第一篇：2018年度第二季度醫療質量總結

鹽龍街道社區衛生服務中心 2018年第二季度醫療質量總結

一、醫療質量部分：

1、病歷質量情況

2018年第二季度醫務科抽查歸檔住院病歷150份，其中內科50份，外科80份，婦產科20份。通過抽查病歷，病歷質量平均得分92.7分，其中5甲級病歷145份，甲級率為96.7%，乙級病歷5份，乙級率為3.3%，無丙級病歷。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的治療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵、現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，系統回顧未寫，手術科室醫師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏寫或陽性體征與專科情況描寫不一致。確診診斷、補充診斷不及時。

⑶、首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分，鑒別診斷不規范。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應采取什么措施補救的記錄。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

⑷、三級醫師查房記錄：三級查房記錄不全，只體現了二級查房，缺少主治醫師查房記錄或者缺少科主任查房記錄。上級醫師查房記錄

存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫師查房錄時，未注明上級醫師的職稱。

(5)、上級審核把關：仍有部分臨床科室上級醫師手簽名不及時的現象；麻醉、術前小結審批不及時；《手術安全核查表》缺少主刀醫師手簽名。

(6)、病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質病歷，或者打印出來的病歷無醫師的手簽名，要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象，3、處方質量分析

第二季度門診、住院處方總數18900張，其中不合格處方78張，處方合格率99.6%。不合格的處方原因為需做皮試的藥品未注明過敏試驗及結果。用藥劑量超過規定的量或一次用藥劑量不夠。臨床診斷與用藥不符，如頸椎病使用穩心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用復方氨酚烷胺膠囊等情況。

4、住院病歷抗菌藥物點評情況

第二季度藥劑科抽查上報外科、內科系統住院病歷抗菌藥物點評共246份，其中使用抗生素不合格有38份病歷，不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物都是習慣性用藥，沒有用藥分析等。

5、醫師交接班執行情況

第二季度各臨床科室醫師交接制度執行到位，未出現缺漏醫師交接記錄及記錄不全的現象。

6、告知義務履行情況

第二季度大部分科室醫師能如期進行各類談話、并能認真記錄及雙方簽名，但個別科室病歷中缺少危重病人談話記錄、術后24小時談話記錄及《手術安全核查表》。

二、醫技科室部分

醫技科室醫師與臨床科室相互溝通、協調不到位，急查患者的報告單不能及時出具，影響急危重患者的治療，日常常規檢查項目等候時間過長，報告單出具不及時，影響臨床縮短住院天數的要求，部分醫師報告單描寫不規范，診斷不全面。

三、部門規章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進行核心制度、部門規章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執行的也不到位。科室之間不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。

四、建議

1、各科主任應加強科內醫務人員對新版《病歷書寫規范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等18項核心制度的學習。

2、各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發生。

5、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象。

醫務科 2018-06-20

第二篇：第二季度醫療質量醫療安全分析

**醫院第二季度醫療質量醫療行風建設分析點評

二季度,我院醫療質量醫療安全分析,在以下環節上依然存在一些薄弱的地方,以成為醫療安全隱患。主要有以下幾個方面:一是部分醫護的松懈現象存在。由于我院大部分病人都是老年人,病種多,病情重,病情復雜,不經意間可能發生很大變化。對病人的評估不足，未能及時發現病人的病情變化，對病人的診斷和檢查不到位，服務態度有待進一步提高，醫護間的相互協作以成為糾紛隱患，有待加強和整改。長期醫囑的更改不及時，使用電子病歷后病志未及時上病歷夾、更改不及時，病歷轉換照抄。由于醫務人員的松懈,可能不能及時作出反應,甚至延誤病人的救治,由此可能引發糾紛。二是我院病人,缺乏防護能力。一些病人患有心腦部疾病,自主意識差,反應遲鈍,由于陪護人員照顧不到位,有時甚至出現意外損傷。三是醫務人員擅自換班,打疲勞戰,不能及時響應病人的需求,由此埋下糾紛隱患。四是工傷病人的藥比上升幅度過大，平均達到就55%，影響了我院的業務收入。針對以上的醫療安全隱患,我們進行了整改教育。一是嚴肅工作紀律,非特殊情況,醫務人員不得擅自更改原排班序次,不得長期連班;護士晚夜班不得睡覺,嚴格執行坐班制。醫護人員不得擅自脫崗竄崗。加強三基學習，提高業務水平。特別是一些基本的操作技能。二是加強病人的監測工作和指導工作,醫務人員隨時進行病房巡查,及時發現和處理情

