第一篇：2013年二醫院病歷處方質量評比活動總結及整改措施

2013年老河口市第二醫院病歷處方質量評比活動總結及整改措施

為了進一步提高醫療工作質量，發現醫療工作中存在的不足，改進我院的臨床工作質量，2013年8月15日至8月31日，在院領導的支持下，醫務科開展了全院病歷處方質量評比活動，對我院2013年的病歷處方質量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當年度取得很大進步的同時，也發現了不少問題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動中發現的問題和檢查組的建議，我們作出了分析，結合本院實際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點，把工作作得更好，取得更大的進步。

一、住院病歷 存在問題 ：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產時記錄、胎心監護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結果記錄欠完善。

2、現病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產史（宮外孕，剖宮產）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據不足；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫囑與臨時醫囑書寫不規范。

5、醫生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫囑更改及輔助檢查結果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫患溝通記錄、特殊治療同意書、手術同意書等非患者簽名無授權委托書。一些小手術無手術同意書及簽名。

10、醫務人員簽名存在代簽、冒簽現象。

二、門診病歷 存在問題：

1、前記缺項。

2、現病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標準，治療不合理。

病歷書寫欠規范，現病史、既往史、?？企w查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現象。有些診斷依據不足。主要還是對病歷書寫規范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現的臨床思路，邏輯性不夠。醫務人員對醫療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現的醫患糾份準備不充分。

三、處方 存在問題：

1、處方規格錯誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。

2、藥品規格錯誤，如劑型劑量錯誤。

3、藥品無用量，如洗液。

4、藥品無用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項或書寫不規范（如年齡）。整改措施

1、加強《湖北省病歷書寫規范》及《湖北省處方書寫規范》的學習，要組織全院醫生進行學習和考試。每月抽查每個醫師的各10份病歷及處方。定期針對出現的問題進行集中討論，分析出現的原因和找到避免出現的方法。對發現的問題要認真進行落到實處，要督促科室對醫務科反饋的信息進行整改。

2、增強醫務人員法律維權意識，依法規范病歷處方書寫。組織全體醫師學習《執業醫師法》，加強醫務人員尤其是年輕醫務人員法律意識，讓其從思想上認識到病歷處方的重要性，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3、加強業務學習，加強急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業用語應用準確，運用科學的觀點，對收集的有關疾病信息進行分析、整理、歸納、綜合。結合實踐，反復訓練，多問、多寫，多觀摩質量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請病歷寫得好的醫師進行講座，傳

授寫作經驗。建立良好的病歷處方書寫習慣，改進工作作風，及時完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級查房制度，及時在需主任簽名的地方簽名，針對無高職稱醫師現象，在需上級醫師簽名的時候可請院領導簽名。

5、醫務人員及時簽名，避免代簽冒簽現象。

2013

老河口市第二醫院 年 9月25日

第二篇：2013年全省病歷質量評比活動方案

2013年全省病歷質量評比活動方案

為進一步加強醫療機構病歷內涵建設，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷質量，保證醫療質量和醫療安全，按照《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動督導檢查工作方案》要求，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十八大和十八屆一中全會精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，保證醫療質量和醫療安全，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，加強病歷內涵建設，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展病歷質量評比活動，充分發揮優秀病歷的示范作用，進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，強化醫務人員“三基三嚴”，加強病歷內涵建設，保障患者權益和就醫安全，構建和諧醫患關系。

三、活動范圍和主題

參評范圍：全省二、三級綜合及專科醫院。

活動主題：“規范病歷書寫，提高病歷質量，促進病案信息規范化管理和信息化建設”。

四、組織管理

省衛生廳醫政處負責全省病歷評比活動的組織，制訂活動具體方案，并委托山西省衛生廳醫療質量控制中心病歷質控部負責具體實施，包括組織專家開展病歷評選、對優秀病歷組織全省展評活動等相關工作；各市衛生局負責組織本轄區內二、三級綜合及?？漆t院病歷質量評比活動的組織實施。

五、活動步驟

（一）初評階段（2013年5月-9月）。各市衛生局根據《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》以及本方案的有關要求，結合本轄區病歷質量管理工作，制訂本轄區病歷評比方案，組織本轄區內醫院開展病歷評比活動，評選并推薦10份書寫質量優秀的病歷，參加全省病歷質量評比活動。同時，將評比結果、存在問題和整改措施形成書面報告，一并報送至省廳醫政處。

