第一篇：醫療質量簡報-第二期-2012年第二季度醫療質量檢查情況通報

醫療質量簡報

（第二期）

（內部資料注意保管）醫務科、質控科編 2012年7月10日

2012年第二季度 醫療質量檢查情況通報

一、醫療質量部分：

1、病歷質量情況

2012年第二季度質控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為72.5%。

第二季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產科、骨科、外科、內科。

2、全院病歷書寫普遍存在的共性問題： ⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的治療結果不相符、搶救次數填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符。⑵主訴書寫不規范，骨科、內科較為明顯，現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，手術科室醫師書寫體格檢查中對一

些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，前后出現不一致書寫常見，確診診斷、補充診斷不及時。

⑶首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分，鑒別診斷不規范。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。術前討論記錄及轉院討論記錄三級醫師的發言內容無內涵，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫師對于病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫師對病情評估制度執行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

⑸三級醫師查房記錄：上級醫師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫師查房錄時，未注明上級醫師的職稱。

⑹上級審核把關：仍有部分臨床科室上級醫師未審閱大病歷或只簽名不審閱或簽名不及時的現象，醫囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診單等。

(7)各種同意書的書寫問題：

①醫患溝通記錄：內容繁多，無重點；

②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現不適代理人簽字現象。

③手術同意書：書寫無針對性，大部分手術同意書一樣。④轉院及自動離院告知書：內容不完善。

(8)運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不及時書寫，有缺漏現象，3、處方分析

（1）疾病名稱未填

（2）藥物作用于疾病不相符

（3）書寫格式錯誤

4、住院病歷抗菌藥物點評情況

在住院患者一類切口預防性使用抗生素100%，超范圍使用抗生素問題時有發生，越級使用抗生素無審批及說明。

5、醫師交接班執行情況

第二季度各臨床科室醫師交接制度執行到位，未出現缺漏醫師交接記錄及記錄不全的現象。

二、部門規章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進行核心制度、部門規章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執行的也不到位。尤其是會診制度執行的不到位。遲到現象時有發生。

三、建議

1、各科主任應加強科內醫務人員對《病歷書寫規范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發生。

5、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象。

第二篇：醫療質量檢查通報

醫療質量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容通報：

1月16日，分管副院長及醫務科長對各住院臨床科室進行醫療質量檢查，內容主要包括現進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫師未在24小時內修改上級醫師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術記錄未能在術后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫療質量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內容：急診醫護人員徒手心肺復蘇術

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員到急診科進修醫療質量檢查，檢查內容主要為現場急救技術，主要是徒手心肺復蘇術以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫師能基本從我徒手心肺復蘇術，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現象。

整改建議：通過加強急診醫師各項急救操作技術，如心肺復蘇術、洗胃術、除顫術、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫療質量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容：現進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領下，醫務科組織相關人員對各主要臨床科室進行現病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規。

2、內兒科：部分病歷中醫診斷不規范，治療上未體現中醫治療內容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫囑不規范，如取消醫囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產科：部分手術記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫務科 2015年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規格、使用方法書寫不當。

3、出現超劑量使用現象，有的處方使用天數長達1個月。

4、部分麻醉處方出現涂改現象。

5、部分麻醉處方無規范診斷。

6、有的單張處方超過五類藥物。以上問題請各醫師對照整改

醫務科 2016年4月22日

醫療質量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內容：醫療核心制度執行情況，主要是交接班記錄、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執行核心醫療制度，但檢查時發現存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術無術前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經驗教訓總結不充分。

5、各科室業務學習流于走形式，缺乏較實質內容。

以上問題請各科室對照整改。

醫務科 2016年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：歸檔病案質控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現病史描述中主要疾病發展變化過程描述不清。

4、出現通用術語不正確，隨意簡化現象。

5、中醫四診有遺漏

6、專科檢查重點不突出

7、診斷不規范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫的治則方藥

9、更改重要醫囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫務科 2016年6月28日

第三篇：第二季度醫療質量檢查情況通報

第二季度醫療質量檢查通報

臨床各科室：

我院于五月二十八日下午由醫務科、護理部組織相關人員對我院臨床科室進行第二季度醫療質量檢查，在檢查過程中發現在醫療管理和日常醫療活動存在著不少問題；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現將檢查情況通報如下：

一、成績及亮點：在這次檢查中，1.兒科住院部、麻醉科、藥房

等科室醫療質量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規定基本要求；2.護理管理中各類登記齊全，如質控本、缺陷本、醫囑查對本、急救登記本、業務學習筆記本等；3.病房管理：病區環境及床鋪整潔干凈；4.工作區域的各種藥物、物品擺設整齊、標識清楚。

