第一篇：醫療質量檢查考核管理制度

醫療質量檢查考核管理制度

一、目的通過定期對全院醫療工作的檢查、考核，對醫療質量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫療質量，保障醫療安全，滿足人民對醫療的需求。

二、適用范圍

院醫療檢查考核小組，檢查考核全院醫療質量。

檢查小組組成：

組長：×××

副組長：×××、×××

成員：×××、×××、×××、×××、×××、×××。

檢查方法：

檢查小組每季度定期按各科醫療質量考核標準，對全院醫療質量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤復查。

三、職責

檢查小組每季度按各科室醫療質量檢查考核標準，對各相關科室醫療質量進行檢查、分析、總結、反饋。

四、工作程序

1.醫務科制定各科室醫療質量項目指標。

2.醫療質量檢查考核小組每季度定期對各相關科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫療質量管理小組的活動情況。

3.檢查考核結果評定與總結

(1)對質量檢查中出現的問題，要認真進行研究，并根據具體情況制定

相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫務科總結反饋到各科室，并匯總全院通報。

(2)獎懲辦法依據《醫院效益工資考核分配辦法》。

(3)凡發生醫療差錯、事故者，按《基本醫療管理制度》、國務院發布的《醫療事故處理辦法》及《衛生部關于“醫療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關規定，另行處理。院內則按《醫療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。

第二篇：病歷質量檢查考核、管理制度

病歷質量檢查考核、管理制度

1、建立健全病歷管理組織體系，設立院科二級病歷管理組織，院方由醫務科組織檢查、考核，各科設病歷質控醫生和質控護士，負責病歷質量管理工作。

2、院、科二級組織全體醫護人員應認真學習衛生部和江蘇省衛生廳《病歷書寫規范》，各級各類醫務人員嚴格按《病歷書寫規范》要求書寫病歷。

3、科室病歷質控醫生、護士、醫療組長、護士長、科主任嚴格按《病歷書寫規范》要求檢查每份病歷后再簽字。應及時發現、記錄存在問題，并及時整改。

4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

（1）、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

（2）、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（3）、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

（4）、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（5）、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（6）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5、醫院每季度對各科的現病歷、每季對各科的存檔病案，組織有關人員進行檢查評分。醫務科每季對全院的病歷進行質量分析，并及時將存在的問題反饋到科室。科室必須制訂整改措施，并加以落實。

6、病歷質量檢查評分與醫院獎懲規定、醫療組長考核、科室目標責任及職工考核掛鉤。

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第三篇：醫療質量檢查報告

1、有關部門對評價標準理解不到位，使用管理工具進行質量分析評價等方面相對欠缺；

2、醫保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核；

3、未按消防安全要求開展檢查、季節性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練；

4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規范，手術器械等物品清洗質量有待提高；

5、個別工作人員對有創技術操作的授權管理及審批程序不熟悉；

6、病危患者病情變化未在醫生交班本中體現；

7、科室質控工作有待完善，主要表現為科室質量目標監控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等；

8、運行病歷質量管理持續改進效果不明顯；

9、不良事件上報有漏項；

10、部分工作人員風險預警分級標準不掌握；

11、個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式；

12、職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等；

13、藥事管理組織有效監管、藥品質量管理、全院藥品警示

— 1 — 標識未體現質量持續改進的有效性；

14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規定與程序欠完善，醫師、藥師、護士對上述規定和程序知曉度有待提高；

15、臨床科室護理人員培訓內容針對性不強，培訓效果評價不及時；

16、年輕護士急救技術操作不夠熟練；

17、臨床科室護理質控重點不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價與成效分析；

18、護理部監管力度需進一步加強，護理質量管理與持續改進方面有待進一步提高；

19、護理不良事件上報較少，對上報的不良事件未進行深層次根因分析，改進措施缺乏針對性，無追蹤評價與成效分析； 20、責任護士對重點病人病情掌握、風險評估等準確性有欠缺，專科護理水平有待于進一步提高。

第四篇：醫療質量檢查情況匯總分析

醫療質量檢查情況匯總分析

根據2012年7月份的醫療質量督查情況，對7月份醫療質量落實情況和5月份的歸檔病歷質量評審作如下分析及匯總：

一、2012年5月份歸檔病歷評審：甲級病歷232份，占91%；歸檔乙級病歷22份，占9%；無歸檔丙級病歷。病歷書寫質量繼續保持上升趨勢（4月份%、3月份88%），終于躍上二級醫院規定的基本標準。

二、運行病歷的檢查：入院病歷、首次和日常病程記錄的及時性、規范性，上級醫師查房查房制度落實依然較好；護理記錄整體卷面感覺較好（總體與醫生病歷比較好、感覺較認真）；歸檔積極性較前有明顯改善，只有1份病歷未在3天內的按時歸檔。