況。三是加強陪護人員的陪護指導,提高其陪護技能和陪護責任意識。四是加強院領導的監督力度,不定期巡查。五是加強對工傷病人的管理，控制開藥的品種和數量。

經過以上努力,我院醫療安問題得到有效治理,安全形勢好轉。今后在工作中,尚須進一步規范管理,強化責任,貫徹落實各項作制度,建立和諧醫患關系,杜絕醫療事故發生。

**醫院

第三篇：第二季度醫療質量總結會紀要

第二季度醫療質量總結會紀要

2012年年6月21日下午，在上肖鄉衛生院三樓會議室，醫院組織召開了第二季度醫療質量總結會，李院長、劉院長、張院長及各臨床醫技科室等20余人參加了此次會議。

會議由李院長主持，劉院長通報了第二季度病歷質量檢查及相關質量檢查等專項檢查情況。通過運行病歷的抽查和手術室內抽查來看，與第一季度相比較，第二季度的治療前的準備充分。抗菌藥使用率為39%，符合衛生部《醫院感染管理規范》規定的抗菌藥物使用率標準。處方書寫格式規范，用藥合理。

第二季度各科室醫療質量檢查中，發現在組織管理、病歷處方質量、醫療安全、藥占比超標等方面也存在部分問題，包括：

1、醫療文書的書寫質量仍然存在少數缺陷。

2、記錄本記錄不全面或記錄不符合規范。

3、存在的醫療服務缺陷和安全隱患：醫患溝通不到位或個別醫務人員服務態度缺陷導致患者投訴相對較多。

張院長通報了醫技科室第一季度的醫療質量檢查情況，各科室按照醫院的要求，報告單的書寫質量，回報時間符合要求；診斷符合率符合要求；值班制度能夠按要求執行。通過醫院組織協調和各科室的配合，但離醫院管理年要求標準尚有距離。病理科通過進一步規范報告單的書寫質量，加強自查，及時整改，自查內容科學，值得推廣。存在的問題包

括：

1、本季度藥品不良反應上報較差。

2、臨床科室簽收報告單后，須妥善保管，避免丟失。

劉院長對2012年上半年醫療質量總體完成情況做了簡要總結，并對第二季度投訴類別進行了分析，上半年衛生院出院總人數接近全年指標的一半，平均住院日、住院藥占比、患者滿意度均達到了衛生院評價目標。針對第二季度檢查中發現的問題，劉院長指出：

1、醫療文書的書寫不但要及時完成，而且要注意科學性。

2、各科室記錄本要求記錄及時、完善，要求每病區分別設交接班記錄本。

3、嚴格按照醫院相關管理規定，規范收治病人，不得以任何理由超范圍收治。

4、完善急診急救的交接班制度，值班醫師溝通與協作，妥善處置病情。

5、醫務人員要從自身查找問題，不斷提高服務質量，切實做好為病人服務。

李院長強調，此次醫療總結會反映出我們平時的工作中還有許多地方需要改進，各科室要抓好各環節質量控制，對存在的問題，各科要整改落實，責任到人。同時，李院長就我院開展“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動做了再次動員，他說：活動的開展對于促進我院醫療質量持續改進是非常有必要的，要廣泛動員，全員參與，重點問題，重點整改并落實，以查促建，糾建并舉，不斷提高醫療質量和服務水平。我們要結合此次政風行風評議，重點查找服務方面存在的問題和不足，各級醫務人員要不斷提高為病人服務的意識，加強醫患溝通，和諧醫患關系。

上肖鄉衛生院2012年6月21日

第四篇：上關中心衛生院第二季度醫療質量分析總結

工

作

匯

報

上關中心衛生院 2011年6月29日

各位領導大家好：

根據會議安排，我就上關中心衛生院第二季度醫療質量工作做一簡要匯報，不妥之處請批評指正。

一、經濟指標

（一）急門診6690人、住院人次92人。總收入712129元，其中：財政補助472951、藥品收入187012元（中藥43775元）、醫療收入52028元，占總收入的8.6%。其他收入138元，例均住院費用785元。門急診人次同期下降10%，收入下降20%，住院人次同期上升23%，住院收入上升30%。

