第一篇：產(chǎn)科質(zhì)量檢查反饋

產(chǎn)科質(zhì)量檢查反饋

市人民醫(yī)院檢查內(nèi)容：新生兒窒息復(fù)蘇 存在問題：

一，設(shè)備設(shè)施

產(chǎn)房沒有早產(chǎn)兒面罩，新生兒喉鏡，搶救時由新生兒科提供。沒有空氧混合儀，T——復(fù)合復(fù)蘇器，喉罩氣道。

二信息管理

缺新生兒傷殘登記本，新生兒復(fù)蘇現(xiàn)場搶救記錄表有，但內(nèi)容記錄隨意，沒有認真執(zhí)行，沒有新生兒窒息（死亡）病例評審，缺隨訪登記本和隨訪記錄。

總結(jié)：醫(yī)院重視新生兒窒息工作，有組織管理，有大部分的設(shè)備和藥品，重視培訓(xùn)和考核，但未開展持續(xù)改進。

市中醫(yī)院檢查內(nèi)容：新生兒復(fù)蘇 存在問題： 一設(shè)備管理：

缺脈搏氧飽和度儀，空氧混合儀，T-復(fù)合復(fù)印蘇器，喉罩氣道 二信息管理

缺新生兒傷殘登記本，缺新生兒重度窒息評審，缺隨訪登記本和隨訪，新生兒復(fù)印蘇現(xiàn)場搶救提示醫(yī)生對羊水糞染概念模糊。

總結(jié)：醫(yī)院重視新生兒窒息工作，有組織管理，有大部分的設(shè)備和藥品，重視培訓(xùn)和考核，但未開展持續(xù)改進。

羅坊醫(yī)院檢查內(nèi)容：農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助、增補葉酸 分娩補助不詳，找不到統(tǒng)計表

葉酸增補工作只對入院產(chǎn)檢的孕婦進行增補，未對備孕增補。沒有隨訪記錄。沙土醫(yī)院檢查內(nèi)容：農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助、增補葉酸

分娩20人，金額6000元

葉酸增補工作只對入院產(chǎn)檢的孕婦進行增補，未對備孕增補。沒有隨訪記錄 渝水婦幼保健院檢查內(nèi)容：宮頸篩查、葉酸增補

一、葉酸增補工作只對入院產(chǎn)檢的孕婦進行增補，未對備孕增補。沒有隨訪記錄

二、醫(yī)院用醋酸碘染方法，預(yù)篩的人數(shù)為15000個，實篩12610個，完成率84.1%婦女，可疑陽性1315例，隨訪115例，隨訪率8.7%，發(fā)現(xiàn)異常4例，異常發(fā)生率3.4%。人乳頭病毒預(yù)檢人數(shù)8000，實檢查4160例，完成率52.1%。可疑陽性806個，隨訪457例，隨訪率56.6%。發(fā)現(xiàn)異常42例，陽性率9.1%。

總結(jié)：渝水婦保的宮頸癌篩查結(jié)果對了解渝水區(qū)宮頸癌發(fā)病率，宮頸癌致病的人乳頭病毒的類型具有非常重要的意義

第二篇：產(chǎn)科質(zhì)量檢查內(nèi)容

產(chǎn)科質(zhì)量檢查內(nèi)容

1、未做中長期的發(fā)展計劃。

2、婦產(chǎn)科負責(zé)人有按月份及按季度對婦產(chǎn)科各科工作進行質(zhì)控評價并有持續(xù)改進措施及效果評論。

3、婦產(chǎn)科負責(zé)人及技術(shù)骨干能及時更新新制度及參加市舉辦的婦產(chǎn)科診療常規(guī)更新的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。婦產(chǎn)科工作人員普及工作流程及制度。能及時進行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)上崗率達100%。

4、本季度能較好的執(zhí)行產(chǎn)兒合作制度，對于高危妊娠的孕產(chǎn)婦，兒科醫(yī)師到場，但婦產(chǎn)科病情記錄未能體現(xiàn)，已經(jīng)督導(dǎo)要求完善相關(guān)的醫(yī)療文書。

5、本季度的產(chǎn)后出血一例，舉行婦產(chǎn)科對此舉行病例討論。并在十月份舉辦了產(chǎn)后出血的診斷與防治培訓(xùn)、產(chǎn)后大出血搶救演練。

6、本季度的剖腹產(chǎn)率為10.6%，能較上季度下降。急診剖腹產(chǎn)未能30分內(nèi)進入手術(shù)室。

7、本季度新生兒輕度窒息1人，無重度窒息發(fā)生。婦產(chǎn)科新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)及考核。日常聯(lián)系，有非正式舉辦新生兒窒息復(fù)蘇的演練，但沒有做臺賬。

8、護理人員流動性比較大，由于市級母嬰技術(shù)崗前培訓(xùn)合格證書一年舉辦一次，有進行院內(nèi)崗前培訓(xùn)記錄，本季度每個月均有大規(guī)模的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。并均能帶教上崗。

9、人力資源配備不足，工作崗位無法調(diào)配。未能及時送醫(yī)護人員到華僑醫(yī)院進修休息，百日幫扶工作完成速度滯后中。

10、兒科醫(yī)生新生兒查房率100%。

11、高危妊娠產(chǎn)婦25人，能落實首診負責(zé)制對高危妊娠孕產(chǎn)婦進行監(jiān)護、治療、防范突發(fā)事件、有跟蹤管理記錄，未做分類評估。

12、新生兒聽力篩查及新生兒疾病篩查97%，能保證大于95%。陽性復(fù)查率能80%。

13、早產(chǎn)兒ROP篩查告知率達到100%。

14、出生證管理能實施專人專管，能簽發(fā)與打印不同人管理。有兩例換證，資料齊整，無廢證。

15、婦產(chǎn)科本季度的病歷均為甲級病歷。但病歷歸檔有超時現(xiàn)象。

16、院內(nèi)無孕產(chǎn)婦死亡及圍產(chǎn)兒死亡。10月份在120出車到場已死亡。所在地派出所處理一例不可避免孕產(chǎn)婦死亡。院外圍產(chǎn)兒死亡死亡一例。

17、術(shù)后抗生素使用時間過長。

18、母乳喂養(yǎng)100%，母嬰同室97%，有完善愛嬰醫(yī)院建設(shè)。早接觸、早吸吮記錄欠完善。

19、應(yīng)急物品有維護記錄，急救車必備物品齊全。20、無剖腹傷口感染和會陰切口感染。

第三篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次

（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準2013版》進行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認真學(xué)習(xí)理解并嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進的內(nèi)容要求。

第四篇：17年質(zhì)量檢查反饋 - 副本 - 副本

2017年三季度護理質(zhì)量檢查反饋

質(zhì)量考核于對全院質(zhì)量進行全面考核，考核結(jié)果及改進措施如下：

一、考核結(jié)果(一)消毒隔離管理

1、輸液室未及時對紫外線燈管進行每周一次75%乙醇擦拭灰塵、無擦拭標(biāo)簽（輸液室、手術(shù)室）

2、壓脈帶未做到一人一根（檢驗科）

3、用注射器抽吸液體后把針頭留在液體瓶上（換藥室）

4、護士接觸病人后未及時進行手消（輸液室）

5、含氯消毒液沒有試紙條未測定含氯濃度（輸液室）

6、砂輪無消毒液及消毒標(biāo)簽（治療室、輸液室、手術(shù)室）

7、檢驗室未做到抽血墊紙未做到一人更換一張紙。(二)、護理服務(wù)

1、輸液室、病人輸完液未做到及時加液，等病人叫，缺乏主動服務(wù)意識。

2、導(dǎo)醫(yī)、未做到主動詢問，主動介紹、送水不及時，等候病人未及時協(xié)調(diào)就醫(yī)。

（三）醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)療廢物管理：檢驗科抽血試管滅菌時未貼消毒指示標(biāo)簽。

2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運記錄不及時，存在補記情況。

3、醫(yī)療廢物暫存間廢物箱擺放不整齊

（四）、基礎(chǔ)護理管理

1、床單元不清潔、床單松散未拉緊，病人離開后未及時整理。

2、吸煙人多、病房有煙頭，過道有煙頭

（五）痕跡管理

1、處方仍存在;漏住址及診斷，醫(yī)生簽名潦草難以辨認。

2、門診日志登記住址不詳、二、改進措施

1、嚴格無菌操作，接觸病人前后、操作前后及接觸病人后均需手消。

2、消毒劑按要求定期監(jiān)測含氯量，要求達到標(biāo)準要求，測試卡貼在相應(yīng)位置。

3、記錄嚴格按通知要求執(zhí)行，組長要掌握書寫規(guī)范，指導(dǎo)護士正確書寫。

4、加強病房巡視、引導(dǎo)病人到指定區(qū)域吸煙，加強健康宣教、有記錄。

5、與門診醫(yī)生及時溝通，門診日志及處方按記錄按要求填寫，記錄及時真實，做到項目齊全。下發(fā)云南省《處方書寫規(guī)范》，組織學(xué)習(xí)加以改進。

6、消毒劑按要求定期監(jiān)測含氯量，要求達到標(biāo)準要求，測試卡貼在相應(yīng)位置。

7、輸液過程中加強巡視，了解病人需要，詢問有無不適，觀察病人局部情況。

8、導(dǎo)醫(yī)及時為就醫(yī)者主動送水，對等候就診的病人給予安慰，主動了解需要，積極協(xié)調(diào)就醫(yī)。

希望組長認真分析本科室存在問題，認真整改，同樣問題下月檢查無改進將加倍扣分處理。

曙光醫(yī)院辦公室

2017年月29日

第五篇：產(chǎn)科質(zhì)量檢查標(biāo)準

目

錄

目錄 ?????????????????????????1 重慶市圍產(chǎn)保健及產(chǎn)科質(zhì)量規(guī)范化管理標(biāo)準 ????????2 第一部分 組織管理

???????????????????3 第二部分 環(huán)境房屋和基本設(shè)施

???????????????3 第三部分 產(chǎn)科工作制度 ??????????????????6 第四部分 產(chǎn)科基本急救藥品 ????????????????12 第五部分 健康教育和教學(xué) ?????????????????13 第六部分 孕產(chǎn)期保健和高危妊娠管理

