第一篇：青島協合婦產醫院產科質量檢查整改報告

青島協合婦產醫院產科質量檢查整改報告

根據市衛生局專家對我院產科質量檢查存在問題，特作以下整改：

一、產房加強改造，利于危急重患者搶救及轉運。

二、依法執業，加強夜班值班人員力量，嚴格執行三級負

責制，B超大夫合法執業，爭取持大型上崗證上崗。

三、加強愛嬰醫院的監督管理，加強愛嬰宣傳氛圍，醫務

人員培訓到位，孕產婦真正知識掌握及技能。

四、加強醫師業務培訓，規范糖尿病孕產婦的管理，規范

產程觀察及記錄，嚴格降低剖宮產率，提高高危孕產婦的管理技能。

第二篇：產科質量檢查內容

產科質量檢查內容

1、未做中長期的發展計劃。

2、婦產科負責人有按月份及按季度對婦產科各科工作進行質控評價并有持續改進措施及效果評論。

3、婦產科負責人及技術骨干能及時更新新制度及參加市舉辦的婦產科診療常規更新的培訓學習。婦產科工作人員普及工作流程及制度。能及時進行崗前培訓，培訓上崗率達100%。

4、本季度能較好的執行產兒合作制度，對于高危妊娠的孕產婦，兒科醫師到場，但婦產科病情記錄未能體現，已經督導要求完善相關的醫療文書。

5、本季度的產后出血一例，舉行婦產科對此舉行病例討論。并在十月份舉辦了產后出血的診斷與防治培訓、產后大出血搶救演練。

6、本季度的剖腹產率為10.6%，能較上季度下降。急診剖腹產未能30分內進入手術室。

7、本季度新生兒輕度窒息1人，無重度窒息發生。婦產科新生兒窒息復蘇培訓及考核。日常聯系，有非正式舉辦新生兒窒息復蘇的演練，但沒有做臺賬。

8、護理人員流動性比較大，由于市級母嬰技術崗前培訓合格證書一年舉辦一次，有進行院內崗前培訓記錄，本季度每個月均有大規模的業務培訓。并均能帶教上崗。

9、人力資源配備不足，工作崗位無法調配。未能及時送醫護人員到華僑醫院進修休息，百日幫扶工作完成速度滯后中。

10、兒科醫生新生兒查房率100%。

11、高危妊娠產婦25人，能落實首診負責制對高危妊娠孕產婦進行監護、治療、防范突發事件、有跟蹤管理記錄，未做分類評估。

12、新生兒聽力篩查及新生兒疾病篩查97%，能保證大于95%。陽性復查率能80%。

13、早產兒ROP篩查告知率達到100%。

14、出生證管理能實施專人專管，能簽發與打印不同人管理。有兩例換證，資料齊整，無廢證。

15、婦產科本季度的病歷均為甲級病歷。但病歷歸檔有超時現象。

16、院內無孕產婦死亡及圍產兒死亡。10月份在120出車到場已死亡。所在地派出所處理一例不可避免孕產婦死亡。院外圍產兒死亡死亡一例。

17、術后抗生素使用時間過長。

18、母乳喂養100%，母嬰同室97%，有完善愛嬰醫院建設。早接觸、早吸吮記錄欠完善。

19、應急物品有維護記錄，急救車必備物品齊全。20、無剖腹傷口感染和會陰切口感染。

第三篇：產科質量檢查標準

目

錄

目錄 ?????????????????????????1 重慶市圍產保健及產科質量規范化管理標準 ????????2 第一部分 組織管理

???????????????????3 第二部分 環境房屋和基本設施

???????????????3 第三部分 產科工作制度 ??????????????????6 第四部分 產科基本急救藥品 ????????????????12 第五部分 健康教育和教學 ?????????????????13 第六部分 孕產期保健和高危妊娠管理

????????????14 第七部分 基本產科技術和急救技能

?????????????15 第八部分 圍產保健信息計算機管理網絡????????????18 正常分娩技術服務規范?????????????????18 重慶市產科統一病歷填寫說明??????????????24 產科消毒隔離要求???????????????????29 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理?????30 重慶市圍產保健信息管理網絡使用說明??????????31 重慶市圍產保健及產科質量

規范化管理標準

基本產科保健的定義：為了處理和預防妊娠及分娩的并發癥所必需的最低限度的保健干預，它包括產科手術（剖宮產、陰道高位和子宮頸裂傷的修補、剖腹探查、宮外孕的切除、清宮術、人工破膜、穿顱術）；麻醉；藥物治療（敗血癥、休克、子癇、貧血）；靜脈滴注催產素；補充血容量；手法操作的處理程序（手剝胎盤、產程監護、會陰側切和會陰撕裂的修補、胎頭吸引術和產程圖）；處理高危婦女（強化產前保健）；提供一系列避孕方法（包括女性絕育、輸精管結扎、皮下埋植、宮內節育器、口服避孕藥等）；新生兒特別護理。

─摘自： WHO《母嬰保健綜合措施》

針對基本產科保健服務，對區縣級醫院的產科服務進行規范化管理，制定重慶市圍產保健規范化管理標準。（年住院分娩數100例以上的其他醫院也適用本標準）

第一部分

組織管理

一、組織領導：

1、有一名副院長分管：熟悉產科情況，了解、督促、協調院內的圍產保健工作。

2、積極配合重慶市產科規范化管理工作。

3、積極配合當地婦幼保健院（所）工作。

4、成立產科急救小組：有文件，有工作職責及制度，醫護人員知道如何求助。

二、產科人員配備：

1、助產人員必須有中專或中專以上學歷，助產專業，臨床工作1年以上。

2、產科病房主任：大學本科（或專科）學歷，工作8年以上，到市級以上醫院的婦產科進修1年以上，并取得主治醫師以上專業技術職稱。

3、產科醫師：2—4名，婦產科專業。

4、專職保健醫生： 1名，中專或中專以上學歷，婦產科或婦幼保健專業。

5、兒科醫生：1名，參加母嬰同室工作。

6、產房有1名高年資婦產科醫師固定工作；兒科醫師參與產房危重兒搶救工作。

7、醫務人員高、中、初級職稱比例約為1∶2∶4。

8、產科門診：門診醫師2名，初級以上職稱，3年臨床工作經驗；至少有1名中級職稱以上的醫師定期看高危門診。

第二部分 環境房屋和基本設施

一、環境房屋及設施：

1、病區生活要求：

⑴ 安靜、清潔、日照、通風；地面平整防滑，便于消毒；墻面干凈，無霉點、蛛網和灰塵，色調溫馨；走道有便于孕婦行走扶持的扶手。

⑵ 母嬰同室：每一母嬰床單位的面積≥6M2，設產婦床、新生兒床各一張；每個床位應備有熱水瓶和消毒臉盆；室內有通風、保暖裝置，室溫保持在18-25℃。

⑶ 病區內有流動水洗手池、廁所、熱水供應設備；有條件的地方應設有浴室。⑷ 病區內設有灶具及簡單的炊具，無煤煙；有開水供應。⑸ 有公用電話。

⑹ 清潔要求：無臭味、無蚊蠅、無蟑螂、無鼠跡、地面無積水；污物桶有蓋；帚把分類掛放，不交叉使用。

2、病區醫療要求：

⑴ 科室內設置的功能區域：護士站、醫生辦公室、檢查處置室、治療室、嬰兒洗澡處置室。

⑵ 各功能區域布局合理，物品存放有序，符合醫療、搶救等工作要求。⑶ 急救藥品及科室內器械有專人管理，有登記和使用維修記錄。⑷ 病區內各功能室及路標指示牌標志清楚、規范。

3、病區基本設施：

⑴ 科室基本設施：聽診器、胎心聽診器、血壓計、體溫表、軟尺、骨盆測量器、磅秤、藍光箱。

⑵ 檢查處置室：婦科檢查床、手術燈、沖灌洗設備、治療柜、藥品柜、輸血（輸液）設備、污物桶（有蓋）、吸引器、體重秤、氧氣、急救車、紫外線消毒燈、流動水洗手池。

⑶ 護士站：服務臺、病歷架（柜）、住院病人一覽表、小黑板、辦公桌、信號系統、流動水洗手池。

⑷ 醫生辦公室：高危妊娠評分表上墻。

⑸ 嬰兒洗澡處置室：新生兒洗澡、晨間護理和治療用；恒溫熱水裝置、沐浴池、泡沫墊、嬰兒護理臺、保暖設備、消毒鍋或消毒柜（用于毛巾消毒）。⑹ 鄉級設高危病床，縣級以上的醫院設高危病房。

