第一篇：2010年第二季度病歷質(zhì)量評估總結(jié)

2010年第二季度病歷質(zhì)量評估總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，只有提高醫(yī)療質(zhì)量才能減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，才能杜絕事故的發(fā)生。我們很重視醫(yī)療質(zhì)量的管理，第二季度每月對病歷進(jìn)行檢查，共檢查了現(xiàn)病歷及歸檔病歷30份余，7月份對醫(yī)療組及醫(yī)技組各科室進(jìn)行了質(zhì)量工作及制度的落實(shí)情況檢查，將檢查情況報(bào)告如下：

一、各科得分：

內(nèi)科： 90分外科：89 分婦產(chǎn)科： 85 分

二、存在不足問題歸納如下：

1、臨床組終末質(zhì)量指標(biāo)，有個(gè)別科室搶救病例封面缺寫，影響了搶救成功率。

2、有兩個(gè)科室共4份歸檔病歷延遲上交。

3、臨床組2個(gè)科室交班記錄不全。

4、會(huì)診登記不全。

5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠重視，有的科室沒有真正組織學(xué)習(xí)，只是備材料檢查，簽到人員很少。

6、科委會(huì)：有的科室沒有每月召開一次，對科室存在的問題不能及時(shí)溝通整改影響科室的質(zhì)量。有的記錄過于簡單，看上去就有不真實(shí)感。

7、病歷書寫及時(shí)性差：

⑴一份住院病歷二天沒有書寫大病史及首診病程錄。

⑵發(fā)現(xiàn)入院5-7天沒有書寫病情錄的3份。

⑶一位住院回家的病人5天沒有記錄。

⑷主治、主任查房沒有及時(shí)簽字的較多。

8、對試用期醫(yī)師病歷書寫帶教不夠，有相當(dāng)多的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫的病歷帶教醫(yī)師沒有修改，沒有簽字。如住院4-6天只看到上級醫(yī)師的首程外，沒有其他的簽字。試用期醫(yī)師記錄的死亡、疑難、術(shù)前討論病例不規(guī)范，上級醫(yī)師沒有修改、沒有簽字。

9、三級查房：有的本人是主治醫(yī)師、主任醫(yī)師書寫的病歷沒有查房的小標(biāo)題。有的病歷缺主任醫(yī)師查房記錄。有的上級查房醫(yī)師沒有簽字。

10、知情告知記錄：

⑴有的病例缺談話記錄，如一例住院一個(gè)小時(shí)死亡的病人，沒有危重談話記錄，一例住院后第二天死亡的病人缺病危重告知談話記錄。

⑵一例闌尾手術(shù)術(shù)前缺手術(shù)知情選擇同意書。

⑶有的剛?cè)朐翰∏槲Ｖ嘏R時(shí)用的另立談話記錄單時(shí)，往往缺病危通知書。

⑷有較多的病例談話記錄雖有寫，可是患方缺簽字。

⑸輸血病人缺少知情同意簽字。

11、輸血病例的缺陷：有的血前化驗(yàn)一項(xiàng)都沒有，有的缺丙肝或乙肝或梅毒等（現(xiàn)在肝功能中不含乙肝表抗、表抗要再寫項(xiàng)目）。

12、病例討論方面：

⑴ 1例死亡病例缺討論，主要是內(nèi)科、一例入院第二天死亡。當(dāng)天記錄死亡小結(jié)、第三天記錄自動(dòng)出院，病人情況中記錄“患者目前一般情況欠佳，仍有明顯的氣促”等等，是輪轉(zhuǎn)醫(yī)師寫的，上級醫(yī)師有簽字，可是上級醫(yī)師看都沒看。

⑵有幾份疑難病例、術(shù)前討論病例中缺討論記錄。有的病歷記錄不規(guī)范，缺一般項(xiàng)目、參加人員或職稱。有的記錄某某醫(yī)師具體發(fā)言而沒有討論結(jié)論。有的試用期醫(yī)師記錄沒有簽名，上級醫(yī)師也沒有簽名。

