第一篇：第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報

第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

臨床各科室：

我院于五月二十八日下午由醫(yī)務科、護理部組織相關(guān)人員對我院臨床科室進行第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管理和日常醫(yī)療活動存在著不少問題；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、成績及亮點：在這次檢查中，1.兒科住院部、麻醉科、藥房

等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規(guī)定基本要求；2.護理管理中各類登記齊全，如質(zhì)控本、缺陷本、醫(yī)囑查對本、急救登記本、業(yè)務學習筆記本等；3.病房管理：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔干凈；4.工作區(qū)域的各種藥物、物品擺設(shè)整齊、標識清楚。

二、存在的共性問題：

1、科內(nèi)質(zhì)量控制不到位：全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組名存實亡，沒有活動。有的科室雖有質(zhì)控記錄，但內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組職責未發(fā)揮作用。

2、各種登記不全：醫(yī)療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重

點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié) 漢川市婦幼保健院

果總結(jié)性不強，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

3、科內(nèi)業(yè)務學習不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務學習，醫(yī)護有些基本操作不熟煉，說明醫(yī)務人員對基礎(chǔ)理論知識學習不夠，難以提高業(yè)務技術(shù)水平能力。

4、門診兒科、門診婦產(chǎn)科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應用現(xiàn)象）。

5、病歷書寫存在的問題： ⑴、主管醫(yī)師對病歷把關(guān)不嚴，不認真修改，大部分都是學習醫(yī)生所寫，故病歷的質(zhì)量比較差。⑵、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結(jié)果不進行分析。⑶、三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多數(shù)病歷未體現(xiàn)出三級醫(yī)師查房，查房記錄太簡單，查房所講內(nèi)容沒有進行認真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值，有的病歷中沒有科主任查房記錄。⑷、醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患溝通書填寫不全。⑸、知情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項，有涂改等。

三、建議與要求：

1、醫(yī)務科、護理部要進一步加強臨床各科的檢查、指導和督導；做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現(xiàn)、有落實。

2、各臨床科室主任、護士長要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)護基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、和終未質(zhì)量管理，按“二優(yōu)”標準要求落實。

3、各科室要速成立以科為單位的質(zhì)控小組，把質(zhì)控工作做到平時；經(jīng)?；⒅贫然?、規(guī)范化。

4、進一步加強醫(yī)務人員責任意識、安全意識、服務意識的教育；不斷強調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。

5、進一步加強醫(yī)務人員專業(yè)理論和操作技能的學習，特別是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范的訓練，不斷提高實際工作能力。總之，通過檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負責人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床工作帶來極大安全隱患；請科主任護士長在百忙之中抽出時間落實醫(yī)療質(zhì)量的各項管理工作，切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量和服務水平。

醫(yī)務科、護理部

二〇一二年五月二十九日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容通報：

1月16日，分管副院長及醫(yī)務科長對各住院臨床科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，內(nèi)容主要包括現(xiàn)進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現(xiàn)病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫(yī)師未在24小時內(nèi)修改上級醫(yī)師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術(shù)記錄未能在術(shù)后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現(xiàn)。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內(nèi)容：急診醫(yī)護人員徒手心肺復蘇術(shù)

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務科組織相關(guān)人員到急診科進修醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容主要為現(xiàn)場急救技術(shù)，主要是徒手心肺復蘇術(shù)以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫(yī)師能基本從我徒手心肺復蘇術(shù)，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規(guī)范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現(xiàn)象。

整改建議：通過加強急診醫(yī)師各項急救操作技術(shù)，如心肺復蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容：現(xiàn)進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領(lǐng)下，醫(yī)務科組織相關(guān)人員對各主要臨床科室進行現(xiàn)病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規(guī)。

2、內(nèi)兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產(chǎn)科：部分手術(shù)記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫(yī)務科 2015年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務科組織相關(guān)人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規(guī)格、使用方法書寫不當。

3、出現(xiàn)超劑量使用現(xiàn)象，有的處方使用天數(shù)長達1個月。

4、部分麻醉處方出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。

5、部分麻醉處方無規(guī)范診斷。

6、有的單張?zhí)幏匠^五類藥物。以上問題請各醫(yī)師對照整改

醫(yī)務科 2016年4月22日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內(nèi)容：醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，主要是交接班記錄、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執(zhí)行核心醫(yī)療制度，但檢查時發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術(shù)無術(shù)前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經(jīng)驗教訓總結(jié)不充分。

5、各科室業(yè)務學習流于走形式，缺乏較實質(zhì)內(nèi)容。

以上問題請各科室對照整改。

醫(yī)務科 2016年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：歸檔病案質(zhì)控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫(yī)療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。

4、出現(xiàn)通用術(shù)語不正確，隨意簡化現(xiàn)象。

5、中醫(yī)四診有遺漏

6、?？茩z查重點不突出

7、診斷不規(guī)范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫(yī)的治則方藥

9、更改重要醫(yī)囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫(yī)務科 2016年6月28日

