第一篇：2011年二季度病歷質量評價總結

2011年二季度病歷質量評價總結

2011年4月、5月死亡及危重病歷的內涵質量進行了專項評價，其中維護還債權益的各項知情同意書專項質量評價于2011年6月20日至6月25日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病歷。其中有危重、死亡病歷的科室7個，即：急診科、外科、腦外科、消化及心血管內科、呼吸及神經內科、內分泌及風濕內科；無危重、死亡病歷的科室4個，即：兒科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有輸血病歷的科室7個，即：骨科、外科、腦外科、婦產科、消化及心血管內科、呼吸及神經內科、內分泌及風濕內科。急診科不能參與本次評價，現匯總如下：

一、醫患溝通制度檢查

《侵權責任法》第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得書面同意，不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或由其法定代理人說明，并取其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

危重、死亡、輸血病人的糾紛隱患要遠遠大于普通患者，因此我們醫護人員必須高度重視此類患者的管理，以及病歷的規范書寫。就維護病人權益制度落實情況匯總如下: 醫療文書情況匯總排隊如下：

（一）優秀科室：婦產科 消化、心血管內科、兒科

（二）神經外科、外科、內分泌、風濕內科

（三）骨科、呼吸、神經內科（急診科不參與本次排隊）護理文書情況匯總排隊如下： 優秀科室：外科 骨科

存在乙級護理文書的科室：ICU 消化、心血管內科

存在丙級護理文書的科室：內分泌、風濕內科 呼吸、神經內科 共性問題：

1、醫患談話記錄內容簡單，不能說明患者目前病情及治療方案，大部分無替代治療方案。

2、各種侵入性操作知情同意書中，醫師簽字，無操作者本人簽字。

3、本次檢查病歷中均夾有授權委托書，但委托人（患者）簽字處，有空缺，有的錯寫為近親屬姓名同，均視為無授權委托書。

4、知情同意書中存在非委托人簽字。

5、昏迷或18歲以下患者不需授權委托書，但存在知情同意書三人以上簽字，應為親屬法定順位前兩位，若兄弟姊妹多時，共同委托其中兩人履行簽字。

6、各種知情同意書中存在填寫不全，有空格、空項。

7、參合告知書無患者或委托人簽字、日期等。

8、對于危重病人，應記錄手術開始前生命體征狀況、術中變化、搶救狀況以及手術結束時病情等。

9、符合危重指標而不下病危的，按侵權責任法（未盡到告知義務），扣分10-20分；不符合病危的下病危、護理級別與病情不相符；討論病歷體現不出層面點，討論目的不明確。

二、整改措施

1、季度上報院長，周會強調整改。

2、嚴格執行《侵權責任法》，進一步規范各項知情同意書告知內容。如：醫患談話記錄、替代醫療方案、減少醫療糾紛隱患。

3、嚴格執行2010版《病歷書寫基本規范》，減少、杜絕單項否決項目發生。

4、醫務科要加大基礎環節質量督導、監管力度、確保各項法規、核心制度的落實。

5、各科主任、護士長應實時、適時監控基礎質量、核心制度的落實，尤其對病歷內涵質量，務必做到及時發現缺陷，及時整改。

6、（1）病歷按要求側裝訂，內容要求按規范紙張大小統一；更換陳舊知情同意書；強調各種報表要客觀，鼓勵上報的真實性、增強意識、全面提高；（2）評審辦整理出評價標準，放入每份病歷中評價，評價結果通報，促進提高、改進。附表：輸血病歷缺陷匯總。

評審辦

2011年6月25日

輸血病歷缺陷匯總

1、血型問題：

未寫完整，注意血型包括ABO血型和Rh血型，同時申請單、輸血記錄單中都有此項目，抽查有此問題的病歷如下： ① 內分泌、風濕內科:楊秀英 042796 主管醫師：賀紅斌； ② 骨科： 關玉良040122 主管醫師：董文明；

