第一篇：病歷全程質量監控評價標準（大全）

病歷全程質量監控評價標準一、四級監控體系

1.一級監控：帶組主治醫師。

2.二級質控：帶組教授。

3.三級質控：負責病案質控的辦公室護士。

4.四級質控：眼科質控小組。5.五級指控：科主任。

二、質控方法

1.經治醫師書寫病歷后進行認真的自檢。

2.上級醫師（帶組主治醫師及教授）隨時檢查下級醫師記

錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。

3.各醫療組長或質控醫師經常抽查本組運行病歷記錄情

況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。

4.科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存 在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。

5.科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內

容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。

三、病案質量評價依據

1.以衛生部2010年3月1日要求執行的《病歷書寫基本規范》為基礎。2.病歷質量必須符合衛生部醫政司印發的《全國三級醫院病歷質量評價標準》和《醫療質量萬里行活動檢查標準》中有關的質量要求。

第二篇：A4病歷全程質量監控評價與反饋制度

病歷全程質量監控評價與反饋制度

病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創建等級醫院的關鍵環節，為了提高醫院病歷書寫質量和病案管理水平，為醫院創建等級醫院奠定堅實的基礎。重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的關鍵所在。為此，我院特制定病案質量管理的四級監控體系和評價反饋制度如下：

一、四級監控體系

（一）一級監控：各臨床科室成立由科主任、各醫療組組長、護士長、質控醫師、質控護士組成的科室質控小組。

職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質量檢查。

（二）二級監控：由醫務處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。

職責：醫務處、病案室負責對運行病歷書寫的時效性、規范性、內涵質量及核心制度和《病歷書寫基本規范》落實情況的檢查；院感科負責醫院內感染、傳染性疾病的監控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規范性和內涵質量的檢查；門診部負責各診室及住院病人門診病歷的質量檢查。

（三）三級監控：由病案室管理人員和終末質控人員組成。職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術名稱符合ICD-

10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫療信息有無漏填、錯填等情況）、出院 1

病歷書寫規范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決的項目檢查。

（四）四級監控：由病案委員會委員組成。

職責：每年對運行病歷和出科病歷隨機檢查

二、質控方法

（一）環節質量控制：將質控的重點放在對環節質量監控中，狠抓病案形成的各個環節。

1、臨床各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環節來實現。

1）經治醫師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫師隨時檢查下級醫師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。

2）各醫療組長或質控醫師經常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。

3）科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。

2、醫務處、病案室每月抽查運行病歷書寫情況；重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書

寫制度和醫療核心制度的落實情況。

3、護理文書質控

1）臨床各科建立《護理文件書寫質量檢查登記本》，由質控護士對每份出院病歷進行質控。

2）護士長每周進行一次抽查。

4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考核。

（二）終末質量控制

1、終末質控人員：負責對出院病案的質量檢查，質控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發生。

2、終末質控護士：對每份出院病案進行質控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋各臨床科室。

3、護理部每月抽查終末質控后的病歷，發現缺陷病歷與終末質控護士的獎金掛鉤。

4、醫院專家組（病案委員會委員）：每年根據《病歷書寫基本規范》為基礎，《全國三級綜合醫院病歷質量評價標準》所列內容逐項評審，求出科室及個人得分，評選出優秀病歷個人獎及集體獎。

5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫師

是否有漏報傳染病和院內感染的情況。

三、病案質量評價依據

1、以衛生部2010年3月1日要求執行的《病歷書寫基本規范》為基礎。

2、病歷質量必須符合衛生部醫政司印發的《全國三級醫院病歷質量評價標準》和《醫療質量萬里行活動檢查標準》、《全國病案信息技術資格考試指導》、《貴州省護理文件規范（試行）》中有關的質量要求。

四、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋

1、病案室終末質控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現。

2、月各質量檢查小組將檢查結果上報質量控制辦公室，質控辦匯總后反饋給各相關科室，并在科主任例會上進行講評。

3、病案委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行。

4、考核小組每月督查科室一級質控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫院的管理制度，不斷提高病歷書寫質量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。

五、獎懲措施

1、杜絕出現丙級病歷，若發現一份扣款1000元（其中副主任醫師或科主任承擔200元，主治醫師承擔300元，住院醫師承

擔500元）。

2、凡醫療考核小組定期督查、終末質控人員和專家組終末質控發現的缺陷，按我院《病歷質量管理處罰規定》執行。

3、對院及以上評出的優秀病案者給予獎勵。

第三篇：五官科病歷質量監控、評價、反饋制度

五官科

病歷全程質量時監控、評介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫療安全，鞏固醫療質量，確保醫療服務的有效性和案件性。保證醫療活動運行的安全、穩定、有效。從源頭防范醫療糾紛的發生。在全面執行《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》的基礎上，對臨床病歷質量進行實時監控考核。