13、病歷書寫內(nèi)涵：

⑴有化驗(yàn)、X線的項(xiàng)目缺分析記錄的較多。

⑵治療用藥缺分析

（3）住院及門診病歷清創(chuàng)操作過程記錄不夠全面，有的沒有記錄。

14、病歷不完整：

⑴有的封面填寫不完整，如診斷、搶救欄目、科主任簽字等。⑵有的缺修正補(bǔ)充診斷：

⑶一份大病史缺個(gè)人史、家族史、婚育史。

⑷危重病人缺病危通知單。

⑸醫(yī)囑不完整，檢查項(xiàng)目書寫不全，有的上級醫(yī)師沒有簽字（重整醫(yī)囑時(shí)，試用期醫(yī)師抄寫后簽名，缺帶教醫(yī)師簽字）。

15、門診病歷檢查情況：

檢查住院病人病例共30例，缺寫的5份，書寫率83%。存在問題：

⑴病人直接到住院部缺寫門診病歷；

（2）書寫不規(guī)范，封面缺填寫，現(xiàn)病史缺寫，醫(yī)師缺簽名等等。

16、不合理處方：不合理處方23張，存在問題：

⑴用法用量不當(dāng)；

⑵處方用藥與診斷不符；

⑶單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)超過五種；

⑷中藥注射劑使用不當(dāng)；

⑸藥物配伍不當(dāng)；

⑹其他：特別要引起注意的是兩個(gè)科室的醫(yī)生同一天為同一病人開具處方，曾發(fā)生四種抗生素聯(lián)用的情況。

17、醫(yī)技科室：醫(yī)技科室工作較臨床簡單，專業(yè)問題無法評定，檢查分?jǐn)?shù)相對較高。存在問題：

⑴放射科X線、簽名有缺。

⑵檢驗(yàn)科日志登記不詳細(xì)。

⑶麻醉科少數(shù)手術(shù)缺術(shù)前醫(yī)囑，少數(shù)Ⅲ類手術(shù)病歷缺術(shù)后隨訪記錄。

⑷藥劑科：2月份發(fā)生發(fā)藥差錯(cuò)。

三、整改措施：

1、召開質(zhì)管委員會(huì)會(huì)議，提出問題，討論整改意見。

2、開展病歷書寫評展活動(dòng)。

3、加強(qiáng)病歷檢查力度。

4、落實(shí)三級查房制度。

5、建議各科主任加強(qiáng)管理，臨床科室組織學(xué)習(xí)，討論病歷書寫問題，及整改措施，提高書寫質(zhì)量。

6、7月第組織試用期醫(yī)師學(xué)習(xí)《陜西省病歷書寫規(guī)范》，提高書寫質(zhì)量。

宜君縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控科

2010年7月5日

第二篇：病歷質(zhì)量評估總結(jié)

2011年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于4月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。

2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。

2011年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于8月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

二、存在的主要問題

1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

2011年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于10月12日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.6%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

三、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

2011年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于12月28日對全院第四季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.2%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2011病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年1月4日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.3%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。

6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于4月5日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.5%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

2012年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于7月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.8%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、詢問病史應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，避免遺漏重要病史。

4、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年10月12日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.1%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、手術(shù)同意書填寫不完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.3%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、主訴使用體征、病名。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、手術(shù)同意書填寫不完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名，并注明修改日期。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2012全年病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、主訴使用體征、病名。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名，并注明修改日期。

5、各種知情同意書應(yīng)及時(shí)書寫完整，尤其是簽名。

6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

2013年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于4月3日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。

2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。

2013年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于7月7日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.4%，無丙級病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：

二、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征

3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

一般問題(1)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。(2)漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范，不可辨認(rèn)。(3)病歷記載上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)間觀念，不嚴(yán)格按照病歷書寫時(shí)間要求完成。(4)上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

