第一篇：9月醫療質量檢查小結

醫療質量檢查小結

9月，在蓬溪縣衛生局的組織下，蓬溪縣衛生局醫政股、蓬溪縣衛生執法監督大隊一起，按照《病歷書寫基本規范》和《醫療廢物管理條例》以及《中華人民共和國執業醫師法》及有管法律法規的要求，對我縣鄉鎮衛生院的醫療質量進行了全面檢查。現將檢查情況小結如下：

1、治療室設置不規范：高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花鄉衛生院、黃泥鄉衛生院、金

龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、紅江鎮衛生院、群力鄉衛生院、金橋鄉衛生院、常樂鎮衛生院、2、醫療廢物暫存間設置不規范，制度不完善: 高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花鄉衛生

院、黃泥鄉衛生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、紅江鎮衛生院、群力鄉衛生院、金橋鄉衛生院、3、未設置專用的醫療廢物容器: 高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花鄉衛生院、黃泥鄉衛

生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、紅江鎮衛生院、群力鄉衛生院、4、未按要求對醫療廢物進行分類收集、存放、處理: 高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花

鄉衛生院、黃泥鄉衛生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、紅江鎮衛生院、群力鄉衛生院、金橋鄉衛生院、5、病歷首頁書寫不完整，有缺項: 高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花鄉衛生院、黃泥鄉

衛生院、任隆鎮中心衛生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、三鳳鎮中心衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、蓬南同濟骨科醫院、蓬南鎮中心衛生院、紅江鎮衛生院、天福鎮中心衛生院、群力鄉衛生院、金橋鄉衛生院、常樂鎮衛生院、明月鎮中心衛生院

6、沒有開展病案質量評審、評審時間和質控醫師簽名不完整: 高升鄉衛生院、板橋鄉衛生

院、槐花鄉衛生院、黃泥鄉衛生院、任隆鎮中心衛生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、三鳳鎮中心衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、蓬南同濟骨科醫院、蓬南鎮中心衛生院、紅江鎮衛生院、天福鎮中心衛生院、群力鄉衛生院、金橋鄉衛生院、常樂鎮衛生院、明月鎮中心衛生院

7、未按照要求書寫病程記錄和護理記錄: 高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花鄉衛生院、黃泥鄉衛生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、8、醫囑中執行時間記錄不合理（精確到分鐘）、醫師和執行者簽名不及時: 高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花鄉衛生院、黃泥鄉衛生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、蓬南同濟骨科醫院、紅江鎮中心衛生院、天福鎮中心衛生院、常樂鎮衛生院、9、體溫等生命體征記錄不完整: 高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花鄉衛生院、黃泥鄉衛

生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、群利鎮衛生院、農興鄉衛生院、蓬南同濟骨科醫院、金橋鄉衛生院、10、對住院病人及時按要求建立入院病歷：高升鄉衛生院、板橋鄉衛生院、槐花鄉衛生

院、黃泥鄉衛生院、金龍鄉衛生院、回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、群利鎮衛生院、紅江鎮衛生院、天福鎮中心衛生院、金橋鄉衛生院、11、無執業醫師資格單獨執業：金龍鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、群利鎮衛生院、群力鄉

衛生院、金橋鄉衛生院、12、未建立入院證：回水鄉衛生院、荷葉鄉衛生院、高坪鎮衛生院、紅江鎮衛生院、金

橋鄉衛生院、常樂鎮衛生院、

第二篇：醫院2015年第一季度醫療質量檢查小結

××××醫院

2015年第一季度醫療質量檢查情況小結

一、基本情況

2015年第一季度有醫務處、藥劑科、院感辦等部門對第一季度依法執業、醫療核心制度執行情況、醫療質量、醫療安全、合理用藥等方面工作進行了檢查。按照《醫療質量管理考核標準》、《病歷質量評價標準》、《醫院處方點評細則及評分標準》進行里逐項檢查、打分。現將檢查結果通報如下：

（一）依法執業

通過現場檢查及查看排班表的形式對依法執業情況進行了檢查，整體情況較好，未發現有非法執業情況。

（二）醫療核心制度執行情況

多數科室能自覺認真落實核心制度及醫療規章制度，尤其是首診負責制、三級醫師查房制度、查對制度，保證了醫療安全。但檢查中也發現了一些問題，通報如下：

1.交班記錄總體較前改善明顯，但部分科室、部分人員交班重點不突出，危重病人交班有遺漏，書寫格式不規范，字跡潦草。

2.部分科室死亡病例討論不及時，死亡病例討論內容簡單。

3.部分疑難危重病例討論流于形式，討論目的不明晰，內容簡單。4.輸血及血液制品基本可嚴格控制，但存在輸血記錄書寫不規范情況，存在個別輸血后未及時評價輸血結果現象。

