第一篇：醫院輸血質量全程監控制度（范文模版）

醫院輸血質量全程監控制度

本制度是醫院臨床輸血及輸血相關醫療行為質量管理的基本準則。1.輸血科須建立持續改進質量體系，負責實施和監控。質量體系應覆蓋臨床輸血的整個過程，輸血科質量體系和血庫質量管理文件應符合相關的法律、法規、標準和規范的要求。

2.輸血科所有人員對其職責范圍內的質量負責。輸血科主任或質控主任須經質量管理培訓，負責質量體系或質量管理文件的建立、實施、監控和持續改進，應設專人負責臨床輸血質量管理。

3.建立和實施臨床輸血質量體系的監控和持續改進程序，以保證質量體系有效運行。4.設備維護：

1）必須建立和實施設備的確認、維護、校準等管理程序，明確維護和校準周期，使用前須確認設備處于校準正常狀態。

2）關鍵設備檔案應有專人管理，有使用、維護和校準記錄。記錄必須包括設備的型號、唯一性標識、維護、校準地點、周期、時間、方法、驗收準則、發現問題必須采取的措施等。

3）臨床輸血所用的器材具有國家法律、法規所規定的相應資質，試劑符合相關規定，按規定條件儲存，并有效持續監控。

5.輸血信息管理系統：

1）輸血信息管理系統應包括血液出入庫、配發血、輸血申請、輸血追蹤、自體輸血、統計和質量控制等管理模塊，并制定分級授權程序；程序設置具有操作日志記錄；采取措施保證數據安全，對數據庫進行定期備份。

2）建立輸血信息系統應急對策，突發事件的處理方案，確保臨床血液及時發出。6.記錄：

1）建立、實施記錄管理程序，保存血液管理過程所產生的結果和數據，使其具有可追溯性。

2）記錄體系必須完整，應包括：血液入庫、輸血申請、標本接收、檢測、儲存、發放、輸血不良反應調查等，保證其可追溯性。3）記錄檔案保存期限應符合國家相關規定。7.輸血申請管理：

1）建立輸血告知程序，至少包括：輸血目的、輸血方式的選擇、輸血品種、風險、患者或受委托人是否同意等。

2）無自主意識患者且無家屬簽字的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療方案，報醫療機構醫務部門或主管領導批準后實施，備案并記入病歷。3）在臨床情況不確定時，以不輸血為首選原則。4）建立和實施輸血申請的審核程序。

5）《臨床輸血申請單》應由經治醫師逐項填寫，經主治醫師以上主管醫師核準簽字，連同受血者血標本于預定輸血日期前送交輸血科備血。

6）輸血科應對輸血申請單進行審核。內容包括：受血者個人信息，血型，臨床診斷，輸血指征、目的等。8.貯存式自體輸血：

1）建立貯存式自體血管理程序，包括自體貯血申請、告知、采集、貯存和發放等內容。

2）自體輸血病人的采血需要得到經治醫生申請，必須征得病人同意，并且符合適用的法律、法規及標準，應清楚地告知病人采血流程中的注意事項，以及實施自身輸血以降低輸血傳播疾病的風險。3）自身輸血者采集的血液不得輸給其他患者。

4）必須建立處理自體采血過程中不良反應和采取急救措施的流程并配備所需的設備和藥品。

5）采集的血液應明確標識，按規定存放。9.受血者血標本采集與送檢：

1）建立和實施受血者血標本采集與送檢標準操作規程。包括患者采血前準備，標本采集、運送、接收與儲存等影響檢測質量的相關環節。

2）建立受血者血液檢測實驗的血標本采集程序，根據受血者情況制定血液血液檢測實驗血標本采集時限。前次輸血在3-14天間，本次配血標本采集在輸血前24小時內；前次輸血在15天以上，本次配血標本采集在輸血前72小時內。長期重復性輸血患者血標本采集并不要求每天采集，但至少每72小時進行1次抗體篩選檢測。

