第一篇：醫療文書質量檢查考核制度

山西省榮軍醫院

醫療文書質量檢查考核制度（討論稿）

病歷等各種醫療文書是我院各級醫務人員從事醫療活動的真實記錄。它不僅在科研、教學、法律取證等方面起著重要的作用，而且，反映了各級各類醫務人員在診療活動中的行為規范化水平，也體現了醫務人員的綜合素質和工作作風。為了進一步全面提高我院醫療、醫技、護理文書書寫水平，使我院文書質量的各個環節責任得以落實，嚴把“書寫關”“出科關”“歸檔關”，切實做好質量的檢查考核工作，使我院醫療文書質量持續改進，特制定本制度。1.明確責任

（1）臨床醫師的“規范書寫”責任：從患者入院至出院全過程的有關文書書寫，主管醫師及其上級醫師要嚴格按《病歷書寫規范》按時保質完成，出現病歷缺陷，按《醫療科室綜合目標責任制考核方案》和《醫療質量考核方案》中的有關規定進行扣分，責任人為主管醫師及其上級醫師。

（2）科主任、科室質控小組嚴格“審閱出科”責任：科主任、科室質控小組按診療常規、臨床路徑和各項制度規定完成查房、審批、醫療安全等診療要求，同時審查病歷質量（環節質量），糾正病歷中存在的缺陷，如實評定病歷等級，并做好記錄，按時送交病案室。若出科病歷中有重度缺陷，責任人為質控小組成員，包括科主任，連帶主管醫師及其上級醫師。（3）病案質控專家組“再審閱上架”責任：病案室收集病歷，由院病案質控專家組再次嚴格審查病歷，做好缺陷記錄，填寫“病歷缺陷改正通知單”送回各科室改正。改正不配合，科主任、護士長和主管醫生、護士負責。如歸檔病歷出現中、重度缺陷，由質控專家負責，連帶科主任、護士長。

（4）“處方審查”責任：門診醫生按處方書寫要求完成處方書寫，門診藥房做好各自處方的審核工作，藥劑科每月抽查處方質量在醫療例會上通報并上報醫療副院長、醫療考核組，若出現處方質量中、重度缺陷，門診藥師及處方醫師負同等責任。

（5）醫技文書質量審查責任：醫技申請單書寫要規范，各醫技科室要做好審核申請單工作，同時按要求書寫報告單，否則環節質量檢查和終末質量檢查查出缺陷，醫技科室報告者負主要責任，連帶科主任（醫技科室）。

（6）醫院病案管理委員會“抽查病歷”責任，醫院質量管理委員會定期抽查病歷，并做好缺陷記錄和改正工作，若病歷中仍有嚴重缺陷，主管醫生、護士、科主任、護士長、質控醫師、護士均負連帶責任。2.考核標準

（1）病歷書寫基本規范

（2）住院病歷質量評價標準（醫療部分）（3）護理文書質量評價標準（4）各項醫療文書書寫規范（5）山西省醫療機構醫療缺陷判定標準（6）醫療科室綜合目標責任制考核方案 3.實施方案

（1）各級質控小組，相關科室、委員會應嚴格按標準進行質量檢查。

（2）目標要求

①臨床醫師時刻按規范要求書寫每一份病歷、每一張處方、每份申請單以及其它醫療文書。

②各科科主任、質控小組每月做好環節質量檢查，每月匯總一次，報送醫務科進行考核。

③院病案質控專家組做好回收病歷的終末質量檢查，每月匯總，及時報送醫院醫療考核組進行考核。

④醫療考核組每月組織人員定期、不定期下科室進行病歷環節質量檢查，每季度進行一次病歷質量大檢查，做好匯總，作為考核依據。⑤藥劑科、各醫技科室質控小組，每日對處方、各種檢查申請單進行審核，每月匯總報送醫療考核組進行考核。