????????????14 第七部分 基本產(chǎn)科技術(shù)和急救技能

?????????????15 第八部分 圍產(chǎn)保健信息計算機管理網(wǎng)絡(luò)????????????18 正常分娩技術(shù)服務(wù)規(guī)范?????????????????18 重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷填寫說明??????????????24 產(chǎn)科消毒隔離要求???????????????????29 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理?????30 重慶市圍產(chǎn)保健信息管理網(wǎng)絡(luò)使用說明??????????31 重慶市圍產(chǎn)保健及產(chǎn)科質(zhì)量

規(guī)范化管理標(biāo)準

基本產(chǎn)科保健的定義：為了處理和預(yù)防妊娠及分娩的并發(fā)癥所必需的最低限度的保健干預(yù)，它包括產(chǎn)科手術(shù)（剖宮產(chǎn)、陰道高位和子宮頸裂傷的修補、剖腹探查、宮外孕的切除、清宮術(shù)、人工破膜、穿顱術(shù)）；麻醉；藥物治療（敗血癥、休克、子癇、貧血）；靜脈滴注催產(chǎn)素；補充血容量；手法操作的處理程序（手剝胎盤、產(chǎn)程監(jiān)護、會陰側(cè)切和會陰撕裂的修補、胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)程圖）；處理高危婦女（強化產(chǎn)前保健）；提供一系列避孕方法（包括女性絕育、輸精管結(jié)扎、皮下埋植、宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥等）；新生兒特別護理。

─摘自： WHO《母嬰保健綜合措施》

針對基本產(chǎn)科保健服務(wù)，對區(qū)縣級醫(yī)院的產(chǎn)科服務(wù)進行規(guī)范化管理，制定重慶市圍產(chǎn)保健規(guī)范化管理標(biāo)準。（年住院分娩數(shù)100例以上的其他醫(yī)院也適用本標(biāo)準）

第一部分

組織管理

一、組織領(lǐng)導(dǎo)：

1、有一名副院長分管：熟悉產(chǎn)科情況，了解、督促、協(xié)調(diào)院內(nèi)的圍產(chǎn)保健工作。

2、積極配合重慶市產(chǎn)科規(guī)范化管理工作。

3、積極配合當(dāng)?shù)貗D幼保健院（所）工作。

4、成立產(chǎn)科急救小組：有文件，有工作職責(zé)及制度，醫(yī)護人員知道如何求助。

二、產(chǎn)科人員配備：

1、助產(chǎn)人員必須有中專或中專以上學(xué)歷，助產(chǎn)專業(yè)，臨床工作1年以上。

2、產(chǎn)科病房主任：大學(xué)本科（或?qū)？疲W(xué)歷，工作8年以上，到市級以上醫(yī)院的婦產(chǎn)科進修1年以上，并取得主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱。

3、產(chǎn)科醫(yī)師：2—4名，婦產(chǎn)科專業(yè)。

4、專職保健醫(yī)生： 1名，中專或中專以上學(xué)歷，婦產(chǎn)科或婦幼保健專業(yè)。

5、兒科醫(yī)生：1名，參加母嬰同室工作。

6、產(chǎn)房有1名高年資婦產(chǎn)科醫(yī)師固定工作；兒科醫(yī)師參與產(chǎn)房危重兒搶救工作。

7、醫(yī)務(wù)人員高、中、初級職稱比例約為1∶2∶4。

8、產(chǎn)科門診：門診醫(yī)師2名，初級以上職稱，3年臨床工作經(jīng)驗；至少有1名中級職稱以上的醫(yī)師定期看高危門診。

第二部分 環(huán)境房屋和基本設(shè)施

一、環(huán)境房屋及設(shè)施：

1、病區(qū)生活要求：

⑴ 安靜、清潔、日照、通風(fēng)；地面平整防滑，便于消毒；墻面干凈，無霉點、蛛網(wǎng)和灰塵，色調(diào)溫馨；走道有便于孕婦行走扶持的扶手。

⑵ 母嬰同室：每一母嬰床單位的面積≥6M2，設(shè)產(chǎn)婦床、新生兒床各一張；每個床位應(yīng)備有熱水瓶和消毒臉盆；室內(nèi)有通風(fēng)、保暖裝置，室溫保持在18-25℃。

⑶ 病區(qū)內(nèi)有流動水洗手池、廁所、熱水供應(yīng)設(shè)備；有條件的地方應(yīng)設(shè)有浴室。⑷ 病區(qū)內(nèi)設(shè)有灶具及簡單的炊具，無煤煙；有開水供應(yīng)。⑸ 有公用電話。

⑹ 清潔要求：無臭味、無蚊蠅、無蟑螂、無鼠跡、地面無積水；污物桶有蓋；帚把分類掛放，不交叉使用。

2、病區(qū)醫(yī)療要求：

⑴ 科室內(nèi)設(shè)置的功能區(qū)域：護士站、醫(yī)生辦公室、檢查處置室、治療室、嬰兒洗澡處置室。

⑵ 各功能區(qū)域布局合理，物品存放有序，符合醫(yī)療、搶救等工作要求。⑶ 急救藥品及科室內(nèi)器械有專人管理，有登記和使用維修記錄。⑷ 病區(qū)內(nèi)各功能室及路標(biāo)指示牌標(biāo)志清楚、規(guī)范。

3、病區(qū)基本設(shè)施：

⑴ 科室基本設(shè)施：聽診器、胎心聽診器、血壓計、體溫表、軟尺、骨盆測量器、磅秤、藍光箱。

⑵ 檢查處置室：婦科檢查床、手術(shù)燈、沖灌洗設(shè)備、治療柜、藥品柜、輸血（輸液）設(shè)備、污物桶（有蓋）、吸引器、體重秤、氧氣、急救車、紫外線消毒燈、流動水洗手池。

⑶ 護士站：服務(wù)臺、病歷架（柜）、住院病人一覽表、小黑板、辦公桌、信號系統(tǒng)、流動水洗手池。

⑷ 醫(yī)生辦公室：高危妊娠評分表上墻。

⑸ 嬰兒洗澡處置室：新生兒洗澡、晨間護理和治療用；恒溫?zé)崴b置、沐浴池、泡沫墊、嬰兒護理臺、保暖設(shè)備、消毒鍋或消毒柜（用于毛巾消毒）。⑹ 鄉(xiāng)級設(shè)高危病床，縣級以上的醫(yī)院設(shè)高危病房。

4、產(chǎn)房區(qū)基本設(shè)施和醫(yī)療要求：

⑴ 待產(chǎn)室：待產(chǎn)床位、胎心聽診器、血壓計、體溫表、胎兒監(jiān)護儀、氧氣、軟尺、骨盆測量器、手套（消毒手套或一次性手套）、肥皂液（或潤滑油）；辦公桌、時鐘、空調(diào)。

⑵ 分娩室：無影燈或普通手術(shù)燈、應(yīng)急燈、插座、產(chǎn)床附活動嬰兒床、新生兒紅外線輻射臺、嬰兒體重秤、藥品柜、器械柜、急救車、無菌產(chǎn)包及會陰側(cè)切包、難產(chǎn)器械包（胎頭吸引器、產(chǎn)鉗）、低壓電動吸痰器、新生兒喉鏡（2）（有備用的燈泡和電池）、真空吸引器、導(dǎo)尿包、輸血（液）器械、新生兒氣管插管 4 搶救包、氧氣、敷料、消毒劑和各種臨時應(yīng)用的器械等；產(chǎn)床上有棉絮和防水油布，中單置油布上并且每人一換；室內(nèi)無下水通道、無水池，有紗窗，墻面墻磚到頂；無灰塵、蛛網(wǎng)、血跡，污物桶、清潔桶有蓋、無存留物；室內(nèi)物品存放有序，有標(biāo)簽，有專人管理登記，急救藥品和物品不能上鎖。

⑶ 洗手間：流動水洗手池、消毒液或泡手桶，能容納2人同時洗手。⑷ 準備室：作器械、敷料保養(yǎng)準備保存用。

⑸ 緩沖間：有鞋柜、拖鞋、衣柜和口罩、帽子存放處，且拿取方便；有明確標(biāo)記，作為進入無菌區(qū)更衣室；進入無菌區(qū)必須換鞋、更衣、戴口罩和帽子。⑹ 衛(wèi)生間。

5、手術(shù)室：符合衛(wèi)生部綜合手術(shù)室的基本要求。

6、ICU室：有深色窗簾，急救車，氧氣，心電監(jiān)護儀及信號設(shè)備。

二、基本器械（括弧內(nèi)為建議基本數(shù)）：

1、正常產(chǎn)包：雙層包布、大褲腿、中單（3）、大底單、大圓孔巾、治療巾（5）、卵圓鉗（2）（消毒用）、布巾鉗（4）、搪瓷碗或彎盤、聚血器（有刻度，便于計出血量）、大搪瓷盆（接胎盤用）、中彎止血鉗（2）、直止血鉗、臍帶卷、紗布（10）、手術(shù)衣、手套（2）。

2、會陰側(cè)切縫合包：雙層包布、鈍頭彎剪、直剪、持針器、有齒鑷、彎針（三角針和圓針）、彎盤、注射器、紗布。

3、急救車：急救藥品，電筒（有備用燈泡和電池）、喉鏡、人工呼吸氣囊、氣管內(nèi)導(dǎo)管、吸粘液管、靜脈切開包、輸血和輸液設(shè)備。

4、剖宮產(chǎn)器械：直的無齒血管鉗（8）、彎的無齒血管鉗（8）、有齒血管鉗（4）、針持（3）、愛力司鉗（6）、長有齒鑷（1）、短有齒鑷（1）、無齒鑷（1）、線剪刀（2）、組織剪刀（1）、刀柄（1）、兩頭拉鉤（2）、肌肉拉鉤（1）、壓腸板（1）、卵圓鉗（7）、三角針（3）、大圓針（3）、小圓針（1）、縫線（4號、1號各1）、巾鉗（3）、大湯缽（2）、小湯缽（3）；內(nèi)外夾包布（2）、大孔巾、上橫單、下橫單、小孔巾、小手術(shù)巾（治療巾）（6）、手術(shù)衣（3）、大手術(shù)巾、大方紗（10）、消毒皮膚紗（4）、小方紗（酒精紗）（3）、傷口蓋紗。