二、存在的共性問題：

1、科內質量控制不到位：全院大多數科室質控小組名存實亡，沒有活動。有的科室雖有質控記錄，但內容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內的醫療質量進行監督、控制，科內質控小組職責未發揮作用。

2、各種登記不全：醫療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重

點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結 漢川市婦幼保健院

果總結性不強，有的內容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

3、科內業務學習不到位：有些科室完全沒有開展業務學習，醫護有些基本操作不熟煉，說明醫務人員對基礎理論知識學習不夠，難以提高業務技術水平能力。

4、門診兒科、門診婦產科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應用現象）。

5、病歷書寫存在的問題： ⑴、主管醫師對病歷把關不嚴，不認真修改，大部分都是學習醫生所寫，故病歷的質量比較差。⑵、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結果不進行分析。⑶、三級醫師查房制度執行差，大多數病歷未體現出三級醫師查房，查房記錄太簡單，查房所講內容沒有進行認真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值，有的病歷中沒有科主任查房記錄。⑷、醫患溝通不到位，醫患溝通書填寫不全。⑸、知情談話不規范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項，有涂改等。

三、建議與要求：

1、醫務科、護理部要進一步加強臨床各科的檢查、指導和督導；做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現、有落實。

2、各臨床科室主任、護士長要經常督促和檢查科內醫護基礎質量管理、環節質量管理、和終未質量管理，按“二優”標準要求落實。

3、各科室要速成立以科為單位的質控小組，把質控工作做到平時；經常化、制度化、規范化。

4、進一步加強醫務人員責任意識、安全意識、服務意識的教育；不斷強調各種醫療登記的重要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。

5、進一步加強醫務人員專業理論和操作技能的學習，特別是病歷書寫基本規范，處方書寫基本規范的訓練，不斷提高實際工作能力。總之，通過檢查不難看出在醫療質量管理中，由于科主任及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床工作帶來極大安全隱患；請科主任護士長在百忙之中抽出時間落實醫療質量的各項管理工作，切實提高我院醫療質量質量和服務水平。

醫務科、護理部

二〇一二年五月二十九日

第四篇：2013.01醫療質量檢查通報（精選）

2013年1月份醫院質量檢查情況通報

為全面加強醫院醫療質量管理工作，提高醫療質量，保障醫療安全，中心醫療質量管理委員會于2013年1月30日下午對各科室醫療質量工作進行了檢查，現將檢查情況通報如下：

一、檢查標準

按照中心《醫療質量檢查標準及評分表》進行檢查。抽調醫療質量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對中心病房、全科診室、口腔科共3個科室進行了質量檢查，檢查內容包括科室管理、醫療質量與安全、醫療文書、服務質量與水平、人員培訓。

二、存在問題

1、口腔科醫療質量管理小組記錄不及時，申請單欠規范。

2、病房心電圖申請單填寫一處不合格。

3、全科診室核心制度落實不清楚。

四、整改措施

1、加強培訓和學習，定期考核。

2、嚴格落實十三項核心制度。

3、按照《醫療文書書寫規范》要求，認真書寫各種醫療文書。

希望各科室針對存在的問題對號入座，認真整改，中心將不定期檢查，對整改不到位的科室給予通報處罰。

2013.02.05

第五篇：麻醉醫療質量檢查簡報

醫務工作簡報

第7期

綦江區人民醫院醫務科編 2012年3月1日

加強麻醉質量安全管理

維護手術患者健康權益

為了加強麻醉醫療質量管理，完善質量控制體系，進一步提高醫療質量和群眾滿意度，3月1日上午，重慶市麻醉醫療質量檢查專家組一行2人在饒傳華組長的帶領下對我院麻醉醫療質量與安全管理進行督導檢查。區衛生局醫政科郭強科長、我院郭均濤副院長、醫務科科長趙偉及麻醉科主任廖林陪同檢查。檢查組通過查閱資料、現場督查和聽取工作匯報等形式進行了檢查。檢查過程中，饒傳華組長充分肯定了我院麻醉醫療質量工作所取得的成績，同時就完善麻醉診療常規、規范交接班制度、強化手術的安全核查等方面提出了寶貴意見。

檢查組專家楊曉秋副教授指出，在麻醉科日常工作中要圍繞麻醉文書書寫、麻醉知情同意書的簽字、腹腔鏡手術的規范流程、低氧血癥的防范以及麻醉不良事件的及時報告等重點環節，進一步的搞好麻醉醫療質量與安全管理工作，有力的維護手術患者健康權益。

最后，郭均濤副院長表示在今后的麻醉醫療質量安全管理工作中，我們將在市麻醉質量安全控制專家的指導下，對照我院創建三甲的目標要求，正視問題、改進不足、再接再厲，確保我院麻醉醫療質量跨臺階、上水平。