第一篇：廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院2013年產(chǎn)科質量自我評估報告大全

廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院2013年產(chǎn)科質量

自我評估報告

廣州市白云區(qū)衛(wèi)生局：

接到“廣州市衛(wèi)生局關于開展2013年廣州市產(chǎn)科質量督導的通知”，我院領導高度重視，為了進一步提高我院產(chǎn)科技術服務質量水平，規(guī)范圍產(chǎn)保健技術服務，提升我院產(chǎn)科綜合服務能力，通過自我評估，查找我院在產(chǎn)科服務過程中在規(guī)范管理、工作流程、服務水平等方面存在的問題并進行改進，促使我院產(chǎn)科服務管理與質量得以持續(xù)改進，進一步規(guī)范產(chǎn)科管理，提高技術服務水平，切實保障母嬰安全與健康，現(xiàn)將自我評估結果報告如下：

一、基礎質量管理工作：

1、配套基礎設施：醫(yī)院建筑面積7597.10平方米，其中產(chǎn)科業(yè)務用房1368.62平方米，產(chǎn)房面積244.13平方米，內設待產(chǎn)室、分娩室，隔離產(chǎn)房、緩沖間、洗手消毒間及醫(yī)護辦公室，布局合理，基本符合消毒隔離要求；產(chǎn)房配備分娩床3張（其中隔離產(chǎn)床1張）、待產(chǎn)床3張、新生兒輻射臺2張。產(chǎn)房、手術室、產(chǎn)科、母嬰同室均按要求配置了產(chǎn)前檢查、分娩、產(chǎn)科搶救、及新生兒復蘇等設備、器材、藥品及監(jiān)護儀器。

2、人員配備：醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)生27人，其中主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師7人、主治醫(yī)師10人、醫(yī)師14人；其中產(chǎn)科醫(yī)生14人、產(chǎn)科主任醫(yī)師1人、產(chǎn)科副主任醫(yī)師3人、產(chǎn)科主治醫(yī)師6人、產(chǎn)科醫(yī)師

4人；全院護士43人，護師以上職稱7人、其中產(chǎn)科護士16人、助產(chǎn)長1人、助產(chǎn)士4人。符合廣州市一級助產(chǎn)技術機構人員配備標準。

二、產(chǎn)科質量管理工作:

1、專人負責產(chǎn)科工作，完善各項規(guī)章制度及各種登記，做到準時參加例會及學習；做好月、季度、半年、全年報表的上報，做到數(shù)字準確、上報及時。

2、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和**嬰保健法》，依據(jù)該法開展相關項目技術服務，提供優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育和母嬰保健技術服務。

3、規(guī)范出生醫(yī)學證明發(fā)放工作的管理，進一步完善了管理制度及措施，專人專管出生醫(yī)學證明，證章分開，做到發(fā)放工作規(guī)范化、制度化。

4、積極開展新生兒疾病篩查工作，血標本質量符合規(guī)定要求；按照市、去衛(wèi)生局的要求規(guī)范開展新生兒聽力篩查工作。

5、認真落實出生缺陷群體干預工作，按照《廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術管理實施細則》的要求，一是與廣醫(yī)三院建立了產(chǎn)前診斷技術服務協(xié)作關系，并簽訂了合作協(xié)議；二是成立了醫(yī)院倫理委員會，負責出生缺陷工作的督導；三是做好新生兒出生缺陷的登記、報告、轉診、資料保管等管理工作。

6、切實開展母嬰阻斷工作，認真落實《白云區(qū)預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目實施方案的通知》精神，制定醫(yī)院的實施方案，開展宣教、篩查、轉診、阻斷、隨訪工作，對相關人員進行培訓，建立了相應的臺賬，各種報表、報告卡填寫規(guī)范，上報及時，全年出生嬰兒

乙肝疫苗接種率和陽性乙肝母親所生嬰兒乙肝免疫球蛋白接種率達到了100%。

三、孕產(chǎn)婦管理：

1、認真落實《廣州市高危妊娠管理辦法（修訂）》，健全了各項管理制度及登記制度，完善了監(jiān)督檢查和定期考核辦法。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦開展了產(chǎn)前評估，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。根據(jù)《廣州市孕產(chǎn)婦保健分類管理工作方案（試行）》和《廣州市孕產(chǎn)婦保健分類標準》和高危產(chǎn)婦情況及時轉診，或請市、區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦急救小組專家來院指導救治，并做好跟蹤管理工作。同時、醫(yī)務科、護理部按照《高危妊娠管理質控檢查評分標準》，堅持每月一次督導檢查，檢查評分結果及時通報、歸檔備查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。