⑥醫院病案質量管理委員會每季度定期活動，做好病歷質量抽查、匯總，進而總結、提高。4.責任處罰

（1）醫療考核組每季度對各臨床、醫技科室的質量缺陷問題進行匯總、分析、評價和打分，達重度缺陷處罰500元人民幣、中度缺陷處罰300元人民幣、輕度缺陷處罰200元人民幣。處罰結果報財務科 考核辦，從績效工資中扣除。處罰總額按主要責任承擔60%和連帶責任承擔40%扣除。

（2）對于一季度連續三次出現中、重度病歷缺陷，或一次主要文書（病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、術前討論、術前談話、手術同意書、輸血治療同意書、手術記錄、輸血前檢查、手術記錄、疑難危重死亡病歷討論、重癥護理記錄單、手術護理記錄、一般護理記錄單等）出現嚴重缺陷者，離崗培訓一個月。由科教科負責培訓，離崗期間只發基礎工資。

（3）離崗培訓期滿后，經醫療考核組考核，合格者上崗工作，仍不合格者、責令其轉崗。

第二篇：醫療質量檢查報告

1、有關部門對評價標準理解不到位，使用管理工具進行質量分析評價等方面相對欠缺；

2、醫保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核；

3、未按消防安全要求開展檢查、季節性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練；

4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規范，手術器械等物品清洗質量有待提高；

5、個別工作人員對有創技術操作的授權管理及審批程序不熟悉；

6、病危患者病情變化未在醫生交班本中體現；

7、科室質控工作有待完善，主要表現為科室質量目標監控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等；

8、運行病歷質量管理持續改進效果不明顯；

9、不良事件上報有漏項；

10、部分工作人員風險預警分級標準不掌握；

11、個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式；

12、職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等；

13、藥事管理組織有效監管、藥品質量管理、全院藥品警示

— 1 — 標識未體現質量持續改進的有效性；

14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規定與程序欠完善，醫師、藥師、護士對上述規定和程序知曉度有待提高；

15、臨床科室護理人員培訓內容針對性不強，培訓效果評價不及時；

16、年輕護士急救技術操作不夠熟練；

17、臨床科室護理質控重點不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價與成效分析；

18、護理部監管力度需進一步加強，護理質量管理與持續改進方面有待進一步提高；

19、護理不良事件上報較少，對上報的不良事件未進行深層次根因分析，改進措施缺乏針對性，無追蹤評價與成效分析； 20、責任護士對重點病人病情掌握、風險評估等準確性有欠缺，專科護理水平有待于進一步提高。

第三篇：醫療質量檢查通報

醫療質量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容通報：

1月16日，分管副院長及醫務科長對各住院臨床科室進行醫療質量檢查，內容主要包括現進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫師未在24小時內修改上級醫師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術記錄未能在術后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫療質量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內容：急診醫護人員徒手心肺復蘇術

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員到急診科進修醫療質量檢查，檢查內容主要為現場急救技術，主要是徒手心肺復蘇術以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫師能基本從我徒手心肺復蘇術，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現象。

整改建議：通過加強急診醫師各項急救操作技術，如心肺復蘇術、洗胃術、除顫術、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫療質量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容：現進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領下，醫務科組織相關人員對各主要臨床科室進行現病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規。

2、內兒科：部分病歷中醫診斷不規范，治療上未體現中醫治療內容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫囑不規范，如取消醫囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產科：部分手術記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫務科 2015年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規格、使用方法書寫不當。

3、出現超劑量使用現象，有的處方使用天數長達1個月。

4、部分麻醉處方出現涂改現象。

5、部分麻醉處方無規范診斷。

6、有的單張處方超過五類藥物。以上問題請各醫師對照整改

醫務科 2016年4月22日

醫療質量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內容：醫療核心制度執行情況，主要是交接班記錄、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執行核心醫療制度，但檢查時發現存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術無術前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經驗教訓總結不充分。

5、各科室業務學習流于走形式，缺乏較實質內容。

以上問題請各科室對照整改。

醫務科 2016年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：歸檔病案質控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現病史描述中主要疾病發展變化過程描述不清。