二、考核項目及辦法。

（一）考核項目為《河北省住院病歷書寫質量評估標準》的全部內容。

（二）檢查全部入檔病歷，每周四對上交到護辦室的終末病歷進行檢查，另外每周不定期抽查現運行病歷。

（三）對病歷質量控制實行醫療組長負責制，每個科室為一個醫療小組，發現問題及時溝通交流。

（五）病歷歸檔的時限性。出院病歷按照醫教科要求按時上交。

三、考核結果的界定及執行。

（一）考核結果實行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》扣分，滿分100分，91分以上為甲級病歷，81-90分為乙級病歷，80分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。

（二）對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。對未達到甲級病歷的，實行追蹤監測。病歷質量落實到組，對首次發現問題的運行病歷，每一處非初次錯誤，全科通報并責令立即整改。終末病歷每份滿分100分，每扣除一分則扣罰責任人1元，乙級病歷扣罰責任人20元、每份丙級病歷扣罰責任人50元，并限期1日內完成病歷整改，再次發現的，加倍扣罰。每月進行一次病歷質量總結，對病歷質評得分前三名的病歷予以獎勵，全年進

行統計總結，對總成績在前三名的個人，在評先評優中傾斜加分。

（三）對于急需復印的現運行病歷必需由相關的醫護人員報請科主任批準后方可復印，終末病歷需到檔案室復印，急需復印的，必須報請科主任批準，不允許交給病人私自攜帶復印，發現一次，每份病歷扣罰責任人10元。

第四篇：病歷質量監控管理制度

病歷質量監控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《浙江省病歷書寫規范》、“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。

一、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度

（一）、考核目的

為進一步規范醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。

（二）、考核標準

以“浙江省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。

（三）、三級質控二級考核方法

1.一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。

2.二級質控： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

3.三級質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、病歷質控獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2008版）》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分

且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

第五篇：病歷質量監控管理制度

新晃縣人民醫院病歷質量監控管理制度

一、病歷質量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

二、病歷質量檢查獎懲規定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《湖南省住院病歷質量檢查評分標準》（2010版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：?

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。?

（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。?

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。?

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。?

（六）日期和時間寫作要規范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。?

（八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。?

二、門診病歷書寫要求：?

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。?

（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。?

（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。?

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。?

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。?

（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。?

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。?

（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。?

三、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：?

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。?

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：?

（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。?

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。?

（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：?

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。?

（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。

（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。?

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?

（一）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。?

（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。?

（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。

（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。?

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。?

七、表格式病歷的書寫要求與格式：?

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。?

（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。?

（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：?

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。?

（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。?

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。?

（六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（七）住院醫師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；

2、病歷主要內容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規范》執行；

3、第一年未取得執業執照的，應經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷，在病房連續時間<1年，可按月計算，但至少取連續4個月的平均數。

5、本人將所寫病案號登記在下發的登記本上，每月5號前上交月相關資料到醫教管理處匯總。

處方評價制度

1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內容的書寫必須符合“新晃縣人民醫院處方質量管理規范”中的第二條第7～12款。

3、無正當理由使用三聯抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“新晃縣人民醫院處方質量管理規范”中所規定的要求。

5、處方檢查的具體項目、要求詳見“新晃縣人民醫院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規定病種（指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫師必須注明理由。

6、處方醫師應具備執業醫師資格，并到醫務管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分數≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。

8、質管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫療質量通訊》上予以通報。

關于病歷質量時間行為程序監控考核辦法的通知

各科室：

為著力貫徹執業醫師法，努力提高醫療質量，并確保基礎醫療活動運行的安全、穩定、有效，從源頭上防范糾紛的發生，在全面執行既有規章制度的基礎上，對醫院臨床醫療活動實施時間——行為程序進行監控考核，辦法如下：

一、監控及考核項目

（一）時間程序：考核12個位點

1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫師診視即刻的時間。

2、醫囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。

5、醫囑修改時間。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫生到位的準確時間。

8、搶救、應急處理的準確時間。

9、上級醫師診視時間。

10、與家屬溝通的具體時間。

11、術后首次病程記錄時間。

12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序考核

1、醫囑部分4個位點

⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫囑符合治療原則。⑶符合書寫規范。⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。⑵首次病程錄須由本院經治醫師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫療組長查房分析意見。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。

⑻48小時內必須有二級醫生或醫療組長分析意見，內容包括補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。

⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認。

三、考核結果的界定及執行

1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數，整改時限下月抽查時。

3、扣罰的數額上交院財務。

4、考核由醫教處組織質管人員完成，臨床科室有權監督考核工作。住院病歷書寫質量二級考核制度

為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《湖南省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：

一、考核目的：

為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

二、考核標準

以全國病案質量監控委員會《住院病歷質量評價標準(試行)》為標準

三、考核方法

1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質檢報告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋）。

3、發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。