第一篇：二0一二年六月份住院病歷質量抽查情況通報

二0一二年六月份住院病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標準說明

六月份病歷質量抽查方法是選擇幾個科室的部分歸檔住院病歷

具體評分標準仍參照《云南省醫療機構住院病歷質量評分標準》執行

二、抽查結果

共抽查六月份住院病歷35份，涉及科室內一科、內二科、外一科、外二科、婦產科、急診科、傳染科。甲級病歷4份，急診科1份、婦產科3份（甲級病歷率11.2%）；乙級病歷24份：內一科3份、內二科4份、外一科4份、外二科5份、婦產科2份、急診科1份、傳染科5份；丙級病歷7份：急診科3份；內一科2份、內二科1份、外一科1份

三、存在問題

1、病案首頁：①地址、聯系電話、郵編、血型漏填現象多；②入出院診斷書寫不規范：如寫為同上或同入院；③未體現三級醫師簽名；④其他漏填項目等；

2、出院記錄：①出院記錄缺項或漏填：如住院號、有無轉科、病情的轉歸；②入出院診斷書寫不規范：如寫為同上或同入院；③住院經過過于簡單：如無入院時主要陽性體征、診療經過不詳細；④無出院時病人的癥狀、體征；⑤出院醫囑無注意事項、出院帶藥不記錄藥物及用法;⑥無上級醫師簽名。

3、住院志：①現病史的敘述有些過于簡單，疾病的發生、發展變化過程,發病后院外檢查診治情況記述不詳，缺有鑒別診斷意義的重要陰性體征；②既往史、個人史、月經婚育史、家族史書寫簡單；③入院記錄日期、完成日期未具體到時間； ④一些醫師體格檢查與診斷不相附，如：二尖瓣狹窄、心房纖顫心臟體檢正常，脈率正常。⑤輔助檢查書寫不規范（未注明檢查的醫院及日期），住院病歷所記錄的輔助檢查應為入院前的檢查，入院后的檢查應記錄在病程錄中，并進行分析和補充診斷，個別醫師將入院后的檢查結果書寫在住院病歷，以至初步診斷與首程錄不一致；⑥入院前有輔助檢查未加以記錄，須補充或修正診斷的未進行補充或修正。

4、首次病程記錄：①診斷依據不規范；②鑒別診斷未下工夫；③診療計劃不全面、不具體。

5、日常記錄：①無正規三級醫師查房仍是問題，上級醫師首次查房缺需補充的病史、體征、診斷依據和鑒別診斷，一周內缺副主任查房記錄；②告病危患者無危重病人討論記錄，缺連續三天科主任查房記錄，個別缺每天一次的病程錄，除非停病危；③檢查結果及與診斷的關系無記錄，甚至是異常的結果也“視而不見”；④手術患者術前準備情況、檢查結果、知情同意情況無記錄；⑤會診病人無會診記錄，會診醫生的意見及執行情況無記錄；⑥術前一天或術后一天無第一術者查房無記錄；⑦個別搶救記錄或死亡記錄無病情變化、搶救經過、措施、搶救人員姓名、職稱、宣布死亡時間；

⑧醫囑的更改未在病程中反應理由，出院時無上級醫師同意出院記錄。

6、特檢和化驗報告：①檢查報告和化驗單丟失；②入院48小時以上病人無血、尿常規檢查；③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報告；

7、醫囑：①醫囑取消不規范（須注明日期和姓名）；②醫囑單上有非醫囑內容，如：病人的簽字；③停醫囑醫師簽名不規范，如：所停醫囑僅在下方有簽名；④無證醫師開具醫囑無有資質醫師簽名；④二級護理下病危。

8、其他：①化驗單粘貼不整齊規范；②病危通知單未蓋科室印章并與化驗單一同粘貼；③病人非醫囑出院無病人或委托人簽字；④輸血病人，輸血同意書術前四項填寫不規范，乙肝兩對半缺化驗單但均填（-），是表示未做還是陰性? 輸血申請單項目填寫缺項，無上級醫師簽名，不良反映回報單未填寫⑤字跡不能辨認，有涂改仍存在四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實2010版《衛生部病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將

