第一篇：內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié)

內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié):

1、病案首頁

運(yùn)行病歷首頁未填寫，出院病歷填寫完全。

2、入院記錄

能在24小時(shí)內(nèi)完成，主訴、現(xiàn)病史，體格檢查等記錄完整，住院醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師手簽名也能及時(shí)完成。

3、三級(jí)醫(yī)師查房

能夠按照要求及時(shí)完成并制定出診療計(jì)劃。

4、疑難病例

主任在查房時(shí)對(duì)疑難病例診斷不明確的能夠及時(shí)組織討論，提出問題，通過大家認(rèn)真討論后給出合理的診療計(jì)劃。

5、危重病歷

主任連續(xù)三天查房能夠做到，突出問題也能夠解決，但有時(shí)做的不夠好。

6、各類告知

各種告知委托書填寫完整，調(diào)整診療計(jì)劃能夠及時(shí)告知，大型特殊檢查及治療也能夠履行及時(shí)告知，有時(shí)做的不夠好。

7、病歷內(nèi)在質(zhì)量

大型檢查指征與分析在病程中會(huì)有體現(xiàn)，有時(shí)體現(xiàn)的不夠好，會(huì)診制度執(zhí)行到位，醫(yī)囑、病程記錄與報(bào)告有不一致，出院前病程記錄完整，用藥合理方面執(zhí)行不夠到位。

8、病歷書寫質(zhì)量

無明顯涂改，無缺頁、排列有序，所有病歷全部打印無修改，無重復(fù)拷貝，病歷眉頁填寫完整，無模仿代替簽名，有質(zhì)控負(fù)責(zé)人簽字。

第二篇：月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

年月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

時(shí)間：

參加人員：

抽查病歷數(shù)量：本月檢查病歷份數(shù)

份；其中運(yùn)行病歷

份，歸檔

病歷

份。

抽查結(jié)果：甲級(jí)病歷

份，乙級(jí)病歷

份，丙級(jí)病歷

份，甲級(jí)病歷

率

%，入出院診斷符合率：

%。平均分：

分。

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由病案室按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取 年月份歸檔病歷各份，原則上抽取住院7天以上、15天以 下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，具體情況如下：

1、治療計(jì)劃不具體，如主要治療藥物名稱、處理措施、注意觀察、危急值處置措施等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說明等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

4、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫 規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

質(zhì)控科

第三篇：住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)5-6月份病歷43份進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷40份，甲級(jí)率為93%；乙級(jí)病歷3份。

一、主要問題

1、個(gè)別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分科室對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡(jiǎn)單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個(gè)別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個(gè)別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項(xiàng)太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項(xiàng)。部分科室病案首頁填寫缺項(xiàng)較多；有的未記錄入、出院時(shí)間；有個(gè)別出入院錄的入院時(shí)間與體溫單時(shí)間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個(gè)別手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)8月份歸檔病歷56份、運(yùn)行病歷15份，進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷66份，甲級(jí)率為92.9%；乙級(jí)病歷5份。

一、主要問題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個(gè)別病人無醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。

3、少數(shù)病人二級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分單位對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2013.7.02

2012年2月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元

質(zhì)控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質(zhì)控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元 質(zhì)控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2013年3月1日

2013年6月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元 質(zhì)控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元 質(zhì)控科

2013年9月01日

100元；

第四篇：2010年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

二0一0年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法說明及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

二月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)一月份歸檔病歷52份及一月份運(yùn)行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

共抽查1月份住院病歷162份，涉及科室內(nèi)二科、腫瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲級(jí)病歷296份，甲級(jí)病歷率97.6%；乙級(jí)病歷9份：陳友云1份；徐杰1份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級(jí)病歷2份：張杰 1份；周啟志1份。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

三、存在問題

1、字跡不能辨認(rèn)的有劉可、饒錫剛，字跡較難辨認(rèn)的有陳欲茂；

2、病案首頁：①年齡、甚至姓名填錯(cuò)；②診斷與病程記錄中診斷不一致；③診斷不規(guī)范；④漏填項(xiàng)目等；

3、住院志：①現(xiàn)病史的敘述有些過于簡(jiǎn)單，特別是多次化療的病例，無化療方案、化療次數(shù)、化療時(shí)間、住院號(hào)和療效的記錄；②步態(tài)填“見專科情況”；③病史小結(jié)中專科情況、門診資料寫“見上”或“同上”；

4、特檢和化驗(yàn)報(bào)告：①檢查報(bào)告和化驗(yàn)單丟失；②入院48小時(shí)以上病人無血、尿常規(guī)檢查；③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報(bào)告；

5、醫(yī)囑：①重要的治療措施、換藥、特檢或化驗(yàn)不上醫(yī)囑；②一項(xiàng)醫(yī)囑包含二項(xiàng)內(nèi)容；③術(shù)后醫(yī)囑或重整醫(yī)囑無紅筆下劃線；④書寫藥名不用通用名或用字母縮寫等等；