5.會診中仍存在普通會診由住院醫完成、會診內容過于簡單現象。

（三）醫療質量和醫療安全

提高醫療質量，保障患者安全時醫院診療活動的重中之重。在檢查中發現，大部分科室醫療質量管理欠缺，科室內醫療質量控制存在記錄不全，內容空洞，質控不全面的現象。針對住院超過三十天患者，缺乏有效的評價。

病程記錄中三級醫師查房部分內容存在復制黏貼內容，對具體病患針對性不強。危急值報告制度整體執行較好，但對危急值的追蹤存在不及時現象。手衛生科室醫護人員執行較好。不良事件報告制度可全院執行。

（四）歸檔病歷質量

從整體情況看歸檔病歷質量水平有所提高，但存在問題如下：（1）現病史描述不嚴謹。

（2）對患者既往史、過敏史、手術史等存在遺漏。

（3）鑒別診斷內容中存在較為明顯復制黏貼內容，缺乏針對性。（4）上級醫師查房內容針對患者病情缺乏個體性。（5）少量會診內容在病程記錄中未及時記錄。（6）對出院患者的預約復診不完善。

（五）合理用藥

（1）抗生素使用已嚴格控制。

（2）個別病例使用抗生素缺少相應標本。（3）個別病例存在越級使用抗生素現象。

二、原因分析 1.科室人員雖對相關制度知曉，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主觀思想。2.科室對醫療質量管理不到位，對工作中的細節缺乏關注。3.管理部門對臨床科室的質量監督不及時，是科室對醫療質量管理松懈的客觀因素。

三、改進措施

1.加強對科室相關制度的培訓，加強臨床科室自身的二次培訓，使科室人員對相關制度（特別是核心制度）爛熟于心。

2.督促科室質控員加強科室內部醫療質量管理的自查工作。3.醫務處、質控辦加強對臨床科室醫療質量管理的督查，實行不定期和不定期抽查，及時發現醫療活動中的問題。

4.為進一步強化醫療質量管理，將醫療質量管理納入績效考核體系。

第三篇：醫療質量檢查報告

1、有關部門對評價標準理解不到位，使用管理工具進行質量分析評價等方面相對欠缺；

2、醫保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核；

3、未按消防安全要求開展檢查、季節性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練；

4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規范，手術器械等物品清洗質量有待提高；

5、個別工作人員對有創技術操作的授權管理及審批程序不熟悉；

6、病危患者病情變化未在醫生交班本中體現；

7、科室質控工作有待完善，主要表現為科室質量目標監控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等；

8、運行病歷質量管理持續改進效果不明顯；

9、不良事件上報有漏項；

10、部分工作人員風險預警分級標準不掌握；

11、個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式；

12、職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等；

13、藥事管理組織有效監管、藥品質量管理、全院藥品警示

— 1 — 標識未體現質量持續改進的有效性；

14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規定與程序欠完善，醫師、藥師、護士對上述規定和程序知曉度有待提高；

15、臨床科室護理人員培訓內容針對性不強，培訓效果評價不及時；

16、年輕護士急救技術操作不夠熟練；

17、臨床科室護理質控重點不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價與成效分析；

18、護理部監管力度需進一步加強，護理質量管理與持續改進方面有待進一步提高；

19、護理不良事件上報較少，對上報的不良事件未進行深層次根因分析，改進措施缺乏針對性，無追蹤評價與成效分析； 20、責任護士對重點病人病情掌握、風險評估等準確性有欠缺，專科護理水平有待于進一步提高。

第四篇：醫療質量檢查情況匯總分析

醫療質量檢查情況匯總分析

根據2012年7月份的醫療質量督查情況，對7月份醫療質量落實情況和5月份的歸檔病歷質量評審作如下分析及匯總：

一、2012年5月份歸檔病歷評審：甲級病歷232份，占91%；歸檔乙級病歷22份，占9%；無歸檔丙級病歷。病歷書寫質量繼續保持上升趨勢（4月份%、3月份88%），終于躍上二級醫院規定的基本標準。

二、運行病歷的檢查：入院病歷、首次和日常病程記錄的及時性、規范性，上級醫師查房查房制度落實依然較好；護理記錄整體卷面感覺較好（總體與醫生病歷比較好、感覺較認真）；歸檔積極性較前有明顯改善，只有1份病歷未在3天內的按時歸檔。

