第一篇：2012年上半年醫療質量檢查整改措施

XXX衛生院

2012年上半年醫療質量檢查整改措施

針對2012年上半年醫療質量檢查中出現的問題特制定以下整改措施：

1.加強處方點評力度，按照衛生局及本院《處方點評管理辦法》相關要求做到每季度至少進行一次處方點評工作并將結果匯總通報；

2.加強病歷書寫規范化學習，學習的內容仍然是以國家頒布《病歷書寫基本規范》（2010版）為主，并在日常醫療生活中進行督查；

3.進一步完善醫生值班及交接班制度；

4.加強全院給科室各崗位職工的業務培訓。在原有培訓計劃的基礎上，不定時舉辦有針對性的培訓講座，進一步加強院內學習氛圍，將我院組織刊發的《衛生院醫療周刊》作為平時基礎業務知識及新知識培訓的最基本載體；

5.在下半年的醫療質量工作中進一步完善相關制度落實和檢查情況的記錄，完善相關制度的保障及考核制度，確保醫療安全。進一步貫徹落實《醫生考核制度》和《護士條例》，加大醫生考核力度，規范醫生執業行為，組織全院護理人員認真學習《護士條例》，明確自身的權力與義務，認真履職，合理維權，創造良好的執業環境；

6.進一步加強應急管理，提高應急能力。深入貫徹落實《中華人民共和國突發事件應急法》，按照“明確責任，健全機制，完善制度，規范管理，準備充分，應對有效”的要求，繼續完善各項應急預案，加強急診能力建設，急救藥品、器材保持做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理），每班交接，完好率為100%，按時上報各種監測、處置信息。

XXX衛生院 2012年6月19日

第二篇：7月份醫療質量檢查整改措施

7月份醫療質量檢查情況通報及整改措施

今天，汪有強副院長，醫務科陳碧瓊科長，門診部主任董維芳及內科、外科、婦科主任一行對全院近期醫療工作質量進行大檢查，此次檢查的重點內容有以下幾點：

一、核心制度的落實情況

1.首診負責制各科執行較好，無因首診不負責或推諉病人現象發生，無病員投訴。

2.三級醫師查房情況，對內外婦科每位醫生隨即抽查2份住院運行病歷檢查，認為均按照規定時間進行了三級醫師查房，并且有上級醫師的審核，修正及簽名。

3.疑難病例討論：檢查各科內入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病，病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的病例都進行了討論，會診記錄較完善。

4.危重病人搶救制度：各科執行較好，搶救及時有效、記錄完善。5.會診制度：科室會診，科間會診，主題明確、到位、及時，記錄完善。6.術前討論：擇期手術，特殊手術都進行了術前討論，麻醉醫師親自對病人術前評估檢查，各項記錄完善。

7.每例手術病人，在實施麻醉前，隨臺手術醫師、麻醉師、護士三者共同逐項進行手術前安全核查，核查記錄真實、無缺項并保存病歷中。

8.各級醫師都能按照本院手術申請審批，手術分級管理、分級授權履職。9.分級護理符合規范執行醫囑準確及時。

10.各科有交接班記錄本，做到新入院病人、危重病人、手術病人、老年病人均床旁交接班。

11.臨床用血指征掌握合理，輸血相關資料保存完善，送檢交叉配血、取血、各個環節符合規范要求。

12.每月對門、急診病歷抽查及內外婦科每位住院醫生隨機抽查兩份住院運行病歷和終末病歷質控評分，甲級病歷達90%以上。

二、本月醫療質量診療指標完成情況：

1.該月門診總人次2726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛腸科30人，內科440人，風濕科60人，肝病科150人，婦科852人，人流科339人，不孕科170人，急診科400人，乳腺科92人）

2.住院患者出院情況：該月共出院279人，平均住院天數16.6人，（內科50人，外科11人，婦科140人，五官科18人，康復科59人，肛腸科14人，泌尿外科23人）

