第一篇：2011年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報

2011年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報

通過第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)日常醫(yī)療活動中存在不少

問題。為使各科能將工作中存在的缺點及時糾正，現(xiàn)將檢查結(jié)果

通報如下：

一．醫(yī)療質(zhì)量中存在的共性問題：

（一）病歷中的問題：

1、主管醫(yī)師對見習寫的大病歷把關(guān)不嚴，不認真修改，故大病歷的質(zhì)量比較差。

2、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結(jié)

果不進行分析。

3、科主任查房記錄太簡單，科主任查房所講內(nèi)容沒有進行

認真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值，有的病歷中沒有科主任查房記錄。

4、醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患溝通書填寫不全。

5、絕大多數(shù)科室化驗單異常未用紅筆進行標記。

（二）三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行差

大多數(shù)病歷未體現(xiàn)出三級醫(yī)師查房，從而影響了整體醫(yī)療水

平的提高。

（三）危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥

很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié)果總

結(jié)性不強，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。1

（四）質(zhì)控活動及記錄情況

全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組名存實亡，沒有活動。有的科室雖有質(zhì)控記錄，但內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，所以質(zhì)量控制了，而醫(yī)療質(zhì)量卻沒有提高，仍在原地踏步。

二 各科醫(yī)療質(zhì)量中的個性問題

（一）內(nèi)科：

1、有的病歷首次病程記錄和大病例入院7-8天還空缺；

2、個別病歷中有不規(guī)范術(shù)語如“講話欠利”等；

3、有的病歷住院9天仍無主任查房；

4、有的危重病人無討論記錄。

（二）外科、骨科：

1、住院期間異常輔助檢查，不復查；

2、手術(shù)記錄簡單，術(shù)中情況記錄不細致；

3、在病程中換藥記錄缺如；

4、病歷中輔助檢查報告單排列順序零亂；

5、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表手術(shù)醫(yī)師未簽字；

6、住院時間長的病人無階段小結(jié)。

（三）兒科：

1、必要的化驗、拍片等檢查無；

2、最后診斷簽字不及時；

3、疑難病例無討論；

4、主訴中使用不規(guī)范述語。

（四）婦產(chǎn)科：

1、首次病程中病史不詳細，體格檢查不細致；

2、醫(yī)囑中下病危，但無病危病例討論記載；

3、醫(yī)囑中藥品使用商品名。

（五）急診科：

1、留觀病歷書寫較簡單，特別是體格檢查；

2、搶救記錄不完善；

3、急診就診病人登記項目不全；

4、檢驗單不全。

（六）輔助科室：普遍存在問題是就診病人登記項目不全，報告單雙簽名執(zhí)行的不好，報告單留存不全。

三、整改措施

各科室將針對上述存在問題及類似情況認真檢查落實，并迅速進行糾正，以后檢查中再不能出現(xiàn)。盡快恢復質(zhì)控小組活動，把醫(yī)療質(zhì)量放在工作首位。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容通報：

1月16日，分管副院長及醫(yī)務科長對各住院臨床科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，內(nèi)容主要包括現(xiàn)進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現(xiàn)病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫(yī)師未在24小時內(nèi)修改上級醫(yī)師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術(shù)記錄未能在術(shù)后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現(xiàn)。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內(nèi)容：急診醫(yī)護人員徒手心肺復蘇術(shù)

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫(yī)務科組織相關(guān)人員到急診科進修醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容主要為現(xiàn)場急救技術(shù)，主要是徒手心肺復蘇術(shù)以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫(yī)師能基本從我徒手心肺復蘇術(shù)，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規(guī)范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現(xiàn)象。

整改建議：通過加強急診醫(yī)師各項急救操作技術(shù)，如心肺復蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容：現(xiàn)進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領下，醫(yī)務科組織相關(guān)人員對各主要臨床科室進行現(xiàn)病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規(guī)。