1.2 病歷首頁(1)首頁填寫不完整，漏填項(xiàng)目較多。如身份證、聯(lián)系人、地址、血型、醫(yī)院感染、出院情況、過敏藥物等。(2)疾病診斷缺乏完整性。如“風(fēng)濕性心臟病并二尖瓣關(guān)閉不全”寫成“風(fēng)心病”。(3)詢問病史不仔細(xì)，姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險(xiǎn)單上不相符合，而產(chǎn)生不必要的糾紛。過敏藥物一欄隨意填成“無”，而護(hù)理記錄中有青霉素過敏史，出現(xiàn)了整份病歷不統(tǒng)一，產(chǎn)生了內(nèi)在的矛盾。(4)診斷主次顛倒，如：主要診斷：3級原發(fā)性高血壓極高危險(xiǎn)組。次要診斷：腦干出血。

1.3 入院記錄(1)一般項(xiàng)目隨意填寫，患者年齡、性別前后記錄不一致、入院時(shí)間和體溫單不統(tǒng)一。(2)主訴使用體征、病名。(3)詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。(4)體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有意義的陰性體征。(5)專科檢查記錄過于簡單。(6)診斷順序顛倒，如：高熱、流行性感冒。

1.4 首次病程記錄及日常病程記錄(1)首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征。(2)搶救記錄中無參加搶救者及上級醫(yī)師意見。(3)內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。(4)治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。(5)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄等無人審閱，無人簽名，或越權(quán)代替他人簽名。(6)對于患者拒絕做的檢查及治療，在病程記錄中無體現(xiàn)。(7)術(shù)后三天無上級和術(shù)者查房記錄。(8)無出院當(dāng)天或前一天記錄。

1.5 病歷不完整 特檢報(bào)告單、化驗(yàn)單、病檢單等不及時(shí)歸入病歷中甚至丟失，使病歷失去了完整性、準(zhǔn)確性。

1.6 手術(shù)同意書填寫不完整 如家屬姓名、關(guān)系、時(shí)間未具體到分、工作單位等;在手術(shù)意見一欄中，有的只簽名而手術(shù)意見未填寫。

第三篇：第四季度病歷質(zhì)量評估總結(jié)

第四季度病歷質(zhì)量評估總結(jié)

醫(yī)教科、質(zhì)控科于1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了全面的質(zhì)量控制檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。

2、缺大小便常規(guī)，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。

3、會(huì)診記錄未單獨(dú)書寫。

4、上級醫(yī)師查房記錄過簡。

5、缺病情告知談話記錄。

6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽性體征，沒有請會(huì)診。

7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。

8、上級醫(yī)師查房記錄，指導(dǎo)意見欠明確。

9、部份長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑缺上級醫(yī)師簽字。

10、上級醫(yī)師查房記錄無治療具體措施，內(nèi)容千篇一律，無療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無指導(dǎo)意義。

二、整改意見

1、加強(qiáng)會(huì)診制度的執(zhí)行力度；對各種異常檢查結(jié)果，須及時(shí)作出處理。

2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符，發(fā)現(xiàn)新的疾病應(yīng)及時(shí)下補(bǔ)充診斷。

3、加強(qiáng)上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量。

4、科室內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，質(zhì)控員、質(zhì)控組應(yīng)認(rèn)真負(fù)起責(zé)來。

5、加強(qiáng)中醫(yī)辨證分析，注重細(xì)節(jié)，保持病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。

6、加強(qiáng)電子病歷的管理，除及時(shí)打印外，注意語言通順及標(biāo)點(diǎn)符號的準(zhǔn)確性，避免錯(cuò)字、漏字、多字。

7、加強(qiáng)病程記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性，以防醫(yī)療隱患。

第四篇：《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》說明

《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》說明

在中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)的主持下，邀請了多個(gè)學(xué)科的專家（包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家及計(jì)算機(jī)管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫了《住院病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《評估標(biāo)準(zhǔn)》）在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本《評估標(biāo)準(zhǔn)》具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評審及各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評審及終末質(zhì)量檢查等。現(xiàn)將本《評估標(biāo)準(zhǔn)》簡要介紹如下：

一、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：

1、嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)

2、遵循醫(yī)學(xué)倫理

3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維

二、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)

1、突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。

2、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。

3、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。

三、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)：

1、評估規(guī)則：（1）單項(xiàng)否決 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。（2）重要項(xiàng)目

有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會(huì)對病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會(huì)帶來不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。（3）非規(guī)范化書寫

