第一篇：2010年一月份病歷質量抽查情況通報大全

二0一0年一月份病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標準說明

二月份，醫務科及醫院管理督察小組對一月份歸檔病歷52份及一月份運行病歷110份進行質量檢查

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行。

二、抽查結果

共抽查1月份住院病歷162份，涉及科室內二科、腫瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲級病歷296份，甲級病歷率97.6%；乙級病歷9份：陳友云1份；徐杰1份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級病歷2份：張杰 1份；周啟志1份。

上述不合格病歷都已通知相關人員整改。

三、存在問題

1、字跡不能辨認的有劉可、饒錫剛，字跡較難辨認的有陳欲茂；

2、病案首頁：①年齡、甚至姓名填錯；②診斷與病程記錄中診斷不一致；③診斷不規范；④漏填項目等；

3、住院志：①現病史的敘述有些過于簡單，特別是多次化療的病例，無化療方案、化療次數、化療時間、住院號和療效的記錄；②步態填“見專科情況”；③病史小結中專科情況、門診資料寫“見上”或“同上”；

4、特檢和化驗報告：①檢查報告和化驗單丟失；②入院48小時以上病人無血、尿常規檢查；③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報告；

5、醫囑：①重要的治療措施、換藥、特檢或化驗不上醫囑；②一項醫囑包含二項內容；③術后醫囑或重整醫囑無紅筆下劃線；④書寫藥名不用通用名或用字母縮寫等等；

6、歸檔順序。本月病歷歸檔順序仍有錯誤，中骨科此現象尤為嚴重。

四、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

4、出現乙級病歷的各位醫師每人扣質控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫務科 二0一0年二月七日

二0一0年二月病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取2011年2月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行.二、檢查結果

共抽查2月份歸檔病歷110份，平均分93.70分；其中內科系統歸檔病歷23份，平均分95.90分，外科系統歸檔病歷29份，平均分92.10分。具體情況如下: 內科系統：第一名兒科抽查15份病歷，平均得分98.30分；第二名腫瘤科抽查5份病歷，平均分97.2分；第三名內一科抽查10份病歷，平均得分96.30分；第四名內二科抽查10份病歷，平均得分96.00分；第五名內三科抽查10份病歷，平均得分94.30分；第六名內四科抽查10份病歷，平均得分93.80分。

外科系統：第一名婦產科抽查15份病歷，平均得分94.00分；第二名外三科抽查10份病歷，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病歷，平均得分5分；第四名五官科抽查10份病歷，平均得分92.30分；第五名外二科抽查10份病歷，平均得分91.20分；第六名外一科抽查10份病歷，平均得分90.60分。

三、存在問題

1、部分甲級病歷和乙級病歷中對主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清

2、體格檢查記錄如流水帳，有的無診斷依據、無鑒別診斷。

3、病程記錄不詳細，病情分析內容少，不能充分反映診治過程中疾病的轉歸情況。個別醫院三級查房、會診制度落實較差，記錄不規范，三級醫師發言次序顛倒，分析及指導性意見不明確。

4、多數醫院只對部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認真，沒有真正起到總結經驗、交流學術、促進業務、提高質量的作用。

5、部分病歷輔助檢查報告單存在送達不及時、缺必要的檢查項目、書寫潦草、粘貼不規范等問題。有的中醫病歷缺乏中醫特色。

6、護理記錄不規范、簡單，專科情況有異常，無相應護理措施。

7、臨時醫囑無簽名，體溫單有涂改、連線不清等。

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫務科

二0一0年三月八日

二0一0年三月病歷質量抽查情況匯報

一、抽查方法及評審標準 四月份，醫務科及醫院管理督察小組對三月份歸檔病歷50份及三月份運行病歷110份進行質量檢查

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、檢查結果

共抽查3月份住院病歷160份，涉及科室內一科、腫瘤科、外一科、外二科。甲級病歷150份，甲級病歷率93.7%；乙級病歷9份：陳友云1份；徐杰2份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級病歷1份：湯志雄1份，手術病員病歷缺少手術記錄。

上述不合格病歷都已通知相關人員整改

三、存在問題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫囑中對患者出院指導不詳細。

3、住院志：仍有“專科情況見上”和“門診資料見上”不規范情況出現。

4、首次病程記錄：①有實習生、試用期醫生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數未認真填寫；④治療計劃不完善不具體。