4、出現通用術語不正確，隨意簡化現象。

5、中醫四診有遺漏

6、專科檢查重點不突出

7、診斷不規范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫的治則方藥

9、更改重要醫囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫務科 2016年6月28日

第四篇：醫療質量管理考核制度

醫療質量管理考核制度

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

（三）、強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

三、醫療質量控制指標

（一）過程控制指標如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

5、其他：

（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。

（3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目

報告時間≤24小時。

（二）終末控制指標如下：

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救成功率≥84%

3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院內感染率≤7%，漏報率為06、傳染病漏報率為07、合理使用抗生素

8、平均住院天數，平均門診人次。

9、平均門診人次醫療費用。

10、單病種人均住院費用。

11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認率≥95%

15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級

16、麻醉死亡率＜0.02%

17、化驗室質控VIS＜15018、門診病歷合格率≥90%

四、檢查考核辦法：

1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行

不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按醫院員工手冊之規定執行。

第五篇：醫療質量檢查整改報告

榮成市第三人民醫院 醫療質量安全檢查整改報告

為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，根據市衛生局7月3日下發的威衛醫?2012?19號文件，我院進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：

一、領導高度重視 認真組織安排

我院在接到市衛生局的醫療質量安全檢查整改通知后，院領導非常重視，迅速召開院委會會議及全體職工大會，對 我院安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長于海港同志任組長，主任醫師王曉明為副組長，各相關業務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長于海港同志要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規，依法行醫，持證上崗。加強醫患溝通，做到誠信服務，微笑服務，細節服務。正規采購藥品，做好藥品安全儲存。醫療儀器合理、安全使用。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設，深入開展“三好一滿意”活動，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫療行為，保證新農合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。同時大力提高中醫藥適宜技術的應用。會議強調，醫療質量和醫療安全是三院賴以生存和發展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

二、自查情況

自查領導小組7月4日起利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、麻醉藥品管理、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制以及中醫藥適宜技術應用等，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。

檢查中發現個別科室成員不能熟記核心管理制度，在實際工作中執行醫療管理制度不力。各種醫療操作查對制度執行不嚴格，部分病歷書寫不完全規范，少數新農合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規范，交接班制度執行不嚴格，個別醫務人員的服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。

檢查領導小組根據檢查的具體情況和職工反饋情況于7月9日的全體職工大會上，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫療行為的發生，更好的為患者服務。建立健全規范醫療行為及醫療質量長效監管機制，建立自上而下的科室間相互協調及互相監督機制，建立醫生與藥房、醫生與護理、各科室與新農合管理辦公室等相互協調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業人員進一步統一了思想，提高了認識，增強了危機感和責任感，人人從自身出發，找不足學先進，醫療及服務質量基本達標，取得了滿意的效果。對自查中出現問題的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。

三、整改措施 ㈠藥品和醫療器械設備管理整改

1、加強和完善衛材、器材購進驗收紀錄。

2、加強和完善“三證一報告”歸檔管理。

3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。

4、嚴格執行抗生素分級管理制度，完善處方點評制度。㈡醫療質量管理整改部分

1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。

2、完善質量管理體系，成立以主任王曉明任主任的醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、加強醫療技術準入制度的落實，未經醫院批準不得擅自開展相關手術及新醫療技術。

5、規范抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展詳細處方點評，并落實獎懲制度，同時安排1次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。

7、嚴格落實臨床用血規范。

8、進一步加強疑難危重病人的管理，進一步完善危急重病人管理制度，徹底落實臨床輔檢危急值制度；加強急診急救的管理，落實120急救出診管理制度；加強住院危急重病人的監管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級醫生查房和會診制度。

9、完善知情同意書內容。

10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危急值的管理，同時加強醫生臨床輔檢結果的應用培訓，特別是陽性結果的臨床應用。

11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。

12、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。

㈢醫德醫風整改措施：

1、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。

2、進行職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度調查。獎勵職工對醫院管理組織機構和領導班子工作滿意度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統計結果向院委會匯報。

四、今后工作方向 我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，職工法制觀念增強，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，新農合報銷窗口執行程序合理，審查嚴格。我們一定以此次自查整改為契機，在上級衛生部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為轄區居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好轄區居民的健康守護神。

2012年7月10日