這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。

2、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：

根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括：

1、住院首頁

2、入院記錄

3、病程記錄

4、手術(shù)記錄

5、出院記錄

四、操作程序：

（一）住院病歷評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。

（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時(shí)：

1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。

（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評估時(shí)：

1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

3、對每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。

4、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。

五、各項(xiàng)說明：

（一）單項(xiàng)否決： 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。

單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。

第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地

填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。

第二條 傳染病漏報(bào)

住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在病案首頁中詳細(xì)填寫。

第三條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄 入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，體格

檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。

第五條 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成

入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。

第六條 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項(xiàng)否決。

第七條 首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者 首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。

第八條 患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。

第九條 醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)

在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。

第十條 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)

入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

第十一條 對危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程

危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十二條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄

對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房

記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。

第十三條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見

搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十四條 無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字

在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。

第十五條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。

第十六條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn) 經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。

第十七條 無麻醉記錄

為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。

第十八條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

第十九條 無手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

第二十條 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。

第二十一條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成

因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。

第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。

出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第二十五條 無死亡討論記錄

死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。

第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符

產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。

第二十七條 缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。

第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。

第二十九條 缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項(xiàng)。

第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。

計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號字，每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手工簽名。

（二）、其他問題： 【病案首頁】

主要診斷選擇錯(cuò)誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病。

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字 病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫。

醫(yī)院感染未填寫

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。

藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

不規(guī)范書寫

此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如: 門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填； 入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填； 出院診斷有缺陷、不確切；

出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位； 診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫； 入院情況填寫錯(cuò)誤或漏填； 出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；

有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全； HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填； 輸血量未填或填寫錯(cuò)誤；

搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫； 隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫； 麻醉方式填錯(cuò)或漏填； 切口愈合填錯(cuò)或漏填； 手術(shù)操作名稱漏填；

手術(shù)操作名稱填寫有欠缺； 手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填；

損傷和中毒的外部原因未填寫。

【入院記錄】 無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。

主訴描述有缺陷

指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。無現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。

現(xiàn)病史描述有缺陷 這一條包括；

1、對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；

2、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；

4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。

主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。

無既往史/家族史/個(gè)人史

既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。

無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

無輔助檢查記錄

患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

無專科檢查 專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況，不得遺漏及空項(xiàng)。專科檢查記錄有缺陷

專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。

無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期

住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。

主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期。

不規(guī)范書寫

這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：

患者一般項(xiàng)目填寫有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；

既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺； 體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏； 專科檢查記錄有欠缺；

輔助檢查有缺項(xiàng)，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；

其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺。

【病程記錄】

對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情

對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。

無階段小結(jié)

患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。

治療或檢查不當(dāng)

治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。

檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。

病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果

患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等。或采取了相應(yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄

對異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無處理意見。

重要的治療未做記錄或記錄有缺陷

患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。

未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明

病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。

無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄

上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。

上級醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國內(nèi)外新進(jìn)展。

無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄為另頁表格書寫，請會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會(huì)診意見及執(zhí)行會(huì)診意見的情況。

請會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字 患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字。患者本人無行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。

操作無記錄

包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。

無術(shù)前小結(jié)記錄

經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。

無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄 術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。

無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄 麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。

麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。

手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷

手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。

無術(shù)后首次病程記錄

是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁書寫。

術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄

手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。

術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。

缺出院前一天記錄

患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。

缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄

患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。

不規(guī)范書寫

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如：

首次病程中“病例特點(diǎn)”描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等； 診斷依據(jù)簡單或重點(diǎn)依據(jù)不足； 鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確； 治療計(jì)劃簡單；

病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等； 對陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；

對檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺； 會(huì)診記錄有欠缺；

病程記錄反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況有欠缺；

上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)范等；

交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺； 操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等； 術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡單； 術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等； 麻醉記錄欠缺；

手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等； 搶救記錄有欠缺；

術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺。

【出院（死亡）記錄】

出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容

出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。

無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。

死亡記錄中未寫明死亡原因

死亡記錄中應(yīng)簡要分析、記錄患者主要死亡原因。

死亡記錄中死亡時(shí)間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符

死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時(shí)醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時(shí)間相吻合。