3）確定輸血后，醫護人員持輸血申請單，床旁當面核對患者姓名、性別、病案號、病區床號、血型、試管標簽。實施血標本采集，并再次核對試管標簽。4）由醫護人員或專門人員將受血者血標本與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，并簽收。

5）建立標本的接收和保存管理程序，包括標本的標識、狀態、與申請單是否一致、重抽血液標本的條件，標本的保存條件及時限等。

6）輸血科必須只接收完整、準確和標識清晰的血標本，必須確認輸血申請單的所有識別信息與血標本標簽內容一致，當發現不一致或有疑問，必須另外抽取血標本。

10.輸血前相關檢測： 1）建立和實施輸血前相關檢測管理程序，選擇正確的檢測項目和方法，確保檢測條件、人員、操作、設備、結果判讀以及檢測數據傳輸等符合要求。2）建立和實施血液相容性檢測的程序。為確保輸血安全有效，應根據臨床診斷和治療情況選擇適宜的相容性檢測項目和方法。常規選擇輸注全血，紅細胞、白細胞、血小板、血漿等成分應進行ABO血型和RhD血型同型相容性檢測。3）預期輸血的患者應進行ABO、RhD血型檢測。輸血前受血者應再次進行ABO正定型、反定型，RhD血型復核檢測。

4）交叉配血前對受血者血標本可進行抗體篩選檢測，當受血者、供血者血標本抗體篩選檢測均為陰性時，可采用鹽水交叉配血方法。

5）若未進行供血者或受血者抗體篩選檢測，交叉配血試驗必須采用能檢出不完全抗體的配血方法。11.緊急非同型血液輸注：

1）建立和實施緊急非同型血液輸注的管理程序，應包括申請、血液選擇、發放、輸注和記錄等。制定緊急非同型血液輸注的相容性檢測的操作程序。2）醫療機構實施緊急非同型血液輸注，必須符合以下情況：邊遠地區的醫療機構、3小時內不能提供同型血液、其他醫療措施不能替代輸血挽救患者生命時。3）實施緊急非同型血液輸注應履行告知義務，并報醫療機構醫務部門同意、備案，并記入病歷。

4）緊急非同型血液申請管理包括醫生陳述臨床緊急情況、血液選擇、提出緊急發放血液申請并簽名。

5）血液選擇原則：輸注紅細胞成分時，O型可輸注給AB、A、B受血者；輸注血漿或冷沉淀時，AB型可以輸注給O、A、B受血者。6）血液發放:應在輸血記錄單上注明“緊急非同型血液”。12.特殊輸血：

1）對于Rh（D）陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。

2）危及患者生命，急需輸血治療，而其他醫療措施不能替代時，RhD陰性受血者在無RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注ABO同型、RhD陽性的血液成分。一旦有RhD陰性血液成分，應輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后的受血者輸注RhD陽性紅細胞時應特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細胞成分導致嚴重輸血反應。

3）RhD陰性血漿成分、冷沉淀不要求Rh血型同型輸注。

4）特殊血液品種選擇原則：根據臨床實際需求，選擇恰當的血液品種。如：去白細胞血液成分、巨細胞病毒陰性血液成分及照射血液成分等。

5）新生兒溶血病如需要換血治療，由經治醫師申請，輸血科負責檢測及供血。6）開展異基因骨髓移植的科室，應在節約資源、有效輸注的原則下制定異基因骨髓移植輸血管理程序。13.輸血實驗室質量控制管理：

1）建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制程序，以保證檢測結果達到預期的質量標準，應包括：質控品的技術規則定義、質控品常規使用前的確認、實施質控的頻次、質控品檢測數據的適當分析方法、質控規則的選定、試驗有效性判斷的標準、失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。

2）輸血科應參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價；輸血科參加室間質量評價應當按常規檢測方法與常規檢測標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢測結果的真實性。輸血科對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。14.檢測后過程的管理：