2、認真落實《廣州市孕產(chǎn)婦死亡評審報告制度》、《新生兒死亡評審規(guī)范》等，調整了醫(yī)院孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒及五歲以下兒童死亡評審小組，制定了工作職責、完善工作流程等，全年未發(fā)生孕產(chǎn)婦和新生兒死亡病例。

四、加強產(chǎn)科業(yè)務建設，努力提高產(chǎn)科質量：

我院產(chǎn)科業(yè)務工作，始終按照“質量第一”，“安全第一”的原則，保障了產(chǎn)科質量和安全。

1、產(chǎn)科工作量完成情況：2012年10月1日—2013年9月30日產(chǎn)婦數(shù)834例，活產(chǎn)兒數(shù)834人，無孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡病例。其中剖宮產(chǎn)273例，剖宮產(chǎn)率32.7%，產(chǎn)后出血發(fā)生率0.8%，重度新生兒窒息0 例，發(fā)生率0。

2、加強產(chǎn)科管理組織建設，完善規(guī)章制度

重新調整科醫(yī)療質量管理委員會、護理質量管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒搶救小組等組織，完善了各種委員會工作制度、工作職責。堅持做到院長分工主管、醫(yī)務科督導，定期召開工作會議和開展產(chǎn)科質量督導檢查，使醫(yī)院產(chǎn)科質量工作做到制度化、程序化、規(guī)范化和常態(tài)化。

3、嚴格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量

認真貫徹執(zhí)行各項核心醫(yī)療制度是保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量的前提，一年來我院狠抓三級醫(yī)師查房制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、分級護理制度、疑難危重病例討論制度、手術分級管理制度、醫(yī)療文書書寫制度、首診醫(yī)生負責制等，同時按照《廣東省病例書寫規(guī)范》的標準，醫(yī)務科定期對產(chǎn)科運行病例進行抽查，使產(chǎn)科住院病歷基本符合規(guī)范要求。

4、完善產(chǎn)科質量監(jiān)控體系，加強產(chǎn)科質量督導控制

質量靠管理，管理靠體系，體系加以控制才有保障。一是我院建立健全了院科兩級產(chǎn)科質控組織，重新修訂了產(chǎn)科質量全程控制范圍，由醫(yī)務科每月和每季對產(chǎn)科基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行監(jiān)督檢查，重點是對環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控。按照產(chǎn)科質量控制標準，逐項考評、總結分析、及時整改。二是編制了醫(yī)院《產(chǎn)科臨床診療技術常規(guī)》、《產(chǎn)科危重癥搶救常規(guī)》、《高危妊娠診療常規(guī)》等。

5、我院專門為產(chǎn)科配置了新生兒科醫(yī)生，新生兒科醫(yī)生每天必須參加產(chǎn)科晨會交接班、查房等，參加高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒復蘇搶救工作，已制度化、程序化，從而保障了新生兒的安全。

6、積極開展繼續(xù)教育、促進產(chǎn)科醫(yī)務人員整體素質提高

根據(jù)醫(yī)院年初制定的全院員工繼續(xù)教育培訓方案，采取多種形式對產(chǎn)科人員進行崗位培訓，具體做法：一是舉行“三基”考核考試；二是對產(chǎn)科新入職醫(yī)務人員崗前培訓和水平測試；三是對所有婦產(chǎn)科醫(yī)務人員進行一次產(chǎn)科理論知識考試；四是組織專家學術講座；同時，選派業(yè)務骨干參加市、區(qū)婦幼保健院組織的相關培訓學習班等。通過這些活動的開展，促進了產(chǎn)科醫(yī)務人員整體技術水平的提升。

7、通過產(chǎn)科醫(yī)務人員的共同努力，是我院產(chǎn)科質量有一定程度的提高，自產(chǎn)科開診以來未發(fā)生重大醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故。

五、婦幼衛(wèi)生資料統(tǒng)計及健康教育：

1、按照上級的要求，每月、每季按時完成各項報表，及時上報。同時做好婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡錄入上傳工作，并做好了年報表查漏調查工作。

2、定期開展產(chǎn)前宣傳教育，發(fā)放宣傳資料4000多份，孕婦學校講課 63期，共有778人次參加了聽課，由醫(yī)院專家講授孕前、孕中、孕后的相關保健知識，并進行了考試。新開展了電話、網(wǎng)絡保健知識組訓活動，通過以上活動的開展，提高了孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健意識。