6、歸檔順序。本月病歷歸檔順序仍有錯(cuò)誤，中骨科此現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

四、整改措施

1、各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級(jí)病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一0年二月七日

二0一0年二月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2011年2月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

共抽查2月份歸檔病歷110份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷29份，平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng)：第一名兒科抽查15份病歷，平均得分98.30分；第二名腫瘤科抽查5份病歷，平均分97.2分；第三名內(nèi)一科抽查10份病歷，平均得分96.30分；第四名內(nèi)二科抽查10份病歷，平均得分96.00分；第五名內(nèi)三科抽查10份病歷，平均得分94.30分；第六名內(nèi)四科抽查10份病歷，平均得分93.80分。

外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科抽查15份病歷，平均得分94.00分；第二名外三科抽查10份病歷，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病歷，平均得分5分；第四名五官科抽查10份病歷，平均得分92.30分；第五名外二科抽查10份病歷，平均得分91.20分；第六名外一科抽查10份病歷，平均得分90.60分。

三、存在問題

1、部分甲級(jí)病歷和乙級(jí)病歷中對(duì)主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清

2、體格檢查記錄如流水帳，有的無診斷依據(jù)、無鑒別診斷。

3、病程記錄不詳細(xì)，病情分析內(nèi)容少，不能充分反映診治過程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。個(gè)別醫(yī)院三級(jí)查房、會(huì)診制度落實(shí)較差，記錄不規(guī)范，三級(jí)醫(yī)師發(fā)言次序顛倒，分析及指導(dǎo)性意見不明確。

4、多數(shù)醫(yī)院只對(duì)部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認(rèn)真，沒有真正起到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、交流學(xué)術(shù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)、提高質(zhì)量的作用。

5、部分病歷輔助檢查報(bào)告單存在送達(dá)不及時(shí)、缺必要的檢查項(xiàng)目、書寫潦草、粘貼不規(guī)范等問題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。

6、護(hù)理記錄不規(guī)范、簡(jiǎn)單，專科情況有異常，無相應(yīng)護(hù)理措施。

7、臨時(shí)醫(yī)囑無簽名，體溫單有涂改、連線不清等。

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

二0一0年三月八日

二0一0年三月病歷質(zhì)量抽查情況匯報(bào)

一、抽查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 四月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)三月份歸檔病歷50份及三月份運(yùn)行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

共抽查3月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)一科、腫瘤科、外一科、外二科。甲級(jí)病歷150份，甲級(jí)病歷率93.7%；乙級(jí)病歷9份：陳友云1份；徐杰2份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級(jí)病歷1份：湯志雄1份，手術(shù)病員病歷缺少手術(shù)記錄。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

三、存在問題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時(shí)情況過于簡(jiǎn)單或繁瑣，重點(diǎn)不突出；②出院醫(yī)囑中對(duì)患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

3、住院志：仍有“專科情況見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①有實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫；④治療計(jì)劃不完善不具體。

5、重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。

6、手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

8、特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。

9、入院48小時(shí)無血和（或）尿常規(guī)檢查。

10、醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

11、知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一0年四月九日

二0一0年四月病歷質(zhì)量抽查況通報(bào)

一、抽查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：

五月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督查小組對(duì)四月份在架運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，先后檢查病歷200份，現(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和將要采用的整改措施通報(bào)如下：

二、檢查中存在的問題：

1、病程記錄有較多問題，重要醫(yī)囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄或記錄簡(jiǎn)單。

2、手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

3、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡(jiǎn)單。

4、會(huì)診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

5、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的專科會(huì)診。

6、病史陳述者簽名不及時(shí)。

7、輔助檢查存在一些問題：住院48小時(shí)無血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項(xiàng)），報(bào)告單字跡潦草，年齡差錯(cuò)多，修改不規(guī)范，報(bào)告結(jié)果誤差較大。

8、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范。

9、會(huì)診記錄的意見未在病程中記錄。

10、知情同意書填寫不及時(shí)、不規(guī)范。缺項(xiàng)多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應(yīng)）等。

11、極個(gè)別病例未能作到專科專治，甚至連必要的專科會(huì)診也沒有進(jìn)行。

12、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。

13、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對(duì)策。

14、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

三、整改措施：

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)必須落到實(shí)處，不要流于形式，各科室要組織集中學(xué)習(xí)，并談學(xué)習(xí)體會(huì)，要有學(xué)習(xí)記錄。

2、科主任和上級(jí)醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對(duì)入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計(jì)劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補(bǔ)液”等治療計(jì)劃