3.診斷符合率：門診診斷與住院診斷符合率96.2%，入院與出院診斷符合率99.2%。

手術臺數：手術前和手術后診斷符合率100%，住院三日確診率99%，院感染率0.36，死亡數2例，占0.68%。

4.病歷回歸：各科72小時住院病歷回歸率70%，病案終末質控。住院病 歷首頁信息填寫正確率達98%以上。

5.本月無嚴重差錯及醫療糾紛發生。

三、醫療質量監控：

1.對“非計劃再手術”的監控工作，本月全院無1例非計劃再次手術患者。2.本月超過30天住院患者共9例報醫務科，并根據其原因進行分析、評價、匯總。

如：病案號2979，Ⅱ型糖尿病、腦梗塞、冠心病、住院118天。病案號2983，升結腸惡性腫瘤、失血貧血、冠心病、住院225天。病案號2985，肝硬化、乙型肝炎、原發性肝癌、住院71天。病案號2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢進、住院48天。病案號2989，慢性肺源性心臟病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。病案號2991，慢性支氣管急性發作、慢性胃炎急性發作、住院33天。病案號2999，焦慮癥、腦萎縮、腦梗塞、住院101天。

病案號3006，原發性肝癌、二型糖尿病、甲亢、腦梗塞、住院34天。病案號3007，腦梗塞、慢性胃炎急性發作、住院39天。

經過分析評價：認為超30天住院日的主要原因為重危患者年齡較大，平均年齡為65歲，病情反復，且合并多個重要器官，多功能疾病、治療顯效較慢，加之患者年老體衰、免疫功能下降、故治療時間長，不存在過度診療現象。

四、醫技科室醫療質量檢查情況：

1.對檢驗科、特檢科、放射科、進行檢查，認為危急值報告及時、準確、記錄完善。

2.開展的輔檢項目，基本能滿足臨床工作診治需求，輔檢報告結果，能給臨床醫生提供一定的參考數據和診斷依據。

3.保證臨床用血的安全、及時、配血準確率達100%。4.藥劑科能夠較好的為臨床用藥提供服務滿足需求。

五、存在的問題

（一）門診病歷質量問題：

1.門診病歷書寫存在的問題，體格檢查填寫不全，個別創傷性操作手術記錄填寫不完整，如：人工流產手術，吸管選擇的大小，負壓吸引多少mmHg，無記錄，觀察病人醫囑中藥品用縮寫的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。

2.門診留觀患者，病程記錄不規范，輔檢報告收集不全，個別病歷未按時歸檔。

3.急診病歷管理各項登記有待完善、急診處方、個別醫生書寫潦草，字跡不易辨認。

4.該月未按要求進行三基考試。

（二）住院病歷質量問題

1.抽查內、外、婦科病歷數份，共性問題病程記錄成流水賬、簡單、患者出現發熱、異常情況未作記錄，也未作原因分析，如：病案號13810，該患者 以冠心病、高血壓入院，患者心臟安放支架，查體檢查記錄中，無心臟特殊情況記錄，病案號14588，查體檢查記錄前后矛盾，病案號14795，重要檢查結果病歷上無記錄，執行醫囑未簽名。病案號14775，化驗單涂改，欠整潔。

2.少數醫師對激素藥物，分級管理制度，以及血液制品使用不夠規范，不熟悉，使用指征掌握過寬。

3.抗菌素使用率達70%左右，合理選擇用藥有待加強。整改措施：

1.加強三基理論知識學習，針對工作中的薄弱環節，院部和醫務科進行不定期的培訓指導，如：抗生素的合理應用，激素藥物的使用分類管理，使用指征、注意事項等。

2.堅持對住院運行病歷質量的檢查、指導、對患者的檢查治療用藥進行三合理的評價，加強與科主任的溝通，對存在問題以書面形式反饋科室，科主任、做出相應的整改意見，提出整改措施，報醫務科。

