行時間要具體，如“明晨7時留置導尿”等。書

寫醫囑不需要寫“請做……”，“查……”等虛詞。

（8）藥物皮膚試驗，陰性用藍（黑）墨水或碳素墨水筆在醫囑上書寫“陰性”，陽性用

紅墨水筆書寫“陽性（+）”。同時在病歷夾、病人床頭等處做醒目標記。

（9）醫生下達醫囑，因病人預付款不夠等原因無法執行時，應及時告訴病人，并在醫

囑上注明，簽字。

附：患者可復印的護理病歷內容：

（1）危重患者護理記錄

（2）一般患者護理記錄

（3）手術護理記錄

（4）體溫單

（5）醫囑單

第三篇：護理病歷書寫規范

護理病歷書寫規范

目 錄

1.護理病歷書寫一般規則…………………………………2 2.1體溫表 …………………………………………………2 2.2長期醫囑單 ……………………………………………4 2.3臨時醫囑單 ……………………………………………4 2.4入院病人評估表 ………………………………………4 2.5首次護理記錄 …………………………………………5 2.6護理記錄 ………………………………………………5 2.6.1一般病人護理記錄 …………………………………5 2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單 ………………6 2.7 護理記錄（送手術記錄）……………………………7 2.8手術護理記錄單…………………………………………7 2.9出院小結與指導…………………………………………7 2.10病人健康教育評估表 …………………………………8 2.11住院病歷排序 …………………………………………9 2.12.1.住院護理病歷排序…………………………………9 2.12.2出院病歷排序…………………………………………9

1、護理病歷書寫一般規則

1.1記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。

1.2各種病歷表格除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。

1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。

1.5按照規定的格式和內容書寫，并由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應當經過本醫療機構取得合法資格并注冊的護理技術人員審閱并簽名。進修護士應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫護理病歷。

1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。

1.7一律采用中華人民共和國法定計量單位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

1.9 使用規范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。1.10 書寫時間一律用24小時制。

2.書寫規范

2.1.體溫表

2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。

a.入院日期：年份必須寫4位數。

b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室后加“→”號，并寫明轉往的床號、科室。例如：內二科→外一科，2→3。

2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。每頁第一日應填寫年、月、日，中間用

短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。

2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫“1”，連續寫

至出院當日。

2.1.4手術后（或分娩后）日數：由當天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術次日為手術后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數填寫相同）。如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術后第9天，11：45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19號0：30AM回病室，則在12月19號手術后日數欄內寫上“Ⅱ-0”。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。

2.1.5 42～40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。

a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫“轉入—五時三十分”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術室者，由術后接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術”及時間。

c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下注明 “外出”、“拒測”，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄注明。

2.1.6 34～36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。

2.1.7體溫曲線的繪制：

a.用藍筆繪制符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。

b.物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理后半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經過多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄限制須 將體溫變化記錄在護理記錄中。

d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。

e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計測試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。

f.病人體溫突然上升或下降應給予復試，復試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母“v”表示核實。臨時外出回病房后一定要補測。2.1.8脈搏曲線繪制： a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。

C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。

2.1.9呼吸用數字表示，不做常規測試，根據病情或醫囑測試并記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。

2.1.10總入液量欄：用藍黑色筆填寫。按護理常規和醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計一次總入量（包括輸液、飲水、食物等），下夜班把數字（不寫單位）填入前一日欄內。

2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數字。

a.大便次數：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數，則以“1/E” “0/E”表示（分子記錄大便次數）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。

b.尿量：按醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計一次尿量，下夜班把數字填入前一日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白欄:每24小時（7AM～次日7AM）統計總量一次，下夜班把數字填入前一日欄內。按醫囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引

流量用詞統一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗欄下面填寫。根據醫囑可將24小 時的痰量、抽出液等記入空白欄。

d.按醫囑統計24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。

2.1.12血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。

a.按照醫囑測量并記錄，每周最少一次，新入院病人當天須測血壓一次。

b.醫囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。

c.按醫囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應欄內。

2.1.13體重欄：用藍黑色筆填寫。病人入院時應測量體重一次，如不能測量時，應注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應注明“臥床”，病情需要可增加測量次數。