（二）復評階段（2013年10-11月）。在各市推薦優秀 病歷的基礎上，省衛生廳醫療質量控制中心病歷質控部組織專家對各市推薦的優秀病歷進行復評。

（三）巡展階段（2013年11-12月）。省衛生廳醫政處、省衛生廳醫療質量控制中心病歷質控部將復評評選出的優秀病歷匯編成冊，在全省范圍內組織巡展工作，并對醫療機構予以通報表彰。

六、活動重點內容

（一）各市衛生局要以衛生部《病歷書寫基本規范》和二、三級醫院評審標準實施細則為核心，重點對選送病歷書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術記錄、查房記錄、出院記錄等包括?？撇v質量進行評比；摘選病案管理規范化的代表性材料，如規章制度、工作流程、病案色標、庫房圖片，示蹤系統等代表病案信息規范化管理模式的資料。

（二）各市衛生局在按照《病歷書寫基本規范》對病歷書寫質量進行全面檢查和評比的同時，要加強對受檢醫院病歷質量內涵建設的檢查力度，重點要對以下幾方面工作的落實情況進行檢查。

1.加大對醫院核心制度落實情況的檢查力度。各市衛生局應當通過本次病歷質量評比活動，對本轄區內有關醫院的病歷中反映出的醫院核心制度落實情況進行全面的檢查，檢查重點包括：制度落實的時限性，病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的時限性要求；病歷形式的規范性，病歷中體現醫院核心制度落實的部分是否符合有關制度的規范性要求；病歷內容的完整性，涉及核心制度落實相關內容的書寫是否按照有關制度的要求詳盡、完整、表述清楚。

2.加強對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術安全核查制度的落實情況。各市衛生局應當按照二、三級綜合及?？漆t院評審標準實施細則有關要求，結合患者安全目標的具體要求，加強病歷中患者安全目標落實情況的檢查力度。重點加強對手術安全核查制度落實情況的檢查。按照《衛生部辦公廳關于印發<手術安全核查制度>的通知》（衛辦醫政發?2010?41號）精神，結合《手術安全核查表》的具體要求，對手術安全核查表填寫的情況進行檢查，從手術安全核查的時限性、準確性、完整性等方面檢查醫院手術安全核查制度落實情況，必要時可采取現場檢查和暗訪抽查相結合的形式，確保評比工作的真實性和公平性。

3.結合“三好一滿意”活動方案和衛生部辦公廳《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發?2013?37號）相關要求，檢查規范診療服務行為，進一步加強對受檢醫院合理檢查、合理用藥、合理治療情況的檢查力度。內容包括：針對病歷中記載的各種臨床診療技術的應用情況，病程記錄中應當有選擇該項診療技術的理由和對相關病情的分析、討論；病歷中應當記錄相關臨床診療技術應用后所取得的效果（病情轉歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫務人員的分析、討論和評估；針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應當有醫生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估；重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

七、病歷評比要求

(一)請各市衛生局將推薦的10份優秀病歷（全本病歷）復印件一式2份，及病歷書寫中的入院記錄、手術記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復印（加蓋公章供巡展用），于2013年9月30日前報送至省廳醫療質量控制中心病歷質控部。

優秀病歷推薦要求：書寫規范、內容真實、終末病歷，其中應當包括外科系統術后病歷，內科系統病歷，任意專業死亡病例1份，不同?？泼恳粚？撇v一份，住院病程均應當在2周以上。

（二）經復評階段評選出的全省優秀病歷將按以下單元項目選取進行展示，對特別突出的整體優秀病歷可考慮個別展覽。

1.首頁；2.入院記錄；3.首次病程；4.病程記錄（包括轉科記錄、階段小結等）；5.術前討論；6.術前小結；7.手術記錄（包括介入記錄）；8.出院記錄；9.會診記錄；10.疑難/死亡討論記錄；11.麻醉記錄（包括術前、術后訪視）；12.護理記錄；13.化驗報告；14.醫囑單；15.手術安全核查表；16.門急診病歷；17.專科病歷；18.手術知情同意書

各市衛生局及有關醫院要以病歷質量評比活動為契機，以評促建，進一步規范臨床病歷書寫，提高病歷質量，保證醫療安全。將病歷書寫質量評比活動與日常醫療工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，促進各項醫療質量核心制度的落實，確?；顒尤〉脤嵭?；針對存在的問題和薄弱環節，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制，促進醫療質量持續改進，切實提高臨床醫療工作水平。