5、剖宮產(chǎn)嬰兒包：組織剪、手術(shù)衣、治療巾（2）、內(nèi)包布、夾包布、小紗塊（3）、臍帶卷、臍紗、棉簽。

6、靜脈切開包：文式鉗（2）、針持、刀柄、剪刀、組織鑷、禿頭針、小三角針、小圓針、1號縫線、小杯（2）、血管鉗、治療巾（4）、卷帶、小方紗、棉球。

7、刮宮包：愛力司鉗、婦科鉗、卵圓鉗（2）、子宮探針、刮匙（大、中、小各1）、陰道窺器（2）、擴宮器（1套，8-12根）、陰道消毒鉗、小碗、小杯、大手術(shù)巾、小孔巾、小手術(shù)巾、單褲套、內(nèi)包布、夾包布、棉球、棉簽。

8、引產(chǎn)接產(chǎn)包：愛力司鉗、婦科鉗、卵圓鉗、陰道窺器（2）、陰道消毒鉗、小碗、小杯、大手術(shù)巾、小孔巾、小手術(shù)巾、單褲套、內(nèi)包布、夾包布、棉球、棉簽。

9、陰道檢查包：手術(shù)衣、小手術(shù)巾、小孔巾、陰道窺器、手套、愛力司鉗、陰道消毒鉗。

二、院內(nèi)基本配套設(shè)施：

1、心電圖機、X光機、B超、眼底鏡。

2、麻醉科：設(shè)立麻醉科，保證24小時值班；鄉(xiāng)級具有2名以上的麻醉醫(yī)師；縣級具有3名以上麻醉科醫(yī)師，至少有一名為主治醫(yī)師以上職稱。

第三部分 婦產(chǎn)科工作制度

一、消毒隔離制度：

實行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（試行）辦法。

1、器械消毒：

⑴ 手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌。⑵ 化學(xué)消毒法所用消毒液必須符合規(guī)定的質(zhì)量、濃度和配制程序。

2、空氣消毒：

⑴ 產(chǎn)房每日消毒，定期細菌培養(yǎng)，有記錄；產(chǎn)房（手術(shù)室）空氣監(jiān)測：空氣培養(yǎng)菌落＜250個/M3。

⑵ 紫外線消毒：日常監(jiān)測燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新的和使用中的燈管進行照射強度監(jiān)測；必要時進行生物監(jiān)測。各項監(jiān)測有記錄。

3、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

4、消毒日期標(biāo)記和指示劑明確，無過期藥品、物品和消毒手術(shù)包；消毒標(biāo) 記和記錄完整。

5、已消毒物品和未消毒物品分開存放。

二、手術(shù)審批制度：

為了加強醫(yī)療工作管理，嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師負責(zé)制，正確掌握各類手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，確保各類手術(shù)的安全、正常進行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定手術(shù)審批制度。

1、各類手術(shù)至少應(yīng)該有主治醫(yī)師審批；手術(shù)執(zhí)行者必須具有醫(yī)師資格。

2、危重疑難病人應(yīng)經(jīng)過病例討論后由科主任或副主任醫(yī)師以上審批，并口頭報告院長；手術(shù)的主要執(zhí)行者必須有主治醫(yī)師以上資格。

3、擇期手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論，并有術(shù)前討論記錄。

4、手術(shù)審批書、手術(shù)同意書（經(jīng)患者家屬簽字）、術(shù)前小結(jié)和術(shù)后記錄完整。

三、醫(yī)生護士交接班制度：

醫(yī)師、護士上下班時必須分別交接班，重點病人必須在病床旁交班，并分別做好交接班書面記錄。

四、病歷書寫制度：

1、病例一律用鋼筆、藍黑墨水書寫，書寫及時、真實、正確、字跡清楚，不得剪貼涂改。簽全名。

2、使用《重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷》；按《重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷填寫說明》要求填寫。

3、新入院病員在24小時內(nèi)完成病歷及首次病程錄；出院后24小時內(nèi)完成出院錄。

4、病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、三級醫(yī)師查房記錄、治療經(jīng)過和效果、更改治療的理由、特殊檢查的目的等；一般病員2－3天記錄一次，危重病員或驟然惡化的病員隨時記錄；術(shù)后三天每天記錄。

5、實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷，帶教老師必須在24小時內(nèi)審改并簽全名。

6、醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室時，重點病員必須寫交接班記錄；病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院時，主管醫(yī)生必須寫轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄，接管醫(yī)生必須寫接收記錄。

7、檢查結(jié)果和化驗單粘貼整齊，無遺失。

8、主要診斷無錯誤。

9、病歷評審制度：每份病歷要評定等級，甲級病歷≥95%。

10、護理記錄：5種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本、護理記錄單、交班報告本）填寫規(guī)范、完整、及時、準確、字跡清晰。

11、病案管理：病歷管理有序，無涂改，便于查找，保存病歷15年以上。

五、《首診負責(zé)制》制度：

凡門診掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責(zé)任的制度。

1、對掛號門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真進行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對病員進行處理。

2、危重急診病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應(yīng)一面搶救，一面會診；被邀請的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責(zé)任進行搶救。

3、經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)與上級醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護送，由首診醫(yī)師護送入病房或護送至他院。

六、死亡討論制度：

1、孕產(chǎn)婦死亡討論制度：

⑴ 院內(nèi)各科室對每一例死亡都應(yīng)該作好登記，對育齡婦女（15─49歲）死亡應(yīng)注明其末次月經(jīng)時間，以篩查是否是孕產(chǎn)婦。

⑵ 對院內(nèi)所有的孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)貗D幼保健院（所）。⑶ 孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)在1周內(nèi)完成科室內(nèi)討論；1月內(nèi)完成院內(nèi)討論。⑷ 建立專用的死亡討論記錄本，按會議記錄規(guī)范詳細記錄討論內(nèi)容；由專人保管，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，科室外人員不得查閱和摘錄。⑸ 完整、及時地填寫《孕產(chǎn)婦死亡登記本》。

2、圍產(chǎn)兒死亡討論制度：

⑴ 對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)在1個月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。

⑵ 院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進行死亡討論，明確診斷。⑶ 建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。⑷ 完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。

七、疑難、危重病例討論制度：

⑴ 凡危重、疑難病人，應(yīng)進行病例討論，以明確診斷，制定治療方案。⑵ 一般情況參加討論人員為全科的醫(yī)護人員，特殊情況參加討論人員由科主任根據(jù)病情而定。

⑶ 建立危重病例討論記錄本，討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄，并在病歷上記載。⑷ 對診斷治療有困難者及時申請上級醫(yī)院會診或及時轉(zhuǎn)診。

八、三級醫(yī)師查房制度：

⑴ 三級醫(yī)師查房即主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。⑵ 主任或副主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員應(yīng)參加；主治醫(yī)師每天至少查房一次，住院醫(yī)師應(yīng)參加；住院醫(yī)師每天至少查房二次，所帶進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師應(yīng)參加。

⑶ 危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師請求，主任或副主任醫(yī)師應(yīng)臨時查房；經(jīng)住院醫(yī)師請求，主治醫(yī)師應(yīng)臨時查房。

⑷ 經(jīng)治醫(yī)師在查房前應(yīng)作好準備工作，如病史、檢查、治療經(jīng)過等，可重點提出需要解決的問題；查房后在病程記錄中記錄查房內(nèi)容。

⑸ 上級醫(yī)師在查房中做必要的檢查和病情分析，提出進一步檢查和治療方案。

⑹ 住院醫(yī)師查房，必須帶病歷牌。除認真查巡一般病員外，對危重、疑難、待確診、新入院、手術(shù)后病員要重點查巡；對所有的輔助檢查報告單，要分析結(jié)果，提出進一步檢查或治療的意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，開出次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況，征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

九、轉(zhuǎn)診、會診、轉(zhuǎn)院制度：

⑴ 凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科申請會診，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況決定會診時間和通知有關(guān)人員。

⑵ 須請其他醫(yī)院會診時，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請，由醫(yī)務(wù)科或值班領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)聯(lián)系院外會診。緊急會診，須經(jīng)當(dāng)班的最高年資醫(yī)師決定。

⑶ 是否轉(zhuǎn)院，由會診醫(yī)師決定。

⑷ 會診時，申請會診科室的醫(yī)師應(yīng)作病情介紹，并隨同會診醫(yī)師一起前往檢查病人，詳細記錄會診情況。

⑸ 會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見。

⑹ 轉(zhuǎn)診時應(yīng)根據(jù)病情爭取一次轉(zhuǎn)診到相應(yīng)級別的醫(yī)療保健機構(gòu)，以免延誤病情。

⑺ 轉(zhuǎn)診病人應(yīng)進行登記和隨訪。⑻ 各級醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)指征：

【鄉(xiāng)級】 骨盆狹窄、骨盆畸形、巨大兒、多胎妊娠、胎位不正、流產(chǎn)≥3次、有異常分娩史、貧血或有出血傾向者、胎盤早剝、前置胎盤、中度和重度妊高征、妊娠合并內(nèi)科疾病、≤35周孕先兆早產(chǎn)、過期妊娠、死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破24小時未臨產(chǎn)者、孕產(chǎn)婦出現(xiàn)較嚴重的異常情況（如劇烈腹痛、高熱、嚴重嘔吐等）、產(chǎn)程大于16小時宮口未開全或胎頭下降停滯者、產(chǎn)后2小時內(nèi)陰道出血400ml以上者、嚴重的軟產(chǎn)道損傷、嚴重的產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血。

【中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院】 產(chǎn)科失血性休克、重度妊高征、妊娠合并嚴重的內(nèi)科疾病。

【縣級醫(yī)療機構(gòu)】 血源、藥品、設(shè)備不足；妊娠合并嚴重內(nèi)科疾病或診斷處理有疑難者。

十、報表制度：

1、各級醫(yī)療機構(gòu)按照重慶市婦幼保健工作報表規(guī)范，應(yīng)具備和使用重慶市婦幼保健工作統(tǒng)一的表卡冊，自覺遵守報表統(tǒng)計制度。

2、各級醫(yī)療機構(gòu)妥善保存各種表卡冊原始資料至少5年

3、鄉(xiāng)級應(yīng)具備的表卡冊：

⑴ 重慶市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記本：1本，分村記錄；每一例孕產(chǎn)婦的孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后及新生兒情況記錄。

