第一篇：冠心病高血壓腎功能不全入院記錄首次病程記錄主治查房主任查房搶救記錄階段小結死亡小結死亡討論病歷示范

冠心病、高血壓、腎功能不全、入院記錄、首次病程記錄、主治查房、主任查房、搶救記錄、階段小結、死亡小結、死亡討論病歷示范

入院病歷記錄

主訴：反復心悸胸悶八年，加重一周。

現病史：患者反復心悸胸悶八年，癥狀逐漸加重，發作頻繁。經常有心前區壓迫緊縮感，含服麝香保心丸后癥狀很快可以緩解，曾經多次到當地醫院心電圖檢查有心肌缺血，被診斷為“冠心病”，間斷服用“麝香保心丸，長效異樂定，”癥狀時輕時重。一周前因情緒激動為誘因，心悸胸悶加重，發作頻繁，有陣發性心前區胸骨后壓迫緊縮感，夜間可以平臥。無心前區疼痛，無發熱咳嗽，在家服用長效異樂定無明顯好轉，為求進一步診治于今日來醫院以“冠心病”收入本科。

近一周睡眠欠佳，經常尿失禁，大便干燥，食欲一般。

反復頭昏頭痛十五年，多次測血壓均高于正常，血壓最高時180/120mmHg經常服用“賴洛普利、氨氯地平”，血壓基本控制在正常范圍，血壓正常后頭昏頭痛可緩解。

于8年前出現乏力，雙下肢水腫，腰痛,到醫院檢查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，診斷為慢性腎功能不全，一直服用“保腎康、腎衰寧”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

既往史：1.預防接種史不詳。

2.于5年前不慎跌倒引起左股骨頸骨折，行左股骨頭置換術。

3.自幼患眼病視力差，于7年前因患“青光眼”引起雙目失明。

4.于2010年10月有過大量腹水，經營養利尿治療后痊愈。

5.無肝炎結核病史，無藥物過敏史，無輸血史。

個人史：生于上海，無疫區居住史，生活規律，無不良嗜好。

婚育史：適齡結婚，丈夫患病去世多年。月經史14（4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。

家族史：無家族性遺傳病史。

體格檢查：

T：36℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：160/100mmHg 神志清，輪椅推入病房，查體合作，發育正常，營養欠佳，體質較消瘦，全身皮膚色澤正常，無皮疹，無瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大，雙眼略有光感。外耳道無異常分泌物，鼻通氣良好，雙側鼻唇溝對稱，口唇粘膜無發紺，咽部無充血，扁桃腺無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸廓對稱，呼吸運動自如，兩肺叩呈清音，肺肝界位于左鎖骨中線第六肋間，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區無隆起，心界無擴大，心率82/次，律齊，各瓣膜聽診區未聞及收縮期及舒張期雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛，無包塊，肝脾未觸及，腎區略有叩擊痛，腹部叩診無移動性濁音，腸鳴音4次/分。脊柱呈生理彎曲，棘突無明顯叩擊痛。四肢無畸形，關節無紅腫，雙下肢輕度水腫，站立不穩，行走困難，無杵狀指。肛門及外生殖器正常。神經系統檢查.定向力計算力基本準確，四肢無癱瘓，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）.輔助檢查，心電示竇性心律，ST-T改變。

初步診斷：1.冠心病 缺血性心肌病型

心功能2級

2.原發性高血壓3級 極高危

3.慢性腎功能不全

首次病程錄

一、病例特點

1.患者***，女，83歲。患者反復心悸胸悶八年，癥狀逐漸加重，發作頻繁。經常有心前區壓迫緊縮感，含服麝香保心丸后癥狀很快可以緩解，曾經多次到當地醫院心電圖檢查有心肌缺血，被診斷為冠心病，間斷服用麝香保心丸、長效異樂定，癥狀時輕時重。一周前因情緒激動為誘因，心悸胸悶加重，發作頻繁，有陣發性心前區胸骨后壓迫緊縮感，夜間可以平臥。無心前區疼痛，無發熱咳嗽，在家服用長效異樂定無明顯好轉。

2反復頭昏頭痛十五年，多次測血壓均高于正常，血壓最高時180/120mmHG經常服用賴洛普利、氨氯地平，血壓基本控制在正常范圍，血壓正常后頭昏頭痛可以緩解。

3.于8年前出現乏力，雙下肢水腫，腰痛,到黃浦區中心醫院檢查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，診斷為慢性腎功能不全，一直服保腎康、腎衰寧，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

