第一篇：醫(yī)療質量檢查實施方案

澄邁縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作計劃

1、每年進行2次全院全面醫(yī)療質量檢查，由分管院長負責，檢查成員包括醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會成員及醫(yī)院質量管理領導小組成員。

2、每季度進行醫(yī)療質量檢查，由質控辦全面負責，醫(yī)院質量管理領導小組成員參加。

3、因特殊原因未能在規(guī)定時間檢查者，選擇適當時間提前或推后補查。

4、每次檢查有計劃、有內容、有分析、有總結、有整改，務使我院醫(yī)療質量穩(wěn)步提升。

6、平時每月檢查可采用單項檢查、多項抽查、突擊檢查，或根據(jù)工作中出現(xiàn)問題隨時檢查等多種方式，重點在于督促工作。

7、每月檢查質量分數(shù)將作為各科發(fā)放獎金之影響系數(shù)。

8、每半年醫(yī)療質量檢查分數(shù)將作為科室主任年終管理獎發(fā)放影響系數(shù)。

9、每月、每半年醫(yī)療質量檢查結果通報全院。

10、每次檢查重點在于發(fā)現(xiàn)問題、找出問題、分析問題、整改提高。

11、要求每次檢查前由組織檢查者制定出檢查方案、要求、步驟、內容和檢查表格等。

12、能量化的盡量量化，不能量化的要寫出書面說明。

13、檢查內容、標準、方法隨工作開展可以適當充實完善。

2012年3月16日

第二篇：醫(yī)療質量檢查報告

1、有關部門對評價標準理解不到位，使用管理工具進行質量分析評價等方面相對欠缺；

2、醫(yī)保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核；

3、未按消防安全要求開展檢查、季節(jié)性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練；

4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規(guī)范，手術器械等物品清洗質量有待提高；

5、個別工作人員對有創(chuàng)技術操作的授權管理及審批程序不熟悉；

6、病危患者病情變化未在醫(yī)生交班本中體現(xiàn)；

7、科室質控工作有待完善，主要表現(xiàn)為科室質量目標監(jiān)控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等；

8、運行病歷質量管理持續(xù)改進效果不明顯；

9、不良事件上報有漏項；

10、部分工作人員風險預警分級標準不掌握；

11、個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式；

12、職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等；

13、藥事管理組織有效監(jiān)管、藥品質量管理、全院藥品警示

— 1 — 標識未體現(xiàn)質量持續(xù)改進的有效性；

14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規(guī)定與程序欠完善，醫(yī)師、藥師、護士對上述規(guī)定和程序知曉度有待提高；

15、臨床科室護理人員培訓內容針對性不強，培訓效果評價不及時；

16、年輕護士急救技術操作不夠熟練；

17、臨床科室護理質控重點不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價與成效分析；

18、護理部監(jiān)管力度需進一步加強，護理質量管理與持續(xù)改進方面有待進一步提高；

19、護理不良事件上報較少，對上報的不良事件未進行深層次根因分析，改進措施缺乏針對性，無追蹤評價與成效分析； 20、責任護士對重點病人病情掌握、風險評估等準確性有欠缺，專科護理水平有待于進一步提高。

第三篇：醫(yī)療質量檢查情況匯總分析

醫(yī)療質量檢查情況匯總分析

根據(jù)2012年7月份的醫(yī)療質量督查情況，對7月份醫(yī)療質量落實情況和5月份的歸檔病歷質量評審作如下分析及匯總：

一、2012年5月份歸檔病歷評審：甲級病歷232份，占91%；歸檔乙級病歷22份，占9%；無歸檔丙級病歷。病歷書寫質量繼續(xù)保持上升趨勢（4月份%、3月份88%），終于躍上二級醫(yī)院規(guī)定的基本標準。

二、運行病歷的檢查：入院病歷、首次和日常病程記錄的及時性、規(guī)范性，上級醫(yī)師查房查房制度落實依然較好；護理記錄整體卷面感覺較好（總體與醫(yī)生病歷比較好、感覺較認真）；歸檔積極性較前有明顯改善，只有1份病歷未在3天內的按時歸檔。