⑵ 重慶市產(chǎn)科接生登記本：醫(yī)院的分娩記錄，包括正常的陰道分娩、陰道助產(chǎn)術(shù)、晚期妊娠引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，由產(chǎn)房接產(chǎn)人員及時填寫。

⑶ 重慶市7歲以下兒童花名冊：分村登記。

⑷

重慶市15~65歲婦女花名冊：分村登記，作為育齡婦女、婦女病普查應(yīng)檢人數(shù)等的基本資料來源。

⑸ 重慶市高危妊娠登記本：按照重慶市高危妊娠評分表或孕期高危因素評分表評估篩查出高危妊娠婦女進行登記，以備隨訪；門診、病房各1本。

⑹ 重慶市圍產(chǎn)保健手冊：孕婦在產(chǎn)前檢查時均應(yīng)建立圍產(chǎn)保健手冊，詳細記錄檢查內(nèi)容、結(jié)果及孕期健康教育情況，預(yù)約產(chǎn)前檢查時間；分娩后記錄分娩情況、新生兒情況；產(chǎn)后進行訪視情況；產(chǎn)后42天檢查結(jié)果。孕期由孕婦保管，產(chǎn)前檢查時交醫(yī)生記錄；產(chǎn)后由醫(yī)療保健部門回收，進行產(chǎn)后訪視。

⑺ 重慶市兒童保健手冊：兒童系統(tǒng)管理的基本資料。

⑻ 重慶市孕產(chǎn)婦死亡登記本：轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦死亡均應(yīng)登記，院內(nèi)死亡者必須進行死亡討論。

⑼ 重慶市死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本：轄區(qū)內(nèi)所有死胎、死產(chǎn)和5歲以下兒童死亡均應(yīng)登記；院內(nèi)死亡者必須進行死亡討論。

⑽ 重慶市高危妊娠評分標(biāo)準：張貼上墻。⑾ 重慶市引產(chǎn)手術(shù)登記本：引產(chǎn)手術(shù)。

⑿ 重慶市人工流產(chǎn)登記本：所有人工流產(chǎn)均應(yīng)登記。

⒀ 孕產(chǎn)婦危險因素評分表：用于無住院分娩條件的鄉(xiāng)衛(wèi)生院。

3、縣級應(yīng)具備的表卡冊：

⑴ 重慶市產(chǎn)科接生登記本。

⑵ 重慶市高危妊娠登記本：門診和病房各1本。

⑶ 重慶市圍產(chǎn)保健手冊。

⑷ 重慶市兒童保健手冊。

⑸ 重慶市孕產(chǎn)婦死亡登記本：各醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)死亡和轄區(qū)內(nèi)死亡的孕產(chǎn)婦都應(yīng)及時、完整登記，院內(nèi)死亡者應(yīng)進行死亡討論。各區(qū)縣保健院應(yīng)有院內(nèi)死亡記錄本和全區(qū)縣記錄本各一本。

⑹ 重慶市死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本：保健機構(gòu)分別建立轄區(qū)和院內(nèi)兩本登記本，但僅對院內(nèi)死亡進行討論；其他醫(yī)療機構(gòu)建立1本登記本，對院內(nèi)死亡進行登記和討論。

⑺ 重慶市高危妊娠評分標(biāo)準：上墻。

⑻ 重慶市引產(chǎn)手術(shù)登記本。

⑼ 重慶市人工流產(chǎn)登記本。

4、中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院參照縣級應(yīng)具備的表卡冊管理；但如果無鄉(xiāng)衛(wèi)生院作為其基層報表單位，則參照鄉(xiāng)衛(wèi)生院應(yīng)具備的表卡冊管理。

5、職工醫(yī)院參照縣級應(yīng)具備的表卡冊管理。

6、各級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有專職保健醫(yī)生，負責(zé)定期向上級婦幼衛(wèi)生監(jiān)測和保健機構(gòu)報告監(jiān)測和年報數(shù)據(jù)資料，遵照各種報表的報表時間和規(guī)范，其量化考核標(biāo)準由各級保健部門分別制定下發(fā)。

十一、高危妊娠管理制度：

1、使用《重慶市高危妊娠評分標(biāo)準》；

2、使用《重慶市高危妊娠登記本》，并對高危孕婦進行隨訪，使高危孕婦住院分娩率達到100%；

3、高危孕婦的圍產(chǎn)保健手冊上加蓋高危標(biāo)記。

十二、接產(chǎn)登記制度：

完整、及時填寫〈〈重慶市產(chǎn)科接生登記本〉〉。

十三、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：

定期組織產(chǎn)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，記錄學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、參加學(xué)習(xí)人員。

第四部分 健康教育和教學(xué)

一、健康教育：

1、病房和門診分別有圍產(chǎn)保健專欄，至少每季度更換一次。有記錄或照片存檔。

2、印發(fā)各種宣傳資料。

3、向省、市、區(qū)電臺、電視臺及報刊投稿。有底稿。

4、對育齡婦女舉辦各種學(xué)習(xí)班和座談會。有記錄。

5、區(qū)縣級以上（含區(qū)縣級）醫(yī)院設(shè)有孕婦學(xué)校，每周集中授課2次以上，每位孕婦至少接受1次圍產(chǎn)保健宣教，并在圍產(chǎn)保健手冊上有記載。

三、教學(xué)及進修：有記錄。

1、縣級： ⑴ 每年接受鄉(xiāng)級婦幼衛(wèi)生人員3個月以上的進修不少于2人。

⑵

每年選派本院醫(yī)生、護士或婦幼衛(wèi)生人員1人，參加市級以上的進修和培訓(xùn)，并在本院匯報或傳達培訓(xùn)內(nèi)容。

⑶ 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)本區(qū)縣基層婦幼衛(wèi)生工作技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，由當(dāng)?shù)貐^(qū)縣的婦幼保健院（所）計劃安排。⒉ 鄉(xiāng)級：

⑴ 婦產(chǎn)科醫(yī)生和婦幼人員參加縣級培訓(xùn)班或到縣級醫(yī)療機構(gòu)進修，每年不少于1次，有記錄。

⑵ 有例會制度和例會記錄；利用例會對村級衛(wèi)生人員、村干部或志愿者進行基礎(chǔ)培訓(xùn)（基本知識和基本技能），有記錄。

第五部分 孕產(chǎn)期保健和高危妊娠管理

一、圍生保健：

1、堅持憑〈〈重慶市圍產(chǎn)保健手冊〉〉進行產(chǎn)前檢查和住院分娩，未建冊者及時補建，但必須真實反映產(chǎn)前檢查情況；加入重慶市圍產(chǎn)保健信息管理網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院可用圍產(chǎn)卡代替圍產(chǎn)保健手冊。

2、認真填寫保健手冊的各項記錄，地址要詳細，記錄要真實、完整、清潔、正確、規(guī)范并簽全名。

3、建冊（卡）人數(shù)為產(chǎn)檢人數(shù)的95%以上。

4、孕期檢查項目：血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、血型、尿常規(guī)、肝功能及表面抗原檢查于24周以前完成；孕28周以后必須測量骨盆；有條件的地方應(yīng)作陰道分泌物涂片檢查及性病和TOUCH篩查；孕18-24周作一次B超檢查，了解胎兒有無畸形發(fā)育。

5、圍產(chǎn)保健手冊上高危標(biāo)記明確，并有高危妊娠登記本和隨訪記錄；采用計算機聯(lián)網(wǎng)進入重慶市圍產(chǎn)保健信息管理網(wǎng)絡(luò)，使用圍產(chǎn)保健卡的醫(yī)院可不填寫高危妊娠登記本。

6、縣級以上醫(yī)院設(shè)有高危門診、優(yōu)生遺傳咨詢門診。

7、產(chǎn)后訪視：回收產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健手冊，由專職保健人員運轉(zhuǎn)交換手冊或進行產(chǎn)后訪視。

8、高危管理率100%。

二、高危妊娠管理：

1、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)：使用《孕產(chǎn)婦高危因素評分表》對每一例孕婦進行評分和登記；對高危孕婦進行隨訪，動員其住院分娩；符合轉(zhuǎn)診條件者，及時轉(zhuǎn)診。

2、縣級醫(yī)療機構(gòu)：使用《重慶市高危妊娠評分標(biāo)準》對每一例孕婦進行評分，將高危孕婦逐一登記在〈〈重慶市高危妊娠登記本〉〉上，并對每一例高危妊娠進行隨訪，動員其到相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)住院分娩。

3、中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院：參照縣級醫(yī)療機構(gòu)高危妊娠管理辦法；如僅按鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)管理，則使用《孕產(chǎn)婦高危因素評分表》進行高危管理。

第六部分 基本產(chǎn)科技術(shù)和急救技能

各區(qū)縣取得〈〈母嬰專項技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證〉〉的醫(yī)療保健機構(gòu)（包括按區(qū)縣級醫(yī)療保健機構(gòu)開展業(yè)務(wù)和進行管理的中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院和職工醫(yī)院）必須開展以下產(chǎn)科適宜技術(shù)和相應(yīng)的實驗室檢查項目；開展產(chǎn)科腹部手術(shù)的醫(yī)院必須具備基本麻醉技能。各級取得〈〈母嬰專項技術(shù)合格證〉〉的工作人員必須掌握基本急救技能。

一、基本產(chǎn)科適宜技術(shù)：

1、胎動計數(shù)：教導(dǎo)晚期妊娠婦女學(xué)會進行胎動計數(shù)，了解胎兒宮內(nèi)情況。胎動計數(shù)12小時≥10次為正常。

2、B超：作為每日開展的特殊檢查項目，節(jié)假日和休息時間急診也可作檢查。正常妊娠18周以后應(yīng)該作1次B超檢查，檢查報告至少包括以下內(nèi)容：姓名、年齡、孕周、子宮大小形態(tài)、胎心率、羊水情況、胎盤附著位置及成熟度、胎位、是否見胎兒畸形。孕期B超檢查的次數(shù)可視病情需要酌情增加。

3、胎兒電子監(jiān)護：包括NST、CST、OCT檢查。正常妊娠36周以后應(yīng)該每周進行一次胎兒電子監(jiān)護；也可視病情需要酌情增加檢查次數(shù)。

