第一篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過(guò)以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭(zhēng)使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過(guò)關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過(guò)《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，查出問(wèn)題將予以相應(yīng)處罰。

6、實(shí)行院長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評(píng)比。對(duì)優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間

2014全國(guó)一級(jí)建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項(xiàng)目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實(shí)務(wù)

順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

9、對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

第二篇：病歷質(zhì)量管理目錄

病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1機(jī)構(gòu)設(shè)置

查閱本人事檔案及相關(guān)資料，并病案室實(shí)地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實(shí)地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統(tǒng)

病案室實(shí)地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)

②病案室統(tǒng)計(jì)表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質(zhì)量

3.5.3.1目標(biāo)及培訓(xùn)

①新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)資料

②質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)

③住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.2質(zhì)控管理制度及記錄

①病歷書寫質(zhì)控管理制度

②住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.3病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織

①查閱本人事檔案

②科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)

3.5.3.4質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議資料

3.5.4病案庫(kù)管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實(shí)地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實(shí)地考查

第三篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病案質(zhì)量管理規(guī)定

為了加強(qiáng)病歷全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2010)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本規(guī)定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》書寫，按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2010版》規(guī)定質(zhì)控。

1、住院病歷設(shè)總分為100 分，為倒扣分制計(jì)算，即：100 分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；醫(yī)療及護(hù)理分別質(zhì)控，單獨(dú)核分；

2、病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：＞90 分為甲級(jí)病案；＞75分且≤90分為乙級(jí)病案；≤75 分為丙級(jí)病案；

3、報(bào)告單評(píng)價(jià)：≥95分為甲級(jí)報(bào)告單；≥85分為乙級(jí)報(bào)告單；<85分為丙級(jí)報(bào)告單；

4、住院病歷考核指標(biāo)：①甲級(jí)病案率(丙級(jí)病歷數(shù))；②不合格報(bào)告單。

㈡運(yùn)行病歷

運(yùn)行病歷不計(jì)分，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設(shè)總分為100分，為倒扣分制計(jì)算，即：100分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；

2、病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標(biāo)：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實(shí)施特殊檢查(診療)手術(shù)的部門必須設(shè)立門(急)診特殊檢查(治療)、手術(shù)告知登記本，急診室必須設(shè)立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質(zhì)量

1、處方等級(jí)評(píng)價(jià)：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標(biāo)：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責(zé)范圍 ㈠醫(yī)師職責(zé)

1、住院醫(yī)師。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)首頁(yè)、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師（科室主任）。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。（包括病例討論、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。

㈡科室質(zhì)量控制組成員職責(zé) 對(duì)所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。

㈢科室負(fù)責(zé)人職責(zé)

科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。

㈣質(zhì)量控制部門職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人對(duì)全院所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上。

㈤病案室職責(zé)

病案室對(duì)全院所有病歷完整性負(fù)責(zé)，病歷完整比例達(dá)100%。

三、病歷管理責(zé)任界定

1、一份完整的病歷，是一個(gè)整體，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負(fù)責(zé)80％的責(zé)任，上級(jí)醫(yī)生或科室主任負(fù)責(zé)10％責(zé)任。質(zhì)量控制醫(yī)生負(fù)責(zé)10％的責(zé)任。責(zé)任劃分按照歸檔科室病歷的首頁(yè)簽字為準(zhǔn)。

2、醫(yī)師對(duì)自己主管的病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分、實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)90％主要責(zé)任，臨床管床醫(yī)生負(fù)責(zé)10％次要責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室對(duì)本科相關(guān)內(nèi)容負(fù)全部責(zé)任。處方質(zhì)量按照職責(zé)，臨床和藥房各自負(fù)責(zé)自己的全部?jī)?nèi)容。

四、病歷檢查

1、院(二級(jí))病歷質(zhì)量評(píng)審組 ⑴醫(yī)療組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