第三篇：病歷質量評比專項活動方案

醫院病歷質量評比專項活動方案

一、指導思想

認真貫徹落實衛生部 “醫療質量萬里行”活動視頻會議精神，深入開展“醫療質量萬里行”活動，堅持“以人為本，以病人為中心”的服務宗旨，進一步加強醫院內涵建設，提高病歷書寫質量，規范醫療行為，確保醫療質量與醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，進一步強化“三基三嚴”，提高醫務人員業務素質和執業水平，促進醫療服務質量持續改進，保障醫療安全。

三、組織機構：

組長：侯建璽

副 組 長：錢聰穎、黃俊峰

組織成員：謝書強張華峰華占強端木慶留李慧霞

四、組織管理

“醫療質量萬里行”活動領導小組辦公室負責組織實施醫院病歷質量評比活動。

在2009年9月份以前，積極組織開展病歷質量評比活動。

五、活動安排

按照衛生部要求，省衛生廳重點組織做好醫院病歷質量評比活動。

(一)自查自評階段(2009年8月1—8月15日)。醫院按照《病歷書

寫基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》和河南省衛生廳《醫療文書規范與管理》及其補充規定的有關要求，積極開展單位病歷質量評比活動。

(二)評比階段(2009年8月15—8月31日)。構自查自評的基礎上，迎接市區檢查評比。

(三)復評階段(9月1日-15日)。對評選出病歷書寫質量優秀的醫院進行表彰。

六、病歷抽查

(一)病歷選擇：歸檔病歷以及運行病歷。

(二)病歷種類及數量要求：

1、歸檔病歷含內科、外科，住院至少一周以上。應包含死亡病歷、疑難病例討論記錄、搶救記錄、會診記錄、轉診(轉科)記錄、特殊操作記錄、術前討論記錄的病歷，不少于10份。

2、運行病歷從每個臨床科室抽取，不少于15份。

3、死亡病例不少于1份。

七、活動要求

(一)要高度重視，切實加強領導。加強病歷質量管理是保障醫療質量和醫患安全的基礎工作，也是“醫療質量萬里行”活動重要內容之

一。開展“病歷質量評比活動”是提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各地、各單位要高度組織領導，認真做好自查、自評工作，把病歷質量評比活動作為推進“醫療質量萬里行”活動的有力抓手，進一步增強

廣大醫務人員依法執業意識和安全意識，不斷提高醫護人員的業務素質和水平，更好地為人民健康服務。

(二)要精心組織，務求實效。各省轄市要成立病歷質量評比活動專家組，遵循公平、公開、公正的原則，認真組織實施。各省轄市要把“病歷質量評比”活動和開展“醫療質量萬里行”活動有機結合起來，要將病歷書寫質量評比活動與日常醫療工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，重點做好對運行病歷、出院病歷和死亡病歷的自查整改工作，做到以評促建，通過規范病歷書寫行為，提高人員業務素質和執業水平，提高病歷質量，促進醫療質量持續改進，保障醫療安全。

(三)要認真總結，持續改進。各地、各單位在本次病歷質量評比活動自查自評和專項檢查評比的基礎上，對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環節，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制。

第四篇：老河口市第二醫院2012年病歷質量評比活動實施方案

老河口市第二醫院

2012年病歷質量評比活動實施方案

為加強病歷質量管理，規范病歷書寫行為，提高病歷質量，加強內涵建設，保證醫療質量和醫療安全，推動“三好一滿意”活動的深入開展，根據國家和省“醫療質量萬里行”活動方案、衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《湖北省病歷書寫基本規范實施細則（試行）》等，結合我院實際，制定本活動方案。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，以病人為中心的服務宗旨，加強醫院內涵建設，規范醫療行為，提高病歷質量，維護患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，做到服務好、質量好、醫德好，群眾滿意。

二、活動目標

通過開展病歷質量評比，進一步加強病歷質量管理與控制，強化醫務人員的“三基三嚴”訓練，促進醫務人員維護患者合法權益，尊重患者知情同意權、選擇權，落實醫療質量安全核心制度、診療技術操作規范和護理常規，持續改進醫療服務質量，保障患者就醫安全。