4、妊娠圖：妊娠20周以后通過連續(xù)記錄常規(guī)檢查的宮高、腹圍，形成妊娠圖。可與同妊娠時期的正常值曲線進行比較，用于了解胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育情況。

5、產(chǎn)程圖：每位產(chǎn)婦均應(yīng)使用產(chǎn)程圖按時檢查和記錄產(chǎn)程進展情況；可使用交叉圖或伴行圖。

6、新生兒Apgar評分：產(chǎn)房Apgar評分表張貼上墻。

7、頭盆評分：產(chǎn)科醫(yī)生辦公室和產(chǎn)房頭盆評分表張貼上墻。

8、高危評分：門診、病房〈〈重慶市高危妊娠評分標(biāo)準〉〉張貼上墻；鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)該有〈〈重慶市孕產(chǎn)婦高危因素評分表〉〉。鄉(xiāng)級和中心鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指征張貼上墻，門診和病房各一份。

二、基本急救技能：

1、心腦肺復(fù)蘇：

2、成人及新生兒人工呼吸：

3、成人及新生兒胸外按壓：

4、靜脈穿刺或切開：

5、輸血、輸液：

6、剖宮產(chǎn)術(shù)：

7、刮宮術(shù)：

8、人工剝離胎盤術(shù)：

9、會陰切開縫合術(shù)：

10、軟產(chǎn)道裂傷修補術(shù)：

11、子宮腔紗條填塞術(shù)：

12、子宮切除術(shù)：

13、頭吸引器助產(chǎn)術(shù)：

14、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)：

15、臀位助產(chǎn)術(shù)：

三、各種麻醉術(shù)：局麻、腰麻、連續(xù)硬膜外、靜脈麻醉。

四、開展產(chǎn)科手術(shù)必備的實驗室檢查項目：

1、常規(guī)檢查：血尿便常規(guī)、血型、血小板、紅細胞壓積、出凝血時間。

2、生化檢查：肝腎功能、乙肝表面抗原、電解質(zhì)及酸堿狀態(tài)。

3、DIC檢查：血小板篩查、纖維蛋白原、凝血酶原時間、3P試驗。

第七部分 產(chǎn)科基本急救藥品

一、產(chǎn)科基本急救用藥：

產(chǎn)科基本急救用藥應(yīng)在手術(shù)室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時更換過期藥品。

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血劑：止血敏、6-氨基己酸、止血環(huán)酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。

二、產(chǎn)科急救藥品包：

產(chǎn)房、手術(shù)室、搶救室各具備6個急救藥品包。

1、休克包：

補充劑

乳酸林格氏液

生理鹽水

碳酸氫鈉林格氏液 中分子、低分子右旋糖酐 706代血漿

白蛋白（縣級應(yīng)具備，冷藏保存）枸櫞酸鈉 10%葡萄糖注射液 5%葡萄糖注射液

血管活性藥：

多巴胺

酚妥拉明 阿托品

東莨菪鹼、山莨菪鹼

糾酸藥：

5%碳酸氫鈉 電解質(zhì)：

10%氯化鉀

10%氯化鈣

利尿劑：

速尿

2、DIC包：

肝素

3、子癇包：

4、心衰包：

凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 六氨基己酸 止血環(huán)酸 維生素K1 止血敏

解痙藥：

降壓藥：

鎮(zhèn)驚止痙：

利尿、顱內(nèi)降壓：

擴容：

糾酸：

拮抗鎂中毒：

正性肌力藥：

血管擴張藥：

利尿：

25%硫酸鎂

酚妥拉明

心痛定 柳氨芐心定

安定

冬眠靈 非那根 杜冷丁

速尿 甘露醇 地塞米松 乳酸林格氏液 低分子右旋糖酐

白蛋白（縣級應(yīng)具備，冷藏保存）5%碳酸氫鈉

10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣 西地蘭、地高辛口服 多巴胺

擴小動脈—酚妥拉明 擴小靜脈—硝酸甘油片、針 擴動靜脈—硝普鈉 速尿

氨茶堿

抗生素：

鎮(zhèn)靜：

嗎啡

杜冷丁

安定

5、羊水栓塞包：抗過敏：

地塞米松

解除肺動脈高壓： 罌粟堿

解痙：

阿托品

氨茶堿 抗休克：

同休克 DIC：

同DIC 利尿：

速尿

6、新生兒窒息包：

腎上腺素

納洛酮

多巴胺

地塞米松

維生素K 第八部分 圍產(chǎn)保健信息計算機管理網(wǎng)絡(luò)

有條件的醫(yī)院，可在產(chǎn)科門診和病房設(shè)立工作站，并申請加入“重慶市圍產(chǎn)保健信息管理網(wǎng)絡(luò)”；聯(lián)網(wǎng)后可不再使用“圍產(chǎn)保健手冊”，代之以圍產(chǎn)保健卡，可將孕產(chǎn)婦的所有檢查記錄輸入微機。

正常分娩技術(shù)服務(wù)規(guī)范

一、接產(chǎn)準備：

1、產(chǎn)房應(yīng)每周常規(guī)空氣消毒一次（紫外線燈照射一小時）；

2、產(chǎn)包及有關(guān)器械應(yīng)每周消毒一次（高壓蒸汽滅菌）；

3、接生人員必須經(jīng)過接生和基本急救的培訓(xùn)；

4、常規(guī)準備有關(guān)急救藥品與設(shè)備；

5、接生前消毒產(chǎn)床，更換床單，檢查產(chǎn)包日期；

6、保持室內(nèi)溫度18～25℃。

二、產(chǎn)程觀察與處理： ㈠ 產(chǎn)程分期：

總產(chǎn)程從規(guī)律宮縮開始到胎兒胎盤娩出為止，全程分三個產(chǎn)程。胎兒娩出后2小時為第四產(chǎn)程。

第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6～8小時。

第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1～2小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需1小時。

第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5～15分鐘，不超過30分鐘。

第四產(chǎn)程（產(chǎn)后觀察期）：胎兒娩出后2小時。㈡ 產(chǎn)程觀察與處理要點： 【第一產(chǎn)程】

1、備皮、肥皂水灌腸。

2、關(guān)懷和安慰產(chǎn)婦，鼓勵產(chǎn)婦進食、進水、排尿、排便。

3、在產(chǎn)程中應(yīng)經(jīng)常向產(chǎn)婦進行配合產(chǎn)程進展的宣教。

4、宮縮：每1～2小時觀察一次宮縮，了解宮縮持續(xù)時間、強度和規(guī)律性、間歇時間，并記錄。

5、宮口擴張和先露下降

⑴ 宮口開大至10cm為宮口開全；

⑵ 通過肛查了解宮口開大情況和判斷胎先露下降程度；

⑶ 宮口開大3cm以前，每4小時查1次；宮口開大4cm以后，每2小時查1次；經(jīng)產(chǎn)婦及宮縮頻繁者，應(yīng)縮短檢查間隔；

⑷ 判斷先露下降程度：胎頭顱骨最低點在坐骨棘水平，以“0”表示；在坐骨棘平面上，以“-1”表示；在坐骨棘平面下，以“+1”表示；依次類推；

⑸ 整個產(chǎn)程肛查次數(shù)不宜超過10次；

⑹ 產(chǎn)程進展緩慢，肛查不清楚者，應(yīng)在消毒下做陰道檢查；

⑺ 宮口開大情況和胎先露下降程度應(yīng)作記錄，并應(yīng)記錄在產(chǎn)程圖上； ⑻ 產(chǎn)程大于16小時，宮口不開全或胎先露下降停滯者應(yīng)護送上轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)級）。

6、胎心

⑴ 宮口開大3cm以前，每隔1～2小時聽胎心一次；宮口開大3cm至開全，每隔15～30分鐘聽胎心一次；

⑵ 在宮縮間歇時聽胎心； ⑶ 每次聽胎心1分鐘；

⑷ 正常胎心率為120～160次/分，規(guī)律； ⑸ 每次聽胎心后應(yīng)記錄；

⑹ 出現(xiàn)胎兒窘迫無立即分娩跡象者應(yīng)護送上轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)級）。

7、血壓

⑴ 每隔4～6小時測量1次；

⑵ 有妊高征和血壓增高者，應(yīng)增加測量次數(shù)；

⑶ 血壓超過150/100mmHg，無立即分娩跡象者應(yīng)護送上轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)級）。

8、破膜

⑴ 注意胎膜自然破裂時間，并記錄； ⑵ 破膜后立即聽胎心； ⑶ 觀察羊水性狀、顏色、量；

⑷ 羊水若為黃綠色和混有胎糞，說明有胎兒窘迫，應(yīng)立即進行陰道檢查，確定原因；

⑸ 羊水清亮而胎頭浮，需仰臥位，以防臍帶脫垂； ⑹ 破膜超過12小時尚未分娩時，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染； ⑺ 破膜24小時未臨產(chǎn)者，仰臥位護送上轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)級）

9、催產(chǎn)素的應(yīng)用

原則上鄉(xiāng)村兩級人員正常接產(chǎn)，在胎兒娩出前，不允許使用催產(chǎn)素。中心鄉(xiāng)級人員在有應(yīng)用催產(chǎn)素指征時需按使用常規(guī)給予靜脈催產(chǎn)素應(yīng)用，并應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程和胎心，以免發(fā)生子宮收縮過強和胎兒宮內(nèi)窘迫。

【第二產(chǎn)程】

1、產(chǎn)程觀察

⑴ 每5～10分鐘聽胎心一次； ⑵ 嚴密觀察胎頭下降程度；

⑶ 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，正確運用腹壓，以加強產(chǎn)力；

⑷ 若出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，或胎兒窘迫，應(yīng)及時查找原因，盡快結(jié)束分娩； ⑸ 產(chǎn)程大于2小時，無分娩跡象者，應(yīng)在觀察胎心情況下轉(zhuǎn)診或?qū)で笊霞夅t(yī)療機構(gòu)的幫助。（鄉(xiāng)級）

2、接產(chǎn)準備

⑴ 初產(chǎn)婦宮口開大3cm，經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)，產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室；未設(shè)待產(chǎn)室者直接進入產(chǎn)房。

