第一篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控考核試題及答案

病歷質(zhì)量監(jiān)控考核試題

科室：

姓名：

得分：

一、填空題（每空2.5分）

1、非手術(shù)科室病歷書寫評價點有

①首次病程記錄

內(nèi)完成、內(nèi)容齊全、有記錄時間 ②病人入院

內(nèi)有主治醫(yī)師查看

③病程記錄反映、有分析判斷及記錄時間 ④轉(zhuǎn)出（入）

2、非手術(shù)科室臨床診療評價點有 ①診療計劃體現(xiàn)

、有針對性 ②

支持診斷

③專科用藥具有、無濫用藥品現(xiàn)象 ④診療

3、手術(shù)科室病歷書寫評價點有

①大中手術(shù)術(shù)前有 或授權(quán)的上級醫(yī)師查房確認 ②患者知情告知要求明確、、有授權(quán)委托 ③術(shù)者在 規(guī)范完成手術(shù)記錄

④麻醉師、符合規(guī)定、有記錄

4、手術(shù)科室臨床診療評價點有 ①擇期手術(shù)術(shù)前 ②手術(shù) 明確

③手術(shù)記錄 無并發(fā)癥 ④血、尿常規(guī)化驗

5、終末病歷質(zhì)量病案首頁單項否決的項目有 ① 未填寫 ②傳染病 ③血型書寫

二、問答題（每題25分）

1、手術(shù)科室環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價辦法。

2、終末病歷質(zhì)量出院記錄單項否決的項目有哪些？

病歷質(zhì)量監(jiān)控考核試題答案

一、填空題

1、非手術(shù)科室病歷書寫評價點有

①首次病程記錄8小時內(nèi)完成、內(nèi)容齊全、有記錄時間 ②病人入院48小時內(nèi)有主治醫(yī)師查看

③病程記錄反映病程變化、有分析判斷及記錄時間 ④轉(zhuǎn)出（入）有記錄

2、非手術(shù)科室臨床診療評價點有 ①診療計劃體現(xiàn)個體化、有針對性 ②有輔檢報告支持診斷

③專科用藥具有針對性、無濫用藥品現(xiàn)象 ④診療并發(fā)癥

3、手術(shù)科室病歷書寫評價點有

①大中手術(shù)術(shù)前有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師查房確認 ②患者知情告知要求明確、有簽名、有授權(quán)委托 ③術(shù)者在24小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄

④麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視符合規(guī)定、有記錄

4、手術(shù)科室臨床診療評價點有 ①擇期手術(shù)術(shù)前住院天數(shù) ②手術(shù)適應(yīng)癥明確

③手術(shù)記錄特殊治療無并發(fā)癥 ④血、尿常規(guī)化驗及時

5、終末病歷質(zhì)量病案首頁單項否決的項目有 ①醫(yī)療信息未填寫 ②傳染病漏報 ③血型書寫錯誤

二、問答題

1、手術(shù)科室環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價辦法。

≥85%的評價點為優(yōu)點時，該份病歷為優(yōu)級；＜85%評價點為優(yōu)點時，該份病歷為良級；凡有一個*號的評價點該份病歷為良級；有3個*號的評價點，該份病歷為劣級；有5個（含5個）以上劣點時，該份病歷為劣級，凡有#號的評價點，該份病歷為劣級（也定為不合格病例）。

2、終末病歷質(zhì)量出院記錄單項否決的項目有哪些？ ①缺出院（死亡）記錄

②未按時完成出院（死亡）記錄

③產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤

第二篇：病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案

病歷書寫規(guī)范測試題

姓名： 科室： 日期： 分數(shù):

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（E）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中

C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險

D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）A.指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救次數(shù)計算

D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時

9、問診正確的是（D）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

11、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天

15、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次

C.由上級醫(yī)師決定時間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

16、首次病程記錄的時間要精確到（B）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

17、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻

18、科間會診一般應(yīng)在（B）小時內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘 19.知情同意書由（D）對患方告知并簽字。A.主任、副主任醫(yī)師 B.主治醫(yī)師

C.住院醫(yī)師 D.具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員 20.患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其（D）簽字。A.父母 B.子女

C.兄弟姊妹 D.授權(quán)的人員 21.常規(guī)醫(yī)囑應(yīng)在上午（C）點前開出。A.9:00 B.10:00 C.10:30 D.11:00 22.開寫醫(yī)囑時應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)（A）