5、重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。

6、手術記錄不全面現象較多。

7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

8、特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。

9、入院48小時無血和（或）尿常規檢查。

10、醫囑單頁碼未填，重整醫囑不規范，未劃紅線。

11、知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫務科 二0一0年四月九日

二0一0年四月病歷質量抽查況通報

一、抽查方法及評審標準：

五月份，醫務科及醫院管理評審督查小組對四月份在架運行病歷進行質量檢查，先后檢查病歷200份，現將檢查中發現的問題和將要采用的整改措施通報如下：

二、檢查中存在的問題：

1、病程記錄有較多問題，重要醫囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄或記錄簡單。

2、手術前一天或出院前一天無病程記錄。

3、手術記錄敘述不清或過分簡單。

4、會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

5、非本專業的病人未進行必要的專科會診。

6、病史陳述者簽名不及時。

7、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規化驗結果，缺輸血前相關檢查結果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規范，報告結果誤差較大。

8、重整醫囑不規范，針劑的劑量書寫不規范。

9、會診記錄的意見未在病程中記錄。

10、知情同意書填寫不及時、不規范。缺項多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應）等。

11、極個別病例未能作到專科專治，甚至連必要的專科會診也沒有進行。

12、醫囑內容不規范。

13、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及采取對策。

14、檢查中共發現4份病歷中輸血患者病歷書寫不規范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術記錄中記載。

三、整改措施：

1、《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》、《醫療事故處理條例》的學習必須落到實處，不要流于形式，各科室要組織集中學習，并談學習體會，要有學習記錄。

2、科主任和上級醫師要履行職責，要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

3、進一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發熱待查等一定要有較詳細的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據患者具體情況提出相應的具體的進一步檢查及診療措施，不能籠統地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

4、各位醫師在科主任的領導下，經治醫師要認真對待每份病歷，特別是對運行病歷，應該書寫按各項規定一次完成，這是提高病歷質量的關鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進入病案室。

武穴市第一人民醫院

二0一0年五月七日

二0一0年五月病歷質量抽查情況通報

一、抽查方法及評審標準

六月份，醫務科及醫院管理督察小組對五月份歸檔病歷50份及五月份運行病歷110份進行質量檢查

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、檢查結果

共抽查五月份住院病歷160份，涉及科室內二科、五官科、外一科、外三科。甲級病歷153份，甲級病歷率95.6%；乙級病歷7份：陳友云1份；黃純軍2份；梁建軍2份；劉可1份，蘭蕭1份。丙級病歷0份。

上述不合格病歷都已通知相關人員整改

三、存在問題

1.主訴不規范，不精練。

2.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據，診療計劃不全面。

3.病程記錄不規范：主要表現為重要醫囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

4.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

5.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

6.應標頁碼部分空項多。7.字跡潦草現象普遍。8.病歷首頁缺項多。

9.醫囑書寫不規范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫囑等。

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一0年六月六日

二0一0年六月病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取2011年6月份歸檔病歷各3份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行.二、檢查結果

共抽查六月份住院病歷160份，涉及科室內一科、婦產科、兒科、外三科。甲級病歷153份，甲級病歷率95.6%；乙級病歷7份：1份；陳曉春2份；張繼紅 2份； 湛娟1份，唐華1份。丙級病歷0份。

三、存在問題

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫師簽名，診療經過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準確，現病史不詳細。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細，不合理。

6、上級醫師查房內容過于簡單，有主觀臆造之現象。

7、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

8、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規化驗結果，缺輸血前相關檢查結果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規范，報告結果誤差較大。

9、重整醫囑不規范，針劑的劑量書寫不規范

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一0年七月六日

二0一0年七月病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取2010年7月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準》08版執行，但病歷書寫要求按10版新病歷規范的要求，對符合10版《住院病歷書寫規范》的不扣分。

二、抽查結果

共抽查2010年7月份出院的住院病歷89份，外一科8份、外二科10份、外三科7份、中骨科8份、婦產科7份、五官科5份、內一科9份、內二科9份、內三科8份、內四科9份、兒科9份。

平均分數：96.35分。各科平均分數：兒科98分、內一科97.8分、內二科97.5分、五官科97.3分、內四科96.9分、內三科96.7分、婦產科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、中骨科93.9分。

三、存在問題

1、有些醫生字跡潦草，不能辨認

2、出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫囑中對患者出院指導不詳細。

3、住院志：仍有“專科情況見上”和“門診資料見上”不規范情況出現。

4、首次病程記錄：①有實習生、試用期醫生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數未認真填寫；④治療計劃不完善不具體。