⑵ 初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3cm產(chǎn)婦進入產(chǎn)房； ⑶ 產(chǎn)婦外陰消毒

① 產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲分開；

② 消毒紗布蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是大、小陰唇，陰阜、大腿內(nèi)1/

3、會陰及肛門周圍；

③ 溫開水沖凈肥皂水，消毒紗布擦干；

④ 碘伏或1/1000新潔爾滅消毒外陰，順序同上。⑶ 接生者手消毒

① 助產(chǎn)人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿隔離衣、換干凈拖鞋后方可進入產(chǎn)房； ② 接生員按無菌操作常規(guī)洗手消毒； ③ 戴無菌手套，穿消毒手術(shù)衣。⑷ 整理產(chǎn)包器械和鋪消毒產(chǎn)巾

① 打開消毒產(chǎn)包（助手打開或洗手前自己打開），檢查和整理產(chǎn)包內(nèi)器械和物品；

② 為產(chǎn)婦會陰鋪好消毒產(chǎn)巾； ③ 助手配合好一切接產(chǎn)所需用品。

3、接產(chǎn)

⑴ 接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)助產(chǎn)；

⑵ 當(dāng)胎頭撥露于陰道口時，用右手保護會陰，防止會陰裂傷；左手輕輕向下按壓胎頭枕部協(xié)助胎頭俯屈；

⑶ 正確掌握胎兒分娩機轉(zhuǎn)，協(xié)助胎兒娩出；助產(chǎn)手法應(yīng)熟練、正確，以防發(fā)生產(chǎn)傷；

⑷ 注意胎頭仰伸娩出陰道后，擠壓新生兒口鼻內(nèi)的粘液和羊水，以防吸入發(fā)生新生兒窒息；

⑸ 胎兒娩出和羊水涌出后應(yīng)在產(chǎn)婦臀下放置集血容器，以測量產(chǎn)后出血量； ⑹胎兒娩出后如宮縮不好，應(yīng)于腹壁按摩子宮，同時可肌注或?qū)m底注射10單位催產(chǎn)素或20單位催產(chǎn)素加入5%葡萄糖500毫升靜脈滴注。

4、產(chǎn)程圖的應(yīng)用

⑴ 產(chǎn)科人員接產(chǎn)時應(yīng)用產(chǎn)程圖，以監(jiān)測產(chǎn)程進展情況，及時發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程； ⑵ 產(chǎn)程圖中橫坐標(biāo)表示產(chǎn)程時間，以小時為單位；縱坐標(biāo)表示宮口開大和先露下降程度，以厘米（cm）表示；

⑶ 產(chǎn)程觀察自臨產(chǎn)開始（為0點），宮口開大2cm后，開始記錄每次肛查或陰道檢查的宮口開大程度和先露下降程度；

⑷ 在相應(yīng)產(chǎn)程進展時間坐標(biāo)處分別記宮口開大和先露下降情況，在坐標(biāo)圖上以紅色“○”標(biāo)出宮口開大程度，以藍色“×”標(biāo)出先露高度；

⑸ 用紅線連接紅色“○”以表示宮頸擴張曲線；用藍色連線連接藍色“×”以表示先露下降曲線；直至胎兒娩出。

5、新生兒處理

⑴ 清理呼吸道；新生兒出生后立即清理口腔、鼻腔內(nèi)粘液和羊水，必要時用吸痰管清理；

⑵ 保暖：輕柔擦干新生兒皮膚羊水；室溫低時，應(yīng)用取暖器或輻射加熱器取暖；

⑶ 臍帶消毒及處理：用2.5%碘酒和75%酒精消毒臍帶根部及臍根上5cm，在距臍根0.5cm外用粗絲線結(jié)扎或臍帶夾扎緊臍帶，消毒剪刀或刀片在結(jié)扎處外0.5～1cm處剪斷臍帶；斷端用2.5%碘酒或碘伏或20%高錳酸鉀液消毒，注意保護新生兒皮膚避免接觸藥液；消毒紗布覆蓋包扎。

⑷ 新生兒Apgar評分

對每一例出生后的新生兒進行出生后Apgar評分，應(yīng)在出生后1分鐘和5分鐘各進行一次。

總評分數(shù)：8～10分為正常新生兒；5～7分為輕度窒息，經(jīng)一般搶救處理可恢復(fù)正常；4分以下為重度窒息，需緊急搶救復(fù)蘇。

⑸ 正常新生兒出生和處理后盡快抱給產(chǎn)婦，使新生兒與產(chǎn)婦進行皮膚接觸和吸吮乳頭，同時利于新生兒保暖和母乳喂養(yǎng)。

⑹ 新生兒用1%硝酸銀眼藥水滴雙眼。【第三產(chǎn)程】

1、識別胎盤剝離征象：

⑴ 子宮體變硬呈球形，子宮底升高達臍上； ⑵ 陰道少量出血；

⑶ 陰道口外露臍帶自行下降延長；

⑷ 用手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，外露臍帶不再回縮。

2、助娩胎盤：

⑴ 如胎盤已剝離，可助娩胎盤；

⑵ 左手按壓宮底，右手輕輕牽拉臍帶，使胎盤隨宮縮娩出；

⑶ 胎盤娩出時，雙手托住胎盤，緩慢向一個方向旋轉(zhuǎn)和牽拉，協(xié)助胎盤胎膜完整娩出；

⑷ 胎盤胎膜娩出后，應(yīng)仔細檢查胎盤母面和胎膜是否完整； ⑸ 若有胎盤殘留，應(yīng)在消毒下行手取胎盤或清宮術(shù)；

⑹ 若胎兒已娩出15分鐘后胎盤仍無剝離征象，應(yīng)立即尋找原因，積極處理； ⑺ 若胎兒已娩出30分鐘后胎盤仍未娩出，在消毒下行手取胎盤術(shù)；有任何困難或陰道出血多者，在靜脈輸液情況下，護送轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院（鄉(xiāng)級）。

3、檢查軟產(chǎn)道：

⑴ 仔細檢查會陰、陰道、宮頸，了解軟產(chǎn)道是否有裂傷； ⑵ 出現(xiàn)會陰Ⅰ度和Ⅱ度裂傷，應(yīng)按照解剖結(jié)構(gòu)迅速給予縫合；

⑶ 出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷或其他嚴重軟產(chǎn)道損傷，應(yīng)局部應(yīng)用消毒紗布壓迫止血，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院或請上級醫(yī)師協(xié)助處理（鄉(xiāng)級）。

4、正確估計出血量：一定要避免低估出血量。⑴ 容積法和面積法結(jié)合測量出血量。

⑵ 容積法測量：胎兒娩出后，產(chǎn)婦臀下放置帶有體積測量刻度的容器（聚 23 血盤）收集和測量出血量。

⑶ 面積法測量：按照浸濕兩層敷料的面積估計出血量，如浸濕5×5cm2面積估計出血量2ml，如浸濕10×10cm2面積估計出血量5ml，如浸濕15×15cm2面積估計出血量10ml；因敷料吸水率不同，此法僅為估計測量方法。

⑷ 正常產(chǎn)出血量應(yīng)不超過150ml，如超過200ml應(yīng)提高警惕，立即查找原因，積極處理。

⑸ 若出現(xiàn)產(chǎn)后出血情況，應(yīng)按產(chǎn)后出血處理常規(guī)緊急處理。⑹ 及時準確記錄出血量和情況。【第四產(chǎn)程】

1、產(chǎn)后產(chǎn)婦應(yīng)留產(chǎn)房觀察2小時。

2、注意產(chǎn)婦主訴、精神狀態(tài)、宮底高度及子宮收縮情況、陰道出血、血壓、脈搏等。

3、若產(chǎn)后2小時，陰道出血大于200ml應(yīng)立即積極查找原因和處理。

4、每半小時檢查記錄一次。

5、出現(xiàn)任何異常情況，積極處理；嚴重者護送上級或?qū)で笊霞墔f(xié)助。

重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷填寫說明

重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷自1995年修改后，至今已使用5年。為了提高產(chǎn)科質(zhì)量，搞好圍產(chǎn)保健工作，使我市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷更能適應(yīng)當(dāng)前產(chǎn)科技術(shù)發(fā)展需要，同時使產(chǎn)科病歷更加完善、準確和具有參考價值，便于登記和統(tǒng)計，并與國際、國內(nèi)接軌，重慶市圍產(chǎn)技術(shù)協(xié)作組根據(jù)收集的各接產(chǎn)單位的使用意見，于2000年7月再次對重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷進行修改、定稿，并重新討論了高危妊娠書寫入院記錄的范疇。病歷書寫是產(chǎn)科規(guī)范化管理和產(chǎn)科質(zhì)量檢查的內(nèi)容。現(xiàn)將重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷的書寫說明印發(fā)各保健所和接產(chǎn)醫(yī)院。

重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷填寫說明

重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（一）產(chǎn)科住院病歷 孕產(chǎn)婦入院時由醫(yī)生填寫。

孕期感染：需填寫感染原，如病毒、衣原體、支原體等。

接受射線： X光、電腦輻射、手機輻射、B超具體射線種類上打√表示。初（再）婚年齡：填寫最后一次結(jié)婚年齡。性病史后寫明具體性病名稱。

孕產(chǎn)史中的其它欄主要填寫前次陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的指征、時間、方法等。如有死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，其時間和原因也在此欄中填寫。

基礎(chǔ)血壓和血壓（包括以下所有病歷）的單位既可以用mmHg也可以用Kpa。后矢狀徑和手腕圍：出口橫徑≥8cm時無需測量，可不填寫；出口橫徑≤8cm時，必須測量和填寫。

頭盆評分可不填寫。

輔助檢查陽性結(jié)果：填寫有助于診斷的最近一次陽性檢查結(jié)果。診斷：指入院后的初步診斷，如果最后診斷與初步診斷不同，則可以在診斷后加填寫一欄最后診斷，或僅在出院記錄即〈〈重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（十二）〉〉中填寫。

重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（二）待產(chǎn)記錄

用于病房待產(chǎn)孕婦的定時觀察記錄，由醫(yī)護人員共同完成。最后一次為送入產(chǎn)房時的交班記錄。如臨產(chǎn)入院直接進入產(chǎn)房可不填寫此表。