三、5月份共抽查住院處方82張，15張處方不合格，不合格處方占18.3%；門診處方212張，55張處方不合格，不合格處方占23.2%；不合格率較前有所增加。

四、已改進的醫療行為

1、病歷書寫質量在持續改進的基礎上進一步有所提高，已達到90%。及時性、規范性繼續得到保持。

2、多數醫生開始書寫留觀病歷和注重門診登記的收發室。

3、住院內科醫生的病歷和處方書寫較規范，字體正規，卷面感覺非常好，嚴肅的工作行為值得全院醫務人員學習和借鑒。

4、醫師黃太容的處方書寫質量雖然字體略差點，但較前顯著改善，出現的錯誤大幅度減少。說明任何工作只要用心去做，認真去做都會做好。

五、存在的主要問題

1、共性存在入院證書寫字體潦草，筆墨不一致，甚至

用圓珠筆書寫。

2、近期開展的留觀病歷的書寫，普遍存在需要規范的問題，有的醫生拒絕書寫，漏寫概率較大。

3、處方書寫亂七八糟，普遍存在格式不一，字體潦草，項目不全。

4、門診病歷多數沒有書寫。

5、門診登記普遍存在項目不全，字體潦草，登記不詳細。

6、醫療核心制度的記錄，普遍內容不詳細，填寫不全，部分沒有內容。

7、病歷中應有的授權委托書多數沒有。

8、多數人工作情況表明，醫療文書的書寫，是為了應付檢查、不扣錢，不是從科技的層面、服務安全的層面去認識，自覺的主動的規范書寫。

9、個別醫生的字體實在潦草，無法辯認。醫生的字體需要改進，婦產科部分病歷的書寫字體還需要進一步正楷化。

10、五官科的病歷書寫字體、內容、格式都需要盡快改善提高。

11、護理記錄仍然存在不完善、刮痕，涂改現象，甚至出現虛假數字。

12、各科室的院內感染，無菌操作需要進一步得到加強和改善，存在著較為嚴重的安全隱患。

六、改進的方法建議

1、對醫務人員進行執業意識、執業責任、執業安全教育。有的工作缺陷不是技術水平及能力問題，而是主觀意識，思想素質的問題，在思想上不重視，在行為上不踏實。

2、醫教科組織相關人員進行規范病歷、處方、門診病歷、留觀病歷書寫的再培訓。

3、加強各科室的整體責任感，讓各科主任充分承擔科室的領導職責，追究科主任的履職責任。

4、對存在的醫療缺陷問題督查辦在全面進行督查的基礎上，進一步加強的督促檢查，并正面引導教育使之改進。

5、督查辦將本月存在的醫療問題以書面的形式，名為“醫療質量改進的通知”下發到各科室或個人，要求盡快改進。

6、院領導對個別問題可以與個人進行交流溝通，進行相關職責教育，力求工作行為的改變，助推醫療質量督查工作的深入進行。

第五篇：醫療質量檢查通報

醫療質量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容通報：

1月16日，分管副院長及醫務科長對各住院臨床科室進行醫療質量檢查，內容主要包括現進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫師未在24小時內修改上級醫師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術記錄未能在術后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫療質量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內容：急診醫護人員徒手心肺復蘇術

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員到急診科進修醫療質量檢查，檢查內容主要為現場急救技術，主要是徒手心肺復蘇術以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫師能基本從我徒手心肺復蘇術，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現象。

整改建議：通過加強急診醫師各項急救操作技術，如心肺復蘇術、洗胃術、除顫術、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫療質量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容：現進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領下，醫務科組織相關人員對各主要臨床科室進行現病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規。

2、內兒科：部分病歷中醫診斷不規范，治療上未體現中醫治療內容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫囑不規范，如取消醫囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產科：部分手術記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫務科 2015年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規格、使用方法書寫不當。

3、出現超劑量使用現象，有的處方使用天數長達1個月。

4、部分麻醉處方出現涂改現象。

5、部分麻醉處方無規范診斷。

6、有的單張處方超過五類藥物。以上問題請各醫師對照整改

醫務科 2016年4月22日

醫療質量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內容：醫療核心制度執行情況，主要是交接班記錄、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執行核心醫療制度，但檢查時發現存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術無術前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經驗教訓總結不充分。

5、各科室業務學習流于走形式，缺乏較實質內容。

以上問題請各科室對照整改。

醫務科 2016年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：歸檔病案質控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現病史描述中主要疾病發展變化過程描述不清。

4、出現通用術語不正確，隨意簡化現象。

5、中醫四診有遺漏

6、專科檢查重點不突出

7、診斷不規范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫的治則方藥

9、更改重要醫囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫務科 2016年6月28日