2.1.14藥敏試驗欄: a.根據醫囑用藍黑色筆填寫藥物名稱，青霉素簡寫“PG”，鏈霉素簡寫“SM”，破傷風抗毒素簡寫“TAT”，碘過敏試驗簡寫“I”，普魯卡因、細胞色素C等無規范簡寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。

b.藥敏試驗結果：藍黑色筆寫括號，陰性結果用在括號內寫“-”；陽性結果，用紅筆在括號內寫“+”，并在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某藥敏試驗陽性，并注明兩個感嘆號，例“2001年4月7日10AM青霉素藥敏試驗陽性！”。

c.記錄時間：在相應日期欄內填寫結果，同一天做兩種藥敏試驗時，一格填寫一個結果，依此縱形排列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。

d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過敏史，后注明兩個感嘆號，例：“有青霉素過敏史！”。

2.1.15周數：用藍黑色筆依次序填寫。

2.1.16體溫測試要求：

a.新入院外科如屬發熱、危重病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；內科病人每天測體溫、脈搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；兒科（新生兒）病人按照護理常規監測。連測三天正常后按照分級護理常規監測。呼吸根據病情監測。

b.體溫38°C以上者，每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次，體溫正常改為 每天測三次（8AM、12N、8PM），連測三天正常后按分級護理常規監測。

c.危重患者每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次。

d.手術、一級護理及特殊情況的病人按各科護理常規或醫囑執行。e.產科病人正常分娩者每日測體溫、脈搏一次；手術、一級護理同2.1.16之b、c、d。

2.2.長期醫囑單

2.2.1一律用藍黑色筆書寫。

2.2.2楣欄：由醫生填寫，由護士執行醫囑時檢查其是否完整與正確。

2.2.3起始欄：開始日期、時間、醫生簽名等均由醫生填寫。護士用電腦處理醫囑后在護士欄簽名。

2.2.4醫囑欄：由醫生負責填寫。護士在執行時，應當理解、判斷醫囑內容是否規范，如有疑問與醫生聯系。

2.2.5停止欄

a.停止日期、時間、醫生簽名等欄由醫生填寫。護士用電腦處理醫囑后在護士欄簽名。b.患者出院、死亡、手術或轉科（由轉入科室）應在原長期醫囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫囑。線下正中用藍黑色筆寫明“術后醫囑”“轉入醫囑”“整理醫囑”。必要旱須清明重整醫囑時間(由醫生執行)。

2.2.6長期備用醫囑（prn醫囑）：有效時間在24小時以上，須由醫生注明停止時間后方為失效，護士每次執行后須在臨時醫囑單記錄，注明執行時間和簽名，并按臨時醫囑錄入電腦。

2.2.7簽名

a.必須工整簽全名，如同一病人有數條醫囑，且日期時間相同，只須在第一行和最末行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。如只有兩行的醫囑，必須兩行均寫上日期、時間和簽名。

b.如有進修、實習學生執行醫囑，左上角由帶教護士簽名，右下角由執行學生簽名，中間以斜線相隔。

2.3．臨時醫囑單

2.3.1一律用藍黑色筆填寫。

2.3.2楣欄（同長囑）

2.3.3開醫囑日期、時間、醫生簽名及臨時醫囑欄均由醫生填寫，護士 執行臨時醫囑應注意醫囑內容是否規范，如有疑問，與醫生聯系。

2.3.4處理欄：護士執行臨時醫囑后，在日期欄內填寫執行時間，并在簽名欄簽名。

2.3.5臨時備用醫囑（SOS醫囑）：在12小時內有效，一般只執行一次。執行后由護士填寫執行時間及簽名，并按臨時醫囑輸入電腦。如在24小時內未執行，自動失效，醫生應用紅筆在此項醫囑注明“DC”或“取消”字樣。2.3.6簽名（同長囑7點）。

2.4.入院病人評估表

2.4.1一律采用藍黑色筆書寫，整體護理病區病人須填寫，整體護理病區之間轉病人不需填寫入院評估，評估情況可在轉入記錄體現。

2.4.2凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估在手術回室后完成，評估病人術畢回室情況，如術后返ICU監護，由ICU完成入院評估(復蘇病人除外)；如術后直接轉科按照2.4.1執行。