③ 消化、心血管內科：劉粉嬋 041390 主管醫師：裴印琚； ④ 外科： 令狐玉璽 008890 主管醫師：張旭平;⑤ 呼吸、神經內科：劉永旺 036071 主管醫師：史淑敏； ⑥ 骨科：曲生娃 046529 主管醫師：鄧啟學； ⑦ 骨科：潘自忠 045444 主管醫師：董文明； ⑧ 婦產科：趙盼青 046582 主管醫師：王李媛； ⑨ 呼吸、神經內科：黃變化 023073 主管醫師：王巧風； ⑩ 外科：孫小珍 045691 主管醫師：姜利東； ⑾骨科：趙新軍 046366 主管醫師：馮鵬； ⑿腦外科：任引換 046984 主管醫師：王巧風；

2、個人認為考慮“人情血”、“安慰血”：

① 消化、心血管內科：姬文華 032668 主管醫師：裴印琚； ② 骨科：關玉良 040122 主管醫師：董文明；

③ 消化、心血管內科：劉粉嬋 041390 主管醫師：裴印琚； ④ 骨科:潘自忠 045444 主管醫師：董文明；

⑤ 呼吸、神經內科：黃變化 023703 主管醫師：賀紅斌； ⑥ 骨科：史萬年 046541 主管醫師：馮鵬；

3、輸完血未查血紅蛋白：

① 消化、心血管內科：劉粉嬋 041390 主管醫師：裴印琚；② 外科：令狐玉璽 008890 主管醫師：張旭平； ③ 外科：孫小珍 045691 主管醫師：姜利東； ④ 外科：高雪梅 046010 主管醫師：梁衛中；

4、輸血記錄單、申請單未填寫完整的

① 內分泌、風濕內科：楊秀芳 042796 主管醫師：賀紅斌；② 骨科：關玉良 040122 主管醫師：董文明；

③ 消化、心血管內科：劉粉嬋 041390 主管醫師：裴印琚；④ 骨科：曲生娃 046529 主管醫師：鄧啟學； ⑤ 骨科：趙新軍 046366 主管醫師：馮鵬；

第二篇：2016病歷書寫質量分析、評價、總結、整改措施

病歷書寫質量分析、評價、總結、整改措施

病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。

一、病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求。

二、病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。

1、病歷書寫面對的挑戰：目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

三、病歷書寫質控的現狀

1、目前過分強調：

（1）付費的憑證；（2）自我保護的工具；（3）法庭上的證據；

2、造成后果：

（1）重視形式，忽視內涵；（2）重視簽字，忽視溝通；（3）重視計費，忽視記錄；

（4）重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式；

3、病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量；（2）醫生眼中的病歷質量；（3）醫保眼中的病歷質量；（4）律師眼中的病歷質量；（5）質量管理者眼中的病歷質量；

4、目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統一，格式不規范；（2）醫院、科室領導重視不夠；

（3）病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規范理解有偏差；

（4）培訓教育方法單一；

（5）醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠；（6）病歷監控流程不規范；

（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想；

四、病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益。

2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防。

3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價。

五、病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環節質控轉變。

2、事后控制向預先控制轉變。

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變。

4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。

六、病歷書寫質控小組職能的轉變

1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變。病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤：（1）及時性：未按規定時限完成；（2）病歷資料不完整；

（3）記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確；（4）知情同意書缺失或不規范；

2、病案質控小組進行原因分析。（1）缺乏認識；（2）病歷書寫能力不夠；（3）犯錯誤成本低；（4）科室重視不夠；（5）質控措施不到位；

3、解決問題的質控關鍵點

（1）重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科；醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室

的診斷治療等。

（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。

（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性。

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等。

（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。

5、落實方案，加強監控

（1）征求意見和建議，現場進行調查分析。

（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正。（3）實施和持續改進。

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2016年1月

第三篇：病歷質量評估總結

2011年第一季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于4月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，現總結如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫生簽名字跡潦草。

2、護理記錄未及時完成和未簽名現象。

3、醫囑有漏處理、漏簽名現象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

6、授權委托書、入院告知書、醫患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、加強中醫理論學習，提高辯證施治的能力。

2、按規定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴格執行醫院的制度，注重入院后常規項目的檢查，以防醫療隱患。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴格執行三級醫師查房制度，注重上級醫師的查房內涵及責任感。

