第一篇：復印病歷資料委托書(委托他人辦理者填寫)

復印病歷資料委托書（委托他人辦理者填寫）

現委托前往你科辦理病歷（病案號：）江蘇省腫瘤醫院醫教科： 資料復印手續，請予辦理。

委托人身份證號：

代理人身份證號：

委托人簽名：年月日 ……………………………………………………………………………….…

復 印 病 歷 資 料 申 請 書

江蘇省腫瘤醫院：

患者現（曾）在你院科治療，住院號（病案號），現因需要，申請復印該患者如下病歷資料(請選擇并打“√”)：

1.門診（急診）病歷2.入院記錄3.體 溫 單

4.醫 囑 單5.化驗單（檢驗報告）6.醫學影像檢查資料

7.特殊檢查（治療）同意書8.手術同意書9.手術及麻醉記錄單

10.病理報告11.護理記錄12.出院記錄請予批準。

申請人：與患者關系：年月日

經治醫師意見（住院病人申請復印病歷資料時請經治醫師簽署）：

醫教科：所需復印資料已準備妥當，請予辦理病歷復印手續。

經治醫師簽名：年月日 醫院審批意見：

同意復印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項資料。請留存身份證明復印件。

江蘇省腫瘤醫院醫教科

年月日

07.07.100本

病歷資料復印說明

1．申請復印病歷資料，申請人務必提供復診卡或出院小結，以便核查。咨詢電話:02583283

3212.申請復印病歷資料須符合衛生部和國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫[2002]193號）第十二條、第十三、第十五條規定，辦理有關手續，復印有關內容。附：《醫療機構病歷管理規定》第十二條、第十三條、第十五條

第十二條醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構。

第十三條醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第十五條醫療機構可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：門診（急診）病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

身份證明留樣處

07.07.100本

第二篇：病歷復印委托書范本

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名：（簽字手印）受委托人簽名：（簽字手印）

年 月 日

（附 雙方身份證及關系證明復印件）

新鄉縣中心醫院：

因 需要，現全權委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負責人或管床醫生意見 ：

科室負責人或管床醫生簽名：

年 月 日

委托人（患者本人）：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯系電話：與患者關系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷，全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手印）（手印）年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件）

我叫 聯系電話：年該院出院，因不能親自處理，現委托，身份證號：，聯系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承擔。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

第三篇：復印病歷委托書

復印病歷委托書

××醫院：

現全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名： 委托人身份證號： 代理人身份證號： 年 月 日

第四篇：復印病歷委托申請書[范文模版]

復印病歷委托書

今全權委托（系我的）前往 醫院復印我本人在該院的病歷資料（住院病歷號）由此導致的所有結果均由我本人負責。

遵照《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）第十三條的規定，辦理復印或者復制病歷資料時，必須提供有關證明，由工作人員核準，必要時以原件或復印件留存備查。

委托人：

（右拇指手印）患者身份證號：

被委托人：

（右拇指手印）被委托人身份證號：

日期：20 年

月

日

病歷復印申請書

XXXX醫院：

患者 于

****年**月**日在貴院住院治療，住院病歷號

。現根據國家有關規定，申請復印此次住院的有關病歷資料。

遵照《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）第十三條的規定，辦理復印或者復制病歷資料時，必須提供有關證明，由工作人員核準，必要時以原件或復印件留存備查。

申請人簽名：

患者身份證號：

日期：20 年

月

日

第五篇：委托他人辦理人事代理業務委托書

辦理人事代理業務

委 托 書

因，本人無法親自前來辦理人事代理業務，現委托，身份證號碼為：，按相關法規及人才中心有關規定為我辦理第（）項人事代理業務:

1.借用戶籍卡

2.借用檔案單項材料

3.續簽人事代理協議

4.簽訂人事代理費銀行托收協議

5.其他

注：

1.請在背面復印委托人身份證。辦理業務時，受托人須持受托人本人身份證原件辦理。

2.委托辦理第四項業務時，請將委托人銀行存折（或銀行卡）復印件，一并復印在背面。

委 托 人：

聯系電話：

聯系地址：

年月日

深圳市人才交流服務中心—網上表格