2.4.3在相應選項內容前打“√”，項目記錄完整、準確，病人不需作評估的項目劃“／”。2.4.4各項內容必須由負責護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應抄襲醫師的病歷內容，可參與醫師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。

2.4.5收集的資料及評估的各項內容需客觀反映病人的真實情況。

2.4.6急診病人無陪人或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪人再填心理、社會方面內容。

2.4.7當班完成，必要時可經護士長審閱，作出相應補充并簽名，修改內容和修改者簽名用紅筆。

2.4.8 經過評估發現病人的生理、心理、社會問題及解決途徑和辦法，應在護理記錄中加以概括和描述。

2.5．首次護理記錄

2.5.1楣欄及各項目填寫完整、準確。

2.5.2.入院方式、性質在相應內容內打“√”，時間按24小時記錄，入院診斷應與住院醫生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護理觀察及護理措施的診斷均需記錄。2.5.3簡要病史等：描述病人就診的主要癥狀及持續時間（主訴）、到達病 房時的狀況（入院時生命體癥及其它重要臨床表現）、入院后特殊檢查、治療和護理處置，疾病護理常規、護理級別、治療飲食，病情觀察按護理常規要求的病情觀察內容，需向下一班交待的注意事項及檢查、治療和護理重點。

2.5.4.護士簽名：記錄護士簽全名。

2.6.護理記錄

護理記錄分為一般病人和危重病人護理記錄單

2.6.1一般病人護理記錄

2.6.1.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。

2.6.1.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。

2.6.1.3時間：記錄時間具體到分鐘，填寫方法同醫囑單。

2.6.1.4病情記錄內容：

記錄當班護士觀察到的病情，執行醫囑、護理計劃、采取護理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對護理的需求； 向病人交代的有關注意事項及健康教育評價等；

2.6.1.5手術前后護理記錄內容

a.手術前記錄病人病情、心理狀態、術前準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導尿等）、術前健康教育（訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術前用藥、特殊病情變化（發熱、感冒、月經來潮等）。擇期手術術前一般需寫三班護理記錄。

b.手術后重點記錄麻醉方式、手術名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，動態觀察、記錄術后病情（排尿時間、禁食、進食時間、拔引流管時間等）；病人思想、情緒變化和對護理需求等。

2.6.1.6記錄要求：

a.記錄應當具有動態和連續反映病情的特點，根據專科疾病護理特點確定 病情觀察重點內容，將觀察到的客觀病情按照時間順序記錄，同時記錄采取的護理措施及效果評價。重點記錄客觀病情、護理行為及護理人員確實已經做過 的事情。

b.護士長、責任護士查房對病情和病人健康狀況的分析及措施的意見，醫療會診意見等主觀資料不歸入護理病歷。

c.根據病情決定記錄次數，手術當天需有術后護理情況記錄，術后根據病情決定記錄次數。d.病情穩定的病人每周需書寫護理記錄1-2次，給予特殊治療、特殊檢查、e.特殊用藥、特殊護理及病情變化的病人須寫記錄。病人化驗檢陽性結果,有相應治療及護理措施須護理觀察的，應在護理記錄中體現。

f.病人轉科時，要寫轉科小結，由轉出科室護士書寫，記錄內容：入院診斷、簡要治療經過、護理措施、效果評價、目前病情、轉科時間。接收科室寫接收記錄，記錄內容：轉入診斷、轉入體查及評估情況、轉入后治療護理措施及相應護理常規要求的病情觀察內容。

g.發生病情變化隨時記錄，如病情危重，根據醫囑及時書寫危重（特殊觀察）病人護理記錄單，頁碼接上續編。如原護理記錄單有空白欄，必須在記錄結束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時護理記錄按照時間順序排列。

2.6.1.7值班簽名欄：書寫記錄結束簽全名。

2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單

危重（特殊觀察）病人護理記錄單用于醫生開具特級護理、病危、病重醫囑的病人或根據醫囑需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、重點觀察病情或專科特殊觀察項目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項前打“√”。醫囑開具特護的病人需制定護理計劃。2.6.2.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。