⑵護(hù)理組

組 長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成 員：

評(píng)審組職責(zé)：評(píng)審組為醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)的二級(jí)質(zhì)量質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，其結(jié)果作為對(duì)科室或個(gè)人進(jìn)行考核的依據(jù)。定期召開會(huì)議研究持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的質(zhì)量評(píng)審，處方及各類申請(qǐng)單及報(bào)告單質(zhì)量。

2、科(一級(jí))室質(zhì)控小組 手術(shù)麻醉科 組 長(zhǎng)： 成 員： 五官科 組 長(zhǎng)： 成 員： 外三科

組 長(zhǎng)：

成 員： 外二科 組 長(zhǎng)： 成 員： 外一科 組 長(zhǎng)： 成 員：

內(nèi)二科 組 長(zhǎng)： 成 員： 內(nèi)三科 組 長(zhǎng)：

成 員： 內(nèi)一科 組 長(zhǎng)： 成 員： 婦產(chǎn)科 組 長(zhǎng)： 成 員：

內(nèi)四科 組 長(zhǎng)： 成 員： 兒 科 組 長(zhǎng)： 成 員： ICU 組 長(zhǎng)： 成 員： 急診科

組 長(zhǎng)： 成 員： 放射科 組 長(zhǎng)： 成 員： 功能科 組 長(zhǎng)： 成 員： 檢驗(yàn)科 組 長(zhǎng)： 成 員： 藥劑科 組 長(zhǎng)： 成 員：

職責(zé)：負(fù)責(zé)本科所有病歷的質(zhì)量評(píng)審，處方及各類申請(qǐng)單質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請(qǐng)單及報(bào)告單的評(píng)審。

㈡病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格執(zhí)行。

㈢病歷評(píng)審要求

1、評(píng)審組對(duì)終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請(qǐng)單每月評(píng)審一次。

2、對(duì)終末病歷評(píng)審時(shí)實(shí)行分塊負(fù)責(zé)，并由評(píng)審組成員、醫(yī)務(wù)科計(jì)算其總分，對(duì)乙級(jí)丙級(jí)病歷或不合格處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由各成員簽字認(rèn)可。對(duì)處罰有異議時(shí)提交各評(píng)審組討論。

3、各評(píng)審組成員不得請(qǐng)假，各科室應(yīng)合理安排工作，確保質(zhì)控人員準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)議。

㈣歸檔病歷質(zhì)控辦法 質(zhì)控分兩輪

第一輪:每月10-20號(hào)由各科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行第一輪質(zhì)控。

對(duì)所有的病歷進(jìn)行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級(jí)病歷。檢查的重點(diǎn)內(nèi)容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項(xiàng)目、書寫是否有掉項(xiàng)、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。

在質(zhì)控過(guò)程中，科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)必須嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)、真實(shí)地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將隨機(jī)抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機(jī)抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評(píng)審病歷，所抽病歷住院日超過(guò)5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。病歷中所含的報(bào)告單作為當(dāng)月報(bào)告單評(píng)審依據(jù)，不再另行抽取報(bào)告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請(qǐng)單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評(píng)審。

㈤運(yùn)行病歷檢查

運(yùn)行病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控：質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況，每月將監(jiān)控結(jié)果匯總并打印報(bào)表，監(jiān)控結(jié)果納入科室績(jī)效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，存在問(wèn)題和整改措施等情況在醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量通報(bào)及業(yè)務(wù)查房簡(jiǎn)報(bào)上進(jìn)行通報(bào)。

五、獎(jiǎng)勵(lì)及處罰

病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都將被納入醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理考核，所有相關(guān)數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎(jiǎng)金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎(jiǎng)懲規(guī)定：

1、各科室應(yīng)從科室獎(jiǎng)金中給予質(zhì)控小組成員相應(yīng)的補(bǔ)助。

2、院級(jí)病歷質(zhì)控時(shí)，質(zhì)控小組成員未參加的，每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎(jiǎng)金200元，遲到、早退者按醫(yī)院會(huì)議制度處理。