無出院醫(yī)囑

患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、門診復(fù)查時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。

不規(guī)范書寫

這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如： 缺入院時(shí)主要癥狀； 缺入院診斷；

缺輔助檢查結(jié)果；

治療經(jīng)過不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）； 出院時(shí)病人的癥狀和體征記錄有欠缺； 缺出院（死亡）診斷；

出院（死亡）診斷填寫有欠缺；

出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間）； 出院記錄缺醫(yī)師簽名；

出院（死亡）記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全；

出院記錄中其他項(xiàng)目書寫欠缺，如：患者一般情況空項(xiàng)或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；

死亡記錄中搶救及治療經(jīng)過內(nèi)容簡單、不具體及其他欠缺； 死亡討論記錄內(nèi)容簡單、缺項(xiàng)或討論無重點(diǎn)及其他欠缺； 死亡討論項(xiàng)目不全如缺記錄日期等。

【輔助檢查與醫(yī)囑】

醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符

是指長期醫(yī)囑中的護(hù)理級別與實(shí)際病情不符，如患者痊愈出院，而長期醫(yī)囑為一級或特級護(hù)理，未停病重病危；又如患者死亡時(shí)，醫(yī)囑仍是普通護(hù)理未下病危及病重。

檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者

患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查項(xiàng)目名稱、時(shí)間、方法及結(jié)果。因此，患者的檢查報(bào)告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。

<, STRONG>不規(guī)范書寫

這一條是指檢查報(bào)告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如： 住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；

病歷中已記錄某項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，缺化驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單； 報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記； 送檢單填寫有欠缺；

輔助檢查報(bào)告單書寫錯(cuò)。

【書寫基本要求】

病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。

字跡潦草，不易辨認(rèn)

各級醫(yī)師的病歷書寫或簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)。

未按規(guī)定使用蘭黑墨水書寫

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，復(fù)寫病歷可使用藍(lán)黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。

不規(guī)范書寫

此項(xiàng)是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問題、欠缺和不規(guī)范用語。如：

病歷中字跡潦草可以辨認(rèn) ； 病歷中有錯(cuò)別字；

病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號； 醫(yī)師簽名不全； 醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范；

藥物劑量單位書寫不準(zhǔn)確；

醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)（手術(shù)、操作、治療、檢查等）； 各種輔助檢查結(jié)果抄寫有欠缺。

第五篇：內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié)

內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié):

1、病案首頁

運(yùn)行病歷首頁未填寫，出院病歷填寫完全。

2、入院記錄

能在24小時(shí)內(nèi)完成，主訴、現(xiàn)病史，體格檢查等記錄完整，住院醫(yī)師及上級醫(yī)師手簽名也能及時(shí)完成。

3、三級醫(yī)師查房

能夠按照要求及時(shí)完成并制定出診療計(jì)劃。

4、疑難病例

主任在查房時(shí)對疑難病例診斷不明確的能夠及時(shí)組織討論，提出問題，通過大家認(rèn)真討論后給出合理的診療計(jì)劃。

5、危重病歷

主任連續(xù)三天查房能夠做到，突出問題也能夠解決，但有時(shí)做的不夠好。

6、各類告知

各種告知委托書填寫完整，調(diào)整診療計(jì)劃能夠及時(shí)告知，大型特殊檢查及治療也能夠履行及時(shí)告知，有時(shí)做的不夠好。

7、病歷內(nèi)在質(zhì)量

大型檢查指征與分析在病程中會(huì)有體現(xiàn)，有時(shí)體現(xiàn)的不夠好，會(huì)診制度執(zhí)行到位，醫(yī)囑、病程記錄與報(bào)告有不一致，出院前病程記錄完整，用藥合理方面執(zhí)行不夠到位。

8、病歷書寫質(zhì)量

無明顯涂改，無缺頁、排列有序，所有病歷全部打印無修改，無重復(fù)拷貝，病歷眉頁填寫完整，無模仿代替簽名，有質(zhì)控負(fù)責(zé)人簽字。