5、日常病程記錄未按時間要求和內容要求書寫，無補充診斷、更正診斷及其依據的記錄。

6、非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

二、整改措施：

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

4、出現乙級病歷的各位醫師每人扣質控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民醫院醫務科

二0一一年八月九日

二0一0年八月病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標準說明

九月份，醫務科及醫院管理督察小組對八月份歸檔病歷各科室10份共計100份進行質量檢查

檢查人員：內科 田瓊書、袁洪斌

外科 鄭建健、柯賢章

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、檢查結果

檢查組隨機抽取各受檢醫院10份病歷，共計100份。檢查結果：甲級病歷93份，占93%；乙級病歷6份，占6%；丙級病歷39份，占1%。平均分92分

三、存在問題

部分醫務人員對病歷質量認識不夠，在所檢查的病歷中結合平時查房情況，部分病歷質量不高，病歷書寫不規范，記錄不及時，診斷不準確，主要有以下情況

1、有些意識書寫病歷是字跡潦草，病歷辨認較為困難

2，病歷中錯別字多，醫學術語使用不當，病歷涂改時有發現，簡化字使用不準確，如：“闌尾炎”寫成“蘭尾炎”，等現象

3，個別醫生病程記錄不及時，有些回憶錄的現象

4，個別醫生在接診病人時不按照視觸叩聽的程序，掌握病史不詳細，病歷書寫前后矛盾。如一患者因“胃潰瘍”二次入院，病歷沒反應第一次入院的情況

5，部分病歷在診斷是仍存在缺陷，在檢查中部分病歷有遺漏次要診斷的情況

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一0年九月六日

二0一0年九月病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標準說明

十月份，醫務科及醫院管理督察小組對九月份歸檔病歷各科室8份共計80份進行質量檢查

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、檢查結果

經過評審各科室80份住院病歷中，甲級病歷73份，甲級率為91.2%；乙級病歷5份，乙級率為6.25%；丙級病歷2份，丙級率為2.5%。

三、存在問題

1、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

2、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。在非患者本人簽字的同意書中，缺少患者的身份證復印件、授權委托書及被委托人的身份證復印件。

3、知情同意書填寫不及時、不規范。缺項多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應）等。

4、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及采取對策。

5、檢查中共發現4份病歷中輸血患者病歷書寫不規范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術記錄中記載。

四、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》、《醫療事故處理條例》的學習必須落到實處，不要流于形式，各科室要組織集中學習，并談學習體會，要有學習記錄。

2、科主任和上級醫師要履行職責，要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

3、進一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發熱待查等一定要有較詳細的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據患者具體情況提出相應的具體的進一步檢查及診療措施，不能籠統地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

4、各位醫師在科主任的領導下，經治醫師要認真對待每份病歷，特別是對運行病歷，應該書寫按各項規定一次完成，這是提高病歷質量的關鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進入病案室。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一0年十月六日

二0一0年十月病歷質量抽查情況通報

十一月份，醫務科及醫院管理督察小組對十月份歸檔病歷52份及十月份運行病歷110份進行質量檢查，檢查結果甲級病歷為154份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級95.1%，現將檢查有關情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、主訴不精練準確，現病史不詳細。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細。

4、上級醫師查房內容過于簡單。

5、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

6、會診記錄的意見未在病程中記錄。

7、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及秉取對策。

二、整改措施：

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

4、出現乙級病歷的各位醫師每人扣質控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫務科 二0一0年十一月八日

二0一0年十一月病歷質量抽查情況通報

這次病歷質量抽查的標準是按湖北省衛生廳頒發的《住院病歷質量評分標準》為依據。重點抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項目是否齊備，是否按時間要求記錄，在專業技術內容上未作過多要求

一、抽查結果：

共抽查2010年十一出院的住院病歷94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產科6份、五官科6份、內一科10份、內二科10份、內三科8份、內四科10份、兒科10份。

平均分數：96.35分。各科平均分數：兒科99.0分、婦產科99分、內一科97.8分、五官科97.25分、內四科97.13分、內二科96.7分、內三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