2.6.2.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。

2.6.2.3時間欄：按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘，按24小時記錄。2.6.2.4體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測量的數字，不寫單位。2.6.2.5入量

a.名稱：填寫輸液、輸血、飲食等。

b.量：填實際入量，飲食量包括流質（以毫升計）、半流質、固體食物（以克計量）。

2.6.2.6出量

a.名稱：排出物名稱，如：尿、大便、引流。

b.量：按實際出量記錄，大便記錄克數。

c.記錄各種數據，顏色、性質記錄于病情欄。

2.6.2.7記錄日間小結、24小時出入量

a.24小時出入量由下夜班護士在早上7時計算，出量和入量應測量后分類統計記錄，在項目欄填寫“24小時總結”（不足24小時則總結、填寫實際小時數），相應入量、出量欄填寫數據，相應文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。

b.如需統計日間出入量由白班護士在下午4時計算，出量和入量應測量后分類統計記錄，在項目欄填入“日間小結”，相應入量、出量欄填寫數據，在數字下用紅筆劃兩道紅線。2.6.2.8觀察欄簽名：觀察護士每次記錄后簽全名。

2.6.2.9空白欄：根據專科需要觀察的特殊項目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。

2.6.2.10病情、護理措施、效果欄記錄內容：

客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護理措施、效果評價等，提示下班觀察重點。

2.6.2.11記錄簽名及時間欄：在書寫記錄結束對應行簽全名，記錄時間須具體到分鐘。2.6.2.12記錄要求：

a.根據病人病情決定記錄的次數，發生病情變化隨時記錄。

b.危重病人病情穩定者每班以護理小結形式記錄一次。

c.病人死亡時，寫死亡記錄，需記錄病情變化時間及死亡時間，時間必須與醫生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當班完成。

d.危重病人病情穩定醫囑停病重等，須改用一般護理記錄單，頁碼接上續編。

如原危重護理記錄單有空白欄，必須在護理記錄結束下行空兩格注明“以下空白”字樣。

e.僅用于記錄特殊觀察病人，病情變化及處理需記錄于護理記錄單，根據醫囑填寫項目欄，表格中不需觀察的項目欄可以空白，記錄單頁碼單獨編號，從“1”開始編碼，不同時間段的特殊觀察記錄，表格可延續使用。

2.6.2.11護理計劃書寫要求

a.護理計劃單獨書寫在護理計劃單，當班護士完成。書寫格式：同一時間制定的多項護理計劃，在第一行和最未一行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨編號，從“1”開始編碼。

b.護理計劃內容：疾病護理常規、分級護理級別，實施病情觀察、專科護理、基礎護理、心理護理的具體計劃措施，以及病人飲食、臥位、活動、休息、環境管理等方面的具體實施計劃，計劃能落實并在護理記錄中可以體現。

c.停止特護醫囑時，需記錄護理計劃停止時間，根據計劃評價，病人相應的情況或護理措施的實施及效果，進行護理效果評價，并簽名。病人死亡或自動出院可不評價。2.7送手術護理記錄 2.7.1除皮試陽性用紅筆寫“+”外，其余全部用藍筆填寫。如有藥物過敏史，記錄于術前情況欄。

2.7.2術前準備欄：皮試結果填寫“—”，項目已做/有/是則打“√”，項目未做/無/否則打“X”。

2.7.3術前用藥欄：如已用藥者，寫明劑量及用法，如未用藥者，則寫“無”。

2.7.4帶入物品欄： X光片，如未帶則寫“無”，帶入者則寫明張數；其他帶入物品，則據實填寫；帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。