4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待每份病歷，特別是對(duì)運(yùn)行病歷，應(yīng)該書寫按各項(xiàng)規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時(shí)全面檢查，確保無乙、丙級(jí)病歷進(jìn)入病案室。

武穴市第一人民醫(yī)院

二0一0年五月七日

二0一0年五月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、抽查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

六月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)五月份歸檔病歷50份及五月份運(yùn)行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

共抽查五月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)二科、五官科、外一科、外三科。甲級(jí)病歷153份，甲級(jí)病歷率95.6%；乙級(jí)病歷7份：陳友云1份；黃純軍2份；梁建軍2份；劉可1份，蘭蕭1份。丙級(jí)病歷0份。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

三、存在問題

1.主訴不規(guī)范，不精練。

2.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計(jì)劃不全面。

3.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡(jiǎn)單。

4.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

5.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

6.應(yīng)標(biāo)頁碼部分空項(xiàng)多。7.字跡潦草現(xiàn)象普遍。8.病歷首頁缺項(xiàng)多。

9.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一0年六月六日

二0一0年六月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2011年6月份歸檔病歷各3份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

共抽查六月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)一科、婦產(chǎn)科、兒科、外三科。甲級(jí)病歷153份，甲級(jí)病歷率95.6%；乙級(jí)病歷7份：1份；陳曉春2份；張繼紅 2份； 湛娟1份，唐華1份。丙級(jí)病歷0份。

三、存在問題

1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

2、病歷首頁缺項(xiàng)多。

3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡(jiǎn)單。

4、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計(jì)劃不詳細(xì)，不合理。

6、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過于簡(jiǎn)單，有主觀臆造之現(xiàn)象。

7、病程記錄時(shí)間間隔過長(zhǎng)，個(gè)別病歷中缺每周一次的科主任查房。

8、輔助檢查存在一些問題：住院48小時(shí)無血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項(xiàng)），報(bào)告單字跡潦草，年齡差錯(cuò)多，修改不規(guī)范，報(bào)告結(jié)果誤差較大。

9、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一0年七月六日

二0一0年七月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2010年7月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》08版執(zhí)行，但病歷書寫要求按10版新病歷規(guī)范的要求，對(duì)符合10版《住院病歷書寫規(guī)范》的不扣分。

二、抽查結(jié)果

共抽查2010年7月份出院的住院病歷89份，外一科8份、外二科10份、外三科7份、中骨科8份、婦產(chǎn)科7份、五官科5份、內(nèi)一科9份、內(nèi)二科9份、內(nèi)三科8份、內(nèi)四科9份、兒科9份。

平均分?jǐn)?shù)：96.35分。各科平均分?jǐn)?shù)：兒科98分、內(nèi)一科97.8分、內(nèi)二科97.5分、五官科97.3分、內(nèi)四科96.9分、內(nèi)三科96.7分、婦產(chǎn)科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、中骨科93.9分。

三、存在問題

1、有些醫(yī)生字跡潦草，不能辨認(rèn)

2、出院記錄：①入院時(shí)情況過于簡(jiǎn)單或繁瑣，重點(diǎn)不突出；②出院醫(yī)囑中對(duì)患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

3、住院志：仍有“專科情況見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①有實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫；④治療計(jì)劃不完善不具體。

5、日常病程記錄未按時(shí)間要求和內(nèi)容要求書寫，無補(bǔ)充診斷、更正診斷及其依據(jù)的記錄。

6、非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

二、整改措施：

1、各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級(jí)病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年八月九日

二0一0年八月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法說明及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

九月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)八月份歸檔病歷各科室10份共計(jì)100份進(jìn)行質(zhì)量檢查

檢查人員：內(nèi)科 田瓊書、袁洪斌

外科 鄭建健、柯賢章

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

檢查組隨機(jī)抽取各受檢醫(yī)院10份病歷，共計(jì)100份。檢查結(jié)果：甲級(jí)病歷93份，占93%；乙級(jí)病歷6份，占6%；丙級(jí)病歷39份，占1%。平均分92分

三、存在問題

部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量認(rèn)識(shí)不夠，在所檢查的病歷中結(jié)合平時(shí)查房情況，部分病歷質(zhì)量不高，病歷書寫不規(guī)范，記錄不及時(shí)，診斷不準(zhǔn)確，主要有以下情況

1、有些意識(shí)書寫病歷是字跡潦草，病歷辨認(rèn)較為困難

2，病歷中錯(cuò)別字多，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，病歷涂改時(shí)有發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)化字使用不準(zhǔn)確，如：“闌尾炎”寫成“蘭尾炎”，等現(xiàn)象

3，個(gè)別醫(yī)生病程記錄不及時(shí)，有些回憶錄的現(xiàn)象

4，個(gè)別醫(yī)生在接診病人時(shí)不按照視觸叩聽的程序，掌握病史不詳細(xì)，病歷書寫前后矛盾。如一患者因“胃潰瘍”二次入院，病歷沒反應(yīng)第一次入院的情況