4、產房區基本設施和醫療要求：

⑴ 待產室：待產床位、胎心聽診器、血壓計、體溫表、胎兒監護儀、氧氣、軟尺、骨盆測量器、手套（消毒手套或一次性手套）、肥皂液（或潤滑油）；辦公桌、時鐘、空調。

⑵ 分娩室：無影燈或普通手術燈、應急燈、插座、產床附活動嬰兒床、新生兒紅外線輻射臺、嬰兒體重秤、藥品柜、器械柜、急救車、無菌產包及會陰側切包、難產器械包（胎頭吸引器、產鉗）、低壓電動吸痰器、新生兒喉鏡（2）（有備用的燈泡和電池）、真空吸引器、導尿包、輸血（液）器械、新生兒氣管插管 4 搶救包、氧氣、敷料、消毒劑和各種臨時應用的器械等；產床上有棉絮和防水油布，中單置油布上并且每人一換；室內無下水通道、無水池，有紗窗，墻面墻磚到頂；無灰塵、蛛網、血跡，污物桶、清潔桶有蓋、無存留物；室內物品存放有序，有標簽，有專人管理登記，急救藥品和物品不能上鎖。

⑶ 洗手間：流動水洗手池、消毒液或泡手桶，能容納2人同時洗手。⑷ 準備室：作器械、敷料保養準備保存用。

⑸ 緩沖間：有鞋柜、拖鞋、衣柜和口罩、帽子存放處，且拿取方便；有明確標記，作為進入無菌區更衣室；進入無菌區必須換鞋、更衣、戴口罩和帽子。⑹ 衛生間。

5、手術室：符合衛生部綜合手術室的基本要求。

6、ICU室：有深色窗簾，急救車，氧氣，心電監護儀及信號設備。

二、基本器械（括弧內為建議基本數）：

1、正常產包：雙層包布、大褲腿、中單（3）、大底單、大圓孔巾、治療巾（5）、卵圓鉗（2）（消毒用）、布巾鉗（4）、搪瓷碗或彎盤、聚血器（有刻度，便于計出血量）、大搪瓷盆（接胎盤用）、中彎止血鉗（2）、直止血鉗、臍帶卷、紗布（10）、手術衣、手套（2）。

2、會陰側切縫合包：雙層包布、鈍頭彎剪、直剪、持針器、有齒鑷、彎針（三角針和圓針）、彎盤、注射器、紗布。

3、急救車：急救藥品，電筒（有備用燈泡和電池）、喉鏡、人工呼吸氣囊、氣管內導管、吸粘液管、靜脈切開包、輸血和輸液設備。

4、剖宮產器械：直的無齒血管鉗（8）、彎的無齒血管鉗（8）、有齒血管鉗（4）、針持（3）、愛力司鉗（6）、長有齒鑷（1）、短有齒鑷（1）、無齒鑷（1）、線剪刀（2）、組織剪刀（1）、刀柄（1）、兩頭拉鉤（2）、肌肉拉鉤（1）、壓腸板（1）、卵圓鉗（7）、三角針（3）、大圓針（3）、小圓針（1）、縫線（4號、1號各1）、巾鉗（3）、大湯缽（2）、小湯缽（3）；內外夾包布（2）、大孔巾、上橫單、下橫單、小孔巾、小手術巾（治療巾）（6）、手術衣（3）、大手術巾、大方紗（10）、消毒皮膚紗（4）、小方紗（酒精紗）（3）、傷口蓋紗。

5、剖宮產嬰兒包：組織剪、手術衣、治療巾（2）、內包布、夾包布、小紗塊（3）、臍帶卷、臍紗、棉簽。

6、靜脈切開包：文式鉗（2）、針持、刀柄、剪刀、組織鑷、禿頭針、小三角針、小圓針、1號縫線、小杯（2）、血管鉗、治療巾（4）、卷帶、小方紗、棉球。

7、刮宮包：愛力司鉗、婦科鉗、卵圓鉗（2）、子宮探針、刮匙（大、中、小各1）、陰道窺器（2）、擴宮器（1套，8-12根）、陰道消毒鉗、小碗、小杯、大手術巾、小孔巾、小手術巾、單褲套、內包布、夾包布、棉球、棉簽。

8、引產接產包：愛力司鉗、婦科鉗、卵圓鉗、陰道窺器（2）、陰道消毒鉗、小碗、小杯、大手術巾、小孔巾、小手術巾、單褲套、內包布、夾包布、棉球、棉簽。

9、陰道檢查包：手術衣、小手術巾、小孔巾、陰道窺器、手套、愛力司鉗、陰道消毒鉗。

二、院內基本配套設施：

1、心電圖機、X光機、B超、眼底鏡。

2、麻醉科：設立麻醉科，保證24小時值班；鄉級具有2名以上的麻醉醫師；縣級具有3名以上麻醉科醫師，至少有一名為主治醫師以上職稱。

第三部分 婦產科工作制度

一、消毒隔離制度：

實行衛生部《醫院感染管理規范》（試行）辦法。

1、器械消毒：

⑴ 手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌。⑵ 化學消毒法所用消毒液必須符合規定的質量、濃度和配制程序。

2、空氣消毒：

⑴ 產房每日消毒，定期細菌培養，有記錄；產房（手術室）空氣監測：空氣培養菌落＜250個/M3。

⑵ 紫外線消毒：日常監測燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新的和使用中的燈管進行照射強度監測；必要時進行生物監測。各項監測有記錄。

3、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

4、消毒日期標記和指示劑明確，無過期藥品、物品和消毒手術包；消毒標 記和記錄完整。

5、已消毒物品和未消毒物品分開存放。

二、手術審批制度：

為了加強醫療工作管理，嚴格執行各級醫師負責制，正確掌握各類手術的適應癥和禁忌癥，確保各類手術的安全、正常進行，提高醫療質量，保障醫療安全，制定手術審批制度。

1、各類手術至少應該有主治醫師審批；手術執行者必須具有醫師資格。

2、危重疑難病人應經過病例討論后由科主任或副主任醫師以上審批，并口頭報告院長；手術的主要執行者必須有主治醫師以上資格。

3、擇期手術必須經過術前討論，并有術前討論記錄。

4、手術審批書、手術同意書（經患者家屬簽字）、術前小結和術后記錄完整。

三、醫生護士交接班制度：

醫師、護士上下班時必須分別交接班，重點病人必須在病床旁交班，并分別做好交接班書面記錄。

四、病歷書寫制度：

1、病例一律用鋼筆、藍黑墨水書寫，書寫及時、真實、正確、字跡清楚，不得剪貼涂改。簽全名。

2、使用《重慶市產科統一病歷》；按《重慶市產科統一病歷填寫說明》要求填寫。

3、新入院病員在24小時內完成病歷及首次病程錄；出院后24小時內完成出院錄。

4、病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、三級醫師查房記錄、治療經過和效果、更改治療的理由、特殊檢查的目的等；一般病員2－3天記錄一次，危重病員或驟然惡化的病員隨時記錄；術后三天每天記錄。

5、實習醫師或進修醫師書寫的病歷，帶教老師必須在24小時內審改并簽全名。

6、醫師輪轉科室時，重點病員必須寫交接班記錄；病人轉科轉院時，主管醫生必須寫轉科轉院記錄，接管醫生必須寫接收記錄。

7、檢查結果和化驗單粘貼整齊，無遺失。

8、主要診斷無錯誤。

9、病歷評審制度：每份病歷要評定等級，甲級病歷≥95%。

10、護理記錄：5種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑轉抄本、護理記錄單、交班報告本）填寫規范、完整、及時、準確、字跡清晰。

11、病案管理：病歷管理有序，無涂改，便于查找，保存病歷15年以上。

五、《首診負責制》制度：

凡門診掛號的病員，首診的科室和醫師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責任的制度。

1、對掛號門診的病員，首診醫師必須詳細詢問病史、進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真進行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應及時請上級醫師或相關科室會診；除會診科同意外，首診醫師應對病員進行處理。

2、危重急診病員，首診醫師應采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應一面搶救，一面會診；被邀請的醫師應立即趕到現場，以首診醫師的責任進行搶救。

3、經搶救后須住院的病員，首診醫師負責向病房聯系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫務科或院領導負責與上級醫院或相關醫院聯系轉院；如須護送，由首診醫師護送入病房或護送至他院。

六、死亡討論制度：

1、孕產婦死亡討論制度：

⑴ 院內各科室對每一例死亡都應該作好登記，對育齡婦女（15─49歲）死亡應注明其末次月經時間，以篩查是否是孕產婦。

⑵ 對院內所有的孕產婦死亡應于24小時內報告當地婦幼保健院（所）。⑶ 孕產婦死亡應在1周內完成科室內討論；1月內完成院內討論。⑷ 建立專用的死亡討論記錄本，按會議記錄規范詳細記錄討論內容；由專人保管，未經醫務科同意，科室外人員不得查閱和摘錄。⑸ 完整、及時地填寫《孕產婦死亡登記本》。