3、全年根據(jù)每月病歷評(píng)審結(jié)果，醫(yī)療及護(hù)理部分分別設(shè)獎(jiǎng)項(xiàng)。醫(yī)療計(jì)算出每位管床醫(yī)生的病歷評(píng)審平均分?jǐn)?shù)，設(shè)立等級(jí)獎(jiǎng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，其中：一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)金500元/名；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)金400元/名；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)金300元/名。護(hù)理病歷獎(jiǎng)：以科室為單位設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng)，一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)金500元/名；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)金400元/名；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)金300元/名。

4、醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金400元；同時(shí)扣相關(guān)科室主任獎(jiǎng)金100元；科室質(zhì)量控制人員獎(jiǎng)金50元。

5、第一輪科室病歷質(zhì)控時(shí)，醫(yī)務(wù)科將隨機(jī)抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對(duì)未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎(jiǎng)金500元。

6、出院病歷不及時(shí)歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按照每份病歷5元扣減科室獎(jiǎng)金。

7、各種檢查報(bào)告不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告者，每份扣輔檢科室責(zé)任人50元，報(bào)告已發(fā)(簽字為證)，24小時(shí)內(nèi)而未入病歷者扣責(zé)任醫(yī)師30元，并責(zé)令補(bǔ)齊。

8、已掛門(急)診號(hào)，醫(yī)師亦接診沒(méi)有書寫病歷者，每次扣責(zé)任醫(yī)師100元。

9、不合格處方、輔檢申請(qǐng)單、報(bào)告單按20元/份扣罰責(zé)任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責(zé)任人。

10、發(fā)現(xiàn)乙級(jí)3份、丙級(jí)病1份及以上的當(dāng)事人，取消表?yè)P(yáng)資格，考核不評(píng)優(yōu)。

11、病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實(shí)性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。

六、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實(shí)施，以往規(guī)定有與

本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。

第四篇：病歷質(zhì)量管理考核辦法

成縣人民醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理考核辦法

為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，建立長(zhǎng)效考核機(jī)制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求和醫(yī)院基本情況，制定考核辦法如下：

一、建立病歷質(zhì)量管理組織，設(shè)立院、科兩級(jí)病歷管理質(zhì)量小組。

院級(jí)病歷管理質(zhì)量小組成員：李小平劉小濤。綜合科住院部科室病歷質(zhì)控小組： 組長(zhǎng): 李小平成員：劉小濤 牛麗

二、制定住院病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，由科主任和病歷質(zhì)控成員制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格按照2010年3月1日實(shí)施的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范病歷書寫，對(duì)每份病歷嚴(yán)格按照《住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查、評(píng)分和簽名，把好病歷“出科關(guān)”。次月5日前將上月的病歷檢查情況匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、病案室把好病歷“入庫(kù)關(guān)”，及時(shí)完成病歷的裝訂、輸入、歸檔。

四、院病歷質(zhì)量管理小組每季抽查出院病歷的5%進(jìn)行評(píng)審，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問(wèn)題和整改措施，并且形成病歷質(zhì)量檢查總結(jié)發(fā)到各臨床科室。

五、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)每次檢查結(jié)果，病歷管理小組按每份病歷得分95分以上者給予表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)；得分90分（不含90分）以下的乙級(jí)病歷，全院通報(bào)并每份病歷處罰責(zé)任醫(yī)師20元；堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷（得分75分以下）出現(xiàn)，丙級(jí)病歷每份處罰責(zé)任醫(yī)師100元，并予以全院通報(bào)和重寫。

二○一○年三月二十二日

第五篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病歷質(zhì)量管理規(guī)定

一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度

1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。

2.住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級(jí)醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。

3.住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度。

（1）一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中，將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

（2）二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。

（3）三級(jí)質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

5.病歷歸檔管理 6.病歷結(jié)果管理

二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定

病歷書寫基本要求

1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

三、病歷質(zhì)量控制管理流程

1、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制：

（1）一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到 90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問(wèn)題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。

（2）二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對(duì)各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項(xiàng)檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

（3）三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

3.各種類型病歷質(zhì)控法：

（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控 運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。

（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。