5，部分病歷在診斷是仍存在缺陷，在檢查中部分病歷有遺漏次要診斷的情況

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一0年九月六日

二0一0年九月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法說明及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

十月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)九月份歸檔病歷各科室8份共計(jì)80份進(jìn)行質(zhì)量檢查

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

經(jīng)過評(píng)審各科室80份住院病歷中，甲級(jí)病歷73份，甲級(jí)率為91.2%；乙級(jí)病歷5份，乙級(jí)率為6.25%；丙級(jí)病歷2份，丙級(jí)率為2.5%。

三、存在問題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽字的同意書中，缺少患者的身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復(fù)印件。

3、知情同意書填寫不及時(shí)、不規(guī)范。缺項(xiàng)多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應(yīng)）等。

4、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對(duì)策。

5、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

四、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)必須落到實(shí)處，不要流于形式，各科室要組織集中學(xué)習(xí)，并談學(xué)習(xí)體會(huì)，要有學(xué)習(xí)記錄。

2、科主任和上級(jí)醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對(duì)入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計(jì)劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補(bǔ)液”等治療計(jì)劃

4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待每份病歷，特別是對(duì)運(yùn)行病歷，應(yīng)該書寫按各項(xiàng)規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時(shí)全面檢查，確保無乙、丙級(jí)病歷進(jìn)入病案室。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一0年十月六日

二0一0年十月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

十一月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)十月份歸檔病歷52份及十月份運(yùn)行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級(jí)病歷為154份，乙級(jí)病歷8份，無丙級(jí)病歷，病歷甲級(jí)95.1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

2、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計(jì)劃不詳細(xì)。

4、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過于簡(jiǎn)單。

5、病程記錄時(shí)間間隔過長(zhǎng)，個(gè)別病歷中缺每周一次的科主任查房。

6、會(huì)診記錄的意見未在病程中記錄。

7、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。

二、整改措施：

1、各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級(jí)病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一0年十一月八日

二0一0年十一月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。重點(diǎn)抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項(xiàng)目是否齊備，是否按時(shí)間要求記錄，在專業(yè)技術(shù)內(nèi)容上未作過多要求

一、抽查結(jié)果：

共抽查2010年十一出院的住院病歷94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產(chǎn)科6份、五官科6份、內(nèi)一科10份、內(nèi)二科10份、內(nèi)三科8份、內(nèi)四科10份、兒科10份。

平均分?jǐn)?shù)：96.35分。各科平均分?jǐn)?shù)：兒科99.0分、婦產(chǎn)科99分、內(nèi)一科97.8分、五官科97.25分、內(nèi)四科97.13分、內(nèi)二科96.7分、內(nèi)三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

二、扣分原因（依扣分多少順序排列）

1、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄未按時(shí)間要求書寫；

2、歸檔順序錯(cuò)誤；

3、住院志體檢漏填項(xiàng)目；

4、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全；

5、病案首頁漏填項(xiàng)目；

6、住院志個(gè)人史空缺或漏填項(xiàng)目；

7、醫(yī)囑單未按要求書寫或藥名不規(guī)范；

8、出院記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單；

9、住院志現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單；

10、家族史漏填；

11、住院志輔助檢查填寫項(xiàng)目不全；

12、特殊及檢驗(yàn)報(bào)告單遺失；

13、病史陳述者簽名時(shí)間漏填；

14、主訴不合要求；

15、病史小結(jié)缺項(xiàng)目；

16、專科情況不合要求；

17、住院志一般項(xiàng)目漏填。

三、整改措施

1、、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄要按時(shí)間要求記錄，特別是住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例和住院醫(yī)生書寫的病歷，科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄，每周一次，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。此次抽查中，如果書寫病歷者的專業(yè)技術(shù)職稱是主治醫(yī)師以上的，只要病程記錄每周有二次以上的，沒有別的主治醫(yī)師查房記錄的，也沒有扣分處理。這點(diǎn)五官科做得較好，如郭衛(wèi)衛(wèi)的病歷，每隔5至7天都有廖素芳副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄，而廖素芳的病歷，也有郭衛(wèi)衛(wèi)副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中，術(shù)前記錄，包括麻醉師記錄，術(shù)后記錄，術(shù)后三天記錄等堅(jiān)持得較好。