3、堅持對住院分娩產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)宣教，指導褥產(chǎn)期保健知識。

4、孕婦學校定期開展講座滿意度調查，并對提出的文件進行匯總，限期進行整改，進一步提高孕婦學校的服務水平。

六、計劃生育工作：

我院對計劃生育服務工作十分重視，由業(yè)務院長主管，首先建立

各項規(guī)章制度，如《計劃生育證明查驗制度》和《計劃生育手術證明管理制度》等；組織計生服務人員學習計生工作相關的法律法規(guī)；嚴格執(zhí)行禁止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定的規(guī)定；編制了《計劃生育手術操作常規(guī)》，為患者提供優(yōu)質、安全、有效的計生服務。

七、我院產(chǎn)科綜合服務能力不斷提升，在產(chǎn)科服務過程中嚴格按規(guī)范管理、執(zhí)行工作流程、提升服務水平、提高技術水平、增加投入，使我院產(chǎn)科服務管理與質量得以持續(xù)改進，提高技術服務水平，切實保障母嬰安全與健康，特向上級部門申請將我院產(chǎn)科監(jiān)護類別由現(xiàn)在的Ⅰ類升級為Ⅱ類。

八、申請豁免條款：

1、教學科研管理（1.4.1條款）：有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

2、教學科研管理（1.4.5條款）：指導語培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣事宜衛(wèi)生技術。

3、貫徹落實市級的各項規(guī)章管理制度（1.5.3）：規(guī)范開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早期篩查工作。

4、貫徹落實市級的各項規(guī)章管理制度（1.5.6）：按國家省市相關規(guī)定開展孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、新生兒死亡評審。

5、新生兒病室符合規(guī)范（3.5.1條款）：新生兒病室符合規(guī)范。

6、醫(yī)院感染控制（4.1.4條款）：新生兒室感染管理符合規(guī)范。

九、存在的問題與困難：

1、專業(yè)技術隊伍不穩(wěn)定，人才流動性較大，影響了婦幼衛(wèi)生工作和產(chǎn)

科質量的進一步提高。

2、我院醫(yī)療服務對象絕大多數(shù)為外來務工人員，流動性大，孕產(chǎn)期保健、嬰幼兒保健等規(guī)范化管理工作難度比較大。

3、醫(yī)務人員的專業(yè)知識和技術水平有待進一步提升，業(yè)務培訓和繼續(xù)教育密度不夠，科室業(yè)務學習需要常態(tài)化和制度化。

4、醫(yī)療文書書寫有待進一步規(guī)范，需加強培訓。

5、少數(shù)醫(yī)務人員服務意識不強，患者對治療服務的滿意度有待提高。

廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院

第二篇：瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務獎懲制度

廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院獎懲制度

第一章 總 則

第一條 為了確保醫(yī)院工作質量和正常秩序，強化醫(yī)院管理，健全內部監(jiān)督約束機制，在職工中牢固樹立“以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心”的服務宗旨，以經(jīng)濟杠桿為手段，從嚴治院，充分調動全院職工的積極性和創(chuàng)造性，全心全意為人民的健康服務。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責》，結合醫(yī)院實際，制定本制度。

第二條 本制度適用于醫(yī)院醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各科室及個人。第三條 本制度的解釋與實施由院辦負責。第四條 本制度中相關內容的執(zhí)行方法：

(1)職能科室深入基層，監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，調查核實；(2)科室自查，缺陷上報；

(3)群眾來信采訪反映缺陷，調查核實；

(4)院外各職能部門、上級領導監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，歸口轉報。

第五條 凡發(fā)生涉及本制度規(guī)定的問題，由涉及者所在科室提出書面自查意見及處理建議上報院辦執(zhí)行。

第六條 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，原相關規(guī)定、制度與本制度有抵觸的以本制度為準。第七條 本制度面前，人人平等。

第二章 獎 則

獎勵對象：各科室及個人。

獎勵方式：以精神獎勵為主（如通報表揚、授予先進工作者、文明科室稱號等），適當給予獎金或獎品。成績特別突出者，由醫(yī)院積極向有關部門或上級單位推薦，爭取更高獎勵；

獎勵時間：隨時獎勵和年終獎勵相結合。獎勵金額：50—1000元。獎勵范圍：

第八條 在工作中能顧全大局，能正確對待各種復雜事件，并能及時采取應變措施使事件得到妥善處理的。

第九條 積極參與各項社會公益事業(yè)，在扶貧、助殘等各項醫(yī)療衛(wèi)生活動中表現(xiàn)突出的；在改善服務或管理方面獻計獻策且被采納，效果突出的。