2、圍產兒死亡討論制度：

⑴ 對院內死亡的圍產兒逐一登記，圍產兒死亡監測醫院應在1個月內填報《圍產兒死亡報告卡》。

⑵ 院內死亡的每一例圍產兒在2周內進行死亡討論，明確診斷。⑶ 建立圍產兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產婦死亡討論記錄本。⑷ 完整、及時填寫《死胎、死產、5歲以下兒童死亡登記本》。

七、疑難、危重病例討論制度：

⑴ 凡危重、疑難病人，應進行病例討論，以明確診斷，制定治療方案。⑵ 一般情況參加討論人員為全科的醫護人員，特殊情況參加討論人員由科主任根據病情而定。

⑶ 建立危重病例討論記錄本，討論內容由經治醫師記錄，并在病歷上記載。⑷ 對診斷治療有困難者及時申請上級醫院會診或及時轉診。

八、三級醫師查房制度：

⑴ 三級醫師查房即主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師查房。⑵ 主任或副主任醫師每周至少查房一次，主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員應參加；主治醫師每天至少查房一次，住院醫師應參加；住院醫師每天至少查房二次，所帶進修醫師和實習醫師應參加。

⑶ 危重、疑難病例，經主治醫師請求，主任或副主任醫師應臨時查房；經住院醫師請求，主治醫師應臨時查房。

⑷ 經治醫師在查房前應作好準備工作，如病史、檢查、治療經過等，可重點提出需要解決的問題；查房后在病程記錄中記錄查房內容。

⑸ 上級醫師在查房中做必要的檢查和病情分析，提出進一步檢查和治療方案。

⑹ 住院醫師查房，必須帶病歷牌。除認真查巡一般病員外，對危重、疑難、待確診、新入院、手術后病員要重點查巡；對所有的輔助檢查報告單，要分析結果，提出進一步檢查或治療的意見；檢查當天醫囑執行情況，開出次日特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況，征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

九、轉診、會診、轉院制度：

⑴ 凡遇疑難、危重病例，應及時通知醫務科申請會診，醫務科根據情況決定會診時間和通知有關人員。

⑵ 須請其他醫院會診時，經治醫師填寫會診申請，由醫務科或值班領導負責聯系院外會診。緊急會診，須經當班的最高年資醫師決定。

⑶ 是否轉院，由會診醫師決定。

⑷ 會診時，申請會診科室的醫師應作病情介紹，并隨同會診醫師一起前往檢查病人，詳細記錄會診情況。

⑸ 會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見。

⑹ 轉診時應根據病情爭取一次轉診到相應級別的醫療保健機構，以免延誤病情。

⑺ 轉診病人應進行登記和隨訪。⑻ 各級醫療機構上轉指征：

【鄉級】 骨盆狹窄、骨盆畸形、巨大兒、多胎妊娠、胎位不正、流產≥3次、有異常分娩史、貧血或有出血傾向者、胎盤早剝、前置胎盤、中度和重度妊高征、妊娠合并內科疾病、≤35周孕先兆早產、過期妊娠、死胎、胎兒宮內窘迫、胎膜早破24小時未臨產者、孕產婦出現較嚴重的異常情況（如劇烈腹痛、高熱、嚴重嘔吐等）、產程大于16小時宮口未開全或胎頭下降停滯者、產后2小時內陰道出血400ml以上者、嚴重的軟產道損傷、嚴重的產褥感染及晚期產后出血。

【中心鄉衛生院】 產科失血性休克、重度妊高征、妊娠合并嚴重的內科疾病。

【縣級醫療機構】 血源、藥品、設備不足；妊娠合并嚴重內科疾病或診斷處理有疑難者。

十、報表制度：

1、各級醫療機構按照重慶市婦幼保健工作報表規范，應具備和使用重慶市婦幼保健工作統一的表卡冊，自覺遵守報表統計制度。

2、各級醫療機構妥善保存各種表卡冊原始資料至少5年

3、鄉級應具備的表卡冊：

⑴ 重慶市孕產婦系統管理登記本：1本，分村記錄；每一例孕產婦的孕期、產時、產后及新生兒情況記錄。

⑵ 重慶市產科接生登記本：醫院的分娩記錄，包括正常的陰道分娩、陰道助產術、晚期妊娠引產和剖宮產，由產房接產人員及時填寫。

⑶ 重慶市7歲以下兒童花名冊：分村登記。

⑷

重慶市15~65歲婦女花名冊：分村登記，作為育齡婦女、婦女病普查應檢人數等的基本資料來源。

⑸ 重慶市高危妊娠登記本：按照重慶市高危妊娠評分表或孕期高危因素評分表評估篩查出高危妊娠婦女進行登記，以備隨訪；門診、病房各1本。

⑹ 重慶市圍產保健手冊：孕婦在產前檢查時均應建立圍產保健手冊，詳細記錄檢查內容、結果及孕期健康教育情況，預約產前檢查時間；分娩后記錄分娩情況、新生兒情況；產后進行訪視情況；產后42天檢查結果。孕期由孕婦保管，產前檢查時交醫生記錄；產后由醫療保健部門回收，進行產后訪視。

⑺ 重慶市兒童保健手冊：兒童系統管理的基本資料。

⑻ 重慶市孕產婦死亡登記本：轄區內所有孕產婦死亡均應登記，院內死亡者必須進行死亡討論。

⑼ 重慶市死胎、死產、5歲以下兒童死亡登記本：轄區內所有死胎、死產和5歲以下兒童死亡均應登記；院內死亡者必須進行死亡討論。

⑽ 重慶市高危妊娠評分標準：張貼上墻。⑾ 重慶市引產手術登記本：引產手術。

⑿ 重慶市人工流產登記本：所有人工流產均應登記。

⒀ 孕產婦危險因素評分表：用于無住院分娩條件的鄉衛生院。

3、縣級應具備的表卡冊：

⑴ 重慶市產科接生登記本。

⑵ 重慶市高危妊娠登記本：門診和病房各1本。

⑶ 重慶市圍產保健手冊。

⑷ 重慶市兒童保健手冊。

⑸ 重慶市孕產婦死亡登記本：各醫療機構院內死亡和轄區內死亡的孕產婦都應及時、完整登記，院內死亡者應進行死亡討論。各區縣保健院應有院內死亡記錄本和全區縣記錄本各一本。

⑹ 重慶市死胎、死產、5歲以下兒童死亡登記本：保健機構分別建立轄區和院內兩本登記本，但僅對院內死亡進行討論；其他醫療機構建立1本登記本，對院內死亡進行登記和討論。

⑺ 重慶市高危妊娠評分標準：上墻。

⑻ 重慶市引產手術登記本。

⑼ 重慶市人工流產登記本。

4、中心鄉衛生院參照縣級應具備的表卡冊管理；但如果無鄉衛生院作為其基層報表單位，則參照鄉衛生院應具備的表卡冊管理。

5、職工醫院參照縣級應具備的表卡冊管理。

6、各級醫療機構設有專職保健醫生，負責定期向上級婦幼衛生監測和保健機構報告監測和年報數據資料，遵照各種報表的報表時間和規范，其量化考核標準由各級保健部門分別制定下發。

十一、高危妊娠管理制度：

1、使用《重慶市高危妊娠評分標準》；

2、使用《重慶市高危妊娠登記本》，并對高危孕婦進行隨訪，使高危孕婦住院分娩率達到100%；

3、高危孕婦的圍產保健手冊上加蓋高危標記。

十二、接產登記制度：

完整、及時填寫〈〈重慶市產科接生登記本〉〉。

十三、定期業務學習制度：

定期組織產科業務學習，有業務學習記錄本，記錄學習時間、內容、參加學習人員。

第四部分 健康教育和教學

一、健康教育：

1、病房和門診分別有圍產保健專欄，至少每季度更換一次。有記錄或照片存檔。

2、印發各種宣傳資料。

3、向省、市、區電臺、電視臺及報刊投稿。有底稿。

4、對育齡婦女舉辦各種學習班和座談會。有記錄。

5、區縣級以上（含區縣級）醫院設有孕婦學校，每周集中授課2次以上，每位孕婦至少接受1次圍產保健宣教，并在圍產保健手冊上有記載。

三、教學及進修：有記錄。

1、縣級： ⑴ 每年接受鄉級婦幼衛生人員3個月以上的進修不少于2人。

⑵

每年選派本院醫生、護士或婦幼衛生人員1人，參加市級以上的進修和培訓，并在本院匯報或傳達培訓內容。

⑶ 醫療機構應承擔本區縣基層婦幼衛生工作技術培訓和指導，由當地區縣的婦幼保健院（所）計劃安排。⒉ 鄉級：

⑴ 婦產科醫生和婦幼人員參加縣級培訓班或到縣級醫療機構進修，每年不少于1次，有記錄。

⑵ 有例會制度和例會記錄；利用例會對村級衛生人員、村干部或志愿者進行基礎培訓（基本知識和基本技能），有記錄。

第五部分 孕產期保健和高危妊娠管理

一、圍生保健：

1、堅持憑〈〈重慶市圍產保健手冊〉〉進行產前檢查和住院分娩，未建冊者及時補建，但必須真實反映產前檢查情況；加入重慶市圍產保健信息管理網絡的醫院可用圍產卡代替圍產保健手冊。