2、首次科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)具有病史、體征、診斷、診

斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后等要素。

3、各科室將下發(fā)的病歷歸檔順序，貼在醫(yī)生和護(hù)士辦公室的墻上，便于整理病歷時(shí)按序歸檔，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中發(fā)現(xiàn)，排在扣分前5位的因素中，非專業(yè)技術(shù)性，不必要的扣分占了4位。非技術(shù)失分較少的是婦產(chǎn)科和五官科，說明上述兩科室對(duì)病歷規(guī)范書寫是重視的。因此，如何千方百計(jì)地引導(dǎo)臨床醫(yī)生重視病歷的規(guī)范書寫，是目前抓病歷質(zhì)量的重點(diǎn)。要爭(zhēng)取在2個(gè)月內(nèi)消除這種非專業(yè)技術(shù)性扣分現(xiàn)象。這項(xiàng)工作做好后，再將工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到抓病歷的內(nèi)涵建設(shè)上來，特別是轉(zhuǎn)科病人要有會(huì)診意見和轉(zhuǎn)出、入記錄，只有臨床醫(yī)生對(duì)病歷書寫真正重視起來了，態(tài)度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視病歷的內(nèi)涵建設(shè)，病歷質(zhì)量才會(huì)不斷提高。

5、病程記錄中應(yīng)強(qiáng)調(diào)：①會(huì)診記錄在病程記錄中要有記錄；②術(shù)前一天要有第一手術(shù)者和麻醉師查房病人記錄；③出院病程記錄要詳細(xì)：記錄病人當(dāng)前情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容；④重要病情變化和治療措施要有記錄；⑤重要醫(yī)囑更改要有理由記錄；⑥重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查，特殊檢查及其結(jié)果需加分析；⑦醫(yī)患溝通記錄，即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細(xì)規(guī)范。

武穴市第一人民醫(yī)院 二0一0年十二月九日

二0一0年十二月歸檔病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2010年12月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》08版執(zhí)行，但病歷書寫要求按10版新病歷規(guī)范的要求，對(duì)符合10版《住院病歷書寫規(guī)范》的不扣分。

二、抽查結(jié)果

共抽查12月份歸檔病歷49份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷21份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷28份，平均分92.10分。

三、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計(jì)劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說明、術(shù)后及出院時(shí)有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年一月九日

第五篇：2010年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

2010年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法說明及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

二月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)一月份歸檔病歷52份及一月份運(yùn)行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、抽查結(jié)果：

共抽查1月份住院病歷162份，涉及科室內(nèi)二科、腫瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲級(jí)病歷296份，甲級(jí)病歷率97.6%；乙級(jí)病歷9份：陳友云1份；徐杰1份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級(jí)病歷2份：張杰 1份；周啟志1份。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

三、存在問題

1、字跡不能辨認(rèn)的有劉可、饒錫剛，字跡較難辨認(rèn)的有陳欲茂；

2、病案首頁：①年齡、甚至姓名填錯(cuò)；②診斷與病程記錄中診斷不一致；③診斷不規(guī)范；④漏填項(xiàng)目等；

3、住院志：①現(xiàn)病史的敘述有些過于簡(jiǎn)單，特別是多次化療的病例，無化療方案、化療次數(shù)、化療時(shí)間、住院號(hào)和療效的記錄；②步態(tài)填“見專科情況”；③病史小結(jié)中專科情況、門診資料寫“見上”或“同上”；

4、特檢和化驗(yàn)報(bào)告：①檢查報(bào)告和化驗(yàn)單丟失；②入院48小時(shí)以上病人無血、尿常規(guī)檢查；③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報(bào)告；

5、醫(yī)囑：①重要的治療措施、換藥、特檢或化驗(yàn)不上醫(yī)囑；②一項(xiàng)醫(yī)囑包含二項(xiàng)內(nèi)容；③術(shù)后醫(yī)囑或重整醫(yī)囑無紅筆下劃線；④書寫藥名不用通用名或用字母縮寫等等；

6、歸檔順序。本月病歷歸檔順序仍有錯(cuò)誤，中骨科此現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

四、整改措施：

1、各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級(jí)病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

2010/2/15

2010年二月病歷質(zhì)量考核評(píng)估情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2011年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

1、共抽查2月份歸檔病歷110份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷29份，平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng)：第一名兒科抽查15份病歷，平均得分98.30分；第二名腫瘤科抽查5份病歷，平均分97.2分；第三名內(nèi)一科抽查10份病歷，平均得分96.30分；第四名內(nèi)二科抽查10份病歷，平均得分96.00分；第五名內(nèi)三科抽查10份病歷，平均得分94.30分；第六名內(nèi)四科抽查10份病歷，平均得分93.80分，外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科抽查15份病歷，平均得分94.00分；第二名外三科抽查10份病歷，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病歷，平均得分5分；第四名五官科抽查10份病歷，平均得分92.30分；第五名外二科抽查10份病歷，平均得分91.20分；第六名外一科抽查10份病歷，平均得分90.60分

三、存在問題

1、部分甲級(jí)病歷和乙級(jí)病歷中對(duì)主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清