第十條 積極研究、推廣新技術、新項目，為單位創(chuàng)造良好效益的。

第十一條 在突發(fā)事件及重大搶救以及其他嚴重威脅人民身體健康的緊急情況時，能服從命令、忠于職守、臨危不懼、救死扶傷，取得較好社會效益的科室或個人。

第十二條 及時發(fā)現(xiàn)重大事故苗頭，阻止了事故或嚴重差錯的發(fā)生，使醫(yī)院或病員免受重大損失者。第十三條 在各種意外事件發(fā)生時，愛護國家財產(chǎn)，見義勇為，保護了公共財產(chǎn)和群眾利益，避免或減輕了損失者。

第十四條 堅持原則，秉公辦事，敢于同違紀失職行為作斗爭，維護了醫(yī)院利益，成績顯著者。第十五條 敢于管理，善于管理，在提高醫(yī)院或科室服務質量和兩個文明方面成績突出者。第十六條 關心維護醫(yī)院和病人利益，敢于舉報行業(yè)不正之風和損害集體利益者。

第十七條 在醫(yī)療服務中，堅持優(yōu)質服務，尊重服務對象，樂于助人，甘于奉獻，深受群眾贊揚的；或由于醫(yī)德醫(yī)風好，技術精良，收到病人的表揚信、感謝信、錦旗、牌匾等，或拒收紅包的科室或個人，每次獎勵50元。

第三章 醫(yī)德醫(yī)風罰則

第十八條 不能與同事密切配合完成應共同完成的工作任務；或詆毀他人、抬高自己；或給集體、同事不搭臺、不補臺，甚至拆臺；或挑撥離間，影響團結和工作，扣發(fā)當事人100—300元。給醫(yī)院或他人造成不良影響或后果的，視情節(jié)輕重，扣發(fā)500—1000元。

第十九條 按有關規(guī)定應該上報或請示的重大事項，未及時上報、知情不報或故意隱瞞的，扣發(fā)責任人300元，造成后果自行負責。

第二十條 工作人員服務態(tài)度差，發(fā)生冷、硬、頂、推、拖，扣發(fā)當事人50元，并視情節(jié)輕重予以通報批評。

第二十一條 患者在診療過程中對醫(yī)療服務不滿意，科室沒有給予很好解決而使病人向領導或有關部門投訴的，每投訴一次，扣發(fā)50元。

第二十二條 對饋贈錢物當時難以謝絕的，須立即上交科室，由科室負責人與當事人一道適時退回；對無法謝絕的錢物要及時報告并上交院部，由院部處理。

第二十三條 收受患者及其家屬的“紅包”、物品，除責令如數(shù)退還外，按收受紅包金額或物品價值的3倍處罰，并進行全院通報批評，同時給予黨紀、政紀處分。

第二十四條 向病人或其親屬暗示，索要錢物，除如數(shù)退還外，按索要錢、物(折款)5倍罰款，并進行全院通報批評、給予黨紀、政紀處分；發(fā)生兩次及其以上者，除罰款、全院通報批評、給予黨紀、政紀處分外，降聘技術職務一年。

第二十五條 醫(yī)務人員利用工作之便，暗示或接受藥品商、器械商等宴請、游樂，經(jīng)查實，扣發(fā)當事人300元，扣發(fā)科室1000元；在基建、維修、引進設備、物資器械、藥品采購等業(yè)務往來活動中收受或索要回扣或類似回扣的，均視為受賄行為，除追繳非法所得外，給予回扣金額5—10倍的處罰及行政處分；情節(jié)嚴重，構成犯罪的，移交司法機關處理。

第二十六條 未經(jīng)醫(yī)院同意，藥劑科、藥庫不能擅自新進藥品；不準私自在臨床中進行藥品、醫(yī)療器材等臨床驗證。違者，扣發(fā)科室負責人200元，扣發(fā)當事人500元；從中獲利的，除上交全部收入外，給予全院通報批評，同時根據(jù)情節(jié)給予黨紀、政紀處分。

第二十七條 不得利用工作之便拉關系，少收、漏收、不收或不積極催收患者應付的各種醫(yī)療、檢查費用，發(fā)現(xiàn)一例，扣發(fā)當事人200元，并處以漏收金額3倍罰款。科室不處理，加扣科室負責人50元。