二、醫療質量

（一）各項制度落實扎實，醫療質量穩步提高 根據年初安排，我院就醫療質量管理年、醫療質量萬里行、平安醫院創建等

/ 4

各項工作制定了實施方案和工作細則，從病人的診療，醫療文書及病歷的書寫，合理用藥，常規和危重病人的護理等環節進行分析總結，嚴格按照省衛生廳制定的22項制度和8項核心制度操作，通過處方點評、病歷評比、查房、會診等各項工作的具體的落實，醫療文書書寫合格率明顯提高，甲級病歷占95.65%，對醫務人員“四個排隊”，醫療機構“八個排隊”，結果進行點評分析并通報，有效的控制了醫師開大處方，濫用抗生素的不良現象。第二季度抗生素使用量下降6%，門急診例均費用下降5%；住院例均費用下降6%。本季度無醫療差錯事故及投訴上訪事件。

（二）強化學習狠抓醫德醫風建設 按照衛生院制定的學習計劃，每周一、三、五晚利用二小時為集體學習，其余時間采取自學的辦法，以提高個人業務水平。5月中旬我院檢驗科順利開展業務，為臨床診斷提供科學依據，極大的提高我院的診療水平。村級醫務人員輪訓工作進展良好。按照醫德醫風考核辦法，衛生院采取人人參與，量化打分并排名的辦法，實行末位淘汰制，最后一名進行談話誡勉，限期改正。通過狠抓醫德醫風建設我院職工思想素質明顯提高。

(三)突出特色充分發揮中醫藥優勢 圍繞中醫特色鄉鎮衛生院建設工作，利用傳統中醫中藥簡、便、驗、廉、效的 2 / 4

特點，為此我院大力宣傳推廣應用中醫中藥及適宜技術。已做好今夏“冬病夏治”準備工作，對轄區慢性支氣管炎、支氣管哮喘患者做了初步篩查，至目前中藥及適宜技術治療1119人次，收入26734.9元，占總收入的22%。

(四)公共衛生均等化工作進展順利

公共衛生均等化項目開展以來，我院高度重視，成立了專門公共衛生科，負責全鄉公共衛生工作，至目前，共建立健康檔案（7640份，占72%），其中高血壓1048人，糖尿病27人，重型精神病30人，0-36個月兒童475人,65歲以上老年人302人，完成慢性病患者隨訪管理75%。對全鄉中小學師生1600余人進行了一次全面身體檢查，建立個人健康檔案，并對全鄉公共場所，中小學傳染病管理，飲水情況，職業病危害單位，進行了全面摸底登記，為今后規范化管理打下堅實的基礎。防疫，婦幼，重點人群的管理等各項工作都已步入規范化軌道，工作進展順利。

（五）亮化美化環境改善就醫條件 按照年初工作計劃籌資20000.00元對院落進行了綠化美化，對住院部和門診樓進行了粉刷和科室調整，徹底改善了就醫條件。

/ 4

二、存在問題 雖然我院在提高醫療質量工作方面做了大量的工作，可是仍然從在很多問題主要是：一是衛生院在崗職工人少兼職多，工作量較大，影響各項工作的正常開展，工作存在不精不細情況，工作滯后。二是公共衛生均等化項目工作還待進一步加強。

三、下一步打算 一是根據衛生局工作要求及時完成各項工作；二是繼續抓好醫療質量的進一步提高；三是抓好醫藥衛生體制綜合改革的各項工作；四是進一步加強公共衛生均等化項目工作。

上關中心衛生院 2011年6月29日

/ 4

第五篇：2015年醫療質量第二季度分析報告

舞陽縣中醫院 醫療質量分析報告

會議內容：2015年第二季度醫療質量分析會 會議地點：三樓會議室

參加人員：羅院長 劉國慶 鄭家麒 李秋菊 陳耀光

宋紅紅 朱麗霞 各科室主任、護士長及部分醫師

醫療質量是我們衛生工作的命脈，質量是生命，質量是源泉。醫療質量和醫療安全是醫院的生命線,是醫院管理中的頭等大事。特別是《侵權責任法》實施以來呈現出 “糾紛多、類型廣、索賠高、處理難”的特點，醫療安全形勢比以往嚴峻了。然而，不容樂觀的是我們一些醫務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫療文件書寫，違背診療常規，以及服務態度不好等成為引發爭議的主要問題。我們醫院領導非常重視此項工作。下面就醫療質量引起糾紛的多見原因及我院醫療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、引起糾紛的多見原因

