第一篇：住院病歷安全管理規1

住院病歷安全管理規定

一、各專業科室、醫療組、護理單元應高度重視住院病歷的安全管理工作，科主任及護士長對住院病歷安全管理工作負有領導責任；病區值班護士和主管醫師負責保管住院病歷，是住院病歷安全管理工作的直接責任人。

二、住院期間患者的各種資料應當及時歸入住院病歷，按要求粘貼放置妥當并保持病歷的清潔、整齊、完整，記錄和使用后及時放回病歷車內。為防止病歷丟失，病歷車應當及時上鎖，嚴禁患者及家屬或外來人員進入護士站私自查看病歷。

三、護士應嚴格執行病歷交接班制度，如發現病歷不在病歷車內應及時尋找，以防丟失。

四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。

五、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫院醫療服務質量監控人員外，其他人員不得查閱病歷，不得將病歷帶出病區；確需帶離病區時，征得主管醫師和護士長同意并安排專人負責。

六、患者轉科時，由值班護士按規定整理好病歷，安排專人送往轉入科室。

七、病人出院或死亡后，病歷由值班護士按規定排列裝訂整齊，并放置在專門的抽屜內加鎖保管，嚴格執 行交接手續，由護士長審核后安排專人送病案室。

八、如病歷不慎丟失，值班護士應在第一時間內報科主任、護士長，科室應于12小時內上報醫務部和護理部，醫務部和護理部在同時上報分管院領導同時，積極協助科室采取適當補救措施。

九．因責任心不強導致病歷丟失或有違規行為的責任人將根據醫院的處罰規定給予相應的處罰。

病案室工作制度

一、貫徹落實國家法律法規和衛生行政部門、醫院的規章制度。

二、制定并落實病案室管理工作的各項規章制度和崗位職責，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。

三、負責病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應、對外復印、分類編碼、質量監控、索引登記、存儲等，滿足患者、醫務人員、行政部門、保險及法律等對病案的需求。

（一）嚴格遵守病案回收制度、借閱制度、復印制度等，熱情接待外來查訪人員。

（二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。

（三）按規定外借的病案,應定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。

（四）各種編碼要認真仔細，遇到模糊的編碼分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫師聯系，保證編碼準確，減少誤差。

（五）定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。

（六）住院病案要長期保存。應保持病案庫房清潔、病案排放整齊，做到室內通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

四、依法收集醫療統計數據，進行統計分析并及時提供各種病案信息。

五、負責審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫院要求。

六、加強業務知識學習，提高病案管理質量。

病案回收制度

一、所有的出院病歷必須在7個工作日回收至病案室。

二、嚴格執行院內病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應及時向臨床科室查詢未歸病案的下落。

三、病案室每月統計出院病案歸檔情況，及時向有關科室反饋。

四、病案回收情況納入科室考核內容。

病案借閱制度

一、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案（病歷）。

二、再入院患者需參閱以前的住院病案時，由本院醫師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案室辦理借閱手續，一周內歸還。

三、因科研需借閱病案時，科主任或導師到病案室填寫借閱登記并簽字，研究生帶科主任或導師簽字借條方可借閱。大批量借閱者分批提供，閱覽一律在病案室內，嚴禁帶出。

四、下列情況可提供病案，但須憑科主任簽字借條，三日內送還。

（一）醫療事故、糾紛病案討論。

（二）示教、尸解病案。

（三）教學、會診病案討論。

五、出院病案資料為臨床醫、教、研工作服務，非本院臨床人員不得借閱。

六、借閱者不得修改病案任何內容，不得毀損、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還。不得泄露患者隱私。

七、病案室應建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總。及時追回未歸檔病案。

病案（病歷）復印制度

一、由病案室全面負責全院病歷的復印、復制工作，其他任何部門及個人不得復印、復制患者的病案（病歷）資料。

二、病案室有專人負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理

（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構等人員和機構復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應提供下列有關證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