予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

醫務科

二0一二年六月二十日

第二篇：住院病歷質量抽查情況通報

住院病歷質量抽查情況通報

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據不充分。

2、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。

4、少數科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫師的專業技術職務。

5、個別病歷手術記錄不規范。個別手術記錄未按規定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室手術病歷中無手術記錄。

6、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

7、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

8、部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別手術醫師、護士未簽名；有的手術審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質量抽查情況通報

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題

1、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫患溝通記錄。

2、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。

3、少數病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現病史未提煉。

5、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

6、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院

2013.7.02

2012年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產科：曾文娟100。

總扣款：400元

質控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產科：曾文娟200元。

總扣款：800元

質控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元 質控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質控科

2013年3月1日

2013年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元 質控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元 質控科

2013年9月01日

100元；

第三篇：二00八年一季度住院病歷質量抽查情況通報

二00八年一季度住院病歷質量抽查情況通報

一、評分說明

這次病歷質量抽查的標準是按湖北省衛生廳頒發的《住院病歷質量評分標準》為依據。重點抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項目是否齊備，是否按時間要求記錄，在專業技術內容上未作過多要求。（除住院志中主訴、現病史、專科情況、病史小結，首次病程記錄和首次上級醫師查房必須按要求書寫外，其它記錄，只要具備了不管專業技術含量多低，都未作扣分處理）。

二、抽查結果：

共抽查2008年一季度出院的住院病歷94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產科6份、五官科6份、內一科10份、內二科10份、內三科8份、內四科10份、兒科10份。

平均分數：96.35分。各科平均分數：兒科99.0分、婦產科99分、內一科97.8分、五官科97.25分、內四科97.13分、內二科96.7分、內三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

病歷質量:甲級病歷率達95.7%。不合格的病歷有：

1、外一科張杰轉中骨科饒錫剛，病案號為086973，缺轉出記錄等問題；

2、中骨科饒錫剛病案號086977，無術前討論記錄等問題；

3、內三科周中安病案號為087179，無階段小結，缺輸血前傳染病檢查等問題；

4、內三科程祥病案號087176，無會診記錄，缺重要檢查等問題。

上述不合格病歷都已通知相關人員作了整改。

三、扣分原因（依扣分多少順序排列）

1、病程記錄、上級醫師查房記錄未按時間要求書寫；

2、歸檔順序錯誤；

3、住院志體檢漏填項目；

4、首次病程記錄、上級醫師首次查房記錄內容不全；

5、病案首頁漏填項目；

6、住院志個人史空缺或漏填項目；

7、醫囑單未按要求書寫或藥名不規范；

8、出院記錄內容簡單；

9、住院志現病史描述簡單；

10、家族史漏填；

11、住院志輔助檢查填寫項目不全；

12、特殊及檢驗報告單遺失；

13、病史陳述者簽名時間漏填；

14、主訴不合要求；

15、病史小結缺項目；

16、專科情況不合要求；

17、住院志一般項目漏填。

四、抽查中，下列病歷寫得好，在此特別提出表揚

內一科劉曉暉，病案號0874141；內二科王新華，病案號087103；內三科潘志文，病案號087178；內四科王芳，病案號086880，涂艷平，病案號086902；兒科呂俊，病案號08669；外一科張杰，病案事情087129；外二科方軻，病案號087028，鄭植，病案號087010；外三科熊志剛，病案號087145；婦產科萬桃香，病案號087124，邱云，病案號087122；五官科郭衛衛，病案號086874，廖素芳，病案號086843；骨傷科吳越，病案號086985。

五、整改措施

1、、進一步強調上級醫師或科主任查房記錄要按時間要求記錄，特別是住院時間較長的病例和住院醫生書寫的病歷，科主任或主（副）任醫師查房記錄，每周一次，主治醫師查房記錄應每周二次。上級醫師查房堅持得最好的是兒科。此次抽查中，如果書寫病歷者的專業技術職稱是主治醫師以上的，只要病程記錄每周有二次以上的，沒有別的主治醫師查房記錄的，也沒有扣分處理。這點五官科做得較好，如郭衛衛的病歷，每隔5至7天都有廖素芳副主任醫師或科主任的查房記錄，而廖素芳的病歷，也有郭衛衛副主任醫師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中，術前記錄，包括麻醉師記錄，術后記錄，術后三天記錄等堅持得較好。