二、扣分原因（依扣分多少順序排列）

1、病程記錄、上級醫師查房記錄未按時間要求書寫；

2、歸檔順序錯誤；

3、住院志體檢漏填項目；

4、首次病程記錄、上級醫師首次查房記錄內容不全；

5、病案首頁漏填項目；

6、住院志個人史空缺或漏填項目；

7、醫囑單未按要求書寫或藥名不規范；

8、出院記錄內容簡單；

9、住院志現病史描述簡單；

10、家族史漏填；

11、住院志輔助檢查填寫項目不全；

12、特殊及檢驗報告單遺失；

13、病史陳述者簽名時間漏填；

14、主訴不合要求；

15、病史小結缺項目；

16、專科情況不合要求；

17、住院志一般項目漏填。

三、整改措施

1、、進一步強調上級醫師或科主任查房記錄要按時間要求記錄，特別是住院時間較長的病例和住院醫生書寫的病歷，科主任或主（副）任醫師查房記錄，每周一次，主治醫師查房記錄應每周二次。此次抽查中，如果書寫病歷者的專業技術職稱是主治醫師以上的，只要病程記錄每周有二次以上的，沒有別的主治醫師查房記錄的，也沒有扣分處理。這點五官科做得較好，如郭衛衛的病歷，每隔5至7天都有廖素芳副主任醫師或科主任的查房記錄，而廖素芳的病歷，也有郭衛衛副主任醫師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中，術前記錄，包括麻醉師記錄，術后記錄，術后三天記錄等堅持得較好。

2、首次科主任或主（副）任醫師查房記錄的內容也應強調，應具有病史、體征、診斷、診

斷依據、鑒別診斷、診療計劃、預后等要素。

3、各科室將下發的病歷歸檔順序，貼在醫生和護士辦公室的墻上，便于整理病歷時按序歸檔，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中發現，排在扣分前5位的因素中，非專業技術性，不必要的扣分占了4位。非技術失分較少的是婦產科和五官科，說明上述兩科室對病歷規范書寫是重視的。因此，如何千方百計地引導臨床醫生重視病歷的規范書寫，是目前抓病歷質量的重點。要爭取在2個月內消除這種非專業技術性扣分現象。這項工作做好后，再將工作的重點轉移到抓病歷的內涵建設上來，特別是轉科病人要有會診意見和轉出、入記錄，只有臨床醫生對病歷書寫真正重視起來了，態度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視病歷的內涵建設，病歷質量才會不斷提高。

5、病程記錄中應強調：①會診記錄在病程記錄中要有記錄；②術前一天要有第一手術者和麻醉師查房病人記錄；③出院病程記錄要詳細：記錄病人當前情況，包括癥狀、體征、術后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關內容；④重要病情變化和治療措施要有記錄；⑤重要醫囑更改要有理由記錄；⑥重要的實驗室化驗檢查，特殊檢查及其結果需加分析；⑦醫患溝通記錄，即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細規范。

武穴市第一人民醫院 二0一0年十二月九日

二0一0年十二月歸檔病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取2010年12月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準》08版執行，但病歷書寫要求按10版新病歷規范的要求，對符合10版《住院病歷書寫規范》的不扣分。

二、抽查結果

共抽查12月份歸檔病歷49份，平均分93.70分；其中內科系統歸檔病歷21份，平均分95.90分，外科系統歸檔病歷28份，平均分92.10分。

三、存在問題

病歷質量較去年有提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監測項目等。

2、病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結果及其反應、重要醫囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

4、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

5、術后醫囑、重整醫囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現象；醫囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫院醫務科

二0一一年一月九日

第二篇：2010年一月份病歷質量抽查情況通報

2010年一月份病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標準說明

二月份，醫務科及醫院管理督察小組對一月份歸檔病歷52份及一月份運行病歷110份進行質量檢查 檢查人員：內科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、抽查結果：

共抽查1月份住院病歷162份，涉及科室內二科、腫瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲級病歷296份，甲級病歷率97.6%；乙級病歷9份：陳友云1份；徐杰1份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級病歷2份：張杰 1份；周啟志1份。

上述不合格病歷都已通知相關人員整改。

三、存在問題

1、字跡不能辨認的有劉可、饒錫剛，字跡較難辨認的有陳欲茂；

2、病案首頁：①年齡、甚至姓名填錯；②診斷與病程記錄中診斷不一致；③診斷不規范；④漏填項目等；

3、住院志：①現病史的敘述有些過于簡單，特別是多次化療的病例，無化療方案、化療次數、化療時間、住院號和療效的記錄；②步態填“見專科情況”；③病史小結中專科情況、門診資料寫“見上”或“同上”；

4、特檢和化驗報告：①檢查報告和化驗單丟失；②入院48小時以上病人無血、尿常規檢查；③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報告；