三、5月份共抽查住院處方82張，15張處方不合格，不合格處方占18.3%；門診處方212張，55張處方不合格，不合格處方占23.2%；不合格率較前有所增加。

四、已改進的醫療行為

1、病歷書寫質量在持續改進的基礎上進一步有所提高，已達到90%。及時性、規范性繼續得到保持。

2、多數醫生開始書寫留觀病歷和注重門診登記的收發室。

3、住院內科醫生的病歷和處方書寫較規范，字體正規，卷面感覺非常好，嚴肅的工作行為值得全院醫務人員學習和借鑒。

4、醫師黃太容的處方書寫質量雖然字體略差點，但較前顯著改善，出現的錯誤大幅度減少。說明任何工作只要用心去做，認真去做都會做好。

五、存在的主要問題

1、共性存在入院證書寫字體潦草，筆墨不一致，甚至

用圓珠筆書寫。

2、近期開展的留觀病歷的書寫，普遍存在需要規范的問題，有的醫生拒絕書寫，漏寫概率較大。

3、處方書寫亂七八糟，普遍存在格式不一，字體潦草，項目不全。

4、門診病歷多數沒有書寫。

5、門診登記普遍存在項目不全，字體潦草，登記不詳細。

6、醫療核心制度的記錄，普遍內容不詳細，填寫不全，部分沒有內容。

7、病歷中應有的授權委托書多數沒有。

8、多數人工作情況表明，醫療文書的書寫，是為了應付檢查、不扣錢，不是從科技的層面、服務安全的層面去認識，自覺的主動的規范書寫。

9、個別醫生的字體實在潦草，無法辯認。醫生的字體需要改進，婦產科部分病歷的書寫字體還需要進一步正楷化。

10、五官科的病歷書寫字體、內容、格式都需要盡快改善提高。

11、護理記錄仍然存在不完善、刮痕，涂改現象，甚至出現虛假數字。

12、各科室的院內感染，無菌操作需要進一步得到加強和改善，存在著較為嚴重的安全隱患。

六、改進的方法建議

1、對醫務人員進行執業意識、執業責任、執業安全教育。有的工作缺陷不是技術水平及能力問題，而是主觀意識，思想素質的問題，在思想上不重視，在行為上不踏實。

2、醫教科組織相關人員進行規范病歷、處方、門診病歷、留觀病歷書寫的再培訓。

3、加強各科室的整體責任感，讓各科主任充分承擔科室的領導職責，追究科主任的履職責任。

4、對存在的醫療缺陷問題督查辦在全面進行督查的基礎上，進一步加強的督促檢查，并正面引導教育使之改進。

5、督查辦將本月存在的醫療問題以書面的形式，名為“醫療質量改進的通知”下發到各科室或個人，要求盡快改進。

6、院領導對個別問題可以與個人進行交流溝通，進行相關職責教育，力求工作行為的改變，助推醫療質量督查工作的深入進行。

第五篇：醫療質量檢查通報

醫療質量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容通報：

1月16日，分管副院長及醫務科長對各住院臨床科室進行醫療質量檢查，內容主要包括現進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫師未在24小時內修改上級醫師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術記錄未能在術后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫療質量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內容：急診醫護人員徒手心肺復蘇術

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員到急診科進修醫療質量檢查，檢查內容主要為現場急救技術，主要是徒手心肺復蘇術以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫師能基本從我徒手心肺復蘇術，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現象。

整改建議：通過加強急診醫師各項急救操作技術，如心肺復蘇術、洗胃術、除顫術、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫療質量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容：現進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領下，醫務科組織相關人員對各主要臨床科室進行現病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規。

2、內兒科：部分病歷中醫診斷不規范，治療上未體現中醫治療內容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫囑不規范，如取消醫囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產科：部分手術記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫務科 2015年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規格、使用方法書寫不當。

3、出現超劑量使用現象，有的處方使用天數長達1個月。

4、部分麻醉處方出現涂改現象。

5、部分麻醉處方無規范診斷。

6、有的單張處方超過五類藥物。以上問題請各醫師對照整改

醫務科 2016年4月22日

醫療質量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內容：醫療核心制度執行情況，主要是交接班記錄、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執行核心醫療制度，但檢查時發現存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術無術前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經驗教訓總結不充分。

5、各科室業務學習流于走形式，缺乏較實質內容。

以上問題請各科室對照整改。

醫務科 2016年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：歸檔病案質控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現病史描述中主要疾病發展變化過程描述不清。

4、出現通用術語不正確，隨意簡化現象。

5、中醫四診有遺漏

6、專科檢查重點不突出

7、診斷不規范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫的治則方藥

9、更改重要醫囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫務科 2016年6月28日