7、護理記錄要及時完成。

8、嚴格醫囑查對制。

2011年第二季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于8月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，現總結如下：

二、存在的主要問題

1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫生簽名字跡潦草。

2、上級醫師查房記錄無上級醫師簽名

3、護理記錄未及時完成和未簽名現象。

4、治療過程中出現變化，但無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

6、入院告知書、術前小結、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、醫師簽名應及時規范，且字跡要端正。

3、嚴格執行醫院的制度，注重入院后常規項目的檢查，以防醫療隱患。

4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴格執行三級醫師查房制度，注重上級醫師的查房內涵及責任感。

6、護理記錄要及時完成。

2011年第三季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于10月12日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.6%，無丙級病歷。現總結如下：

三、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、上級醫師查房記錄無上級醫師簽名

3、醫師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規范。

4、治療過程中出現變化，但無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、醫師簽名應及時規范，且字跡要端正。

3、嚴格執行醫院的制度，注重入院后常規項目的檢查，以防醫療隱患。

4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴格執行三級醫師查房制度，上級醫師要簽名。

2011年第四季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于12月28日對全院第四季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率96.2%，無丙級病歷。現總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫師或醫師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、醫師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、醫師簽名應及時規范，且字跡要端正。

4、嚴格執行醫院的制度，注重入院后常規項目的檢查，以防醫療隱患。

5、嚴格執行三級醫師查房制度，上級醫師要簽名。

6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2011病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于2012年1月4日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.3%，無丙級病歷。現總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫師或醫師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、醫師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、醫師簽名應及時規范，且字跡要端正。

4、嚴格執行醫院的核心制度，注重入院后常規項目的檢查，以防醫療隱患。

5、嚴格執行三級醫師查房制度，上級醫師要及時審閱后簽名。

6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第一季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于4月5日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.5%，無丙級病歷。現總結如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫生簽名字跡潦草。

2、上級醫師查房記錄無上級醫師簽名

3、護理記錄未及時完成和未簽名現象。

4、治療過程中出現變化，但無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

6、入院告知書、術前小結、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、醫師簽名應及時規范，且字跡要端正。

3、嚴格執行醫院的制度，注重入院后常規項目的檢查，以防醫療隱患。

4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴格執行三級醫師查房制度，注重上級醫師的查房內涵及責任感。

6、護理記錄要及時完成。

2012年第二季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于7月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.8%，無丙級病歷。現總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、詢問病史不夠詳細，記錄上遺漏重要的病史，如：月經婚姻生育史、家族史等。

4、醫師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、詢問病史應認真仔細，避免遺漏重要病史。

4、醫師簽名應及時規范，且字跡要端正。

5、嚴格執行三級醫師查房制度，上級醫師要簽名。

6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第三季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于2012年10月12日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率96.1%，無丙級病歷。現總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫師或醫師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、病歷書寫過程中出現錯字時，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、手術同意書填寫不完整。

二、整改意見

1、按規定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應加注簽名

4、嚴格執行三級醫師查房制度，上級醫師要及時審閱后簽名。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第四季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率96.3%，無丙級病歷。現總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、主訴使用體征、病名。

3、上級醫師或醫師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、病程記錄內容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、手術同意書填寫不完整。

二、整改意見

1、按規定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應加注簽名

4、嚴格執行三級醫師查房制度，上級醫師要及時審閱后簽名，并注明修改日期。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2012全年病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷。現總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、主訴使用體征、病名。

3、上級醫師或醫師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、病程記錄內容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、授權委托書、入院告知書、醫患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應加注簽名

4、嚴格執行三級醫師查房制度，上級醫師要及時審閱后簽名，并注明修改日期。

5、各種知情同意書應及時書寫完整，尤其是簽名。

6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

2013年第一季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于4月3日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷，現總結如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫生簽名字跡潦草。

2、護理記錄未及時完成和未簽名現象。

3、醫囑有漏處理、漏簽名現象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

6、授權委托書、入院告知書、醫患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、加強中醫理論學習，提高辯證施治的能力。