5、醫囑：①重要的治療措施、換藥、特檢或化驗不上醫囑；②一項醫囑包含二項內容；③術后醫囑或重整醫囑無紅筆下劃線；④書寫藥名不用通用名或用字母縮寫等等；

6、歸檔順序。本月病歷歸檔順序仍有錯誤，中骨科此現象尤為嚴重。

四、整改措施：

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

4、出現乙級病歷的各位醫師每人扣質控款人民幣壹佰元

武穴市第一人民院醫務科

2010/2/15

2010年二月病歷質量考核評估情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取2011年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行.二、檢查結果

1、共抽查2月份歸檔病歷110份，平均分93.70分；其中內科系統歸檔病歷23份，平均分95.90分，外科系統歸檔病歷29份，平均分92.10分。具體情況如下: 內科系統：第一名兒科抽查15份病歷，平均得分98.30分；第二名腫瘤科抽查5份病歷，平均分97.2分；第三名內一科抽查10份病歷，平均得分96.30分；第四名內二科抽查10份病歷，平均得分96.00分；第五名內三科抽查10份病歷，平均得分94.30分；第六名內四科抽查10份病歷，平均得分93.80分，外科系統：第一名婦產科抽查15份病歷，平均得分94.00分；第二名外三科抽查10份病歷，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病歷，平均得分5分；第四名五官科抽查10份病歷，平均得分92.30分；第五名外二科抽查10份病歷，平均得分91.20分；第六名外一科抽查10份病歷，平均得分90.60分

三、存在問題

1、部分甲級病歷和乙級病歷中對主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清

2、體格檢查記錄如流水帳，有的無診斷依據、無鑒別診斷。

3、病程記錄不詳細，病情分析內容少，不能充分反映診治過程中疾病的轉歸情況。個別醫院三級查房、會診制度落實較差，記錄不規范，三級醫師發言次序顛倒，分析及指導性意見不明確。

4、多數醫院只對部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認真，沒有真正起到總結經驗、交流學術、促進業務、提高質量的作用。

5、部分病歷輔助檢查報告單存在送達不及時、缺必要的檢查項目、書寫潦草、粘貼不規范等問題。有的中醫病歷缺乏中醫特色。

6、護理記錄不規范、簡單，專科情況有異常，無相應護理措施。

7、臨時醫囑無簽名，體溫單有涂改、連線不清等。

三、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫務科

2010/3/15

2010年三月病歷質量審核情況匯報

一、抽查方法及評審標準

四月份，醫務科及醫院管理督察小組對三月份歸檔病歷50份及三月份運行病歷110份進行質量檢查 檢查人員：內科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、檢查結果

共抽查2月份住院病歷160份，涉及科室內一科、腫瘤科、外一科、外二科。甲級病歷150份，甲級病歷率93.7%；乙級病歷9份：陳友云1份；徐杰2份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級病歷1份：湯志雄1份，手術病員病歷缺少手術記錄。上述不合格病歷都已通知相關人員整改

三、存在問題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫囑中對患者出院指導不詳細。

3、住院志：仍有“專科情況見上”和“門診資料見上”不規范情況出現。

4、首次病程記錄：①有實習生、試用期醫生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數未認真填寫；④治療計劃不完善不具體。

5、重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。

6、手術記錄不全面現象較多。

7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

8、特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。

9、入院48小時無血和（或）尿常規檢查。

10、醫囑單頁碼未填，重整醫囑不規范，未劃紅線。

11、知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。

三、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫務科

2010/4/17

2010年四月病歷質量抽查審核情況通報

一、抽查方法及評審標準

五月份，醫務科及醫院管理評審督查小組對四月份在架運行病歷進行質量檢查，先后檢查病歷200份，現將檢查中發現的問題和將要采用的整改措施通報如下：

一、檢查中存在的問題：

1、病程記錄有較多問題，重要醫囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄或記錄簡單。

2、手術前一天或出院前一天無病程記錄。

3、手術記錄敘述不清或過分簡單。

4、會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

5、非本專業的病人未進行必要的專科會診。

6、病史陳述者簽名不及時。

7、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規化驗結果，缺輸血前相關檢查結果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規范，報告結果誤差較大。

8、重整醫囑不規范，針劑的劑量書寫不規范。

9、會診記錄的意見未在病程中記錄。

10、知情同意書填寫不及時、不規范。缺項多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應）等。

11、極個別病例未能作到專科專治，甚至連必要的專科會診也沒

有進行。

12、醫囑內容不規范。

13、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及采取對策。

14、檢查中共發現4份病歷中輸血患者病歷書寫不規范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術記錄中記載。