A.頂格書寫 B.空一格書寫 C.空二格書寫

23.臨時醫(yī)囑是指有效時間在（D）小時以內(nèi)的醫(yī)囑。A.8 B.10 C.12 D.24 24.重癥急診病人（B）小時內(nèi)完成醫(yī)患溝通。A.1 B.2 C.3 D.4

二、多選題

1.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、（ABCDE）。A.術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 B.手術(shù)風(fēng)險 C.患方意見并簽名 D.經(jīng)治醫(yī)師 E.術(shù)者簽名

2.醫(yī)療告知的形式包括（ABCD）

A.口頭告知 B.書面告知 C.公示告知 D.電話告知 3.以下操作可通過口頭告知的是（AB）

A.肌內(nèi)注射 B.周圍淺表靜脈穿刺 C.中心靜脈置管 D.氣管插管 4.以下操作通過書面告知的是（ABCDE）A.腹腔穿刺術(shù) B.骨髓穿刺術(shù) C.腰椎穿刺術(shù) D.胸腔穿刺術(shù) E.輸血

5.病歷首頁疾病診斷的填寫順序的基本原則（ABCD）A.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。B.嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。D.復(fù)雜疾病病因在前、癥狀在后。6.告知的要求:(ABCD)A.如實告知，充分告知 B.通俗告知，明確告知 C.及時告知，書面告知 D.盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語告知 7.病情告知的內(nèi)容（ABCDE）

A.患者病情 B.醫(yī)療措施及其理由

C.醫(yī)療風(fēng)險 D.有無其他可替代的治療方法 E.相關(guān)診療風(fēng)險

8.定期醫(yī)患溝通至少包括（ABCD）

A.門診溝通 B.入院溝通 C.住院期間溝通 D.出院溝通

9、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

10、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

11、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

12、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

13、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD）

A.名稱 B.型號 C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

14、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

15、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期 16.問病史詢問咳嗽時應(yīng)當注意詢問（ABCDE）

A.性質(zhì) B.發(fā)生與加劇的時間 C.氣候變化對癥狀的影響 D.體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系 E.持續(xù)的時間。17.問病史詢問腹痛時應(yīng)當注意（ABCDE）

A.部位、性質(zhì) B.有無節(jié)律性、周期性和放射痛 C.緩解因素 D.疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系 E.發(fā)生時間 18.問病史詢問胸痛時應(yīng)當注意（ABCDE）

A.開始發(fā)作的時間 B.部位、性質(zhì)、程度 C.持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù) D.放射部位 E.與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。19.非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意:(ABCDE)A.中毒前無進食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染 B.是否集體發(fā)病 C.有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法 D.中毒前后心理狀況和精神狀態(tài) E.中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等 20.乳房查體時應(yīng)當注意：（ABCDE）A.兩側(cè)乳房和乳頭的對稱度

B.腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動 C.局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變

D.有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液

E.腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度）。21.損傷部位應(yīng)注意：（ABCDE）

A.傷口形狀、大小、深度和污染程度 B.傷口裸露組織的活力

C.有無活動出血及異物存留 D.傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣 E.受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況 22.燒傷創(chuàng)面的檢查應(yīng)注意：（ABCDE）A.部位，有無水泡，水泡的特點

B.裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管

C.創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的特點 D.焦痂的完整性，其下有無積膿、積液

E.肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等。

23.對于外科感染應(yīng)注意觀察：（ABCDE）

A.感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；

B.感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何C.傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)

D.區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛 E.有無全身感染的臨床表現(xiàn)

三、判斷題

1.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽字。（1）

2.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。（1）

3.同一次住院期間多次需輸血時，可只在第一次輸血前簽署輸血治療知情同意書。（1）4.如果每次輸注的血液類型、有無輸血反應(yīng)等，可不記錄在病程記錄中。（2）

5.試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。(1)6.對患者的一切處置不一定均需開寫遺囑。（2）

7.每項醫(yī)囑應(yīng)當只包括一個內(nèi)容，并注明下達時間，因當具體到分鐘。（1）

8.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時。護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（1）9.治愈是指疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。（2）

10.入院記錄、24小時內(nèi)入院出院記錄或者24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。（1）

11.對具有生命危險的患者的搶救，必須有搶救記錄。（1）12.超醫(yī)保范圍用藥應(yīng)簽寫知情同意書。（1）

13.由于專業(yè)知識限制及技術(shù)水平的局限無法開展治療的情況下，應(yīng)勸告患者轉(zhuǎn)診。（1）14.若患者拒絕簽署意見，應(yīng)當將告知經(jīng)過記錄在病歷中，必要時請見證人簽字。（1）15.重整的醫(yī)囑由原來下醫(yī)囑的醫(yī)師簽字。（2）16.取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。（1）17.處方要求字跡要清楚，不得涂改（涂改處需醫(yī)師簽字）。（1）