重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（三）臨產(chǎn)記錄

為產(chǎn)房臨產(chǎn)孕婦的定時觀察記錄，由醫(yī)護人員共同完成。上表為產(chǎn)房的接班記錄，下表為產(chǎn)程經(jīng)過。藥物引產(chǎn)不填此表。在開始使用產(chǎn)程曲線圖后，就不再填寫此表。

特殊情況記錄主要填寫陰道檢查記錄。

重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（四）頭位產(chǎn)程曲線記錄

由助產(chǎn)士完成。可用交叉圖或伴行圖。

在檢查時間上填寫臨產(chǎn)日期和時間；產(chǎn)程結(jié)束時應(yīng)在曲線內(nèi)標(biāo)記分娩方式，及在先露曲線最后一個圓點（即胎兒娩出時間的+5位置）下方縱向?qū)懮戏置浞绞剑ㄗ匀环置洹⑻ノa(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）。如產(chǎn)程中決定剖宮產(chǎn)，也應(yīng)在最后一個先露圓點下標(biāo)明“剖宮產(chǎn)”。

頭位分娩評分：為分娩結(jié)束后的總結(jié)性的評分，有利于提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率。

重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（五）藥物引產(chǎn)記錄

包括縮宮素、米索前列醇、卡孕栓、蓖麻油炒雞蛋等各種藥物催產(chǎn)、引產(chǎn)的記錄，用藥后由專人觀察填寫，在有條件的地方應(yīng)在產(chǎn)房觀察記錄。

如果孕婦多次進行藥物引產(chǎn)，則每日一頁。

引產(chǎn)方法：用藥在藥物名稱上打√表示。

處理：藥物劑量、給藥途徑、藥物滴速、灌腸、陰道檢查、肛查及其他處理措施。

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（六）分娩記錄 正常分娩填寫此表。

臍帶纏繞須注明纏繞部位及纏繞周次。

新生兒性別、體重、身長兩行用于雙胎，單胎則劃去一行。

新生兒畸形、死亡的具體情況和時間請詳細記錄于特殊情況記錄中。重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（七）產(chǎn)鉗胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)記錄 陰道助產(chǎn)時用此表代替分娩記錄。

新生兒性別、體重、身長兩行記載同分娩記錄。重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（八）剖宮產(chǎn)記錄 剖宮產(chǎn)的新生兒搶救記錄于特殊情況內(nèi)。新生兒性別、體重、身長兩行記載同分娩記錄。

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（九）產(chǎn)后記錄

一至四行為產(chǎn)婦出產(chǎn)房時病房護士接班記錄，由護士填寫；以后為醫(yī)生每天查房和傷口拆線記錄，由醫(yī)生填寫。剖宮產(chǎn)需寫術(shù)后病程錄（術(shù)后三天內(nèi)必須每天寫），不填寫此表。產(chǎn)程異常而產(chǎn)后無異常者可以填寫此表；產(chǎn)程異常而產(chǎn)后需要繼續(xù)治療者，需寫病程記錄，不填寫此表。

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（十）新生兒記錄（1）

新生兒出生后由助產(chǎn)士和醫(yī)生共同填寫，表左診斷欄以上由助產(chǎn)士填寫，并加蓋嬰兒右足印和母親左拇指印，接生者簽名于診斷上一格右下角；其余為入室時醫(yī)生填寫，診斷為兒科診斷。

母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)填寫皮膚接觸、早吸吮等。

外展試驗：即蛙式試驗，又叫奧多郎尼征（Ortolani），方法是：讓嬰兒平臥，使其屈髖及屈膝各90度，檢查者面對嬰兒，雙手握住小兒雙膝同時外展。26 正常小兒膝外側(cè)面可能觸及檢查臺面，稱為外展試驗陰性，而先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒可于一側(cè)或雙側(cè)膝面僅能達75—85度，此是由于患側(cè)內(nèi)收肌緊張所致。有時當(dāng)外展達 75 度左右時可突然發(fā)生彈跳，并同時伴有彈響（奧多郎尼彈響），稱為外展試驗陽性，須攝片進一步明確診斷，屬髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常（先天性髖關(guān)節(jié)脫位）。

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（十一）新生兒記錄（2）

由醫(yī)生和護士共同填寫。

上表為住院期間觀察記錄，應(yīng)每日填寫。重慶市產(chǎn)科統(tǒng)一病歷

（十二）產(chǎn)科出院記錄 由醫(yī)生填寫。

母親和嬰兒未能一起出院時，在其它欄中注明嬰兒先出院或嬰兒未出院。

手術(shù)同意單和手術(shù)審批單

每次術(shù)前必須由主治醫(yī)師以上資格進行手術(shù)審批，并向病員家屬交代手術(shù)方式和術(shù)中術(shù)后可能存在的危險和意外，病員家屬簽定手術(shù)同意書后，方可開始手術(shù)；術(shù)中如果因為病情需要擴大手術(shù)范圍或改變手術(shù)方式者，須再次經(jīng)過病人家屬同意，并重新簽定手術(shù)同意書。

其格式僅供各醫(yī)院參考。產(chǎn)科入院記錄的書寫范圍 1.嚴重合并癥、并發(fā)癥。2.入院需觀察治療者。

3.高危妊娠可能危及母子生命者。

注1：正常待產(chǎn)和生產(chǎn)不需要寫病程錄。如果在待產(chǎn)、生產(chǎn)和產(chǎn)后出現(xiàn)異常情況者，及時寫病程錄，但可以不寫首次病程記錄。

注2：中度以上妊高征必須寫入院記錄。

產(chǎn)科診斷的規(guī)范

第一診斷：

1、入院診斷

待產(chǎn)者：妊娠 周孕 產(chǎn) 胎方位

如：妊娠38周孕2產(chǎn)0 枕左前位

先兆臨產(chǎn)者：妊娠 周孕 產(chǎn) 胎方位先兆臨產(chǎn)

如：妊娠38周孕2產(chǎn)0枕左前位先兆臨產(chǎn) 臨產(chǎn)者：妊娠 周孕 產(chǎn) 胎方位臨產(chǎn)

如：妊娠38周孕2產(chǎn)0枕左前位臨產(chǎn)

2、出院診斷

妊娠 周孕 產(chǎn) 胎方位順產(chǎn)

胎頭吸引器助產(chǎn)

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

剖宮產(chǎn)

例如：

入院診斷為：妊娠39周孕3產(chǎn)1 LOA臨產(chǎn)

出院診斷為：妊娠39周孕3產(chǎn)2 LOA剖宮產(chǎn)

如果入院時為待產(chǎn)，入院后4天順產(chǎn)，則入院診斷為：妊娠39周孕3產(chǎn)1 LOA。出院診斷為：妊娠39+4周孕3產(chǎn)2 LOA 順產(chǎn)。

第二診斷：妊娠并發(fā)癥

第三診斷：妊娠合并癥

注：當(dāng)妊娠合并癥較為嚴重時則先寫合并癥。

孕28周后無論何種生產(chǎn)方式均應(yīng)計算產(chǎn)次。新生兒診斷的規(guī)范 足月新生兒

早產(chǎn)小于胎齡兒 早產(chǎn)適于胎齡兒 早產(chǎn)大于胎齡兒

足月小于胎齡兒 足月大于胎齡兒 過期小于胎齡兒 過期適于胎齡兒 過期大于胎齡兒 注：

小于胎齡兒 ：出生時體重低于該胎齡平均體重第10百分位以下的新生兒。

大于胎齡兒 ：出生時體重高于該胎齡平均體重第90百分位以上的新生兒。

—重慶市圍產(chǎn)技術(shù)協(xié)作組 二000年七月十五日

產(chǎn)科消毒隔離要求

一、房間的消毒：

1、手術(shù)室、產(chǎn)房、人流室： ⑴ 空氣消毒：

① 紫外線照射：每日2次，上、下午各1次，每次30分鐘至1小時，強度＞70微瓦/15m2，距地面2米。

② 熏蒸法：20%過氧乙酸熏蒸2小時；每100m3空間用12ml乳酸加等量水熏蒸2小時。

③ 三氧滅菌機：每18 m2需1臺滅菌機；每天開機2小時。④ 多功能動態(tài)殺菌機：按需要定時開機。⑵ 地面消毒：

① 84消毒液兌成1∶2溶液拖地每日2次。

② 含氯制劑如健之素泡騰片：健之素1片兌500ml水拖地，每日2次。③ 0.5%過氧乙酸拖地，每日2次。

⑶ 墻面及家具消毒：用上述消毒液擦拭，每日1次。

2、病區(qū)檢查室、治療室、ICU病房、母嬰室、新生兒病房： ⑴ 空氣消毒：

① 紫外線照射，每日1次。② 空氣熏蒸，每周1次。③ 三氧滅菌機：每日1次。

⑵ 地面及家具消毒：每天必須用消毒液清潔地面及家具。

二、物品器械的消毒：

1、手術(shù)器械、穿刺針、注射器、陰道窺器等耐熱耐濕物品必須采用壓力蒸汽滅菌，消毒包內(nèi)外均貼有3M膠帶。

2、新生兒喉鏡、胎頭吸引器、宮腔鏡、腹腔鏡及體溫表、備皮刀、持物鉗等不耐熱的物品可采用浸泡滅菌。

⑴ 2%戊乙醛浸泡30分鐘以上；

⑵ 浸泡消毒滅菌后的物品在使用前均應(yīng)用無菌生理鹽水或蒸餾水沖洗，避免刺激機體組織。

3、一次性物品如輸液管、吸痰管、氧氣管、婦科檢查墊巾、手套、陰道窺 29 器等必須經(jīng)過環(huán)氧乙烷滅菌后方可使用。

注意：甲醛熏箱、新潔爾滅浸泡、來蘇浸泡、酒精浸泡等均不能達到消毒滅菌的要求，不能使用。

三、病人皮膚、產(chǎn)婦會陰的消毒：

1、皮膚消毒：

⑴ 3%碘酒涂擦，75%酒精脫碘。⑵ 康威達復(fù)合碘涂擦1～2次。⑶ 碘伏原液涂擦1～2次。

2、會陰消毒：

⑴ 清水→肥皂→清水→75%酒精涂擦?xí)帯＂?碘伏原液涂擦1～2次。

⑶ 陰毛可不剃，或只在會陰切口處適當(dāng)剃毛。

四、手術(shù)者、接生者手的消毒：

1、肥皂刷手→清水沖洗后擦干→酒精或新潔爾滅浸泡。

2、肥皂刷手→清水沖洗后擦干→碘伏涂擦1～2次。

產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理

產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置洗手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收室、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清潔和消毒。