三、5月份共抽查住院處方82張，15張?zhí)幏讲缓细瘢缓细裉幏秸?8.3%；門診處方212張，55張?zhí)幏讲缓细瘢缓细裉幏秸?3.2%；不合格率較前有所增加。

四、已改進的醫(yī)療行為

1、病歷書寫質量在持續(xù)改進的基礎上進一步有所提高，已達到90%。及時性、規(guī)范性繼續(xù)得到保持。

2、多數(shù)醫(yī)生開始書寫留觀病歷和注重門診登記的收發(fā)室。

3、住院內科醫(yī)生的病歷和處方書寫較規(guī)范，字體正規(guī)，卷面感覺非常好，嚴肅的工作行為值得全院醫(yī)務人員學習和借鑒。

4、醫(yī)師黃太容的處方書寫質量雖然字體略差點，但較前顯著改善，出現(xiàn)的錯誤大幅度減少。說明任何工作只要用心去做，認真去做都會做好。

五、存在的主要問題

1、共性存在入院證書寫字體潦草，筆墨不一致，甚至

用圓珠筆書寫。

2、近期開展的留觀病歷的書寫，普遍存在需要規(guī)范的問題，有的醫(yī)生拒絕書寫，漏寫概率較大。

3、處方書寫亂七八糟，普遍存在格式不一，字體潦草，項目不全。

4、門診病歷多數(shù)沒有書寫。

5、門診登記普遍存在項目不全，字體潦草，登記不詳細。

6、醫(yī)療核心制度的記錄，普遍內容不詳細，填寫不全，部分沒有內容。

7、病歷中應有的授權委托書多數(shù)沒有。

8、多數(shù)人工作情況表明，醫(yī)療文書的書寫，是為了應付檢查、不扣錢，不是從科技的層面、服務安全的層面去認識，自覺的主動的規(guī)范書寫。

9、個別醫(yī)生的字體實在潦草，無法辯認。醫(yī)生的字體需要改進，婦產科部分病歷的書寫字體還需要進一步正楷化。

10、五官科的病歷書寫字體、內容、格式都需要盡快改善提高。

11、護理記錄仍然存在不完善、刮痕，涂改現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)虛假數(shù)字。

12、各科室的院內感染，無菌操作需要進一步得到加強和改善，存在著較為嚴重的安全隱患。

六、改進的方法建議

1、對醫(yī)務人員進行執(zhí)業(yè)意識、執(zhí)業(yè)責任、執(zhí)業(yè)安全教育。有的工作缺陷不是技術水平及能力問題，而是主觀意識，思想素質的問題，在思想上不重視，在行為上不踏實。

2、醫(yī)教科組織相關人員進行規(guī)范病歷、處方、門診病歷、留觀病歷書寫的再培訓。

3、加強各科室的整體責任感，讓各科主任充分承擔科室的領導職責，追究科主任的履職責任。

4、對存在的醫(yī)療缺陷問題督查辦在全面進行督查的基礎上，進一步加強的督促檢查，并正面引導教育使之改進。

5、督查辦將本月存在的醫(yī)療問題以書面的形式，名為“醫(yī)療質量改進的通知”下發(fā)到各科室或個人，要求盡快改進。

6、院領導對個別問題可以與個人進行交流溝通，進行相關職責教育，力求工作行為的改變，助推醫(yī)療質量督查工作的深入進行。

第四篇：醫(yī)療質量檢查通報

醫(yī)療質量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容通報：

1月16日，分管副院長及醫(yī)務科長對各住院臨床科室進行醫(yī)療質量檢查，內容主要包括現(xiàn)進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現(xiàn)病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫(yī)師未在24小時內修改上級醫(yī)師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術記錄未能在術后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現(xiàn)。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫(yī)療質量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內容：急診醫(yī)護人員徒手心肺復蘇術

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫(yī)務科組織相關人員到急診科進修醫(yī)療質量檢查，檢查內容主要為現(xiàn)場急救技術，主要是徒手心肺復蘇術以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫(yī)師能基本從我徒手心肺復蘇術，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規(guī)范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現(xiàn)象。

整改建議：通過加強急診醫(yī)師各項急救操作技術，如心肺復蘇術、洗胃術、除顫術、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫(yī)療質量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容：現(xiàn)進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領下，醫(yī)務科組織相關人員對各主要臨床科室進行現(xiàn)病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規(guī)。

