第一篇：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施

2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：

1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示；

5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

第二篇：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施

2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

整改措施：

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

第三篇：病歷存在的問(wèn)題及整改措施

一、存在問(wèn)題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史”與病人實(shí)際情況不符合。6.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

7.首頁(yè)：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫(xiě)不全等。

8.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。9.臨床路徑落實(shí)不到位。

10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫(yī)囑有修改----各項(xiàng)操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄 14.簽知情同意書(shū)者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）

15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級(jí)管理---抗生素分級(jí)管理 16.病程記錄中查房時(shí)間位點(diǎn)不明確---手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢 17.技術(shù)操作未簽字

18.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，主訴書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，個(gè)人史及病情告知書(shū)簡(jiǎn)單。病情告知書(shū)科主任未簽字。

19.治療計(jì)劃不具體，如無(wú)擬行手術(shù)名稱(chēng)，主要治療藥物名稱(chēng)、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō)明、術(shù)后及出院時(shí)有無(wú)引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

21.上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

22.術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)藥品名有商品名或不寫(xiě)劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由。

24.陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。25.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)太簡(jiǎn)單，主訴沒(méi)有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫(xiě)不詳細(xì)。

27.首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷太簡(jiǎn)單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。28.實(shí)驗(yàn)完陽(yáng)性檢查結(jié)果在病程記錄中無(wú)分析及對(duì)策。29.疾病不能專(zhuān)科專(zhuān)治，必要的會(huì)診沒(méi)有進(jìn)行。

30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無(wú)記錄說(shuō)明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。35.入院48小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。

36.醫(yī)囑單頁(yè)碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

37.知情同意書(shū)只有鑒名，沒(méi)有簽署意見(jiàn)。38.缺階段小結(jié)。

39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時(shí)間未寫(xiě)。40.個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單涂改。

41.出院記錄無(wú)本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單。

42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄。陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果無(wú)記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來(lái)記錄或記錄簡(jiǎn)單。43.手術(shù)前一天或出院前一天無(wú)病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

46.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，換藥、拆線無(wú)醫(yī)囑等。

47.對(duì)輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論。3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。5.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

6.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

7.進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

第四篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無(wú)相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

13、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分。

14、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫(xiě)缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見(jiàn)扣10分；

8、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；

13、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時(shí)間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無(wú)關(guān)的藥物扣2分；

12、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見(jiàn)扣10分；

15、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；

16、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫(xiě)缺陷扣2分；

7、缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

10、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；

13、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)扣4分；

13、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；

14、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分

第五篇：病歷問(wèn)題反饋及整改措施

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書(shū)寫(xiě)中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開(kāi)具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.病程記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類(lèi)、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。