1）建立和實施檢測報告簽發的管理程序。對檢測報告的責任人及其職責、檢測結果分析、檢測結論判定標準和檢測報告的時間、方式和內容等做出明確規定。2）檢測結果的分析和檢測結論的判定應由經過培訓和評估可以勝任并得到授權的技術人員進行。

3）簽發報告前，應對整個檢測過程以及關鍵控制點進行檢查，以確定檢測過程的正確性和有效性。

4）檢測報告應完整、明晰。檢測報告至少應包括檢測實驗室名稱、受血者血標本信息、送檢時間、檢測項目、檢測日期、檢測方法、檢測結論、檢測者簽名，復核者簽名和簽發時間。

5）建立和實施檢測后標本的保存管理程序。檢測后標本的保存時間應符合國家有關規定。建立標本的保存記錄。

6）建立和實施標本的銷毀程序，保存標本的銷毀記錄。15.血液入庫、核對、貯存、發放：

1）建立血液入庫、核對的管理程序。血液成分入庫前進行核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件（容器、溫度、記錄）、物理外觀、血袋封口及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備時間，有效期、儲存條件等），合格后簽收并進行血液復核檢測。

2）制定并實施血液貯存管理程序，應滿足以下要求：

a.血液的保存地點應具有防火、防盜和防鼠等措施，未經授權人員不得進入； b.血液的保存設備應運行可靠，溫度均衡，有溫度記錄裝置和報警裝置； c.對血液保存狀態進行監控，包括持續的溫度及其它保存條件的監測和記錄。d.按ABO血型將全血、血液成分分別貯存于不同專用貯血冰箱或同一專用貯血冰箱不同層內，并有明顯的標識。

e.血液庫存管理。應根據臨床需求確定不同種類血液的安全貯血量并及時調整執行。應對血液庫存進行日結和月盤點。3)建立和實施血液發放程序。包括：

a.血液發放前應檢查外觀和肉眼觀察血液質量，異常血液不得發放。b.配血合格后，由醫護人員持取血單到輸血科（血庫）取血。

c.取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病房、床號、血型、血液有效期及血液相容性檢測結果，以及保存血液質量和外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。血液在醫院內運送應使用適宜的取血箱。

d.明確血液不得發放的管理程序，包括：標簽破損、字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色、溶血等。

e.建立退血管理程序，明確血液退回的條件。無法確保血液安全并提供相關證據的不得退回。

16.血液輸注、監控、記錄：建立和實施血液輸注的管理程序。應包括醫護人員輸注核對和過程管理、輸血不良反應管理、病歷記錄管理等相關內容。1)醫護人員輸血前核對管理應包括受血者信息、血液信息、輸血記錄單及以上三者間的核對、血液外觀質量檢查等。

2)血液輸注過程監控應包括輸血器的選擇、輸血速度、時限、藥物禁忌、加溫、加壓、靜脈通道和受血者的監護等。

輸血速度：一般成人2ml/kg﹒h；心血功能不全患者、老年患者及兒童不宜超過1ml/kg﹒h。

輸血時限： 全血、紅細胞、血漿應在離開冰箱30分鐘內使用，一般輸注不超過4小時；血小板，立即輸注，一般在30分鐘內輸完（或遵醫囑）

血液加溫：只能使用帶有溫度顯示和聲音報警器的專用加溫裝置對血液進行加溫血液需要加溫的情形如下:

a.輸血速度：成人>50ml/kg﹒h，兒童>15ml/kg﹒h，b.嬰兒換血治療；

c.冷型自身免疫性溶血性貧血； d.有臨床意義的冷凝集素者；

血液需要加壓的情形如下：（略）3)輸血不良反應的預防與管理，包括各種輸血不良反應的預防措施、過程記錄、調查分析、處理流程、回報及統計報告等相關內容。

4)輸血病歷記錄，包括患者輸血治療前評估、輸血目的、輸血性質、血液品種、數量、輸血過程、輸血療效評價以及有無不良反應等記錄。

5)輸血后管理，包括輸血紀錄及輸血不良反應單的保存及血袋的處理等。17．糾正和預防措施:

1)輸血科必須建立相應的程序和流程，對需要采取糾正和預防措施的問題進行記錄分析及改進。

2)建立糾正措施的流程，其包括以下要素： a.突發事件、差錯和意外事故的報告。

b.涉及血液、血液成分、關鍵原材料、試劑和服務的不符合原因調查。c.確定消除不符合、突發事件、差錯和意外事故原因所采取的糾正措施。3)建立預防措施的流程，其包括以下要素：

a.評價輸血過程中各環節可能出現的潛在不符合因素，以發現和分析不符合的潛在原因。

b.針對潛在因素需采取的預防措施，制定相關處理流程。c.實施和控制預防措施，以確保有效性。

4)持續改進:輸血科必須建立相應流程，對輸血全過程進行持續改進。18.投訴:

1)應建立投訴的處理程序，指定專人負責。

2)對與輸血科質量和服務相關的投訴，進行調查處理并詳細記錄。3)接到血液質量出現重大問題的投訴時，及時向本院管理部門報告。

19.臨床輸血咨詢服務:輸血科建立和實施臨床輸血咨詢的管理程序,應由經過培訓和授權的人員為臨床提供咨詢服務。

第二篇：醫院輸血質量過程監控流程

醫院輸血質量過程監控流程 輸血申請單由經治醫生填寫，主治醫師核準后簽字。交護士站由護士采集受血者血樣。護士根據輸血申請單填寫的資料對受血者采集血樣，采集前核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷后采集血 液 3毫升放入紫色冒管內上下混均并表明患者姓名、性別、病案號、床號、血型、抽血時間等，采血護士《臨床輸血申請單》中抽血人一欄簽名。采血管條碼粘在輸血申請單上。送交到輸血科。

在輸血科接受標本處填寫送達時間、姓名性別、病案號、血型、輸血前檢查等內容，與輸血科接收標本者兩人共同核對后，雙簽名確認。拿血：取血與發血的雙方必須共同核對、患者姓名、性別、病案號。血型、病區，交叉配血結果雙方簽字方可發出。

6護士取回血后：（1）輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

（2）輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

（3）取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只 能用靜脈注射生理鹽水。（4）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

（5）輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。輸血完畢后，輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，血袋送回輸血科，輸血科記錄時間、科室、患者姓名、血袋條碼、回送者時間送交人簽字，接受者簽字并記錄時間，血袋在輸血科冰箱內2—6°C保存24小時超過24小時后放入醫療廢物桶內，待回收處理。由后勤人員收集后統一銷毀，注明收集時間和收集人簽字。

第三篇：醫院輸血會診制度

醫院輸血會診制度

隨著輸血醫學的發展及輸血治療工作的不斷進步，輸血服務已由交叉配血等轉向臨床提供與輸血相關的醫療咨詢、參與輸血方案的制定、協助疑難疾病的診斷等。為了規范臨床輸血工作，制定本制度：

一、臨床輸血會診適應癥：

1、需大量輸血患者，大于2000毫升者；

2、器官移植的輸血；

3、儲存及回收式自體輸血；

4、發生輸血引起的遲發性溶血性輸血反應及移植物抗宿主病等；

5、稀有血型導致輸血困難者；

6、臨床醫師提出輸血替代或去除治療所要達到的效果及要求者；

7、產科及兒科的特殊及復雜輸血。

二、輸血醫師應根據輸血要求及患者體檢指標，提出輸血治療方法及最佳成分血的種類、輸注標準等，闡明治療可能達到的效果。

三、臨床醫師應掌握現代輸血技術及控制輸血適應癥，與輸血醫師共同協商并嚴格執行規章制度；可適時進行輸血前患者健康教育，闡明輸血對醫療的重要性及危險性；嚴格控制輸血適應癥，做好輸血不良反應的檢測及治療，達到科學、規范、安全的要求。