2、內(nèi)兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產(chǎn)科：部分手術(shù)記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫(yī)務科 2015年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫(yī)務科組織相關(guān)人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規(guī)格、使用方法書寫不當。

3、出現(xiàn)超劑量使用現(xiàn)象，有的處方使用天數(shù)長達1個月。

4、部分麻醉處方出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。

5、部分麻醉處方無規(guī)范診斷。

6、有的單張?zhí)幏匠^五類藥物。以上問題請各醫(yī)師對照整改

醫(yī)務科 2016年4月22日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內(nèi)容：醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，主要是交接班記錄、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執(zhí)行核心醫(yī)療制度，但檢查時發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術(shù)無術(shù)前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經(jīng)驗教訓總結(jié)不充分。

5、各科室業(yè)務學習流于走形式，缺乏較實質(zhì)內(nèi)容。

以上問題請各科室對照整改。

醫(yī)務科 2016年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：歸檔病案質(zhì)控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫(yī)療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。

4、出現(xiàn)通用術(shù)語不正確，隨意簡化現(xiàn)象。

5、中醫(yī)四診有遺漏

6、專科檢查重點不突出

7、診斷不規(guī)范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫(yī)的治則方藥

9、更改重要醫(yī)囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫(yī)務科 2016年6月28日

第三篇：2014年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報

2014年第1季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報

根據(jù)醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果，現(xiàn)將第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題通報如下，請各科室認真討論，并將整改措施報回醫(yī)務科。

一、全院各臨床科普遍存在的問題

1、知情同意書家屬簽字，但缺少“患者委托書”。有民事行為能力人員簽字應當為本人或“委托人”。

2、醫(yī)患溝通記錄未及時填寫，填寫后字跡潦草，有的字不能認識，項目不全；

3、醫(yī)師交班本填寫項目不全；

4、首次病程記錄缺乏詳細鑒別診斷內(nèi)容；有的病歷查體、專科情況過于簡單；病歷復制、粘貼出現(xiàn)錯誤。

5、三級醫(yī)師查房制度落實的不好，三級查房內(nèi)容過于形式化。

7、病歷不能及時完成，有的上級醫(yī)師未審核簽字。

8、合理用藥存在缺陷，有的存在無指征用藥。

9、門診處方存在項目登記不全；注射藥物與口服藥物未分開開具；重復用藥等。

二、問題分析

從檢查情況看，存在問題較多的科室最主要的原因醫(yī)務人員對落實醫(yī)療核心制度認識還不到位；客觀原因是科室醫(yī)

務人員少病人多，工作量大。

三、整改措施

1、要求各科室對照上述問題，進行認真檢查、糾正，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度，在今后的工作中避免出現(xiàn)類似問題。

2、交接班內(nèi)容應該有病情變化、治療措施、措施完成情況及交接注意事項等；

3、各級醫(yī)師要嚴格履行職責并承擔相應責任。

4、對照等級醫(yī)院評審要求，進一步做好各項醫(yī)療工作。

第四篇：2013.01醫(yī)療質(zhì)量檢查通報（精選）

2013年1月份醫(yī)院質(zhì)量檢查情況通報

為全面加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中心醫(yī)療質(zhì)量管理委員會于2013年1月30日下午對各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、檢查標準

按照中心《醫(yī)療質(zhì)量檢查標準及評分表》進行檢查。抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對中心病房、全科診室、口腔科共3個科室進行了質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療文書、服務質(zhì)量與水平、人員培訓。