2、體格檢查記錄如流水帳，有的無診斷依據(jù)、無鑒別診斷。

3、病程記錄不詳細(xì)，病情分析內(nèi)容少，不能充分反映診治過程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。個(gè)別醫(yī)院三級(jí)查房、會(huì)診制度落實(shí)較差，記錄不規(guī)范，三級(jí)醫(yī)師發(fā)言次序顛倒，分析及指導(dǎo)性意見不明確。

4、多數(shù)醫(yī)院只對(duì)部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認(rèn)真，沒有真正起到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、交流學(xué)術(shù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)、提高質(zhì)量的作用。

5、部分病歷輔助檢查報(bào)告單存在送達(dá)不及時(shí)、缺必要的檢查項(xiàng)目、書寫潦草、粘貼不規(guī)范等問題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。

6、護(hù)理記錄不規(guī)范、簡(jiǎn)單，專科情況有異常，無相應(yīng)護(hù)理措施。

7、臨時(shí)醫(yī)囑無簽名，體溫單有涂改、連線不清等。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

2010/3/15

2010年三月病歷質(zhì)量審核情況匯報(bào)

一、抽查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

四月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)三月份歸檔病歷50份及三月份運(yùn)行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

共抽查2月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)一科、腫瘤科、外一科、外二科。甲級(jí)病歷150份，甲級(jí)病歷率93.7%；乙級(jí)病歷9份：陳友云1份；徐杰2份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級(jí)病歷1份：湯志雄1份，手術(shù)病員病歷缺少手術(shù)記錄。上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

三、存在問題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時(shí)情況過于簡(jiǎn)單或繁瑣，重點(diǎn)不突出；②出院醫(yī)囑中對(duì)患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

3、住院志：仍有“專科情況見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①有實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫；④治療計(jì)劃不完善不具體。

5、重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。

6、手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

8、特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。

9、入院48小時(shí)無血和（或）尿常規(guī)檢查。

10、醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

11、知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

2010/4/17

2010年四月病歷質(zhì)量抽查審核情況通報(bào)

一、抽查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

五月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督查小組對(duì)四月份在架運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，先后檢查病歷200份，現(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和將要采用的整改措施通報(bào)如下：

一、檢查中存在的問題：

1、病程記錄有較多問題，重要醫(yī)囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄或記錄簡(jiǎn)單。

2、手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

3、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡(jiǎn)單。

4、會(huì)診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

5、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的專科會(huì)診。

6、病史陳述者簽名不及時(shí)。

7、輔助檢查存在一些問題：住院48小時(shí)無血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項(xiàng)），報(bào)告單字跡潦草，年齡差錯(cuò)多，修改不規(guī)范，報(bào)告結(jié)果誤差較大。

8、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范。

9、會(huì)診記錄的意見未在病程中記錄。

10、知情同意書填寫不及時(shí)、不規(guī)范。缺項(xiàng)多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應(yīng)）等。

11、極個(gè)別病例未能作到專科專治，甚至連必要的專科會(huì)診也沒

有進(jìn)行。

12、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。

13、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對(duì)策。

14、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

二、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)必須落到實(shí)處，不要流于形式，各科室要組織集中學(xué)習(xí)，并談學(xué)習(xí)體會(huì)，要有學(xué)習(xí)記錄。

2、科主任和上級(jí)醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對(duì)入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計(jì)劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補(bǔ)液”等治療計(jì)劃

4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待每份病歷，特別是對(duì)運(yùn)行病歷，應(yīng)該書寫按各項(xiàng)規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時(shí)全面檢查，確保無乙、丙級(jí)病歷進(jìn)入病案室。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年八月六日

2010年5月病歷質(zhì)量審查通報(bào)

一、抽查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

六月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)五月份歸檔病歷50份及五月份運(yùn)行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

共抽查五月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)二科、五官科、外一科、外三科。甲級(jí)病歷153份，甲級(jí)病歷率95.6%；乙級(jí)病歷7份：陳友云1份；黃純軍2份；梁建軍2份；劉可1份，蘭蕭1份。丙級(jí)病歷0份。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

三、存在問題

1.主訴不規(guī)范，不精練。

2.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計(jì)劃不全面。3.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡(jiǎn)單。

4.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

5.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未

拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

6.應(yīng)標(biāo)頁碼部分空項(xiàng)多。7.字跡潦草現(xiàn)象普遍。8.病歷首頁缺項(xiàng)多。

9.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年六月六日

2010年6月病歷質(zhì)量抽查審核情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2011年6月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

共抽查六月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)一科、婦產(chǎn)科、兒科、外三科。甲級(jí)病歷153份，甲級(jí)病歷率95.6%；乙級(jí)病歷7份：1份；陳曉春2份；張繼紅 2份； 湛娟1份，唐華1份。丙級(jí)病歷0份。