18.藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。（1）

19.處方單除特殊情況外，一般不注明臨床診斷。（2）20.開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。（1）21.處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處 方的 醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過5天。（2）

22.病危病例 指病情危急，已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的情況，必須立即正確干預(yù)。（1）23.疑難病例 指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，繼續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。（1）24.所有患者術(shù)前均應(yīng)術(shù)前討論。（1）25.對疑難重大手術(shù)應(yīng)邀請麻醉醫(yī)師參與討論。（1）26.不是所有死亡病例均討論記錄。（2）

27.各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。（1）28.重癥病例 病情嚴重，如不盡早正確干預(yù)就會進行性加重，出現(xiàn)危及生命情況。（1）

四、填空題

1.交班記錄應(yīng)當在交班前由 交班醫(yī)師 書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、入院檢體、入院診斷、診療經(jīng)過、目前檢體、目前知診斷、診療措施、注意事項、。

2.接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點詢問相關(guān) 癥狀 和 體征，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。

3.由注冊的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 和 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。

4.每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品。

6.處方藥品劑量和數(shù)量一律用 阿拉伯數(shù)字 書寫。

7.一般藥品處方保存 1 年；毒性藥品、第二類精神藥品處方保存 2 年；麻醉藥品和第一類精神藥品保存 3 年

8.手術(shù)病例討論 應(yīng)在術(shù)前（3）天內(nèi)討論。

9.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院（8）小時內(nèi)完成。

8.出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后（24）小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（7天）內(nèi)完成。

9.搶救記錄在搶救結(jié)束后（6）小時完成。

10.常規(guī)會診（48）小時內(nèi)完成，急會診（10）分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

第三篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

一、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）、考核目的

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）、考核標準

以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

（三）、三級質(zhì)控二級考核方法

1.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。

2.二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

3.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、病歷質(zhì)控獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分

且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

第四篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

新晃縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復(fù)印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責(zé)，加強本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。

二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（2010版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：?

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。?

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。?

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。?

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。?

（六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。?

（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。?

二、門診病歷書寫要求：?

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。?

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。?

（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。?

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。?

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。?

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。?

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。?

（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。?

三、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：?

（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。?

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：?

（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。?

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。?

（四）實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：?

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。?

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。

（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。?

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?

（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。?

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。?

（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。?

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。?

七、表格式病歷的書寫要求與格式：?

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。?

（二）實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。?

（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：?

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。?

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。?

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。?

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；

2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間<1年，可按月計算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。

5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。

處方評價制度

1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。

3、無正當理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。

5、處方檢查的具體項目、要求詳見“新晃縣人民醫(yī)院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。

6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分數(shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。

8、質(zhì)管科負責(zé)每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報。

關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知

各科室：

為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確保基礎(chǔ)醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間——行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：

一、監(jiān)控及考核項目

（一）時間程序：考核12個位點

1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。

2、醫(yī)囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、首次病程錄應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。

5、醫(yī)囑修改時間。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。

8、搶救、應(yīng)急處理的準確時間。

9、上級醫(yī)師診視時間。

10、與家屬溝通的具體時間。

11、術(shù)后首次病程記錄時間。

12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序考核

1、醫(yī)囑部分4個位點

⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實行三級負責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。

⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。

⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。

3、扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)。

4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度

為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實《湖南省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：

一、考核目的：

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

二、考核標準

以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會《住院病歷質(zhì)量評價標準(試行)》為標準

三、考核方法

1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)檢報告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋）。

3、發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。

第五篇：《住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度》

住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度

1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。

2.住院醫(yī)生，進修醫(yī)生，實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。

3.住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。

（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責(zé)，加強本科室病歷質(zhì)量管理。

（2）

二級質(zhì)控由病案室完成，病案室負責(zé)對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計、歸檔。

（3）三級質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負責(zé)人。負責(zé)對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進行量化管理。

5.病歷歸檔管理

6.病歷結(jié)果管理

二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定

病歷書寫基本要求

1）病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2）病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

4）病歷應(yīng)當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

5）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

三、病歷質(zhì)量控制管理流程

1、嚴格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：

（1）一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到

90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。

（2）二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

（3）三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進行全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

2.各種類型病歷質(zhì)控法：

（1）運行病歷質(zhì)量監(jiān)控

運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負責(zé)人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負責(zé)人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

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END

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