2、認真填寫保健手冊的各項記錄，地址要詳細，記錄要真實、完整、清潔、正確、規范并簽全名。

3、建冊（卡）人數為產檢人數的95%以上。

4、孕期檢查項目：血常規、出凝血時間、血小板計數、血型、尿常規、肝功能及表面抗原檢查于24周以前完成；孕28周以后必須測量骨盆；有條件的地方應作陰道分泌物涂片檢查及性病和TOUCH篩查；孕18-24周作一次B超檢查，了解胎兒有無畸形發育。

5、圍產保健手冊上高危標記明確，并有高危妊娠登記本和隨訪記錄；采用計算機聯網進入重慶市圍產保健信息管理網絡，使用圍產保健卡的醫院可不填寫高危妊娠登記本。

6、縣級以上醫院設有高危門診、優生遺傳咨詢門診。

7、產后訪視：回收產婦的圍產保健手冊，由專職保健人員運轉交換手冊或進行產后訪視。

8、高危管理率100%。

二、高危妊娠管理：

1、鄉級醫療機構：使用《孕產婦高危因素評分表》對每一例孕婦進行評分和登記；對高危孕婦進行隨訪，動員其住院分娩；符合轉診條件者，及時轉診。

2、縣級醫療機構：使用《重慶市高危妊娠評分標準》對每一例孕婦進行評分，將高危孕婦逐一登記在〈〈重慶市高危妊娠登記本〉〉上，并對每一例高危妊娠進行隨訪，動員其到相應的醫療機構住院分娩。

3、中心鄉衛生院：參照縣級醫療機構高危妊娠管理辦法；如僅按鄉級醫療機構管理，則使用《孕產婦高危因素評分表》進行高危管理。

第六部分 基本產科技術和急救技能

各區縣取得〈〈母嬰專項技術執業許可證〉〉的醫療保健機構（包括按區縣級醫療保健機構開展業務和進行管理的中心鄉衛生院和職工醫院）必須開展以下產科適宜技術和相應的實驗室檢查項目；開展產科腹部手術的醫院必須具備基本麻醉技能。各級取得〈〈母嬰專項技術合格證〉〉的工作人員必須掌握基本急救技能。

一、基本產科適宜技術：

1、胎動計數：教導晚期妊娠婦女學會進行胎動計數，了解胎兒宮內情況。胎動計數12小時≥10次為正常。

2、B超：作為每日開展的特殊檢查項目，節假日和休息時間急診也可作檢查。正常妊娠18周以后應該作1次B超檢查，檢查報告至少包括以下內容：姓名、年齡、孕周、子宮大小形態、胎心率、羊水情況、胎盤附著位置及成熟度、胎位、是否見胎兒畸形。孕期B超檢查的次數可視病情需要酌情增加。

3、胎兒電子監護：包括NST、CST、OCT檢查。正常妊娠36周以后應該每周進行一次胎兒電子監護；也可視病情需要酌情增加檢查次數。

4、妊娠圖：妊娠20周以后通過連續記錄常規檢查的宮高、腹圍，形成妊娠圖。可與同妊娠時期的正常值曲線進行比較，用于了解胎兒在宮內的生長發育情況。

5、產程圖：每位產婦均應使用產程圖按時檢查和記錄產程進展情況；可使用交叉圖或伴行圖。

6、新生兒Apgar評分：產房Apgar評分表張貼上墻。

7、頭盆評分：產科醫生辦公室和產房頭盆評分表張貼上墻。

8、高危評分：門診、病房〈〈重慶市高危妊娠評分標準〉〉張貼上墻；鄉級醫療機構還應該有〈〈重慶市孕產婦高危因素評分表〉〉。鄉級和中心鄉級醫療機構應有轉診轉院指征張貼上墻，門診和病房各一份。

二、基本急救技能：

1、心腦肺復蘇：

2、成人及新生兒人工呼吸：

3、成人及新生兒胸外按壓：

4、靜脈穿刺或切開：

5、輸血、輸液：

6、剖宮產術：

7、刮宮術：

8、人工剝離胎盤術：

9、會陰切開縫合術：

10、軟產道裂傷修補術：

11、子宮腔紗條填塞術：

12、子宮切除術：

13、頭吸引器助產術：

14、產鉗助產術：

15、臀位助產術：

三、各種麻醉術：局麻、腰麻、連續硬膜外、靜脈麻醉。

四、開展產科手術必備的實驗室檢查項目：

1、常規檢查：血尿便常規、血型、血小板、紅細胞壓積、出凝血時間。

2、生化檢查：肝腎功能、乙肝表面抗原、電解質及酸堿狀態。

3、DIC檢查：血小板篩查、纖維蛋白原、凝血酶原時間、3P試驗。

第七部分 產科基本急救藥品

一、產科基本急救用藥：

產科基本急救用藥應在手術室、產房和產科病房備有基本數，隨時更換過期藥品。

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血劑：止血敏、6-氨基己酸、止血環酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質激素：

8、鎮痛鎮靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。

二、產科急救藥品包：

產房、手術室、搶救室各具備6個急救藥品包。

1、休克包：

補充劑

乳酸林格氏液

生理鹽水

碳酸氫鈉林格氏液 中分子、低分子右旋糖酐 706代血漿

白蛋白（縣級應具備，冷藏保存）枸櫞酸鈉 10%葡萄糖注射液 5%葡萄糖注射液

血管活性藥：

多巴胺

酚妥拉明 阿托品

東莨菪鹼、山莨菪鹼

糾酸藥：

5%碳酸氫鈉 電解質：

10%氯化鉀

10%氯化鈣

利尿劑：

速尿

2、DIC包：

肝素

3、子癇包：

4、心衰包：

凝血酶原復合物 纖維蛋白原 六氨基己酸 止血環酸 維生素K1 止血敏

解痙藥：

降壓藥：

鎮驚止痙：

利尿、顱內降壓：

擴容：

糾酸：

拮抗鎂中毒：

正性肌力藥：

血管擴張藥：

利尿：

25%硫酸鎂

酚妥拉明

心痛定 柳氨芐心定

安定

冬眠靈 非那根 杜冷丁

速尿 甘露醇 地塞米松 乳酸林格氏液 低分子右旋糖酐

白蛋白（縣級應具備，冷藏保存）5%碳酸氫鈉

10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣 西地蘭、地高辛口服 多巴胺

擴小動脈—酚妥拉明 擴小靜脈—硝酸甘油片、針 擴動靜脈—硝普鈉 速尿

氨茶堿

抗生素：

鎮靜：

嗎啡

杜冷丁

安定

5、羊水栓塞包：抗過敏：

地塞米松

解除肺動脈高壓： 罌粟堿

解痙：

阿托品

氨茶堿 抗休克：

同休克 DIC：

同DIC 利尿：

速尿

6、新生兒窒息包：

腎上腺素

納洛酮

多巴胺

地塞米松

維生素K 第八部分 圍產保健信息計算機管理網絡

有條件的醫院，可在產科門診和病房設立工作站，并申請加入“重慶市圍產保健信息管理網絡”；聯網后可不再使用“圍產保健手冊”，代之以圍產保健卡，可將孕產婦的所有檢查記錄輸入微機。

正常分娩技術服務規范

一、接產準備：

1、產房應每周常規空氣消毒一次（紫外線燈照射一小時）；

2、產包及有關器械應每周消毒一次（高壓蒸汽滅菌）；

3、接生人員必須經過接生和基本急救的培訓；

4、常規準備有關急救藥品與設備；

5、接生前消毒產床，更換床單，檢查產包日期；

6、保持室內溫度18～25℃。

二、產程觀察與處理： ㈠ 產程分期：

總產程從規律宮縮開始到胎兒胎盤娩出為止，全程分三個產程。胎兒娩出后2小時為第四產程。

第一產程（宮頸擴張期）：從出現規律宮縮開始到宮口開全。初產婦約需11～12小時，經產婦約需6～8小時。

第二產程（胎兒娩出期）：從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需1～2小時，經產婦約需1小時。