三、存在問題

1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

2、病歷首頁缺項(xiàng)多。

3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡(jiǎn)單。

4、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計(jì)劃不詳細(xì)，不合理。

6、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過于簡(jiǎn)單，有主觀臆造之現(xiàn)象。

7、病程記錄時(shí)間間隔過長(zhǎng)，個(gè)別病歷中缺每周一次的科主任查房。

8、輔助檢查存在一些問題：住院48小時(shí)無血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項(xiàng)），報(bào)告單字跡潦草，年齡差錯(cuò)多，修改不規(guī)范，報(bào)告結(jié)果誤差較大。

9、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年七月六日

2010年八月病歷質(zhì)量審核情況通報(bào)

一、病歷抽查方法說明及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

九月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)八月份歸檔病歷各科室10份共計(jì)100份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

檢查組隨機(jī)抽取各受檢醫(yī)院10份病歷，共計(jì)100份。檢查結(jié)果：甲級(jí)病歷93份，占93%；乙級(jí)病歷6份，占6%；丙級(jí)病歷39份，占1%。平均分92分

三、存在問題

部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量認(rèn)識(shí)不夠，在所檢查的病歷中結(jié)合平時(shí)查房情況，部分病歷質(zhì)量不高，病歷書寫不規(guī)范，記錄不及時(shí)，診斷不準(zhǔn)確，主要有以下情況

1、有些意識(shí)書寫病歷是字跡潦草，病歷辨認(rèn)較為困難

2，病歷中錯(cuò)別字多，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，病歷涂改時(shí)有發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)化字使用不準(zhǔn)確，如：“闌尾炎”寫成“蘭尾炎”，等現(xiàn)象 3，個(gè)別醫(yī)生病程記錄不及時(shí)，有些回憶錄的現(xiàn)象

4，個(gè)別醫(yī)生在接診病人時(shí)不按照視觸叩聽的程序，掌握病史不詳細(xì)，病歷書寫前后矛盾。如一患者因“胃潰瘍”二次入院，病歷沒反

應(yīng)第一次入院的情況

5，部分病歷在診斷是仍存在缺陷，在檢查中部分病歷有遺漏次要診斷的情況

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年九月六日

2010年九月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法說明及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

九月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)八月份歸檔病歷各科室8份共計(jì)80份進(jìn)行質(zhì)量檢查

檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

經(jīng)過評(píng)審各科室80份住院病歷中，甲級(jí)病歷73份，甲級(jí)率為91.2%；乙級(jí)病歷5份，乙級(jí)率為6.25%；丙級(jí)病歷2份，丙級(jí)率為2.5%。

三、存在問題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽

字的同意書中，缺少患者的身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復(fù)印件。

3、知情同意書填寫不及時(shí)、不規(guī)范。缺項(xiàng)多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應(yīng)）等。

4、極個(gè)別病例未能作到專科專治，甚至連必要的專科會(huì)診也沒有進(jìn)行。

5、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。

6、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對(duì)策。

7、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

四、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)必須落到實(shí)處，不要流于形式，各科室要組織集中學(xué)習(xí)，并談學(xué)習(xí)體會(huì)，要有學(xué)習(xí)記錄。

2、科主任和上級(jí)醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對(duì)入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計(jì)劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補(bǔ)液”等治療計(jì)劃

4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待每份病歷，特別是對(duì)運(yùn)行病歷，應(yīng)該書寫按各項(xiàng)規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時(shí)全面檢查，確保無乙、丙級(jí)病歷進(jìn)入病案室。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年十月六日

2010年十月病歷質(zhì)量抽查評(píng)審結(jié)果通報(bào)

四月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對(duì)三月份歸檔病歷52份及三月份運(yùn)行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級(jí)病歷為154份，乙級(jí)病歷8份，無丙級(jí)病歷，病歷甲級(jí)95.1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

2、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計(jì)劃不詳細(xì)。

4、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過于簡(jiǎn)單。

5、病程記錄時(shí)間間隔過長(zhǎng)，個(gè)別病歷中缺每周一次的科主任查房。

6、會(huì)診記錄的意見未在病程中記錄。

7、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。

二、整改措施

1、各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級(jí)病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

2010/11/28

2010年11月病歷質(zhì)量抽查審核通報(bào)

這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。重點(diǎn)抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項(xiàng)目是否齊備，是否按時(shí)間要求記錄，在專業(yè)技術(shù)內(nèi)容上未作過多要求。（除住院志中主訴、現(xiàn)病史、專科情況、病史小結(jié)，首次病程記錄和首次上級(jí)醫(yī)師查房必須按要求書寫外，其它記錄，只要具備了不管專業(yè)技術(shù)含量多低，都未作扣分處理）。