二、存在問題

1、口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理小組記錄不及時，申請單欠規(guī)范。

2、病房心電圖申請單填寫一處不合格。

3、全科診室核心制度落實不清楚。

四、整改措施

1、加強培訓和學習，定期考核。

2、嚴格落實十三項核心制度。

3、按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求，認真書寫各種醫(yī)療文書。

希望各科室針對存在的問題對號入座，認真整改，中心將不定期檢查，對整改不到位的科室給予通報處罰。

2013.02.05

第五篇：2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

文件編號：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14 審核者：劉海林 批準者：王洪建 執(zhí)行時間：20140731 2014年6月份，朱寶林副院長帶領醫(yī)務處相關(guān)人員逐個病區(qū)對病歷書寫質(zhì)量、洗手、交班等醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和指導，對各科室存在的問題一對一的予以當面輔導要求予以整改。為了解各科室的落實改進情況，醫(yī)務處于2014年7月份對全院各病區(qū)的運行病歷及交班報告進行全覆蓋式檢查（醫(yī)務人員洗手已經(jīng)由相關(guān)部門聯(lián)合專項檢查不在本次通報范圍），通過檢查，病歷書寫大部分科室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時，不到位的如神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對其進行了二次檢查。現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、基本情況

本月共檢查了運行病歷900份，其中：神經(jīng)外科28份、胸心外科64份（二次）、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)40份、腎內(nèi)科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病區(qū)35份、消化科21份、感染科51份（二次）、兒科Ⅰ病區(qū)49份、兒科Ⅱ病區(qū)37份、骨科Ⅱ病區(qū)30份、骨科Ⅰ病區(qū)35份、泌燒病區(qū)27份、五官病區(qū)32份、普外科Ⅰ病區(qū)29份、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)89份（二次）、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)45份、普外科Ⅱ病區(qū)37份、腫瘤科Ⅰ病區(qū)44份、腫瘤科Ⅱ病區(qū)55份、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū)44份、新生兒病區(qū)22份、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)39份。

本次重點檢查：

1、病歷完成（審簽）及時性；

2、三級查房制度執(zhí)行情況及上級醫(yī)生查房記錄；

3、檢驗單粘貼及時性；

4、交班報告書寫情況；

5、病例討論記錄；

6、住院30天評價；

7、輸血記錄及評價；

8、運行病歷中的門診病歷；

9、醫(yī)患溝通情況；10知情同意簽字及授權(quán)委托；

11、會診記錄等。

所有檢查結(jié)果以現(xiàn)場檢查當時情況為準，從檢查結(jié)果看，我院運行病歷質(zhì)量較以前有較為明顯的提高，各科室都能高度重視病歷書寫質(zhì)量，都能按照要求整改。

二、存在問題

1、醫(yī)療文件書寫（審簽）及時性方面：病歷書寫及時性都較好，都能在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)療文件書寫，僅有個別未能做到及時打印。如胸心外科等。上級醫(yī)生審簽不及時，這個現(xiàn)象在不少科室均不同程度存在如感染科、腎內(nèi)風濕科、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。

2、三級查房制度執(zhí)行情況：各科室三級查房制度執(zhí)行情況均較好，上級醫(yī)生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書寫，但有的科室個別醫(yī)生上級醫(yī)生查房記錄不規(guī)范如婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)等。

3、檢驗單粘貼情況：檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗單粘貼不及時情況，僅是有個別科室用電腦打印檢驗報告單較多，而不是將檢驗報告單直接粘貼，造成不必要的浪費，如骨科Ⅱ病區(qū)。

4、交班報告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、病 情變化病人都要進行書面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù)科室交班內(nèi)容簡單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科等。

5、醫(yī)患溝通方面：大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及時進行首次溝通，交待病情及入院后相關(guān)注意事項，包括患者姓名確認、外傷原因確認、住院期間陪護及病人不得隨便外出、早期費用多、要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負等，這方面工作骨科Ⅲ病區(qū)、兒科Ⅰ病區(qū)做得較好；存在問題是有的沒有患方意見、患者家屬簽字未注明與患者關(guān)系、溝通內(nèi)容簡單、無患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、消化科等。

6、門診病歷方面：經(jīng)過以前多次檢查督促，大部分科室住院病歷均有門診病歷，仍有少數(shù)科室存在住院病歷中無門診病歷或有門診病歷但內(nèi)容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。