二、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》、《醫療事故處理條例》的學習必須落到實處，不要流于形式，各科室要組織集中學習，并談學習體會，要有學習記錄。

2、科主任和上級醫師要履行職責，要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

3、進一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發熱待查等一定要有較詳細的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據患者具體情況提出相應的具體的進一步檢查及診療措施，不能籠統地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

4、各位醫師在科主任的領導下，經治醫師要認真對待每份病歷，特別是對運行病歷，應該書寫按各項規定一次完成，這是提高病歷質量的關鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進入病案室。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一一年八月六日

2010年5月病歷質量審查通報

一、抽查方法及評審標準

六月份，醫務科及醫院管理督察小組對五月份歸檔病歷50份及五月份運行病歷110份進行質量檢查 檢查人員：內科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、檢查結果

共抽查五月份住院病歷160份，涉及科室內二科、五官科、外一科、外三科。甲級病歷153份，甲級病歷率95.6%；乙級病歷7份：陳友云1份；黃純軍2份；梁建軍2份；劉可1份，蘭蕭1份。丙級病歷0份。

上述不合格病歷都已通知相關人員整改

三、存在問題

1.主訴不規范，不精練。

2.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據，診療計劃不全面。3.病程記錄不規范：主要表現為重要醫囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

4.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

5.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未

拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

6.應標頁碼部分空項多。7.字跡潦草現象普遍。8.病歷首頁缺項多。

9.醫囑書寫不規范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫囑等。

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一一年六月六日

2010年6月病歷質量抽查審核情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取2011年6月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行.二、檢查結果

共抽查六月份住院病歷160份，涉及科室內一科、婦產科、兒科、外三科。甲級病歷153份，甲級病歷率95.6%；乙級病歷7份：1份；陳曉春2份；張繼紅 2份； 湛娟1份，唐華1份。丙級病歷0份。

三、存在問題

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫師簽名，診療經過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準確，現病史不詳細。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細，不合理。

6、上級醫師查房內容過于簡單，有主觀臆造之現象。

7、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

8、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規化驗結果，缺輸血前相關檢查結果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規范，報告結果誤差較大。

9、重整醫囑不規范，針劑的劑量書寫不規范

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一一年七月六日

2010年八月病歷質量審核情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標準說明

九月份，醫務科及醫院管理督察小組對八月份歸檔病歷各科室10份共計100份進行質量檢查 檢查人員：內科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、檢查結果

檢查組隨機抽取各受檢醫院10份病歷，共計100份。檢查結果：甲級病歷93份，占93%；乙級病歷6份，占6%；丙級病歷39份，占1%。平均分92分

三、存在問題

部分醫務人員對病歷質量認識不夠，在所檢查的病歷中結合平時查房情況，部分病歷質量不高，病歷書寫不規范，記錄不及時，診斷不準確，主要有以下情況

1、有些意識書寫病歷是字跡潦草，病歷辨認較為困難

2，病歷中錯別字多，醫學術語使用不當，病歷涂改時有發現，簡化字使用不準確，如：“闌尾炎”寫成“蘭尾炎”，等現象 3，個別醫生病程記錄不及時，有些回憶錄的現象

4，個別醫生在接診病人時不按照視觸叩聽的程序，掌握病史不詳細，病歷書寫前后矛盾。如一患者因“胃潰瘍”二次入院，病歷沒反

應第一次入院的情況

5，部分病歷在診斷是仍存在缺陷，在檢查中部分病歷有遺漏次要診斷的情況

三、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一一年九月六日

2010年九月病歷質量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標準說明

九月份，醫務科及醫院管理督察小組對八月份歸檔病歷各科室8份共計80份進行質量檢查

檢查人員：內科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（09版）》執行

二、檢查結果

經過評審各科室80份住院病歷中，甲級病歷73份，甲級率為91.2%；乙級病歷5份，乙級率為6.25%；丙級病歷2份，丙級率為2.5%。

三、存在問題

1、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

2、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。在非患者本人簽

字的同意書中，缺少患者的身份證復印件、授權委托書及被委托人的身份證復印件。

3、知情同意書填寫不及時、不規范。缺項多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應）等。

4、極個別病例未能作到專科專治，甚至連必要的專科會診也沒有進行。

5、醫囑內容不規范。

6、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及采取對策。

7、檢查中共發現4份病歷中輸血患者病歷書寫不規范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術記錄中記載。