2.7.5送手術、接手術護士簽全名。記錄時間填寫年、月、日、時間（用24小時制）。

2.7.6確認欄由接手術護士填寫，如核查情況符合則打“√”，不符合打“X”。2.7.7急診科直送手術由急診科護士填寫送手術記錄。

2.8．手術護理記錄單

2.8.1用藍黑色筆填寫。2.8.2楣欄：

a.入室時間：指病人進入手術間的時間；手術時間：指手術醫生開始切皮膚時間；按實際時間填寫，記錄時間為24小時制，具體到分鐘。

b.手術名稱：術名稱須與手術主刀醫師核實后填寫，如果同時進行多項手術，以“①②③┄”表示。2.8.3護理情況欄：

a.在相應的選項內容前打“√”。術畢時間：指手術醫生完成皮膚縫合的時間；離室時間：指病人離開手術間時間，按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘。采用24小時制。

b.其它欄：填寫搶救病人時的特殊處理、特殊用藥。術后清點發現器械、敷料數量與術前不符，護士應及時要求手術醫生共同查找，如手術醫生未參與查找，護士應在此欄注明，并由手術醫生簽名。2.8.4物品清點欄：

a.術前清點：填寫具體數據；關前清點、關后核對如相符打“√”，不相符打“X”。

b.如使用特殊器械或物品填寫在“物品名稱”空白欄。

c.如術中需要交接班，器械、巡回護士需共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士在物品清點欄及時記錄并簽名。

2.8.5術后回病室的監測記錄：

a.除局麻、臂叢麻病人回室后測T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當時、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測BP、P、R一次共四次。

b.術后監測一律記錄在護理記錄單（一般護理記錄單或危重病人護理記錄單），一般護理記錄單每次填寫監測時間、結果及簽名，第二次監測結果則另起一行記錄，依此類推；危重病人記錄方法同2.6.2。

c.體溫：回室后測量體溫一次，如測量的體溫超過38℃或術前體溫超過38℃的，按發熱常規處理。

2.9.出院小結與指導

2.9.1入院日期、手術日期、出院日期、住院總日數用阿拉伯數字填寫，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數。無內容填寫可空白。

2.9.2出院診斷欄：必須與醫生的出院診斷相符。

2.9.3出院小結欄：記錄病人住院期間的簡要治療和主要的護理措施、護理效果，病人出院、轉院時的健康狀況。死亡病人不填出院小結與指導表。

2.9.4出院指導欄：在相應選項內容前打“√”，“特殊指導”根據專科護理特點及個體差異填寫。

2.10住院病人健康教育評估表 2.10.1記錄一律采取藍黑色筆填寫，楣欄項目填寫完整、準確。

2.10.2日期欄：填寫月、日，如同日期完成數條宣教內容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內容，必須兩行均寫上日期。2.10.3教育方式、對象、評價欄：在相應選項內容內打“√”。

2.10.4護士及家屬簽名欄：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。2.10.5 綜合ICU、NICU為無陪護病區，不需健康教育評估表。

2.11.護理病歷書寫的質量控制要求

2.11.1各護理單元護士所書寫的護理表格由護士長負責質控。

2.11.2轉科病人的護理表格由轉出科室負責質控及修改，并在轉科前完成，轉入科室若有疑問應及時向轉出科室提出修正要求。表格終末質控由病人出院 或死亡的科室負責，如由病區轉入綜合ICU死亡的病人由原轉出病區負責終末 質控。

2.11.3急診“綠色通道”病人直接入手術室，術后轉綜合ICU監護，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護理表格記錄及表格質控。

2.11.4 急診病人收入院后立即送手術室手術的病人，術后如送ICU監護，首次護理記錄由接收住院科室書寫。

2.12護理病歷排序

2.12.1.住院護理病歷排序

a.體溫表

b.長期醫囑單

c.臨時醫囑單

d.送手術護理記錄

e.手術護理記錄單

f.病人入院評估表（僅限于整體護理病區）g.護理計劃

h.首次護理記錄

i.護理記錄（包括一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單，按頁碼倒置排列）

j.特殊觀察病人護理記錄單（如未停止觀察、監測項目，按頁碼倒排置于體溫表前）

k.出院小結及指導

2.12.2出院病歷排序 1.病案首頁

2.出院(或死亡)記錄 3.住院志

4.病程記錄(按日期順序)，有手術的按下列次序排列： 術前小結(或討論)手術同意書 麻醉記錄 手術記錄

術后首次病程記錄

5.特殊病情及治療記錄(病危病重通知書)6.會診記錄單(按會診日期先后排序)7.特殊檢查、治療或其它知情同意書(輸血同意書、貴重藥品使用同意書)8.輔助檢查報告

專科檢查表(如視野、聽力和導管介入檢查等)特殊檢查報告單(按日期先后排序0 特殊化驗報告單(生化、免疫和細菌等，按日期先后排序)常規化驗報告單(按日期先后排序)9.長期醫囑單 10..臨時醫囑單 11..送手術護理記錄 12..手術護理記錄單