第三產程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5～15分鐘，不超過30分鐘。

第四產程（產后觀察期）：胎兒娩出后2小時。㈡ 產程觀察與處理要點： 【第一產程】

1、備皮、肥皂水灌腸。

2、關懷和安慰產婦，鼓勵產婦進食、進水、排尿、排便。

3、在產程中應經常向產婦進行配合產程進展的宣教。

4、宮縮：每1～2小時觀察一次宮縮，了解宮縮持續時間、強度和規律性、間歇時間，并記錄。

5、宮口擴張和先露下降

⑴ 宮口開大至10cm為宮口開全；

⑵ 通過肛查了解宮口開大情況和判斷胎先露下降程度；

⑶ 宮口開大3cm以前，每4小時查1次；宮口開大4cm以后，每2小時查1次；經產婦及宮縮頻繁者，應縮短檢查間隔；

⑷ 判斷先露下降程度：胎頭顱骨最低點在坐骨棘水平，以“0”表示；在坐骨棘平面上，以“-1”表示；在坐骨棘平面下，以“+1”表示；依次類推；

⑸ 整個產程肛查次數不宜超過10次；

⑹ 產程進展緩慢，肛查不清楚者，應在消毒下做陰道檢查；

⑺ 宮口開大情況和胎先露下降程度應作記錄，并應記錄在產程圖上； ⑻ 產程大于16小時，宮口不開全或胎先露下降停滯者應護送上轉（鄉級）。

6、胎心

⑴ 宮口開大3cm以前，每隔1～2小時聽胎心一次；宮口開大3cm至開全，每隔15～30分鐘聽胎心一次；

⑵ 在宮縮間歇時聽胎心； ⑶ 每次聽胎心1分鐘；

⑷ 正常胎心率為120～160次/分，規律； ⑸ 每次聽胎心后應記錄；

⑹ 出現胎兒窘迫無立即分娩跡象者應護送上轉（鄉級）。

7、血壓

⑴ 每隔4～6小時測量1次；

⑵ 有妊高征和血壓增高者，應增加測量次數；

⑶ 血壓超過150/100mmHg，無立即分娩跡象者應護送上轉（鄉級）。

8、破膜

⑴ 注意胎膜自然破裂時間，并記錄； ⑵ 破膜后立即聽胎心； ⑶ 觀察羊水性狀、顏色、量；

⑷ 羊水若為黃綠色和混有胎糞，說明有胎兒窘迫，應立即進行陰道檢查，確定原因；

⑸ 羊水清亮而胎頭浮，需仰臥位，以防臍帶脫垂； ⑹ 破膜超過12小時尚未分娩時，應予抗生素預防感染； ⑺ 破膜24小時未臨產者，仰臥位護送上轉（鄉級）

9、催產素的應用

原則上鄉村兩級人員正常接產，在胎兒娩出前，不允許使用催產素。中心鄉級人員在有應用催產素指征時需按使用常規給予靜脈催產素應用，并應嚴密觀察產程和胎心，以免發生子宮收縮過強和胎兒宮內窘迫。

【第二產程】

1、產程觀察

⑴ 每5～10分鐘聽胎心一次； ⑵ 嚴密觀察胎頭下降程度；

⑶ 指導產婦屏氣，正確運用腹壓，以加強產力；

⑷ 若出現第二產程延長，或胎兒窘迫，應及時查找原因，盡快結束分娩； ⑸ 產程大于2小時，無分娩跡象者，應在觀察胎心情況下轉診或尋求上級醫療機構的幫助。（鄉級）

2、接產準備

⑴ 初產婦宮口開大3cm，經產婦臨產，產婦進入待產室；未設待產室者直接進入產房。

⑵ 初產婦宮口開全，經產婦宮口開大3cm產婦進入產房； ⑶ 產婦外陰消毒

① 產婦仰臥于產床上，兩腿屈曲分開；

② 消毒紗布蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是大、小陰唇，陰阜、大腿內1/

3、會陰及肛門周圍；

③ 溫開水沖凈肥皂水，消毒紗布擦干；

④ 碘伏或1/1000新潔爾滅消毒外陰，順序同上。⑶ 接生者手消毒

① 助產人員應戴帽子、口罩、穿隔離衣、換干凈拖鞋后方可進入產房； ② 接生員按無菌操作常規洗手消毒； ③ 戴無菌手套，穿消毒手術衣。⑷ 整理產包器械和鋪消毒產巾

① 打開消毒產包（助手打開或洗手前自己打開），檢查和整理產包內器械和物品；

② 為產婦會陰鋪好消毒產巾； ③ 助手配合好一切接產所需用品。

3、接產

⑴ 接產者站在產婦右側助產；

⑵ 當胎頭撥露于陰道口時，用右手保護會陰，防止會陰裂傷；左手輕輕向下按壓胎頭枕部協助胎頭俯屈；

⑶ 正確掌握胎兒分娩機轉，協助胎兒娩出；助產手法應熟練、正確，以防發生產傷；

⑷ 注意胎頭仰伸娩出陰道后，擠壓新生兒口鼻內的粘液和羊水，以防吸入發生新生兒窒息；

⑸ 胎兒娩出和羊水涌出后應在產婦臀下放置集血容器，以測量產后出血量； ⑹胎兒娩出后如宮縮不好，應于腹壁按摩子宮，同時可肌注或宮底注射10單位催產素或20單位催產素加入5%葡萄糖500毫升靜脈滴注。

4、產程圖的應用

⑴ 產科人員接產時應用產程圖，以監測產程進展情況，及時發現異常產程； ⑵ 產程圖中橫坐標表示產程時間，以小時為單位；縱坐標表示宮口開大和先露下降程度，以厘米（cm）表示；

⑶ 產程觀察自臨產開始（為0點），宮口開大2cm后，開始記錄每次肛查或陰道檢查的宮口開大程度和先露下降程度；

⑷ 在相應產程進展時間坐標處分別記宮口開大和先露下降情況，在坐標圖上以紅色“○”標出宮口開大程度，以藍色“×”標出先露高度；

⑸ 用紅線連接紅色“○”以表示宮頸擴張曲線；用藍色連線連接藍色“×”以表示先露下降曲線；直至胎兒娩出。

5、新生兒處理

⑴ 清理呼吸道；新生兒出生后立即清理口腔、鼻腔內粘液和羊水，必要時用吸痰管清理；

⑵ 保暖：輕柔擦干新生兒皮膚羊水；室溫低時，應用取暖器或輻射加熱器取暖；

⑶ 臍帶消毒及處理：用2.5%碘酒和75%酒精消毒臍帶根部及臍根上5cm，在距臍根0.5cm外用粗絲線結扎或臍帶夾扎緊臍帶，消毒剪刀或刀片在結扎處外0.5～1cm處剪斷臍帶；斷端用2.5%碘酒或碘伏或20%高錳酸鉀液消毒，注意保護新生兒皮膚避免接觸藥液；消毒紗布覆蓋包扎。

⑷ 新生兒Apgar評分

對每一例出生后的新生兒進行出生后Apgar評分，應在出生后1分鐘和5分鐘各進行一次。

總評分數：8～10分為正常新生兒；5～7分為輕度窒息，經一般搶救處理可恢復正常；4分以下為重度窒息，需緊急搶救復蘇。

⑸ 正常新生兒出生和處理后盡快抱給產婦，使新生兒與產婦進行皮膚接觸和吸吮乳頭，同時利于新生兒保暖和母乳喂養。

⑹ 新生兒用1%硝酸銀眼藥水滴雙眼。【第三產程】

1、識別胎盤剝離征象：

⑴ 子宮體變硬呈球形，子宮底升高達臍上； ⑵ 陰道少量出血；

⑶ 陰道口外露臍帶自行下降延長；

⑷ 用手在產婦恥骨聯合上輕壓子宮下段，外露臍帶不再回縮。

2、助娩胎盤：

⑴ 如胎盤已剝離，可助娩胎盤；

⑵ 左手按壓宮底，右手輕輕牽拉臍帶，使胎盤隨宮縮娩出；

⑶ 胎盤娩出時，雙手托住胎盤，緩慢向一個方向旋轉和牽拉，協助胎盤胎膜完整娩出；

⑷ 胎盤胎膜娩出后，應仔細檢查胎盤母面和胎膜是否完整； ⑸ 若有胎盤殘留，應在消毒下行手取胎盤或清宮術；

⑹ 若胎兒已娩出15分鐘后胎盤仍無剝離征象，應立即尋找原因，積極處理； ⑺ 若胎兒已娩出30分鐘后胎盤仍未娩出，在消毒下行手取胎盤術；有任何困難或陰道出血多者，在靜脈輸液情況下，護送轉診上級醫院（鄉級）。