（六）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

三、可為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

四、受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

五、未出院患者需要復印病歷資料者，由病案室對符合復印規定者，通知病區醫務人員，由病區派專人將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至病案室復印。

六、在申請人在場的情況下復印或者復制病歷資料。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。

七、病案室應設立病歷復印登記本，按照規定收取復印或者復制病歷資料費用。

病案（病歷）封存、啟封制度

一、當患方要求封存病歷時，由主管醫師報科主任、醫務部和病案室，醫護人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案室，在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、封存時院方先復印一份病歷，患方需要時按病案復印制度執行。

三、封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復印件。病案室工作人員在封存件正面寫清病歷號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，主管醫師在封存件上簽字認可封存內容。患者或近親屬在封口處簽字或做標記。

四、封存的病歷由病案室專人保管。任何人不得私自拆封。

五、非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時保管，上班時間交病案室保管。

六、當患方要求啟封封存病歷時，先到醫務部提交書面啟封申請（須有申請人簽字或手印），醫務部負責人同意簽字后，攜申請與臨床主管醫師一起到病案室啟封病案（病歷）。病案室保留書面申請書。

第二篇：住院病歷管理規定

住院病歷管理規定

根據《山東省病歷書寫基本規范》的相關病歷管理規定，同時參照省立醫院住院病歷管理辦法，現擬定我院住院病歷管理規定。內容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當日起暫規定3日內歸檔病案室，（按照病

歷管理規定是出院24h后即歸檔），遇節假日順延。

2、嚴格執行院內病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由

病房工作人員派專人送達病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時間：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暫定由病房每日傳送）出院病人名單，自出院時

日起3個工作日計算病歷遲送天數，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計，予以記錄后上報醫務部質控部門，醫務部根據相關規定進行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因，確保病案按時歸檔質控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢

查、評審、復印、處方點評及因醫療糾紛、醫療事故等需提供原始病歷外，一律不準外借。若因科研教學需要調閱病歷，需經相關部門領導批準后，可以在病案室內查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或

因保管不善造成病歷丟失的，按規定給予處罰。

二、病歷質控管理規定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫生及護士完成初級質控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內進行病歷終末質控，由醫務部指定質控醫師及相關工作人員在病歷歸檔后3日內完成，并按質控標準進行質控。

3、對質控不合格的病歷，病案室電話通知相關人員，接到通知后48h內到病案室修改（如遇責任醫生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室，經核實后適當順延，但最長不能超過10天）。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標準執行。

4、病案室工作人員對質控合格的病歷進行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。

5、醫院病案質控小組每月將病案質控結果匯總上報醫務部及病房主任，按照我院病案管理條例進行獎懲。

三、病歷復印

1、住院病歷復印暫定出院后20天復印，由病房醫護人員在患者出院時告知或發給患者由病案室提供的《住院病歷復印溫馨提示》單。按照規定到門診一樓大廳“審證復印室”復印病歷。

2、若患者需要進一步治療，請務必在入院時告知患者提前復印相關化驗單及檢查報告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復印。

3、所有病歷資料內容均需由病案室“審證復印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復印提供。本規定自2014年7月5日起正式執行。

第三篇：住院病歷順序

住院病歷順序

1.體溫單

2.長期醫囑單

3.臨時醫囑單

4.住院病歷

5.首次病程記錄

6.精神病簡明評定量表(BPRS)

7.副反應量表（TESS）

8.陽性癥狀評定量表（SAPS）

9.陰性癥狀評定量表（SANS）

10.抗精神病藥物治療檢測

11.現狀精神病檢查記錄單

12.日常生活評定量表

13.心理治療單

14.各種檢查、治療、術前討論

15.患者入院護理評估單

16.護士用住院病人觀察量表

17.音樂治療單

18.行為矯正治療單

19.特別安全護理記錄單

20.三測單

21.翻身卡

22.輸氧卡

23.會診記錄單

24.X線報告單

25.腦電圖

26.心電圖報告單

27.生化報告單

28.出院小結

18.病歷首頁

各種知情同意書

30.醫保知情書、基礎分知情書

31.高價藥品知情同意書

32.住院病人外出請假申請書

33.拒絕醫療同意書

34.自動出院或轉院同意書

第四篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續時間（時間短者應記明小時數）。如“持續發熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。