第二十八條 利用工作之便向服務對象兜售衛(wèi)生材料、藥品、器械、保健食品、美容化妝品等謀取私利的，除如數(shù)退出所得外，扣發(fā)300元，造成后果的自行承擔責任。

第二十九條 個人未經(jīng)醫(yī)院同意外出體檢、鑒定、手術等外出服務，除交回個人所得外，扣發(fā)當事人200元；如再犯者加倍扣罰。如系科室擅自組織的外出服務，除追回科室所得外，扣發(fā)科主任200元；如系科內幾個人私自結伙外出服務，則按個人外出服務處理。未經(jīng)允許的外出服務所致后果概由外出者負責。

第三十條 醫(yī)務人員不能將病人引導到院外進行診療、賣藥，經(jīng)查實，扣發(fā)其所得的10—20倍，低聘專業(yè)技術職稱一年，情節(jié)嚴重的解聘處理。

第是三十一條 凡私自介紹病人外出檢查、治療、住院，從中獲取“介紹費”或好處費，或違反醫(yī)療規(guī)范，私自轉診服務對象或以介紹服務對象就診為由收受財物的，除如數(shù)退出所得外，扣發(fā)500元，并開除處理。

第三十二條 開不合理處方，做不合理檢查，給服務對象造成不必要負擔或造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費的，扣發(fā)200元。第四章 醫(yī)療質量罰則

第三十三條 醫(yī)務人員必須嚴格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術操作常規(guī)、診療常規(guī)，認真履行各自的崗位職責，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯、爭議（事故）發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》及醫(yī)院的《缺陷、差錯、爭議（事故）管理辦法》對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標準進行分級處理。

(1)發(fā)生缺陷受到的處罰：重度缺陷，一次扣發(fā)責任人１００元；中度缺陷，一次扣發(fā)責任人５０元；輕度缺陷，一次扣發(fā)責任人２０元。

(2)發(fā)生差錯受到的處罰：一般差錯，一次扣發(fā)責任人２0元；嚴重差錯，一次扣發(fā)責任人５０元。第三十四條 醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質量管理辦法》規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對違反該臨床診療規(guī)范相關條款的，每違反一條扣發(fā)責任人10元。

第三十五條 住院病歷必須按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量評分標準》和我院的《病歷質量控制評分表》認真書寫，病歷質量實行三級質量控制。三級質控分≥90分，為甲級病歷，三級質控分≥75分而＜90分為乙級病歷，三級質控分＜75分為丙級病歷。（1）病歷無三級質控的，缺一級扣發(fā)責任人5元/份；

（2）凡病歷中出現(xiàn)單項否決為乙級病歷的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責任人10元，并責令重寫；凡病歷中出現(xiàn)單項否決為丙級病歷的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責任人20元，并責令重寫。（3）病歷三級質控分在90分以下的，每降低5分扣發(fā)3元。

（4）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期交病歷而無正當理由的，每逾期一天扣發(fā)責任人10元；逾期一周未交的或遺失的，扣發(fā)300—600元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內未交或遺失的，按責任性醫(yī)療爭議（事故）處理。

第三十六條 處方書寫以《衛(wèi)生部處方管理辦法》和《麻醉、精神藥品處方管理辦法》標準執(zhí)行，有不符合處方書寫要求的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責任人2元。

第三十七條 護理文書書寫以《護理文件書寫規(guī)范》的標準執(zhí)行，有不符合要求的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責任人3元。

第三十八條 醫(yī)院感染控制及消毒隔離符合《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》以及醫(yī)院制定的《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》要求，出現(xiàn)一起不符合要求的扣發(fā)責任人5元；造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的，視情節(jié)扣發(fā)責任人300—600元，給醫(yī)院造成損失的，由責任人承擔損失的10%—30%；觸犯法律的，交由司法機關處理。

第五章 進修、培訓、繼續(xù)教育罰則

第三十九條 職工進修學習必須聽從醫(yī)院安排，無正當理由不服從進修安排的，扣發(fā)100—200元；擅自終止進修任務或擅自更改進修安排的，扣發(fā)100元；進修中態(tài)度消極，以怠工論處，扣發(fā)并追繳進修期間醫(yī)院給予的各種形式支出；進修期間出現(xiàn)違反進修醫(yī)院或進修科室的規(guī)章制度、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風、服務規(guī)范等情節(jié)，參照本制度相關條款處理；