3、檢查軟產道：

⑴ 仔細檢查會陰、陰道、宮頸，了解軟產道是否有裂傷； ⑵ 出現會陰Ⅰ度和Ⅱ度裂傷，應按照解剖結構迅速給予縫合；

⑶ 出現會陰Ⅲ度裂傷或其他嚴重軟產道損傷，應局部應用消毒紗布壓迫止血，轉送上級醫院或請上級醫師協助處理（鄉級）。

4、正確估計出血量：一定要避免低估出血量。⑴ 容積法和面積法結合測量出血量。

⑵ 容積法測量：胎兒娩出后，產婦臀下放置帶有體積測量刻度的容器（聚 23 血盤）收集和測量出血量。

⑶ 面積法測量：按照浸濕兩層敷料的面積估計出血量，如浸濕5×5cm2面積估計出血量2ml，如浸濕10×10cm2面積估計出血量5ml，如浸濕15×15cm2面積估計出血量10ml；因敷料吸水率不同，此法僅為估計測量方法。

⑷ 正常產出血量應不超過150ml，如超過200ml應提高警惕，立即查找原因，積極處理。

⑸ 若出現產后出血情況，應按產后出血處理常規緊急處理。⑹ 及時準確記錄出血量和情況。【第四產程】

1、產后產婦應留產房觀察2小時。

2、注意產婦主訴、精神狀態、宮底高度及子宮收縮情況、陰道出血、血壓、脈搏等。

3、若產后2小時，陰道出血大于200ml應立即積極查找原因和處理。

4、每半小時檢查記錄一次。

5、出現任何異常情況，積極處理；嚴重者護送上級或尋求上級協助。

重慶市產科統一病歷填寫說明

重慶市產科統一病歷自1995年修改后，至今已使用5年。為了提高產科質量，搞好圍產保健工作，使我市產科統一病歷更能適應當前產科技術發展需要，同時使產科病歷更加完善、準確和具有參考價值，便于登記和統計，并與國際、國內接軌，重慶市圍產技術協作組根據收集的各接產單位的使用意見，于2000年7月再次對重慶市產科統一病歷進行修改、定稿，并重新討論了高危妊娠書寫入院記錄的范疇。病歷書寫是產科規范化管理和產科質量檢查的內容。現將重慶市產科統一病歷的書寫說明印發各保健所和接產醫院。

重慶市產科統一病歷填寫說明

重慶市產科統一病歷

（一）產科住院病歷 孕產婦入院時由醫生填寫。

孕期感染：需填寫感染原，如病毒、衣原體、支原體等。

接受射線： X光、電腦輻射、手機輻射、B超具體射線種類上打√表示。初（再）婚年齡：填寫最后一次結婚年齡。性病史后寫明具體性病名稱。

孕產史中的其它欄主要填寫前次陰道助產或剖宮產的指征、時間、方法等。如有死胎、死產、新生兒死亡，其時間和原因也在此欄中填寫。

基礎血壓和血壓（包括以下所有病歷）的單位既可以用mmHg也可以用Kpa。后矢狀徑和手腕圍：出口橫徑≥8cm時無需測量，可不填寫；出口橫徑≤8cm時，必須測量和填寫。

頭盆評分可不填寫。

輔助檢查陽性結果：填寫有助于診斷的最近一次陽性檢查結果。診斷：指入院后的初步診斷，如果最后診斷與初步診斷不同，則可以在診斷后加填寫一欄最后診斷，或僅在出院記錄即〈〈重慶市產科統一病歷

（十二）〉〉中填寫。

重慶市產科統一病歷

（二）待產記錄

用于病房待產孕婦的定時觀察記錄，由醫護人員共同完成。最后一次為送入產房時的交班記錄。如臨產入院直接進入產房可不填寫此表。

重慶市產科統一病歷

（三）臨產記錄

為產房臨產孕婦的定時觀察記錄，由醫護人員共同完成。上表為產房的接班記錄，下表為產程經過。藥物引產不填此表。在開始使用產程曲線圖后，就不再填寫此表。

特殊情況記錄主要填寫陰道檢查記錄。

重慶市產科統一病歷

（四）頭位產程曲線記錄

由助產士完成。可用交叉圖或伴行圖。

在檢查時間上填寫臨產日期和時間；產程結束時應在曲線內標記分娩方式，及在先露曲線最后一個圓點（即胎兒娩出時間的+5位置）下方縱向寫上分娩方式（自然分娩、胎吸助產、產鉗助產）。如產程中決定剖宮產，也應在最后一個先露圓點下標明“剖宮產”。

頭位分娩評分：為分娩結束后的總結性的評分，有利于提高產科質量，降低剖宮產率。

重慶市產科統一病歷

（五）藥物引產記錄

包括縮宮素、米索前列醇、卡孕栓、蓖麻油炒雞蛋等各種藥物催產、引產的記錄，用藥后由專人觀察填寫，在有條件的地方應在產房觀察記錄。

如果孕婦多次進行藥物引產，則每日一頁。

引產方法：用藥在藥物名稱上打√表示。

處理：藥物劑量、給藥途徑、藥物滴速、灌腸、陰道檢查、肛查及其他處理措施。

重慶市產科統一病歷

（六）分娩記錄 正常分娩填寫此表。

臍帶纏繞須注明纏繞部位及纏繞周次。

新生兒性別、體重、身長兩行用于雙胎，單胎則劃去一行。

新生兒畸形、死亡的具體情況和時間請詳細記錄于特殊情況記錄中。重慶市產科統一病歷

（七）產鉗胎頭吸引助產術記錄 陰道助產時用此表代替分娩記錄。

新生兒性別、體重、身長兩行記載同分娩記錄。重慶市產科統一病歷

（八）剖宮產記錄 剖宮產的新生兒搶救記錄于特殊情況內。新生兒性別、體重、身長兩行記載同分娩記錄。

重慶市產科統一病歷

（九）產后記錄

一至四行為產婦出產房時病房護士接班記錄，由護士填寫；以后為醫生每天查房和傷口拆線記錄，由醫生填寫。剖宮產需寫術后病程錄（術后三天內必須每天寫），不填寫此表。產程異常而產后無異常者可以填寫此表；產程異常而產后需要繼續治療者，需寫病程記錄，不填寫此表。

重慶市產科統一病歷

（十）新生兒記錄（1）

新生兒出生后由助產士和醫生共同填寫，表左診斷欄以上由助產士填寫，并加蓋嬰兒右足印和母親左拇指印，接生者簽名于診斷上一格右下角；其余為入室時醫生填寫，診斷為兒科診斷。

母乳喂養指導填寫皮膚接觸、早吸吮等。

外展試驗：即蛙式試驗，又叫奧多郎尼征（Ortolani），方法是：讓嬰兒平臥，使其屈髖及屈膝各90度，檢查者面對嬰兒，雙手握住小兒雙膝同時外展。26 正常小兒膝外側面可能觸及檢查臺面，稱為外展試驗陰性，而先天性髖關節脫位的患兒可于一側或雙側膝面僅能達75—85度，此是由于患側內收肌緊張所致。有時當外展達 75 度左右時可突然發生彈跳，并同時伴有彈響（奧多郎尼彈響），稱為外展試驗陽性，須攝片進一步明確診斷，屬髖關節發育異常（先天性髖關節脫位）。

重慶市產科統一病歷

（十一）新生兒記錄（2）

由醫生和護士共同填寫。

上表為住院期間觀察記錄，應每日填寫。重慶市產科統一病歷

（十二）產科出院記錄 由醫生填寫。

母親和嬰兒未能一起出院時，在其它欄中注明嬰兒先出院或嬰兒未出院。

手術同意單和手術審批單

每次術前必須由主治醫師以上資格進行手術審批，并向病員家屬交代手術方式和術中術后可能存在的危險和意外，病員家屬簽定手術同意書后，方可開始手術；術中如果因為病情需要擴大手術范圍或改變手術方式者，須再次經過病人家屬同意，并重新簽定手術同意書。