不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發生時間先后次序分別列出，如“發熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。

現病史

1．將癥狀按時間先后，準確記載其發病日期、起病緩急、發病誘因，每一癥狀發生的時日及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。

3．按系統詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫結合病史時，按中醫要求詢問有關病史（參考中醫科病歷要求）。

7．同時患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。

過去史

應記述過去曾患而現已痊愈或無表現的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發生時間、治療結果，有無并發癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節）、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

個人史

1．出生地及經歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。

4．月經史 自月經初潮至現在的情況，月經周期和經期天數、閉經年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經日數 閉經年齡 經期相隔日數

例如：16 3～4 48 30～32

并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。

5．婚煙史 結婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統、循序進行（兒童應依兒科常規執行）；對重危患者則根據病情重點進行，靈活掌握。男醫師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結

全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正常或有何異常；眉發分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節反應），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態、大小、硬度，有無結節、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽診：心率及心律，如節律不齊，應同時計數心率及脈率。各瓣音區心音的性質和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節。

膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側臥時脾移動度。

腎

能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質與頻率，有無胃區振水聲，肝、脾區有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結節及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

專科情況 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫該專科有關體征。參見各專科病歷書寫要求。

檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。

小結

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。

初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。

當書寫中西醫結合病歷時，西醫診斷與中醫診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實習醫師、初到進修醫師記載完畢簽ming后，再由住院醫師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫師記錄并簽ming，由主治醫師審核、修改后簽ming于住院醫師姓名的左側。實習醫師經主治醫師同意書寫入院記錄，則由住院醫師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計劃

住院醫師或實習醫師應根據需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發現及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

（三）診療計劃 根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫師必須親自審定計劃，并監督實施。

診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫師或實習醫師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內容

1．入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發現，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結果及其判斷。

4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。

5．主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫結合的病程記錄，應記中醫辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫的觀察分析等。中醫或針灸處方應記入中醫處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。

11．凡由值班或代班醫師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規工作

下列常規工作由實習醫師或住院醫師完成；由實習醫師完成者，住院醫師負責審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數。

（三）血液常規 除入院時進行常規檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數。如急性發熱者每1~3天1次；長期發熱者每周至少1次；應用對血液系統有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規 至少檢查1次。發熱患者或治療期間可能發生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規 至少檢查1次。如發現有問題按需要進行復查。

（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）。或與其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。

五．轉科記錄

（一）轉科的聯系 因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫師和本科主治醫師同意后方可轉科；緊急情況下，住院醫師亦可直接聯系轉科。

（二）轉出記錄 轉科前由住院醫師或實習醫師書寫轉出記錄，內容包括：

1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。

2．現病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發現；

4．本科曾進行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫師或實習醫師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：

1．因舊病復發再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結臨床經驗，提高醫療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經過，可擬訂某些特別記錄表格并按規定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報手續 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫師或實習醫師書寫。經主治醫師或主任醫師審簽后送交醫務處審閱蓋公章，根據具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。

（二）內容 1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結果；3.病程經過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應提出會診目的。

第五篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫師在24小時內完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉科醫師或進修醫師書寫的病歷由本院醫師修改、補充以及審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫師按有關規定格式書寫，由上級醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

⑦醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

⑧患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。

⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫師及病房主管醫師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫師書寫。記錄內容包括：上級醫師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。

④新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應記錄查房醫師的職稱。

⑤上級醫師查房后2-3天內，主治醫師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

⑥醫師（除副主任醫師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄須由上級醫師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發言醫師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

?專項記錄書寫要求

①手術患者必須填寫“手術同意書”

②外科手術患者均上麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄

③在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄。

④患者死亡后，經治醫師應在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛生廳有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。