2、首次科主任或主（副）任醫師查房記錄的內容也應強調，應具有病史、體征、診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃、預后等要素。

3、各科室將下發的病歷歸檔順序，貼在醫生和護士辦公室的墻上，便于整理病歷時按序歸檔，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中發現，排在扣分前5位的因素中，非專業技術性，不必要的扣分占了4位。非技術失分較少的是兒科、婦產科和五官科，說明上述兩科室對病歷規范書寫是重視的。因此，如何千方百計地引導臨床醫生重視病歷的規范書寫，是目前抓病歷質量的重點。要爭取在2個月內消除這種非專業技術性扣分現象。這項工作做好后，再將工作的重點轉移到抓病歷的內涵建設上來，只有臨床醫生對病歷書寫真正重視起來了，態度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視病歷的內涵建設，病歷質量才會不斷提高。

5、病程記錄中應強調：①會診記錄在病程記錄中要有記錄，特別是轉科病人要有會診意見和轉出、入記錄；②術前一天要有第一手術者和麻醉師查房病人記錄；③出院病程記錄要詳細：記錄病人當前情況，包括癥狀、體征、術后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關內容；④重要病情變化和治療措施要有記錄；⑤重要醫囑更改要有理由記錄；⑥重要的實驗室化驗檢查，特殊檢查及其結果需加分析；⑦醫患溝通記錄，即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細規范。

6、書寫病歷基本要求是字跡清楚，有幾位醫生的字跡根本就不能辨認。

7、病歷質量與獎懲掛鉤，對樣板病歷書寫者予以通報表揚，對乙、丙級病歷書寫者予以批評，并與經濟掛鉤。

二00八年五月十八日

第四篇：住院病歷質量管理制度

住院病歷質量管理制度

（一）病歷質量管理內容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內容。

（二）病歷質量管理的直接責任者為臨床醫護人員。

（三）病歷質量管理分為環節管理、終末管理。共分四級質控系統：

1、環節管理中的重要關節點：病區主治醫師或住院總醫師，各病區負責自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。

2、環節管理中的重要環節點：病區副主任醫師、主任醫師、科主任，把關在院病歷書寫的及時性及內涵質量，把關出科病歷的終末質量。

3、終末管理環節：病案室設專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數的30％。

4、最高質控系統：醫院病歷質量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結存在問題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內及時歸檔，歸檔前臨床醫護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。

（五）醫務處不定期對在架病歷書寫進行質量檢查，每月初由醫務處組織全院醫院病歷質量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質量檢查。

（六）每月對病歷質量檢查進行匯總，對優秀病歷予以表揚并適當的物質獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。

附獎罰措施：

（一）對首次發現乙級病歷的醫師，發放整改通知書，責令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫師，除責令其限期改正外，扣發獎金100元；三次查見乙級病歷的醫師，給予全院通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫師，暫停其執業并扣除年終獎金，取消當年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學習班，直至醫務處認為其病歷質量合格后方可享受原有待遇。對于醫務處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元。

（二）對醫技和輔助科室的檢查報告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學、不缺項目、保證診斷符合率。出現差錯者參照上條進行獎罰。

第五篇：月病歷質量抽查情況通報

年月份病歷質量抽查情況通報

時間：

參加人員：

抽查病歷數量：本月檢查病歷份數

份；其中運行病歷

份，歸檔

病歷

份。

抽查結果：甲級病歷

份，乙級病歷

份，丙級病歷

份，甲級病歷

率

%，入出院診斷符合率：

%。平均分：

分。

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由病案室按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取 年月份歸檔病歷各份，原則上抽取住院7天以上、15天以 下的病歷。具體評分標準仍參照《省醫療機構住院病歷質量評分標準》執行。

二、存在問題

病歷質量較去年有提高，沒有再發現缺大項現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如主要治療藥物名稱、處理措施、注意觀察、危急值處置措施等。

2、病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結果及其反應、重要醫囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

4、重整醫囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現象；醫囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《省醫療機構病歷書寫 規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

質控科