四、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》、《醫療事故處理條例》的學習必須落到實處，不要流于形式，各科室要組織集中學習，并談學習體會，要有學習記錄。

2、科主任和上級醫師要履行職責，要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

3、進一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發熱待查等一定要有較詳細的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據患者具體情況提出相應的具體的進一步檢查及診療措施，不能籠統地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

4、各位醫師在科主任的領導下，經治醫師要認真對待每份病歷，特別是對運行病歷，應該書寫按各項規定一次完成，這是提高病歷質量的關鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進入病案室。

武穴第一人民醫院醫務科

二0一一年十月六日

2010年十月病歷質量抽查評審結果通報

四月份，醫務科及醫院管理督察小組對三月份歸檔病歷52份及三月份運行病歷110份進行質量檢查，檢查結果甲級病歷為154份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級95.1%，現將檢查有關情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、主訴不精練準確，現病史不詳細。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細。

4、上級醫師查房內容過于簡單。

5、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

6、會診記錄的意見未在病程中記錄。

7、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及秉取對策。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

4、出現乙級病歷的各位醫師每人扣質控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫務科

2010/11/28

2010年11月病歷質量抽查審核通報

這次病歷質量抽查的標準是按湖北省衛生廳頒發的《住院病歷質量評分標準》為依據。重點抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項目是否齊備，是否按時間要求記錄，在專業技術內容上未作過多要求。（除住院志中主訴、現病史、專科情況、病史小結，首次病程記錄和首次上級醫師查房必須按要求書寫外，其它記錄，只要具備了不管專業技術含量多低，都未作扣分處理）。

二、抽查結果：

共抽查2010年一季度出院的住院病歷94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產科6份、五官科6份、內一科10份、內二科10份、內三科8份、內四科10份、兒科10份。平均分數：96.35分。各科平均分數：兒科99.0分、婦產科99分、內一科97.8分、五官科97.25分、內四科97.13分、內二科96.7分、內三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

三、扣分原因（依扣分多少順序排列）

1、病程記錄、上級醫師查房記錄未按時間要求書寫；

2、歸檔順序錯誤；

3、住院志體檢漏填項目；

4、首次病程記錄、上級醫師首次查房記錄內容不全；

5、病案首頁漏填項目；

6、住院志個人史空缺或漏填項目；

7、醫囑單未按要求書寫或藥名不規范；

8、出院記錄內容簡單；

9、住院志現病史描述簡單；

10、家族史漏填；

11、住院志輔助檢查填寫項目不全；

12、特殊及檢驗報告單遺失；

13、病史陳述者簽名時間漏填；

14、主訴不合要求；

15、病史小結缺項目；

16、專科情況不合要求；

17、住院志一般項目漏填。

五、整改措施

1、、進一步強調上級醫師或科主任查房記錄要按時間要求記錄，特別是住院時間較長的病例和住院醫生書寫的病歷，科主任或主（副）任醫師查房記錄，每周一次，主治醫師查房記錄應每周二次。此次抽查中，如果書寫病歷者的專業技術職稱是主治醫師以上的，只要病程記錄每周有二次以上的，沒有別的主治醫師查房記錄的，也沒有扣分處理。這點五官科做得較好，如郭衛衛的病歷，每隔5至7天都有廖素芳副主任醫師或科主任的查房記錄，而廖素芳的病歷，也有郭衛衛副主任醫師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中，術前記錄，包括麻醉師記錄，術后記錄，術后三天記錄等堅持得較好。

2、首次科主任或主（副）任醫師查房記錄的內容也應強調，應具有

病史、體征、診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃、預后等要素。

3、各科室將下發的病歷歸檔順序，貼在醫生和護士辦公室的墻上，便于整理病歷時按序歸檔，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中發現，排在扣分前5位的因素中，非專業技術性，不必要的扣分占了4位。非技術失分較少的是婦產科和五官科，說明上述兩科室對病歷規范書寫是重視的。因此，如何千方百計地引導臨床醫生重視病歷的規范書寫，是目前抓病歷質量的重點。要爭取在2個月內消除這種非專業技術性扣分現象。這項工作做好后，再將工作的重點轉移到抓病歷的內涵建設上來，特別是轉科病人要有會診意見和轉出、入記錄，只有臨床醫生對病歷書寫真正重視起來了，態度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視病歷的內涵建設，病歷質量才會不斷提高。