第四十條 各級各類人員有必要參加各種相關的短期培訓，通知參加培訓無故不去的或去了無正當理由未到培訓現(xiàn)場的或無故中途離開的，按曠工處理，如果醫(yī)院根據(jù)規(guī)定給出了培訓經(jīng)費、差旅費等費用的則如數(shù)退還。

第三篇：產(chǎn)科質量自我評估制度

產(chǎn)科質量自我評估制度

為加強對助產(chǎn)技術的管理、進一步提高我院產(chǎn)科質量管理水平，全面貫徹落實我省助產(chǎn)技術基本要求，我院全面開展產(chǎn)科質量管理評估工作具體如下：

一． 醫(yī)院產(chǎn)科質量管理評估工作的目的1.通過評估及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并積極整改

2.提高產(chǎn)科醫(yī)護人員對醫(yī)院產(chǎn)科質量管理工作的重視程度

3.提高各級醫(yī)務人員對育齡婦女特別是孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治的責任意識和協(xié)作意識

4.提高提高我院產(chǎn)科對孕產(chǎn)婦的診治水平和處置能力，切實保障母嬰安全與健康。

二． 評估的具體內容

1.院內各相關科室與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作情況

2.產(chǎn)科基本硬件設施、人員配置是否滿足醫(yī)療機構設置標準科產(chǎn)科許可的要求

3.產(chǎn)科各項工作制度的建立和實施情況，特別是危重孕產(chǎn)婦會診制度、搶救制度、流程和具體實施是否符合相關規(guī)范的要求

4.首診負責制的落實情況

5.產(chǎn)科異物人員知識技能水平

第四篇：19產(chǎn)科質量自我評估制度

產(chǎn)科質量自我評估制度

1.成立產(chǎn)科質量評估小組，組長為科主任，組員為產(chǎn)科責任主治醫(yī)以上人員及產(chǎn)房護士長。主要負責檢查產(chǎn)科病歷書寫、各項產(chǎn)科記錄本和登記本（如危重孕產(chǎn)婦討論、孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒搶救記錄、新生兒轉診記錄、出生缺陷等及產(chǎn)科病歷書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整。有相關醫(yī)務人員簽名。門急診病歷每月抽查一次。住院病人病歷每周三責任主治醫(yī)師以上人員負責檢查。

2.因病人病情嚴重需要轉診時，應詳細記錄轉診原因、病情摘要、已進行的治療及相應的輔助檢查、副主任醫(yī)師以上人員意見，須填寫轉診單。轉入病人詳細記錄以前治療經(jīng)過，入院后治療計劃，上級醫(yī)生意見。每季度責任主治醫(yī)檢查轉診記錄。

3.病人入院當天有經(jīng)治醫(yī)生查房記錄，病重者24小時內有上級醫(yī)生查房記錄，每日或隔日有查房記錄，記錄病人病情變化情況及治療情況、上級醫(yī)生意見。主治醫(yī)生每周兩次查房記錄，副主任、主任醫(yī)師每周一次查房記錄。出院時責任主治醫(yī)、主任或副主任醫(yī)師檢查病歷。

4.危重癥病人在治療中由主管院長組織全院搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄，包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過，參加搶救上級醫(yī)生及護理人員姓名，在現(xiàn)場的患者

家屬姓名及關系。

5.危重及疑難病例，由主管院長或科主任組織全院或產(chǎn)科進行病例討論，經(jīng)治醫(yī)師記錄討論時間、參加人員、結論。討論情況在病歷及危重病人記錄本上均有記錄，責任主治醫(yī)每季度進行檢查。

第五篇：青島協(xié)合婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科質量檢查整改報告

青島協(xié)合婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科質量檢查整改報告

根據(jù)市衛(wèi)生局專家對我院產(chǎn)科質量檢查存在問題，特作以下整改：

一、產(chǎn)房加強改造，利于危急重患者搶救及轉運。

二、依法執(zhí)業(yè)，加強夜班值班人員力量，嚴格執(zhí)行三級負

責制，B超大夫合法執(zhí)業(yè)，爭取持大型上崗證上崗。

三、加強愛嬰醫(yī)院的監(jiān)督管理，加強愛嬰宣傳氛圍，醫(yī)務

人員培訓到位，孕產(chǎn)婦真正知識掌握及技能。

四、加強醫(yī)師業(yè)務培訓，規(guī)范糖尿病孕產(chǎn)婦的管理，規(guī)范

產(chǎn)程觀察及記錄，嚴格降低剖宮產(chǎn)率，提高高危孕產(chǎn)婦的管理技能。