13..病人入院評估表

14.護理計劃 15..首次護理記錄

16..護理記錄（包括一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單，均按時間順序編碼排列）

17.出院小結及指導

18.特殊觀察病人護理記錄單

19.健康教育評估表(術前訪視術后支持評估表)20.體溫表

21.各種證明(含外院有關病情摘錄的資料)22.死亡病人的門診病歷

第四篇：護理病歷書寫

護理病歷書寫 怎樣正確書寫

一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，不得涂改。若出現書寫錯誤應在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內涂改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。４，根據患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續記錄２天，術后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術當日要有手術后護理情況的記錄，病情發生變化，轉入的患者護士應根據醫囑要求隨時記錄。（４）病人體溫３８.５度以上，應連續交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：注冊護士.實習.試用期護士。危重患者護理記錄 危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應該具體到分鐘。書寫要求：１，醫生開危重護理醫囑后，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄入量。（２）輸液和輸血 準確記錄相應時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質記錄于病情欄內。５，詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。６，病情欄內應客觀記錄患者２４小時內病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護理記錄應當根據專科的護理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，準確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數據必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準確完整，規范的記錄下來。８，根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應欄內。９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。１０，護士簽名欄內簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應由注冊護士審查并簽名。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫務人員應當在搶救結束后６小時內據實補記并加以說明。補充回答： 護理記錄內容1，根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫生時間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發生變化時，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內容。６，死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。１０，未經醫生同意，患者私自離開醫院的情況，護士要在記錄中體現。護理記錄應注意的問題：１，入院介紹為護理常規工作，不必要把介紹的內容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數據的記錄。３，對患者采取的護理措施要具體，體現出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。４，對患者病情觀察一定要根據疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內使用的方法。６，術后患者要有具體病情觀察及體現對患者實施的護理。如術后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫生后的處理情況均應記錄。７，不要出現錯別字，如“普食”寫成“晉食”。或者去這個網址看看說的更詳細：

第五篇：護理病歷書寫

護理病歷書寫規范

福建省病歷書寫規范

（護理部分2010年修訂版）

根據衛生部《關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發〔2010〕7號）及《關于印發〈病歷書寫基本規范〉的通知》（衛醫政發〔2010〕11號）要求，結合我省的實際情況，制定《福建省病歷書寫規范（護理部分2010年修訂版）》（以下簡稱護理病歷），供全省各級各類醫療

機構參照使用。

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內容包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、醫囑執行單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單等。

一、基本要求

（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

（二）病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

（三）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（四）病歷書寫過程中出現錯字時，應當用原色以雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

（五）病歷應按照規定的內容書寫，并由相應的護理人員簽名。

（六）實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經過本醫療機構取得執業資格并注冊的護理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。

（七）具有執業資格的進修護士應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。

（八）上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。

（九）對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應在書寫后的72小時內完成。

（十）護理記錄單應排在器械（特殊）檢查報告單前面；住院期間按頁數倒排，出院病案按頁數順排。手術清點記錄單統一排列在麻醉記錄單后面。

二、臨床護理記錄的內容及要求

（一）臨床護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。

（二）護理記錄應當具有動態和連續反映病情的特點。應當根據相應專科的護理特點書寫。語言精練、概括、避免重復書寫。

（三）記錄使用藍（黑）墨水（特殊規定除外）；所有括號均用圓括號；護理記

錄首行空兩格；護士簽全名。

（四）護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為：九時二十分或09:20；下午四時三十五分記為：十六時三十五分或16:35。

（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數計算，記錄時不必寫出“次/分”。

（六）患者轉科應注明轉科時間及轉往何科室；轉入科室續寫時不必間斷。

（七）患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄。

（八）中醫院的護理記錄應體現辨證施護特點。

（九）具體要求：

⒈患者入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩當日應有記錄；特護、病重（病危）、需嚴密觀察病情的患者應有記錄。