2、按規定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴格執行醫院的制度，注重入院后常規項目的檢查，以防醫療隱患。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴格執行三級醫師查房制度，注重上級醫師的查房內涵及責任感。

7、護理記錄要及時完成。

8、嚴格醫囑查對制。

2013年第二季度病歷書寫質量評估報告

醫務科、病案室于7月7日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率96.4%，無丙級病歷，現總結如下：

二、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫生簽名字跡潦草。

2、首次病程記錄中特別是手術科室無診斷依據、鑒別診斷及診療計劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征

3、護理記錄未及時完成和未簽名現象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、加強中醫理論學習，提高辯證施治的能力。

4、嚴格執行醫院的制度，注重入院后常規項目的檢查，以防醫療隱患。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴格執行三級醫師查房制度，注重上級醫師的查房內涵及責任感。

7、護理記錄要及時完成。

一般問題(1)書寫過程中出現錯字時，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。(2)漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規范，不可辨認。(3)病歷記載上缺乏嚴謹的時間觀念，不嚴格按照病歷書寫時間要求完成。(4)上級醫師或醫師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

1.2 病歷首頁(1)首頁填寫不完整，漏填項目較多。如身份證、聯系人、地址、血型、醫院感染、出院情況、過敏藥物等。(2)疾病診斷缺乏完整性。如“風濕性心臟病并二尖瓣關閉不全”寫成“風心病”。(3)詢問病史不仔細，姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復印病歷時發現與其身份證或保險單上不相符合，而產生不必要的糾紛。過敏藥物一欄隨意填成“無”，而護理記錄中有青霉素過敏史，出現了整份病歷不統一，產生了內在的矛盾。(4)診斷主次顛倒，如：主要診斷：3級原發性高血壓極高危險組。次要診斷：腦干出血。

1.3 入院記錄(1)一般項目隨意填寫，患者年齡、性別前后記錄不一致、入院時間和體溫單不統一。(2)主訴使用體征、病名。(3)詢問病史不夠詳細，記錄上遺漏重要的病史，如：月經婚姻生育史、家族史等。(4)體格檢查記錄遺漏標志性的陽性體征及有意義的陰性體征。(5)專科檢查記錄過于簡單。(6)診斷順序顛倒，如：高熱、流行性感冒。

1.4 首次病程記錄及日常病程記錄(1)首次病程記錄中特別是手術科室無診斷依據、鑒別診斷及診療計劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征。(2)搶救記錄中無參加搶救者及上級醫師意見。(3)內容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。(4)治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。(5)實習醫生書寫的上級醫師查房記錄、日常病程記錄等無人審閱，無人簽名，或越權代替他人簽名。(6)對于患者拒絕做的檢查及治療，在病程記錄中無體現。(7)術后三天無上級和術者查房記錄。(8)無出院當天或前一天記錄。

1.5 病歷不完整 特檢報告單、化驗單、病檢單等不及時歸入病歷中甚至丟失，使病歷失去了完整性、準確性。

1.6 手術同意書填寫不完整 如家屬姓名、關系、時間未具體到分、工作單位等;在手術意見一欄中，有的只簽名而手術意見未填寫。

第四篇：醫院病歷質量控制與評價

醫院病歷質量控制與評價

為了進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，結合我院現狀就病案管理作出如下規定：

一、病案質量管理實施全程監控

（一）、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業務院長

醫院病案管理委員會

醫務辦 護理部 病案室 病案質量評審小組

科室質控小組

醫師、護士

（二）、病案質量評價小組、質控小組

1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組

2、各專科質控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫師組成。

（三）、實行“病案質量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質控醫師（主治醫師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽。經科主任或高級職稱醫師審簽的病歷都應達甲

級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。

二級管理：醫務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及范圍內予以完善。

三級管理：醫務辦負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內完成。

2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。

6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫師查房記錄：主治醫師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫師（或業務副院長）查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、診斷依據與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同 4

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發現；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執行2010版《安徽省病歷書寫規范》及評分 標準。

2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規定

1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用 5

藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規定

醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規定

每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規范全面、醫患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。