7、住院超30天評價：這方面工作大都執(zhí)行很好，存在問題是個別評價不及時、沒有進行病例討論等。

8、輸血記錄及評估評價：存在輸血記錄不規(guī)范，按要求輸血記錄要單獨書寫，內(nèi)容包括輸血指征、輸血成份、輸血起始時間、輸血有無反應等，這方面大都執(zhí)行不到位，有的在病程記錄中一帶而過，大都內(nèi)容簡單不符合要求，輸血前評估及輸血后評價都執(zhí)行得很好，但有的沒有主治醫(yī)師以上簽字，如神經(jīng)內(nèi)科 Ⅰ病區(qū)、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。

9、知情同意書：按照江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準（2013版）（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件屬于重度缺陷，這點希望引起各科高度重視，病歷中除醫(yī)患溝通外，其它所有同意書均要按此規(guī)定執(zhí)行，檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分科室理解有誤，認為只有手術(shù)和輸血同意書是這樣其它的可以不按此規(guī)定執(zhí)行。骨科Ⅲ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、感染科等要引起重視。

10、病例討論：主要存在參加討論發(fā)言人太少，按要求討論發(fā)言人員應不少于5個人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執(zhí)行得不到位，有的病例討論連匯報病史、主持人總結(jié)外加一個發(fā)言總共才3個人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)等。

11、會診記錄：按要求普通會診由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)生）提出并填寫會診單，上級醫(yī)師同意、簽字后送出。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診，并完成會診記錄，本次檢查發(fā)現(xiàn)部分科室普通會診由住院醫(yī)生填寫會診單，只有電子簽名，無手簽也沒有上級醫(yī)生審簽，有的應邀科室僅派出住院醫(yī)生會診，還有的會診單會診后病人已轉(zhuǎn)入應邀會診科室，會診單還是空白。如感染科、兒科Ⅰ病區(qū)、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。

12、其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級醫(yī)師審簽，入院評估內(nèi)容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號、括號等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時間不一至，有的體檢不認真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。

三、原因分析

1、科主任對運行病歷書寫質(zhì)量管理重視不夠，科質(zhì)控員沒有從運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量加以質(zhì)控；

2、主管醫(yī)生責任心不強，病歷書寫不認真，病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行不到位，有的科室經(jīng)多次指導整改仍不到位。

3、不少科室未經(jīng)門診病區(qū)直接收治病人，沒有要求病人掛號，收治醫(yī)生又不即時補充門診病歷，有的雖有門診病歷但書寫不合格。

4、醫(yī)務處下發(fā)的相關(guān)文件有的科室不能及時傳達落實，領會不透，有的文件下發(fā)（包括OA系統(tǒng)電子檔）好長時間醫(yī)生還不清楚，對醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理不夠重視。

四、整改措施

1、運行病歷質(zhì)量管理是病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，希望各科科主任切實負起責任，狠抓病歷質(zhì)量書寫，科質(zhì)控員具體負責，科主任督促檢查審核，確保做到病歷及時書寫，及時打印，及時審簽、及時溝通，化驗單及時粘貼，所有運行病歷必須 有門診病歷，這點我們在每次病歷質(zhì)量檢查通報中都作了明確要求。

2、各科室對醫(yī)務處下發(fā)的任何文件要及時傳達到每一位醫(yī)生，并按要求予以及時落實。

3、醫(yī)患溝通制度作為重要醫(yī)療制度之一，各科室要進一步加強對所有醫(yī)生的醫(yī)患溝通學習培訓，豐富溝通內(nèi)容，改進溝通技巧，提高溝通質(zhì)量，互相學習取長補短，在醫(yī)患溝通上有所創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)患溝通水平。

4、凡是本次檢查中存在問題被通報的科室，要組織科內(nèi)所有醫(yī)生就醫(yī)療質(zhì)量存在問題進行討論，就如何改進提高拿出整改方案并在8月8日前經(jīng)由所有參加人員及科主任手簽后書面上報醫(yī)務處。

沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務處 二O一四年七月三十一日