4.查體：血壓160/100mmhg，體質較消瘦，精神較差，雙目失明，站立不穩，行走困難，兩肺呼吸音清，心界略向左擴大，心率82/次，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，肝脾未觸及，腎區略叩擊痛，雙下肢輕度水腫，心電示ST、T改變。

二、診斷及依據：

1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2級

患者83歲，反復心悸胸悶八年，曾多次到當地醫院心電檢查有心肌缺血，診斷為冠心病，經常服用長效異樂定，癥狀時輕時重。查體.心界略向左擴大，心率82/次，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，雙下肢輕度水腫，心電檢查有心肌缺血改變,綜上述此診斷明確。

2.原發性高血壓 3級 極高危

反復頭昏頭痛十五年，多次測血壓均高于正常，血壓最高時180/120mmHG經常服用賴洛普利、氨氯地平，血壓基本控制在正常范圍，血壓正常后頭昏頭痛可以緩解。綜上述此診斷明確。

3.慢性腎功能不全

于8年前出現乏力，雙下肢水腫，腰痛,到黃浦區中心醫院檢查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，診斷為慢性腎功能不全，一直服用保腎康、腎衰寧，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查體腎區略叩擊痛，雙下肢輕度水腫。綜上述此診斷明確。

三、鑒別診斷：

1.風濕性心臟病：多于青年時發病，有關節痛史，易侵犯二尖瓣及主動脈瓣，有明顯瓣膜雜音，易發生房顫，此病人與此不同，故可以除外。

2.肺心病 有慢性肺胸疾患史，有心室肥大，肺動脈高壓，劍突下可見心臟收縮期博動，三尖瓣區有收縮期雜音 心電順鐘向轉位，肺型“P’波，此病人與此不同，故可以除外。

四、診療計劃：

1內科常規二級護理

2.完善相關檢查

3.擴冠 活血化瘀治療，長效異樂定等。降血壓 賴諾普利等。

5.保腎及對癥治療。

主治醫師查房記錄

一.補充病史

病史書寫較全面，無新的病史補充。

二..診斷及依據

1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2級

患者82歲，反復心悸胸悶八年，曾多次到黃浦區中心醫院心電檢查有心肌缺血，診斷為冠心病，經常服用長效異樂定，癥狀時輕時重。查體.心界略向左擴大，心率82/次，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，雙下肢輕度水腫心電檢查有心肌缺血改變，綜上述此診斷明確。

2.原發性高血壓 3級 極高危

反復頭昏頭痛十五年，多次測血壓均高于正常，血壓最高時180/120mmHG經常服用賴洛普利、氨氯地平，血壓基本控制在正常范圍，血壓正常后頭昏頭痛可以緩解。

綜上述此診斷明確。

3.慢性腎功能不全

于8年前出現乏力，雙下肢水腫，腰痛,到黃浦區中心醫院檢查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，診斷為慢性腎功能不全，一直服用保腎康、腎衰寧，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查體腎區略叩擊痛，雙下肢輕度水腫。綜上述此診斷明確。

三.鑒別診斷

1.急性心包炎

急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區疼痛，疼痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽時疼痛加重，早期有心包摩擦音，心電ST段弓背向下抬高。

2.心肌病

多見于中青年，極度疲勞，乏力，氣促，心悸。心臟呈普大型，易發生心衰，嚴重的心律失常及猝死。此病人與此不同，故可以除外。

四.診療計劃 ：

1內科常規二級護理

2.完善相關檢查

3.擴冠 活血化瘀治療，長效異樂定等。

4降血壓 賴諾普利等。

5.保腎及對癥治療。

普通醫師查房：

患者入院診斷冠心病 缺血性心肌病型 心功能二級、原發性高血壓 3級 極高危、慢性腎功能不全，病人入院以來精神較差，進食較少，一直臥床，無發熱，無嘔吐。查體：查體：血130/90mmhg,兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率84次/分，律齊，未聞及雜音，肝脾未觸及，雙下肢肢肌力Ⅲ級，肌張力高。查尿常規、尿培養、肝功、腎功、血糖、血脂、心梗三合一，腹部B超及心電檢查。病人給予降血壓、保腎、活血化瘀治療，肢體康復