三、成立組織

（一）成立2012年病歷質量評比活動領導小組

組長：付建軍

成員：馬紅霞李云斌張永國王海波呂松濤

（二）成立病歷質量評比小組

組長：馬紅霞

成員：李云斌原秋景 郭艾云張永國 王海波 閆永澤陶燕熊冬云

四、活動范圍

各臨床住院科室

五、活動安排

病歷評比活動分四次，每季度第一周進行。

六、工作要求

（一）高度重視病歷質量評比活動。病歷是記錄診療護理活動和過程的醫學文書，也是醫療機構醫療質量安全管理水平、醫療技術水平、規章制度落實情況的綜合反映。各臨床科室要進一步提高對開展病歷質量評比活動、加強病歷質量管理重要性的認識，高度重視、精心組織、周密安排，切實做好本科室自查自評工作。

（二）嚴格落實相關規范和規定。各臨床科室在自評過程中，要嚴格落實《醫療事故處理條例》、衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》以及《湖北省病歷書寫基本規范實

施細則（試行）》等病歷書寫的相關要求，提高病歷質量。在評比中，一旦發現偽造病歷、弄虛作假，將按有關規定嚴肅處理。

（三）以評比活動為契機，提高醫療質量。各科室要以開展病歷質量評比活動為契機，把規范病歷書寫、提高病歷內涵質量、確保醫療質量和安全等作為醫療管理的重點工作常抓不懈，以評促改、以評促建，總結經驗、查找不足、持續改進，建立病歷質量管理長效機制，不斷提高臨床醫療、護理工作水平，更好地為人民健康服務。

老河口市第二醫院

二〇一二年二月一日

第五篇：2013年病歷質量評比活動方案

2013年病歷質量評比活動方案

為進一步規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷質量，保證醫療質量和醫療安全，制定本方案。

一、活動目標

通過開展病歷質量評比活動，充分發揮優秀病歷的示范作用，進一步規范病歷書寫質量，強化醫務人員“三基三嚴”能力，保障患者權益和就醫安全，構建和諧的醫患關系。

二、活動范圍和主題

參評范圍：全市二級及以上綜合及?？漆t院。

活動主題：規范病歷書寫，提高病歷質量，促進病案信息規范化管理和信息化建設。

三、組織管理

市衛生局醫政處負責全市病歷評比活動的組織及實施。

四、活動步驟

（一）初評階段（2013年6月-8月）。各醫療機構根據《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等有關要求，組織本醫院開展病歷評比活動，評選并推薦10份優秀病歷，同時，將評比結果、存在問題和整改措施形成書面報告，一并報送市衛生局醫政處。

（二）復評階段（2013年8-10月）。在各單位推薦優秀病歷的基礎上，市衛生局組織專家對各單位推薦的優秀病歷進行復評，并挑選出10份優秀病歷參加全省復評。

（三）巡展階段（2013年11-12月）。省衛生廳將復評評選出的優秀病歷匯編成冊，太原市衛生局利用全省優秀病歷、市級優秀病歷在全市范圍內組織巡展工作，并對醫療機構病歷質量評比進行通報。

五、活動重點內容

（一）各醫療機構要以衛生部《病歷書寫基本規范》和二、三級醫院評審標準實施細則為核心，重點對病歷書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術記錄、查房記錄、出院記錄等（包括專科病歷質量）進行評比；摘選病案管理規范化的代表性材料，如規章制度、工作流程、病案色標、庫房圖片，示蹤系統等代表病案信息規范化管理模式的資料。

（二）市衛生局對病歷書寫質量進行全面檢查和評比的同時，將加強對醫院病歷質量內涵建設的檢查力度，重點對核心制度落實情況、患者安全目標落實情況、合理檢查、合理用藥、合理治療等情況進行檢查。

六、病歷評比要求

各醫院推薦10份優秀病歷（全本病歷）復印件一式3份，及病歷書寫中的入院記錄、手術記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復?。由w公章供巡展用），于2013年8月30日前報送至市衛生局醫政處。

優秀病歷推薦要求：書寫規范、內容真實、終末病歷，其中應當包括外科系統術后病歷，內科系統病歷，任意專業死亡病例1份，不同?？泼恳粚？撇v一份，住院病程均應當在2周以上。

各醫院要以病歷質量評比活動為契機，以評促建，充分調動廣大醫務人員的積極性，促進各項醫療質量核心制度的落實，確?；顒尤〉脤嵭?；針對存在的問題和薄弱環節，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制，促進醫療質量持續改進，切實提高臨床醫療工作水平。