3、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準預(yù)防的原則實施消毒隔離。現(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒 滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉轉(zhuǎn)送，無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理。

二、嬰兒室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1 m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒單獨使用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，嬰一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。

4、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床位單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3 m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

—摘自：中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》

圍產(chǎn)保健信息管理網(wǎng)絡(luò)使用說明

第一部分

功能說明

一、產(chǎn)科臨床應(yīng)用 1．建立孕婦健康檔案

包括個一般情況、現(xiàn)病史、過去史、家族史、異常孕產(chǎn)史、全身體檢、婦科 31 檢查、產(chǎn)科檢查、以及化驗檢查、特殊檢查結(jié)果記錄。

2．方便孕婦復(fù)診及醫(yī)院查閱孕檔案

孕婦進入圍產(chǎn)保健信息管理系統(tǒng)后，持有代表個人的條碼卡，可選擇已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)球任何一家醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查。醫(yī)院有固定的代碼，醫(yī)生的檢查結(jié)果輸入計算機給將進入數(shù)據(jù)庫保存不能改動。檢查時可調(diào)出前幾次檢查進行對比有利于作出正確的診斷和處理。

3．高危妊娠監(jiān)護及管理

在病史詢問、體格檢查、化驗和特殊檢查中出現(xiàn)高危因素時，系統(tǒng)可自動將該孕婦確是為高危孕婦，進入高危管理，并可自動進行高危評分分級。在高危孕婦超過去時隨診時間三天未就診可列出隨訪名單傳醫(yī)生或新醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)隨訪組織通知孕婦體檢，充分體現(xiàn)醫(yī)院的關(guān)心。

4．規(guī)范產(chǎn)科臨床工作

系統(tǒng)包括產(chǎn)科門診和產(chǎn)科病房三部分。

產(chǎn)科門診從建立孕婦檔案、病史詢問、體格檢查、高危評分以及診斷和處理必須完整記錄，不漏項、按期進行必要項目的檢查，系統(tǒng)將提示醫(yī)生，否則不能通過。例如超過24周應(yīng)測骨盆、血壓6高、腹圍在每次產(chǎn)前檢查均不能缺項等。產(chǎn)科病房必須記錄產(chǎn)婦的出血量、產(chǎn)后幾個時段的血壓記錄、產(chǎn)后休養(yǎng)地址等。系統(tǒng)包含了現(xiàn)有產(chǎn)科常用的實驗室及特殊檢查記錄，使孕產(chǎn)婦檔案更加完整，有利于資料的收集，匯總和分析。

5．方便快捷、提高產(chǎn)科工作效率

在孕婦復(fù)診時刷卡便可很快調(diào)出該孕婦檔案，根據(jù)當(dāng)前檢查日期和末次月經(jīng)時間自動產(chǎn)生當(dāng)前孕周；在孕12周前可自動產(chǎn)生體重指數(shù)；在孕20周后可自動產(chǎn)生平均動脈壓；從孕20周后可自動描記妊娠圖。每次檢查后可打印檢查記錄給孕婦保存。

二、統(tǒng)計查詢

1、自動產(chǎn)生各科產(chǎn)科工作報表 ①產(chǎn)科質(zhì)量工作報表。

（按醫(yī)生）②孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理報表。（按轄區(qū)）③孕產(chǎn)婦保健工作報表。（按轄區(qū)）以上報表可選擇不同的時段進行統(tǒng)計。2．自動統(tǒng)計婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)

如孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、圍產(chǎn)兒死亡、出生鐵隱、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理等。3．高危統(tǒng)計及隨訪名單

可統(tǒng)計該地區(qū)不同時期各種高危妊娠的發(fā)生情況。可調(diào)出未到醫(yī)院就診的高危孕產(chǎn)婦名單和地址、電話、高危因素等資料。

4．可查閱進入預(yù)產(chǎn)期的孕婦名單

醫(yī)院可根據(jù)預(yù)產(chǎn)期查閱某一個時候的孕婦資料，使孕婦在臨產(chǎn)前受到醫(yī)院的密切關(guān)注，充分享受到應(yīng)有的保健服務(wù)。

5．可隨時查閱在本轄區(qū)閱待產(chǎn)的產(chǎn)婦名單

三、婦幼保健管理 1．孕產(chǎn)婦簡化查詢

轄區(qū)內(nèi)婦幼保健所可查閱戶口在本地的全部孕產(chǎn)婦簡化資料。（無論體檢醫(yī)院、分娩地點、產(chǎn)后休養(yǎng)是否在本轄區(qū)）

2．產(chǎn)后資料快速轉(zhuǎn)入訪視組織

產(chǎn)婦出院當(dāng)天即可將資料轉(zhuǎn)到產(chǎn)后休養(yǎng)地的保健系統(tǒng)，再分配給可直接轉(zhuǎn)入訪視醫(yī)生處（條件是訪視組織進入網(wǎng)絡(luò)）訪視結(jié)束可將產(chǎn)婦及新生兒情況輸入數(shù)據(jù)庫保存。這樣從孕早期到產(chǎn)后真實，完整地記錄該孕產(chǎn)婦的全部資料，有利于提高服務(wù)質(zhì)量。

3．產(chǎn)科工作管理

產(chǎn)科主任可掌握本遼的產(chǎn)科門診及病房各醫(yī)生的工作質(zhì)量，得到各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)，準確分析，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

4．孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理

保健系統(tǒng)可掌握本地區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的基本情況，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)和地區(qū)，便于制定培訓(xùn)干預(yù)措施。

四、孕期保健教育及個體指導(dǎo)

孕期接受健康教育情況可記錄檔案，有利于分析健康教育與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果為孕婦提出相應(yīng)的建議和治療方案。

五、臨床專家會診

六、信息發(fā)布

提供產(chǎn)科臨床工作、新技術(shù)、新進展、新藥等介紹，供醫(yī)生查詢。提供婦幼保健國內(nèi)、外新信息便于交流、發(fā)布、通知及有關(guān)信息。

第二部分

權(quán)限劃分

1．圍產(chǎn)保健指導(dǎo)組成員：可查閱全市所有醫(yī)院的圍產(chǎn)保健資料。2．區(qū)、市、縣級婦幼保健機構(gòu)，可查閱轄區(qū)內(nèi)接產(chǎn)醫(yī)院的資料、孕產(chǎn)婦簡化查詢、產(chǎn)后訪視名單。

3．產(chǎn)科主任： 可查閱本院的資料及產(chǎn)科工作報表。

4．產(chǎn)科醫(yī)生：可查閱在本院就診的孕婦資料，并將檢查、分娩情況錄入計算機可查閱高危隨訪名單。

5．衛(wèi)生行政部分，可查閱全市所有醫(yī)院的圍產(chǎn)保健資料。

編 輯 人 員

主

編：

黃 士 芬

副 主 編：

林 曉 寧

劉 小 玲 編

輯：

沈

奕

周 曉 軍

顧

問：

曹 珍 修

李

力

張 金 玉

楊 錫 蒂

劉 菊 蓮

張 建 華

成婭 章 建 朝 沈 慶 泉 梁 志 清

劉

健

前

言

從1993年至1996年，重慶市圍產(chǎn)技術(shù)協(xié)作組為了提高我市產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，制定了《重慶市產(chǎn)科質(zhì)量檢查標(biāo)準》，并每年對市級醫(yī)院進行產(chǎn)科質(zhì)量檢查，使我市各市級醫(yī)院的產(chǎn)科逐漸進入了規(guī)范化管理模式。1998年重慶成為我國第四個直轄市。新成立的重慶直轄市由于許多地區(qū)山多路險，雖然人口眾多卻居住分散，也給婦幼保健工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

3年來，重慶市婦幼保健院對我市各區(qū)市縣圍產(chǎn)保健服務(wù)機構(gòu)和三級保健網(wǎng)進行了較為全面的摸底調(diào)查，同時對我市的孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡及兒童死亡進行了連續(xù)監(jiān)測和分析。從1998～2000年，雖然政府、各級醫(yī)療保健機構(gòu)和廣大的醫(yī)務(wù)工作者不斷努力，但是，我市圍產(chǎn)保健服務(wù)質(zhì)量和群眾對圍產(chǎn)保健服務(wù)資源的利用仍處于一種較低的水平，孕產(chǎn)婦死亡率居高不下，死亡的首要原因仍然是產(chǎn)科出血，反映出我市大部分農(nóng)村地區(qū)住院分娩率低，產(chǎn)前檢查質(zhì)量較差，非法行醫(yī)和無證接生者日益增多。為了盡快改變這種現(xiàn)狀，提高我市圍產(chǎn)保健服務(wù)質(zhì)量，降低我市的孕產(chǎn)婦死亡率，重慶市婦幼保健院參照市級醫(yī)院產(chǎn)科規(guī)范化管理模式，針對各區(qū)市縣級醫(yī)療保健機構(gòu)和基層三級醫(yī)療保健網(wǎng)在圍產(chǎn)保健工作中存在的問題，制定了《重慶市圍產(chǎn)保健規(guī)范化管理標(biāo)準》（試行方案）。

在此方案的編寫過程中，我們參照了1995年《重慶市圍產(chǎn)保健及產(chǎn)科質(zhì)量檢查表》的部分標(biāo)準，參閱了“降消項目”部分教材、《婦產(chǎn)科學(xué)》（第四、五版）（人民衛(wèi)生出版社，樂毅主編）、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（試行）等資料。

由于重慶市圍產(chǎn)保健規(guī)范化管理工作剛剛起步，還有許多工作有待完善，因此，該方案將于下發(fā)之日起，試行三年。試行期間，由重慶市婦幼保健院和重慶市圍產(chǎn)技術(shù)協(xié)作組根據(jù)該方案對各區(qū)市縣級醫(yī)療保健機構(gòu)進行檢查和督導(dǎo)，將檢查結(jié)果上報重慶市衛(wèi)生局并通報各區(qū)縣市衛(wèi)生局。