四、臨床輸血會診基本形式：

1、輸血科醫師會診；

2、多學科醫師會診；

3、各級領導及專家參與的醫院輸血管理委員會大會診。

第四篇：醫院安全輸血制度

上倉醫院安全輸血制度

1、接到輸血醫囑后，兩名醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。將血標本與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核對。

2、護士到輸血科取血時，應與輸血科人員認真核對輸血資料。

（1）患者姓名、科室、病房、床號、血型；

（2）血液編號、血型；

（3）血液容量、采集日期、有效期；

（4）血液外觀檢查：標簽完整性、供血單位、條形碼、血袋完整性、有無明顯凝塊、血液顏色有無異常、有無溶血等。

（5）交叉配血試驗結果；

以上核對完成后，發配血人員及取血人員共同簽字后取血。

3、血液自輸血科取出后，運輸過程中勿劇烈震動，以免紅細胞破壞引起溶血。庫存血不得加溫，以免血漿蛋白凝固變形，根據情況可在室溫下放置15～20分鐘，放置時間不能過長，以免引起污染。

4、輸血前由兩名護士對以上第二條核對內容再次核對無誤后進行輸血操作。

5、至患者床邊輸血時，再次核對前述內容，呼喚患者姓名以確認受血者。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，輸血報告單不能確認患者，就需要與其近親屬共同進行確認，或確認患者手腕上的標識（如果有時）。

6、核對及檢查無誤后，兩名護士簽字，遵照醫囑，將血液輕輕混勻后，嚴格按照無菌操作技術將血液或血液成分用標準輸血器輸給患者。

7、輸血通道應為獨立通道，不得同時加入任何藥物一同輸注。如輸注不同供血者的血，應用生理鹽水沖凈輸血器后，在輸注另外一袋血液。

8、輸血時應遵循先慢后快的原則，輸血的前15分鐘要慢，每分鐘約20滴，并嚴密觀察病情變化，若無不良反應，再根據需要調整速度。一旦出現異常情況應立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告臨床醫師，用生理鹽水維持通道。若無不良反應，輸血完畢后將輸血器材毀形消毒處理。

9、若疑為溶血性輸血反應，應立即停止輸血，通知臨床醫師和輸血科，進行積極搶救治療的同時，進行必要的核對、檢查，保留輸血器及血袋，封存送檢。

10、血液為特殊制品，如不立即輸注，應及時送回輸血科保存，不能保存在臨床科室，血液出庫30分鐘不能退回。血液一經開封，不能退換。

11、輸血結束后，認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現象并做相應處理。若有輸血不良反應，應在處理不良反應的同時填寫反應卡反饋給輸血科，由輸血科按照《臨床輸血技術規范》處理；若無不良反應，將有關輸血記錄、輸血報告單、輸血治療同意書存入病歷永久保存。

第五篇：醫院監控制度

醫院監控管理制度

一、環境衛生

（一）、遵守院紀院規，執行后勤科的各種規章制度和決定，完成后勤科下達的工作、質量指標，做好職責范圍內的工作，接受上級部門的考核、檢查和評比。

（二）、以服務為宗旨，搞好醫院環境衛生，創造和諧優美的醫院環境；嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不竄崗、不睡崗。

（三）、負責醫院環境衛生的監督管理工作，檢查督促物業公司自覺遵守勞動紀律和各項規章制度，做好院內公共場所、門診樓、住院樓等處的衛生保潔以及院內綠化環境的衛生工作。

（四）、制定工作計劃，對醫院環衛工作定出工作目標和具體措施。

（五）、每天對全院的衛生清潔工作進行細致全面地巡回檢查，并做好記錄，聯系監控公司及時解決問題，組織并參與解決衛生保潔工作中出現的各類問題；如不能解決及時向后勤科科長匯報。

（六）、做好搞好衛生愛護綠化的宣傳工作，制止一切損壞綠化的行為。

（七）、完成領導交辦的各項工作。