其格式僅供各醫院參考。產科入院記錄的書寫范圍 1.嚴重合并癥、并發癥。2.入院需觀察治療者。

3.高危妊娠可能危及母子生命者。

注1：正常待產和生產不需要寫病程錄。如果在待產、生產和產后出現異常情況者，及時寫病程錄，但可以不寫首次病程記錄。

注2：中度以上妊高征必須寫入院記錄。

產科診斷的規范

第一診斷：

1、入院診斷

待產者：妊娠 周孕 產 胎方位

如：妊娠38周孕2產0 枕左前位

先兆臨產者：妊娠 周孕 產 胎方位先兆臨產

如：妊娠38周孕2產0枕左前位先兆臨產 臨產者：妊娠 周孕 產 胎方位臨產

如：妊娠38周孕2產0枕左前位臨產

2、出院診斷

妊娠 周孕 產 胎方位順產

胎頭吸引器助產

產鉗助產

剖宮產

例如：

入院診斷為：妊娠39周孕3產1 LOA臨產

出院診斷為：妊娠39周孕3產2 LOA剖宮產

如果入院時為待產，入院后4天順產，則入院診斷為：妊娠39周孕3產1 LOA。出院診斷為：妊娠39+4周孕3產2 LOA 順產。

第二診斷：妊娠并發癥

第三診斷：妊娠合并癥

注：當妊娠合并癥較為嚴重時則先寫合并癥。

孕28周后無論何種生產方式均應計算產次。新生兒診斷的規范 足月新生兒

早產小于胎齡兒 早產適于胎齡兒 早產大于胎齡兒

足月小于胎齡兒 足月大于胎齡兒 過期小于胎齡兒 過期適于胎齡兒 過期大于胎齡兒 注：

小于胎齡兒 ：出生時體重低于該胎齡平均體重第10百分位以下的新生兒。

大于胎齡兒 ：出生時體重高于該胎齡平均體重第90百分位以上的新生兒。

—重慶市圍產技術協作組 二000年七月十五日

產科消毒隔離要求

一、房間的消毒：

1、手術室、產房、人流室： ⑴ 空氣消毒：

① 紫外線照射：每日2次，上、下午各1次，每次30分鐘至1小時，強度＞70微瓦/15m2，距地面2米。

② 熏蒸法：20%過氧乙酸熏蒸2小時；每100m3空間用12ml乳酸加等量水熏蒸2小時。

③ 三氧滅菌機：每18 m2需1臺滅菌機；每天開機2小時。④ 多功能動態殺菌機：按需要定時開機。⑵ 地面消毒：

① 84消毒液兌成1∶2溶液拖地每日2次。

② 含氯制劑如健之素泡騰片：健之素1片兌500ml水拖地，每日2次。③ 0.5%過氧乙酸拖地，每日2次。

⑶ 墻面及家具消毒：用上述消毒液擦拭，每日1次。

2、病區檢查室、治療室、ICU病房、母嬰室、新生兒病房： ⑴ 空氣消毒：

① 紫外線照射，每日1次。② 空氣熏蒸，每周1次。③ 三氧滅菌機：每日1次。

⑵ 地面及家具消毒：每天必須用消毒液清潔地面及家具。

二、物品器械的消毒：

1、手術器械、穿刺針、注射器、陰道窺器等耐熱耐濕物品必須采用壓力蒸汽滅菌，消毒包內外均貼有3M膠帶。

2、新生兒喉鏡、胎頭吸引器、宮腔鏡、腹腔鏡及體溫表、備皮刀、持物鉗等不耐熱的物品可采用浸泡滅菌。

⑴ 2%戊乙醛浸泡30分鐘以上；

⑵ 浸泡消毒滅菌后的物品在使用前均應用無菌生理鹽水或蒸餾水沖洗，避免刺激機體組織。

3、一次性物品如輸液管、吸痰管、氧氣管、婦科檢查墊巾、手套、陰道窺 29 器等必須經過環氧乙烷滅菌后方可使用。

注意：甲醛熏箱、新潔爾滅浸泡、來蘇浸泡、酒精浸泡等均不能達到消毒滅菌的要求，不能使用。

三、病人皮膚、產婦會陰的消毒：

1、皮膚消毒：

⑴ 3%碘酒涂擦，75%酒精脫碘。⑵ 康威達復合碘涂擦1～2次。⑶ 碘伏原液涂擦1～2次。

2、會陰消毒：

⑴ 清水→肥皂→清水→75%酒精涂擦會陰。⑵ 碘伏原液涂擦1～2次。

⑶ 陰毛可不剃，或只在會陰切口處適當剃毛。

四、手術者、接生者手的消毒：

1、肥皂刷手→清水沖洗后擦干→酒精或新潔爾滅浸泡。

2、肥皂刷手→清水沖洗后擦干→碘伏涂擦1～2次。

產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理

產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌品存放間；清潔區內設置洗手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收室、污物間、衛生間、車輛轉換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清潔和消毒。

3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒 滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉轉送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

二、嬰兒室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1 m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒單獨使用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，嬰一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

4、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床位單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3 m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

—摘自：中華人民共和國衛生部《醫院感染管理規范》

圍產保健信息管理網絡使用說明

第一部分

功能說明

一、產科臨床應用 1．建立孕婦健康檔案

包括個一般情況、現病史、過去史、家族史、異常孕產史、全身體檢、婦科 31 檢查、產科檢查、以及化驗檢查、特殊檢查結果記錄。

2．方便孕婦復診及醫院查閱孕檔案

孕婦進入圍產保健信息管理系統后，持有代表個人的條碼卡，可選擇已經聯網球任何一家醫院進行產前檢查。醫院有固定的代碼，醫生的檢查結果輸入計算機給將進入數據庫保存不能改動。檢查時可調出前幾次檢查進行對比有利于作出正確的診斷和處理。

3．高危妊娠監護及管理

在病史詢問、體格檢查、化驗和特殊檢查中出現高危因素時，系統可自動將該孕婦確是為高危孕婦，進入高危管理，并可自動進行高危評分分級。在高危孕婦超過去時隨診時間三天未就診可列出隨訪名單傳醫生或新醫衛生服務隨訪組織通知孕婦體檢，充分體現醫院的關心。

4．規范產科臨床工作

系統包括產科門診和產科病房三部分。

產科門診從建立孕婦檔案、病史詢問、體格檢查、高危評分以及診斷和處理必須完整記錄，不漏項、按期進行必要項目的檢查，系統將提示醫生，否則不能通過。例如超過24周應測骨盆、血壓6高、腹圍在每次產前檢查均不能缺項等。產科病房必須記錄產婦的出血量、產后幾個時段的血壓記錄、產后休養地址等。系統包含了現有產科常用的實驗室及特殊檢查記錄，使孕產婦檔案更加完整，有利于資料的收集，匯總和分析。

5．方便快捷、提高產科工作效率

在孕婦復診時刷卡便可很快調出該孕婦檔案，根據當前檢查日期和末次月經時間自動產生當前孕周；在孕12周前可自動產生體重指數；在孕20周后可自動產生平均動脈壓；從孕20周后可自動描記妊娠圖。每次檢查后可打印檢查記錄給孕婦保存。

二、統計查詢

1、自動產生各科產科工作報表 ①產科質量工作報表。

（按醫生）②孕產婦系統管理報表。（按轄區）③孕產婦保健工作報表。（按轄區）以上報表可選擇不同的時段進行統計。2．自動統計婦幼衛生監測數據

如孕產婦死亡、嬰兒死亡、圍產兒死亡、出生鐵隱、孕產婦系統管理等。3．高危統計及隨訪名單

可統計該地區不同時期各種高危妊娠的發生情況。可調出未到醫院就診的高危孕產婦名單和地址、電話、高危因素等資料。

4．可查閱進入預產期的孕婦名單

醫院可根據預產期查閱某一個時候的孕婦資料，使孕婦在臨產前受到醫院的密切關注，充分享受到應有的保健服務。

5．可隨時查閱在本轄區閱待產的產婦名單

三、婦幼保健管理 1．孕產婦簡化查詢

轄區內婦幼保健所可查閱戶口在本地的全部孕產婦簡化資料。（無論體檢醫院、分娩地點、產后休養是否在本轄區）

2．產后資料快速轉入訪視組織

產婦出院當天即可將資料轉到產后休養地的保健系統，再分配給可直接轉入訪視醫生處（條件是訪視組織進入網絡）訪視結束可將產婦及新生兒情況輸入數據庫保存。這樣從孕早期到產后真實，完整地記錄該孕產婦的全部資料，有利于提高服務質量。