3.進一步加強核心制度落實情況的檢查，及時發現臨床工作中存在的缺陷，及時解決問題，加強醫療質量管理、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、醫療各環節運行管理，提高醫療質量，從而保證醫療安全。

醫務科

2013年8月10日

第三篇：按年醫療質量檢查內容

按年醫療質量檢查內容

1、醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。（一年）

2、臨床技術操作規范和臨床診療指南。（一年）

3、“三基三嚴”（一年）

4、醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件的發生。根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協調與討論機制。有信息化的醫療風險監控與預警系統。（一年）

5、制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范（年）

6、應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室，新生兒室感染管理符合規范。主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（年）

7、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄，科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。（年）

第四篇：重癥醫學科醫療質量檢查情況及整改措施

重癥醫學科醫療質量檢查情況及整改措施

2013年0月0日，我院重癥醫學科接受醫務科醫療質量檢查，科室檢查中存在問題如下：

1、根據《重癥醫學科建設與管理指南》要求：

（1）單間病房面積太小，病區和單間病房出入口太窄，不符合規

范；

（2）醫護人員人數與床位比例不達標；

（3）洗手設施過少。

2、未完全落實危重病人病情評估制度，APACHEII評分只在病程記錄中體現，無單獨評分表。

3、未實施科室輸血管理評價和建立科室抗菌藥物管理制度。

4、床位使用率較低，波動幅度達.5、醫護人員對重癥醫學基本理論掌握不夠，需進一步加強學習。根據上述存在不足，我科提出下列整改意見：

1、根據《重癥醫學科建設與管理指南》二級甲等醫院評審要求，需實施病區出入口改造；加強專科醫生和專科護士培訓，根據病人數量調配醫護人員，建立醫師，護士備用和彈性制度；進一步完善洗手設施。

2、建立危重病人病情評估制度體系，對入院時、3日、5日、轉科或出院時全部實施APACHEII評分，逐步落實、鎮靜鎮痛評分。

3、全面實施科室輸血管理評價，建立《重癥醫學科抗菌藥物管理和使用制度》

4、修訂和完善《疏勒縣人民醫院重癥醫學科患者出入標準》，要求各臨床科室嚴格按照標準收治患者。

5、加強醫護人員三基培訓：按住院醫師和主治醫師分階段進行專科培訓。

重癥醫學科：阿力普

2013年0月0日

第五篇：醫療質量檢查報告

1、有關部門對評價標準理解不到位，使用管理工具進行質量分析評價等方面相對欠缺；

2、醫保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核；

3、未按消防安全要求開展檢查、季節性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練；

4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規范，手術器械等物品清洗質量有待提高；

5、個別工作人員對有創技術操作的授權管理及審批程序不熟悉；

6、病危患者病情變化未在醫生交班本中體現；

7、科室質控工作有待完善，主要表現為科室質量目標監控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等；

8、運行病歷質量管理持續改進效果不明顯；

9、不良事件上報有漏項；

10、部分工作人員風險預警分級標準不掌握；

11、個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式；

12、職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等；

13、藥事管理組織有效監管、藥品質量管理、全院藥品警示

— 1 — 標識未體現質量持續改進的有效性；

14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規定與程序欠完善，醫師、藥師、護士對上述規定和程序知曉度有待提高；

15、臨床科室護理人員培訓內容針對性不強，培訓效果評價不及時；

16、年輕護士急救技術操作不夠熟練；

17、臨床科室護理質控重點不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價與成效分析；

18、護理部監管力度需進一步加強，護理質量管理與持續改進方面有待進一步提高；

19、護理不良事件上報較少，對上報的不良事件未進行深層次根因分析，改進措施缺乏針對性，無追蹤評價與成效分析； 20、責任護士對重點病人病情掌握、風險評估等準確性有欠缺，專科護理水平有待于進一步提高。