主任醫師查房記錄

一、病情分析及診斷：

1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2級

患者83歲，反復心悸胸悶八年，曾多次到***醫院心電檢查有心肌缺血，診斷為冠心病，經常服用長效異樂定，癥狀時輕時重。查體.心界略向左擴大，心率82/次，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，雙下肢輕度水腫心電檢查有心肌缺血改變，綜上述此診斷明確。

2.原發性高血壓 3級 極高危

反復頭昏頭痛十五年，多次測血壓均高于正常，血壓最高時180/120mmHG，經常服用賴洛普利、氨氯地平，血壓基本控制在正常范圍，血壓正常后頭昏頭痛可以緩解。

綜上述此診斷明確。

3.慢性腎功能不全

于8年前出現乏力，雙下肢水腫，腰痛,到***醫院檢查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，診斷為慢性腎功能不全，一直服用保腎康、腎衰寧，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查體腎區略叩擊痛，雙下肢輕度水腫。綜上述此診斷明確。

二、診療意見

1、完善相關檢查。

2、活血化瘀治療，減少腦卒中、心梗的發生。

3、控制好血壓，減少高血壓對心、腦、腎進一步損害。

4、保腎及對癥治療。

4、肢體康復，延緩肢體肌肉廢用性萎縮。

階段小結

患者：*** 女 83歲

入院時間：****-****-** 小結日期：****.**.** 主訴：患者83歲，反復心悸胸悶八年，曾心電檢查有心肌缺血，診斷為冠心病。反復頭昏頭痛十五年，多次測血壓均高于正常，血壓最高時180/120mmHG。于8年前出現乏力，雙下肢水腫，腰痛,到****醫院檢查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，診斷為慢性腎功能不全，一直服用“保腎康”。

入院時情況：血壓160/100mmhg，體質較消瘦，精神較差，雙目失明，站立不穩，行走困難，兩肺呼吸音清，心界略向左擴大，心率82/次，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，肝脾未觸及，腎區略叩擊痛，雙下肢輕度水腫，心電示ST、T改變。

入院診斷：1.冠心病 缺血性心肌病型心功能二級 2.原發性高血壓 3級 極高危 3.慢性腎功能不全 診療經過：完善相關檢查。降血壓、保腎、活血化瘀及對癥治療。肢體康復。目前情況：血壓控制在正常范圍，心悸胸悶癥狀消失，精神較好，食欲一般，睡眠尚可，二便正常，尿失禁。腎功能檢查較前有一定恢復，雙下肢水腫消退，仍雙下肢無力，無法站立及行走，體質較消瘦。心電檢查心肌缺血較前好轉。

目前診斷：同前。

診療計劃：繼續同前治療。

搶救記錄

患者于2012.11.3 18：00突然意識喪失，血壓測不出，面色蒼白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸淺慢。立即給予腎上腺素2mg靜注，尼可剎米一支，洛貝林一支靜注，持續胸外心臟按壓。病人隨后呼吸、心跳停止，繼續給予腎上腺素、尼可剎米、洛貝林強心、興奮呼吸等搶救，患者呼吸、心跳未能恢復，瞳孔散大，床旁心電圖示一直線，2012年11月3日18時30分宣告臨床死亡。考慮病人死亡原因為心臟性猝死。

死亡小結

患者：*** 女 83歲

入院時間：******** 死亡時間：******** 18：30.入院診斷 1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅱ級 2.原發性高血壓 3級 極高危 3.慢性腎功能不全

死亡時間：1.心源性猝死 2.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅱ級 3.原發性高血壓 3級 極高危 4.慢性腎功能不全

入院時主要癥狀及體征：反復心悸胸悶八年，曾心電檢查有心肌缺血，診斷為冠心病。反復頭昏頭痛十五年，多次測血壓最高時180/120mmHG。于8年前出現乏力，雙下肢水腫，腰痛,到****醫院檢查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，診斷為慢性腎功能不全，一直服用保腎康。查體、雙目失明，心界向左擴大，心律齊，未聞及雜音，腎區略叩擊痛，雙下肢水腫。心電檢查有頻發房早、ST-T改變。腎功能檢查：BUN25.6 mmol/l，CR213umol/l，UA615 umol/l。