1、工作責任心不強，不認真 表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發生、發展過程認識不足，預后估計不充分 主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經管醫生未做到有效的溝通，特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、醫患認識上差異

主要表現在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時期望得到熱情周到的服務，而醫務人員認為疾病產生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫務人員表現出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。

4、不認真執行規章制度 表現為不很好的執行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度。三級查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執行醫療中各項規章制度的結果

二.現存問題及分析： 病歷存在的問題：

1、病歷未及時打印。檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容，此舉存在嚴重的醫療安全隱患。

2、部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規定時間內完成。

3、各種醫療文書缺冠簽或簽字不及時。

4、圍手術期管理不完善。仍有手術記錄術后未及時完成的，醫學重要文書（如手術知情同意書、手術安全核查、風險評估表等）主刀醫師缺簽字，通常，環節質量就是在這里體現。

5、各科都存在入院患者缺門診病歷或記錄不完整。

6、抗生素使用不合理，尤其是手術系科室尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低。科室質控存在的問題：

個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫療質量的各項記錄簿記錄不完善，特別是質控自查記錄本、交接班本、危急值登記本等。醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個技術系統，作為一般的業務部門，是沒有能力直接控制質量形成的全過程。通常，除了接受同行專家的評審外，環節質量控制、終末質控評價應該是科主任及科室質量管理小組的職責和經常性工作。目前，我院的科室質控在深度和廣度上與“二甲”醫院的管理要求，還是有較大的差距。

職能管理層存在的問題：

有關專、兼質控人員配備奇缺，臨時人員偏多，在實際操作上難免顧此失彼。相關配套制度及支撐系統亦不盡如人意，導致日常質控呈現碎片化并且是粗放式的。比如，病歷質檢由于無專職人員，致檢查的樣本數太少，信息系統軟件開發滯后，很多簡單的數據未能及時提供，故無法實現統計學上的分析。

醫療安全問題：

本年我院發生了數起醫療糾紛。在當下各類醫療糾紛日益增多、醫患關系空前緊張的新形勢下，各級醫務人員均應嚴格執行正確的診療措施，盡可能規避不必要的糾紛與麻煩。

核心制度落實不到位 醫院每月及隨時的醫療質量安全大檢查中發現有些科室不能很好地落實各項規章制度。門急診的極個別醫生沒有很好地執行會診制度，自己認為解決不了就把病人轉走。

服務及工作態度問題

在例行檢查中發現個別住院患者對主管醫生服務態度不滿意，個別值班醫生工作態度不端正，部分輔助科室出報告的時間長等導致患者投訴問題

處方情況：

不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等

三.整改措施

1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。科主任和臨床質控員切實抓好醫療質量，一級對一級負責。嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識.加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程，即患者就診時首診醫生完全負責，自己解決不了要請相關專家會診，專家解決不了要提請院內會診，院內會診仍然有困難請外院專家會診，最后全程陪同轉院。對于急診病人更是如此，嚴格執行先搶救，后收費的原則。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題.病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫師負責制度、會診制度和轉診制度的全面落實。因為任何一個醫生都不可能解決所有的專業問題，而任何一家醫療機構亦不能解決所有的醫療問題。

4、高風險的手術科室要嚴格執行手術分級管理制度,認真執行大、中型手術前討論制度。重點是術前診斷、手術適應征、術式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫師的安排。臨床醫師不得干擾。婦產科要加強對孕產婦的管理，認真執行漯河市衛生行政部門對孕產婦管理的有關規定。

5、嚴格按照《漯河市病歷書寫規范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫生簽名，并注明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。

6、強化科室質控小組的工作，進一步完善科室自查，科主任要追蹤整改落實情況。

7、加強院級質控工作，盡快解決目前質控人員存在的配置問題，明確今后質控方向。

8、科主任作為科室質量與安全的第一責任人，一定要重視質量和安全，要經常督促、檢查或參與科室的質控工作。針對每月獲得的質評結果，在科室績效上可考慮施行二次分配。

醫療服務是一個高技術、高風險，往往難于預測結果的行業，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫務人員按規章制度辦事，診療過程符合醫療常規，其結果由醫院承擔。

舞陽縣中醫院 2015年7月1日