5、病程記錄中應強調：①會診記錄在病程記錄中要有記錄；②術前一天要有第一手術者和麻醉師查房病人記錄；③出院病程記錄要詳細：記錄病人當前情況，包括癥狀、體征、術后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關內容；④重要病情變化和治療措施要有記錄；⑤重要醫囑更改要有理由記錄；⑥重要的實驗室化驗檢查，特殊檢查及其結果需加分析；⑦醫患溝通記錄，即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細規范。

武穴市第一人民醫院

2010年12月18日

2010年12月歸檔病歷質量抽查評審結果通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取2009年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準》08版執行，但病歷書寫要求按10版新病歷規范的要求，對符合10版《住院病歷書寫規范》的不扣分。

二、抽查結果

1、共抽查12月份歸檔病歷49份，平均分93.70分；其中內科系統歸檔病歷21份，平均分95.90分，外科系統歸檔病歷28份，平均分92.10分。

2、各科病歷質量相對較好的人員

內科系統病歷得分98分以上的人員：劉曉暉、陳曉春、潘志文、涂艷平、武新華、呂俊、蘭敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系統病歷得分95分以上的人員：吳越、干紅衛、廖紅霞、朱天德、邵昶、鄭植

3、病歷質量較差的：外一科劉可；外二科梁建軍；外三科何仲卿

三、存在問題

病歷質量較去年有提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監測項目等。

2、病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結果及其反應、重要醫囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

4、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

5、術后醫囑、重整醫囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現象；醫囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實08版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫院醫務科 二0一一年一月十九日

第三篇：月病歷質量抽查情況通報

年月份病歷質量抽查情況通報

時間：

參加人員：

抽查病歷數量：本月檢查病歷份數

份；其中運行病歷

份，歸檔

病歷

份。

抽查結果：甲級病歷

份，乙級病歷

份，丙級病歷

份，甲級病歷

率

%，入出院診斷符合率：

%。平均分：

分。

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由病案室按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取 年月份歸檔病歷各份，原則上抽取住院7天以上、15天以 下的病歷。具體評分標準仍參照《省醫療機構住院病歷質量評分標準》執行。

二、存在問題

病歷質量較去年有提高，沒有再發現缺大項現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如主要治療藥物名稱、處理措施、注意觀察、危急值處置措施等。

2、病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結果及其反應、重要醫囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

4、重整醫囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現象；醫囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《省醫療機構病歷書寫 規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

質控科

第四篇：住院病歷質量抽查情況通報

住院病歷質量抽查情況通報

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據不充分。

2、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。

4、少數科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫師的專業技術職務。

5、個別病歷手術記錄不規范。個別手術記錄未按規定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室手術病歷中無手術記錄。

6、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

7、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

8、部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別手術醫師、護士未簽名；有的手術審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質量抽查情況通報

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題

1、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫患溝通記錄。

2、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。

3、少數病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現病史未提煉。

5、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

6、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院

2013.7.02

2012年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產科：曾文娟100。

總扣款：400元

質控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產科：曾文娟200元。

總扣款：800元

質控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元 質控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質控科

2013年3月1日

2013年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元 質控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元 質控科

2013年9月01日

100元；

第五篇：內科病歷抽查質量情況總結

內科病歷抽查質量情況總結:

1、病案首頁

運行病歷首頁未填寫，出院病歷填寫完全。

2、入院記錄

能在24小時內完成，主訴、現病史，體格檢查等記錄完整，住院醫師及上級醫師手簽名也能及時完成。

3、三級醫師查房

能夠按照要求及時完成并制定出診療計劃。

4、疑難病例

主任在查房時對疑難病例診斷不明確的能夠及時組織討論，提出問題，通過大家認真討論后給出合理的診療計劃。

5、危重病歷

主任連續三天查房能夠做到，突出問題也能夠解決，但有時做的不夠好。

6、各類告知

各種告知委托書填寫完整，調整診療計劃能夠及時告知，大型特殊檢查及治療也能夠履行及時告知，有時做的不夠好。

7、病歷內在質量

大型檢查指征與分析在病程中會有體現，有時體現的不夠好，會診制度執行到位，醫囑、病程記錄與報告有不一致，出院前病程記錄完整，用藥合理方面執行不夠到位。

8、病歷書寫質量

無明顯涂改，無缺頁、排列有序，所有病歷全部打印無修改，無重復拷貝，病歷眉頁填寫完整，無模仿代替簽名，有質控負責人簽字。