二、抽查結(jié)果：

共抽查2010年一季度出院的住院病歷94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產(chǎn)科6份、五官科6份、內(nèi)一科10份、內(nèi)二科10份、內(nèi)三科8份、內(nèi)四科10份、兒科10份。平均分?jǐn)?shù)：96.35分。各科平均分?jǐn)?shù)：兒科99.0分、婦產(chǎn)科99分、內(nèi)一科97.8分、五官科97.25分、內(nèi)四科97.13分、內(nèi)二科96.7分、內(nèi)三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

三、扣分原因（依扣分多少順序排列）

1、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄未按時(shí)間要求書寫；

2、歸檔順序錯(cuò)誤；

3、住院志體檢漏填項(xiàng)目；

4、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全；

5、病案首頁漏填項(xiàng)目；

6、住院志個(gè)人史空缺或漏填項(xiàng)目；

7、醫(yī)囑單未按要求書寫或藥名不規(guī)范；

8、出院記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單；

9、住院志現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單；

10、家族史漏填；

11、住院志輔助檢查填寫項(xiàng)目不全；

12、特殊及檢驗(yàn)報(bào)告單遺失；

13、病史陳述者簽名時(shí)間漏填；

14、主訴不合要求；

15、病史小結(jié)缺項(xiàng)目；

16、專科情況不合要求；

17、住院志一般項(xiàng)目漏填。

五、整改措施

1、、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄要按時(shí)間要求記錄，特別是住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例和住院醫(yī)生書寫的病歷，科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄，每周一次，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。此次抽查中，如果書寫病歷者的專業(yè)技術(shù)職稱是主治醫(yī)師以上的，只要病程記錄每周有二次以上的，沒有別的主治醫(yī)師查房記錄的，也沒有扣分處理。這點(diǎn)五官科做得較好，如郭衛(wèi)衛(wèi)的病歷，每隔5至7天都有廖素芳副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄，而廖素芳的病歷，也有郭衛(wèi)衛(wèi)副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中，術(shù)前記錄，包括麻醉師記錄，術(shù)后記錄，術(shù)后三天記錄等堅(jiān)持得較好。

2、首次科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)具有

病史、體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后等要素。

3、各科室將下發(fā)的病歷歸檔順序，貼在醫(yī)生和護(hù)士辦公室的墻上，便于整理病歷時(shí)按序歸檔，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中發(fā)現(xiàn)，排在扣分前5位的因素中，非專業(yè)技術(shù)性，不必要的扣分占了4位。非技術(shù)失分較少的是婦產(chǎn)科和五官科，說明上述兩科室對(duì)病歷規(guī)范書寫是重視的。因此，如何千方百計(jì)地引導(dǎo)臨床醫(yī)生重視病歷的規(guī)范書寫，是目前抓病歷質(zhì)量的重點(diǎn)。要爭(zhēng)取在2個(gè)月內(nèi)消除這種非專業(yè)技術(shù)性扣分現(xiàn)象。這項(xiàng)工作做好后，再將工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到抓病歷的內(nèi)涵建設(shè)上來，特別是轉(zhuǎn)科病人要有會(huì)診意見和轉(zhuǎn)出、入記錄，只有臨床醫(yī)生對(duì)病歷書寫真正重視起來了，態(tài)度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視病歷的內(nèi)涵建設(shè)，病歷質(zhì)量才會(huì)不斷提高。

5、病程記錄中應(yīng)強(qiáng)調(diào)：①會(huì)診記錄在病程記錄中要有記錄；②術(shù)前一天要有第一手術(shù)者和麻醉師查房病人記錄；③出院病程記錄要詳細(xì)：記錄病人當(dāng)前情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容；④重要病情變化和治療措施要有記錄；⑤重要醫(yī)囑更改要有理由記錄；⑥重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查，特殊檢查及其結(jié)果需加分析；⑦醫(yī)患溝通記錄，即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細(xì)規(guī)范。

武穴市第一人民醫(yī)院

2010年12月18日

2010年12月歸檔病歷質(zhì)量抽查評(píng)審結(jié)果通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2009年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》08版執(zhí)行，但病歷書寫要求按10版新病歷規(guī)范的要求，對(duì)符合10版《住院病歷書寫規(guī)范》的不扣分。

二、抽查結(jié)果

1、共抽查12月份歸檔病歷49份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷21份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷28份，平均分92.10分。

2、各科病歷質(zhì)量相對(duì)較好的人員

內(nèi)科系統(tǒng)病歷得分98分以上的人員：劉曉暉、陳曉春、潘志文、涂艷平、武新華、呂俊、蘭敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系統(tǒng)病歷得分95分以上的人員：吳越、干紅衛(wèi)、廖紅霞、朱天德、邵昶、鄭植

3、病歷質(zhì)量較差的：外一科劉可；外二科梁建軍；外三科何仲卿

三、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計(jì)劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說明、術(shù)后及出院時(shí)有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)08版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一一年一月十九日