2.病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。

3.術后首次護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫囑及執行情況等。

4.出入液量的記錄：

(1)醫囑要求記錄出入液量的，應做好記錄，內容應頂格書寫。

(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質記錄于病情欄內。

(3)出入量統計均截至每日晨間7時，由下夜班護士負責統計并記錄。(4)在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總入量XXXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時總入量XXXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。

(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應分別記錄；統計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如“10小時總入量??”。

(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。

(7)患者晨間7時輸液仍在進行的，計算入量時應減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內以負數形式記錄，如 “-350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①-XXX”、“②-XXX”等；同時于24小時統計量下方的輸入量欄內寫上“余液”，在輸入量欄內記錄“350”，記錄者簽名。

(8)遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流瓶（袋），以免造成統計量的誤差。

5.因搶救急危患者未能及時書寫護理病歷的，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內第一行頂格書寫，例如：“搶救補記：??”；記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。

6.護理記錄單可根據各專科特點將需頻繁觀察的項目設計為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具連貫性。

三、手術清點記錄的內容及要求

（一）手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。

（二）手術清點記錄應當另頁書寫；內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器

械護士簽名等。

（三）手術中使用的無菌包，經嚴格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應欄內。

（四）手術器械、敷料應在手術開始前、手術結束縫合前、手術結束縫合后各清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均要求頂格填寫。

（五）手術中多次追加的器械、敷料數量用阿拉伯數字以“＋”號相連；清點核對由巡回護士和手術器械護士各自簽名以示負責。

（六）手術結束縫合前，如發現器械、敷料數量與術前不符，護士應及時要求醫師共同查找，否則護士應請相關醫師在手術護理記錄單上記錄并簽名。

（七）如手術無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術醫師核對并各自簽名。

（八）術中用血情況等重要內容記錄在備注欄內。

（九）術畢，由巡回護士將手術清點記錄單置于患者病歷夾中送回病房。

（十）醫療機構可根據手術清點記錄單內容，結合實際情況設計使用。

四、體溫單及執行醫囑的書寫，仍按照《福建省衛生廳關于印發〈福建省病歷書寫規范（護理部分）〉的通知》（閩衛醫〔2003〕140號）執行。

5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。

6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、護理常規、操作規范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當

記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。

7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。

8、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、后常規，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。

住院病歷編排次序

住院期間病歷編排次序

1、體溫單（按日期倒排）

2、長期醫囑單（按日期倒排）

3、臨時醫囑單（按日期倒排）

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、日常病程記錄（按日期倒排）(2)、首次病程記錄（3）、術前討論記錄（4）、產前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術護理記錄（7）、手術記錄（8）、分娩記錄

（9）、會診記錄（按日期倒排，包括麻醉會診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者護理記錄單（按日期倒排）

8、特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期倒排）

9、專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期倒排）

10、常規化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排）

11、特殊化驗報告單

12、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術同意書、醫患協議等，按日期倒排）

13、住院病案首頁及入院通知單

14、實習生病歷

15、門診病歷 出院病歷編排次序

出院期間病歷編排次序

1、住院病案首頁及入院通知單

2、出院記錄（或死亡記錄）

3、死亡討論記錄

4、入院記錄

5、病程記錄

（1）、首次病程記錄

(2)、日常病程記錄（按日期順排）（3）、術前討論記錄（4）、產前記錄(5)、麻醉記錄

（6）、手術護理記錄（7）、手術記錄（8）、分娩記錄

（9）、會診記錄（按日期順排，包括麻醉會診）

6、特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排）

7、一般（危重）患者護理記錄單（按日期順排）

8、特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期順排）

9、專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期順排）

10、常規化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排）

11、特殊化驗報告單

12、長期醫囑單（按日期順排）

13、臨時醫囑單（按日期順排）

14、體溫單（按日期順排）

15、各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術同意書、醫患協議等，按日期順排）

16、尸體解剖報告單

17、住院病歷質量評定記錄表

18、死亡患者的門診病歷

病歷書寫基本規范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求 第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次 入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條 入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患 者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容 包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清 點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章 打印病歷內容及要求

第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）的規定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。

第三十六條 中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。