當月病歷質量檢查所發現的問題及獎懲情況見醫院簡報。

六、優秀病案評展規定

每年進行一次全院優秀病案展評。

1、評選程序：每月病案質量評審小組評出前5名優秀

病案，一年共累計60份，再經院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。

2、優秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規定

1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據本院實際情況出院病歷一周內上交醫務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發現缺頁及未質量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質檢護士2元。

5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院人數=出院人數 若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。

注：從即日起病案質量管理按此規定執行。

附件一 病案質量單項否決內容

1、首頁醫療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實習醫生所書寫病歷無上級醫生審簽視無住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據或鑒別診斷和診療計劃。

5、缺三級查房記錄。

6、缺手術記錄（為丙級病歷）。

7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記錄）及科主任或授權的上級醫師簽名確認。

8、危重病例24小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。

12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產科無新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規定傳染病漏報的(臨時醫囑內無記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。

18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創檢查（治療）協議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽 8

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。

21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。

22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫師、試用、實習、進修醫務人員未按規定的內容書寫病歷。

25、缺手術協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

26、缺麻醉協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協議簽字書。

附件二 優秀病案評審標準

1、病歷書寫字跡工整，簽名規范。

2、病歷首頁填寫完整、正確。

3、入院記錄

(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。

(2)現病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。

(4)體格檢查全面系統，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，專科檢查記錄完整。

（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內明確診斷，主要診斷無遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。

5、三級醫師查房制度完善，查房內容能反映各級醫師水平，副主任醫師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。

6、教學查房記錄規范、內容新穎，具有國內外新進展。

7、醫患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規范。

9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。

附件三 住院病歷書寫特別說明

1、實習醫師、試用期醫師、進修醫師不能模仿或代替本醫療機構合法執業醫師簽字。其所開醫囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫師簽字。

2、上級醫師審查修改下級醫務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內完成。

3、表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。

4、所有“知情同意書”、“委托書”、醫患溝通記錄等醫患雙方應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。

5、疾病診斷名稱應按《ICD-10國際疾病分類第十版》書寫；手術、各種治療操作的名稱應按《ICD-9-CM-3》中的名稱規范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內補記有關病歷，但要寫明補記時間。

7、轉出記錄：應包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，提請接收科室注意事項等。轉出記錄書寫完畢后所留空行處應劃斜線標示，不得再加其他文字內容。轉入記錄另起一頁書寫。

8、住院病人門診病歷中應有本次住院相關記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項，應逐項填寫詳細，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。

第五篇：醫院病歷質量控制與評價

凌海市中醫醫院

病歷質量控制與評價

為了進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，結合我院現狀就病案管理作出如下規定：

一、病案質量管理實施全程監控

（一）、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業務院長

醫院病案管理委員會

醫務科護理部病案室病案質量評審小組

科室質控小組

醫師、護士

（二）、病案質量評價小組、質控小組

1、病案管理委員會下設院病案質量評審小組，名單如下：

2、各專科質控小組人員應由科主任、護士長及質控醫師組成。

（三）、實行“病案質量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質控醫師認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽。經科主任或高級職 1

稱醫師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。

二級管理：醫務科、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及范圍內予以完善。

三級管理：醫務科負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內完成。

2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。

6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫師查房記錄：主治醫師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫師（或業務副院長）查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、中醫辯證分析、治則、用藥講解要點等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：內容：診斷情況和擬實施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術)、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發現；

（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。

注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執行《中醫病歷書寫規范》及評分標準。

2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規定

1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規定

醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規定

每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫

患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室200元，乙級病歷每份扣相關科室50元。

當月病歷質量檢查優秀者，適當上浮績效。

六、中醫病案展評規定

每年進行一次全院優秀病案展評。

1、評選程序：院病案管理委員會對每個臨床科室抽調10份病歷，進行全院展覽、獎勵。

2、優秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規定

1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久保存。

2、出院病歷3天內必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當事醫師1.00/份/天。

3、醫務科及質控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者扣當事醫師20.00/份。

4、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院人數=出院人數若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫

明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。