診療經過：入院后給予完善相關檢查，降血壓、保腎、活血化瘀及對癥治療，肢體康復。患者病情時輕時重，血壓正常，腎功能檢查有一定恢復。于****.**.** 18：00突然意識喪失，血壓測不出，面色蒼白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸淺慢。立即給予腎上腺素2mg靜注，尼可剎米一支，洛貝林一支靜注，持續胸外心臟按壓。病人隨后呼吸、心跳停止，繼續給予腎上腺素、尼可剎米、洛貝林強心、興奮呼吸等搶救措施，患者呼吸、心跳未能恢復，瞳孔散大，床旁心電圖示一直線，****年**月**日18時30分宣告臨床死亡。

死亡討論 患者：*** 女，83歲。

入院日期：****-**-** 死亡日期：****-**-** 18:30 討論日期：2012-11-5 討論地點：***醫生辦公室

參加討論人員：***副主任醫師 ***住院總醫師 ***、***住院醫師 主持人：***副主任醫師

匯報病史：

患者***，女，83歲。患者反復心悸胸悶八年，癥狀逐漸加重，發作頻繁。經常有心前區壓迫緊縮感，含服麝香保心丸后癥狀很快可以緩解，曾經多次到當地醫院心電圖檢查有心肌缺血，診斷為冠心病，間斷服用麝香保心丸、長效異樂定，癥狀時輕時重。反復頭昏頭痛十五年，多次測血壓均高于正常，血壓最高時180/120mmHG經常服用賴洛普利、氨氯地平，血壓基本控制在正常范圍，血壓正常后頭昏頭痛可以緩解。于8年前出現乏力，雙下肢水腫，腰痛,到黃浦區中心醫院檢查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，診斷為慢性腎功能不全，一直服保腎康、腎衰寧，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查體：血壓160/100mmhg，體質較消瘦，精神較差，雙目失明，站立不穩，行走困難，兩肺呼吸音清，心界略向左擴大，心率82/次，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，肝脾未觸及，腎區略叩擊痛，雙下肢輕度水腫，心電示檢查：下壁、前間壁陳舊性心梗，頻發房早。入院診斷：1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅱ級 2.原發性高血壓 3級 極高危 3.慢性腎功能不全。入院后給予完善相關檢查，降血壓、保腎、活血化瘀、糾正心律失常及對癥治療，肢體康復。患者病情時輕時重，血壓正常，腎功能檢查有一定恢復。患者于20**.**.** 18：00突然意識喪失，血壓測不出，面色蒼白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸微弱。立刻給予腎上腺素2mg靜注，尼可剎米一支，洛貝林一支靜注，持續胸外心臟按壓。病人隨后呼吸、心跳停止，繼續給予腎上腺素、尼可剎米、洛貝林強心、興奮呼吸等搶救措施，患者呼吸、心跳未能恢復，瞳孔散大，床旁心電圖示一直線，20**年**月**日18時30分宣告臨床死亡。

討論意見：

***住院總醫師 ：患者為83歲老人，患有冠心病八年，患者于2012.11.3 18：00突然意識喪失，血壓測不出，面色蒼白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸微弱。立刻給予腎上腺素、尼可剎米、洛貝林靜注，持續胸外心臟按壓搶救無效，病人隨后呼吸、心跳停止死亡。從發病過程來看，心臟性猝死的診斷可以成立。心臟性猝死一半以上是由冠心病所致，而且病人患有高血壓多年，更增加了心臟性猝死的發生。

***醫師：同意上述意見。病人患有冠心病，心梗三合一： TNI(-)CKMB(+)MB(+)BNP 1423ng/l，說明病人心肌損害，心功能較差，容易發生心臟性猝死。

***醫師：同意上述意見。病人為83歲老人，患有多種疾病，一旦發生心臟驟停搶救很難成功。

***副主任醫師：同意大家意見。病人死亡原因是心臟性猝死，心臟性猝死多是由于在動脈硬化的基礎上發生冠狀動脈痙攣或栓塞，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起嚴重的心律失常，（如心室顫動）造成心臟泵血功能停止而致病人死亡。一旦發生心臟驟停搶救很難成功。

死亡診斷：1.心源性猝死 2.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅱ級 3.原發性高血壓 3級 極高危 4.慢性腎功能不全。