3．產科工作管理

產科主任可掌握本遼的產科門診及病房各醫生的工作質量，得到各種統計數據，準確分析，提高產科質量。

4．孕產婦系統管理

保健系統可掌握本地區孕產婦系統管理的基本情況，發現薄弱環節和地區，便于制定培訓干預措施。

四、孕期保健教育及個體指導

孕期接受健康教育情況可記錄檔案，有利于分析健康教育與妊娠結局的關系。

醫生根據檢查結果為孕婦提出相應的建議和治療方案。

五、臨床專家會診

六、信息發布

提供產科臨床工作、新技術、新進展、新藥等介紹，供醫生查詢。提供婦幼保健國內、外新信息便于交流、發布、通知及有關信息。

第二部分

權限劃分

1．圍產保健指導組成員：可查閱全市所有醫院的圍產保健資料。2．區、市、縣級婦幼保健機構，可查閱轄區內接產醫院的資料、孕產婦簡化查詢、產后訪視名單。

3．產科主任： 可查閱本院的資料及產科工作報表。

4．產科醫生：可查閱在本院就診的孕婦資料，并將檢查、分娩情況錄入計算機可查閱高危隨訪名單。

5．衛生行政部分，可查閱全市所有醫院的圍產保健資料。

編 輯 人 員

主

編：

黃 士 芬

副 主 編：

林 曉 寧

劉 小 玲 編

輯：

沈

奕

周 曉 軍

顧

問：

曹 珍 修

李

力

張 金 玉

楊 錫 蒂

劉 菊 蓮

張 建 華

成婭 章 建 朝 沈 慶 泉 梁 志 清

劉

健

前

言

從1993年至1996年，重慶市圍產技術協作組為了提高我市產科服務質量，制定了《重慶市產科質量檢查標準》，并每年對市級醫院進行產科質量檢查，使我市各市級醫院的產科逐漸進入了規范化管理模式。1998年重慶成為我國第四個直轄市。新成立的重慶直轄市由于許多地區山多路險，雖然人口眾多卻居住分散，也給婦幼保健工作帶來了新的挑戰。

3年來，重慶市婦幼保健院對我市各區市縣圍產保健服務機構和三級保健網進行了較為全面的摸底調查，同時對我市的孕產婦死亡、圍產兒死亡及兒童死亡進行了連續監測和分析。從1998～2000年，雖然政府、各級醫療保健機構和廣大的醫務工作者不斷努力，但是，我市圍產保健服務質量和群眾對圍產保健服務資源的利用仍處于一種較低的水平，孕產婦死亡率居高不下，死亡的首要原因仍然是產科出血，反映出我市大部分農村地區住院分娩率低，產前檢查質量較差，非法行醫和無證接生者日益增多。為了盡快改變這種現狀，提高我市圍產保健服務質量，降低我市的孕產婦死亡率，重慶市婦幼保健院參照市級醫院產科規范化管理模式，針對各區市縣級醫療保健機構和基層三級醫療保健網在圍產保健工作中存在的問題，制定了《重慶市圍產保健規范化管理標準》（試行方案）。

在此方案的編寫過程中，我們參照了1995年《重慶市圍產保健及產科質量檢查表》的部分標準，參閱了“降消項目”部分教材、《婦產科學》（第四、五版）（人民衛生出版社，樂毅主編）、衛生部《醫院感染管理規范》（試行）等資料。

由于重慶市圍產保健規范化管理工作剛剛起步，還有許多工作有待完善，因此，該方案將于下發之日起，試行三年。試行期間，由重慶市婦幼保健院和重慶市圍產技術協作組根據該方案對各區市縣級醫療保健機構進行檢查和督導，將檢查結果上報重慶市衛生局并通報各區縣市衛生局。

第四篇：產科質量檢查反饋

產科質量檢查反饋

市人民醫院檢查內容：新生兒窒息復蘇 存在問題：

一，設備設施

產房沒有早產兒面罩，新生兒喉鏡，搶救時由新生兒科提供。沒有空氧混合儀，T——復合復蘇器，喉罩氣道。

二信息管理

缺新生兒傷殘登記本，新生兒復蘇現場搶救記錄表有，但內容記錄隨意，沒有認真執行，沒有新生兒窒息（死亡）病例評審，缺隨訪登記本和隨訪記錄。

總結：醫院重視新生兒窒息工作，有組織管理，有大部分的設備和藥品，重視培訓和考核，但未開展持續改進。

市中醫院檢查內容：新生兒復蘇 存在問題： 一設備管理：

缺脈搏氧飽和度儀，空氧混合儀，T-復合復印蘇器，喉罩氣道 二信息管理

缺新生兒傷殘登記本，缺新生兒重度窒息評審，缺隨訪登記本和隨訪，新生兒復印蘇現場搶救提示醫生對羊水糞染概念模糊。

總結：醫院重視新生兒窒息工作，有組織管理，有大部分的設備和藥品，重視培訓和考核，但未開展持續改進。

羅坊醫院檢查內容：農村孕產婦住院分娩補助、增補葉酸 分娩補助不詳，找不到統計表

葉酸增補工作只對入院產檢的孕婦進行增補，未對備孕增補。沒有隨訪記錄。沙土醫院檢查內容：農村孕產婦住院分娩補助、增補葉酸

分娩20人，金額6000元

葉酸增補工作只對入院產檢的孕婦進行增補，未對備孕增補。沒有隨訪記錄 渝水婦幼保健院檢查內容：宮頸篩查、葉酸增補

一、葉酸增補工作只對入院產檢的孕婦進行增補，未對備孕增補。沒有隨訪記錄

二、醫院用醋酸碘染方法，預篩的人數為15000個，實篩12610個，完成率84.1%婦女，可疑陽性1315例，隨訪115例，隨訪率8.7%，發現異常4例，異常發生率3.4%。人乳頭病毒預檢人數8000，實檢查4160例，完成率52.1%。可疑陽性806個，隨訪457例，隨訪率56.6%。發現異常42例，陽性率9.1%。

總結：渝水婦保的宮頸癌篩查結果對了解渝水區宮頸癌發病率，宮頸癌致病的人乳頭病毒的類型具有非常重要的意義

第五篇：質監站質量檢查整改報告

質量整改報告

致：海淀區質量監督站

2017年11月24日下午 海淀區質量監督站 對北京城建亞泰建設集團有限公司承建的 中國科學院東南小區科煦社區綜合整治項目 進行了竣工驗收質量監督，指出了我項目在工程施工中存在的問題。檢查結束后，我項目經理部針對質監站檢查中提出的問題進行了認真的分析和總結，并于11月25日上午召開專項整改工作例會，傳達了工程質量檢查情況，提出整改要求，擬定了逐條整改措施和方法；同時，著力完善質量安全管理辦法，強化管理人員責任意識。現將具體情況匯報如下：

質量管理內業存在的問題整改： 1、903#樓頂層B軸-C軸交6軸-7軸處GFM乙0920門口局部存在自裂紋？

整改情況：

已按要求清除表面松動面層，增加耐堿增強玻璃絲纖維網格布進行修復。（詳見附圖）

整改前 整改后 2、902#樓個別JDJ管接頭處緊定螺絲未擰斷？ 整改情況：

施工現場專業工長已按要求進行逐樓逐層檢查，對JDJ管接頭緊定螺絲不符合要求的全部整改（未擰斷）。（詳見附圖）

整改前 整改后

3、地下室一層電箱個別開關缺少回路標識？ 整改情況：

已按要求將配電箱內開關回路標識完善。（詳見附圖）

整改前 整改后

4、地下室排風機軟接處做法不正確？ 整改情況：

已按驗收規范中連接做法要求整改。（詳見附圖）

整改前 整改后

5、套管處封堵個別不完善？ 整改情況：

已按規范要求整改，油麻封堵后采用防火泥封口。（詳見附圖）

整改前 整改后

6、管道標識未完善？ 整改情況：

已按要求將管道標識完善。（詳見附圖）

整改前 整改后

7、排水立管底部應有支托，橫干管應在起點，每12m處加防護支架？

整改情況：

已按要求排水立管增加支托、橫干管增加防護支架。（詳見附圖）

排水立管整改前 排水立管整改后

橫干管整改前 橫干管整改后 管理措施的完善

1、加強質量意識和管理責任心：經過對本次檢查存在的問題的分析總結，我們發現很多問題都與管理人員責任心有很大關系；對此，我項目經理部梳理整個施工現場和內業資料方面具體的崗位負責人及其職責，定崗定責，明確要求，舉一反三，同時要求管理人員提高責任意識，加強技術學習，避免以后再出現類似的問題。

2、重點落實三級自檢體系，加大對施工現場的自檢頻率，自檢時發現施工現場存在質量問題，加大整改力度，告知并指導現場施工人員，由現場質檢工程師督促整改，質量負責人監督。同時嚴格獎懲，對違反規定，玩忽職守，嚴格追究。

3、進一步提高全體管理人員的基本素質和業務能力，提高管理的工作水平，我項目經理部將加大培訓學習的力度，主要培訓內容有：質檢程序執行方法、資料的收集的規范與整理、技術規范及檢測標準、試驗檢測操作及數據歸集等。

建設單位： 監理單位： 施工單位：

年 月年 月年 月

日 日 日