2、內兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產科：部分手術記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫(yī)務科 2015年5月12日

醫(yī)療質量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫(yī)務科組織相關人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規(guī)格、使用方法書寫不當。

3、出現(xiàn)超劑量使用現(xiàn)象，有的處方使用天數(shù)長達1個月。

4、部分麻醉處方出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。

5、部分麻醉處方無規(guī)范診斷。

6、有的單張?zhí)幏匠^五類藥物。以上問題請各醫(yī)師對照整改

醫(yī)務科 2016年4月22日

醫(yī)療質量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內容：醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，主要是交接班記錄、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執(zhí)行核心醫(yī)療制度，但檢查時發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術無術前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經驗教訓總結不充分。

5、各科室業(yè)務學習流于走形式，缺乏較實質內容。

以上問題請各科室對照整改。

醫(yī)務科 2016年5月12日

醫(yī)療質量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：歸檔病案質控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫(yī)療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。

4、出現(xiàn)通用術語不正確，隨意簡化現(xiàn)象。

5、中醫(yī)四診有遺漏

6、專科檢查重點不突出

7、診斷不規(guī)范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫(yī)的治則方藥

9、更改重要醫(yī)囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫(yī)務科 2016年6月28日

第五篇：濱醫(yī)附院醫(yī)療質量檢查實施方案

濱醫(yī)附院醫(yī)療質量檢查實施方案

一、計劃：

1、每年進行2次全院全面醫(yī)療質量檢查，由分管院長負責，檢查成員包括醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會成員及醫(yī)院質量管理領導小組成員。

2、每月進行醫(yī)療質量檢查，由醫(yī)務科科長全面負責，醫(yī)院質量管理領導小組成員參加。

3、每周記性醫(yī)療質量檢查，由醫(yī)務科副科長負責，科室質量小組成員參加。

4、因特殊原因未能在規(guī)定時間檢查者，選擇適當時間提前或推后補查。

5、每次檢查有計劃、有內容、有分析、有總結、有整改，務使我院醫(yī)療質量穩(wěn)步提升。

6、平時每周檢查可采用單項檢查、多項抽查、突擊檢查，或根據(jù)工作中出現(xiàn)問題隨時檢查等多種方式，重點在于督促工作。

7、每月檢查質量分數(shù)將作為各科發(fā)放獎金之影響系數(shù)。

8、每半年醫(yī)療質量檢查分數(shù)將作為科室主任年終管理獎發(fā)放影響系數(shù)。

9、每月、每半年醫(yī)療質量檢查結果將于濱醫(yī)附院網(wǎng)予以公布。

10、每次檢查重點在于發(fā)現(xiàn)問題、找出問題、分析問題、整改提高。

11、要求每次檢查前由組織檢查者制定出檢查方案、要求、步驟、內容和檢查表格等。

12、能量化的盡量量化，不能量化的要寫出書面說明。

13、檢查內容、標準、方法隨工作開展可以適當充實完善。

二、檢查內容：

（一）、病歷質量

1、病歷質量檢查。

2、三級醫(yī)師查房及三級醫(yī)師負責制。

3、五討論制度落實。

4、醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況。

5、抗生素的合理應用。

6、病程記錄。

7、手術前等待日。

8、完善檢查、注重復查。

（二）質量控制組織及其活動情況

1、質量小組是否健全

2、活動計劃及落實情況

3、整改方案及措施

（三）無節(jié)假日醫(yī)院、無節(jié)假日手術落實情況檢查

（四）正點手術檢查（每日常規(guī)早8點半手術制度落實情況）

（五）會診檢查（常規(guī)會診及急會診檢查）

（六）各種專項記錄本檢查

（七）患者滿意度調查

（八）值班情況檢查及依法執(zhí)業(yè)情況

（九）三級三嚴檢查

三、終末質量控制

1、醫(yī)療糾紛及投訴情況

2、出院病歷檢查

四、要求

1、各種檢查計劃必須嚴格執(zhí)行，責任到人。

2、檢查組織者負責制定檢查內容及標準，組織檢查人員，嚴格執(zhí)行標準并組織實施。