第三篇：2013.01醫(yī)療質(zhì)量檢查通報（精選）

2013年1月份醫(yī)院質(zhì)量檢查情況通報

為全面加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中心醫(yī)療質(zhì)量管理委員會于2013年1月30日下午對各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、檢查標準

按照中心《醫(yī)療質(zhì)量檢查標準及評分表》進行檢查。抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對中心病房、全科診室、口腔科共3個科室進行了質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療文書、服務質(zhì)量與水平、人員培訓。

二、存在問題

1、口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理小組記錄不及時，申請單欠規(guī)范。

2、病房心電圖申請單填寫一處不合格。

3、全科診室核心制度落實不清楚。

四、整改措施

1、加強培訓和學習，定期考核。

2、嚴格落實十三項核心制度。

3、按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求，認真書寫各種醫(yī)療文書。

希望各科室針對存在的問題對號入座，認真整改，中心將不定期檢查，對整改不到位的科室給予通報處罰。

2013.02.05

第四篇：2014年第二季度護理質(zhì)量檢查通報

2014年第二季度護理質(zhì)量檢查通報

2014年第二季度，我院護理工作依舊落實‘以人為本’的科學發(fā)展觀，樹立以病人為中心的服務理念，以醫(yī)療護理安全為主，加強患者安全管理。為使我院護理質(zhì)量工作得到持續(xù)改進，對存在問題希望引起各科室的重視，現(xiàn)將主要問題通報如下：

婦產(chǎn)科: 護理：存在病人無床頭卡，出院病人沒有及時收回被褥和床頭卡，尿管和引流管無標識，留置針未用針頭插入肝素帽等情況。治療盤無菌巾的鋪盤時間超過有效時限（＞4h），美洛西林皮試液配制時間超過使用期限；1ml注射器抽吸藥物未注明名稱、日期；體溫單上記錄不全，意識一欄寫“清”，生命體征監(jiān)測單無日期。繪制體溫的×看不清楚。6月10日95251臨時備用醫(yī)囑有2次沒有標明是否執(zhí)行；95448臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間與醫(yī)生為同一時間，96414 臨時醫(yī)囑無頁碼。臨時醫(yī)囑無大夫簽名護士已簽名。手術(shù)清點記錄單病房護士未接班記錄，護士交班本續(xù)頁楣欄未填寫。床旁交接班本多出涂改健康教育不到位，病房臟、亂、臭。有兩名護士工作期間儀表不規(guī)范，有2人業(yè)務學習少1次?？剖覙I(yè)務學習和晨間提問少一次，無科室質(zhì)控匯總。有兩名責任護士不能正確回答 “十知道”。醫(yī)療垃圾和生活垃圾不分。靜脈留置針頭皮針未妥善固定，輸液貼倒置。抽吸藥液后的注射器未注明藥物名稱。治療室柜上有塵土，紫外線燈管無酒精擦拭記錄，無累計時間；皮試液、棉簽、碘伏杯、酒精、手消都超過有效期。治療盤內(nèi)無腎上腺素。臨時醫(yī)囑護士簽名有涂改急救藥品交接班本無年份，記錄錯誤。護士長核對醫(yī)囑記錄不全。無醫(yī)囑情況下護士已讓病人在皮試單上簽字。護士交班報告本未記錄入院時間。護士交班本內(nèi)容陳述過于簡單。治療盤內(nèi)放置止血帶，監(jiān)護儀袖帶臟。出院后嬰兒來打預防針，在其他病人床位等待，存在安全隱患。

產(chǎn)房：缺護士長跟班記錄一次；缺本月業(yè)務學習一次。急救藥品交接本缺護士交接記錄和護士長檢查記錄各一次。護士長一日四查房記錄少3次和晨會提問少1次；有2名護士缺業(yè)務學習記錄2次。缺地塞米松一支、阿托品1支、缺米索2片。手消、碘伏無開啟日期。醫(yī)療垃圾與生活垃圾未嚴格區(qū)分，注射器抽取藥液未寫藥物名稱。兒科： 有2名護士缺一次業(yè)務學習記錄，有2名責任護士不能正確回答‘十知道’。缺護士長跟班記錄和一日四查房各一次。無4月份質(zhì)控匯總和會議記錄。執(zhí)行臨時醫(yī)囑時間錯誤，醫(yī)囑核對本上6月19日護士長核對用油筆記錄，每頁年份填寫不全。護士交班本上記錄生命體征方法不統(tǒng)一。床旁交接本多處未簽字，特護記錄單提前寫時間。急救儀器維修保養(yǎng)記錄缺2次護士長簽名。阿托品2支過期、地塞米松字跡模糊、缺胃復安一支。打開的液體無開啟時間。浸泡體溫計“84”未寫配置時間，濃度不達標。治療室柜上有灰塵，治療盤內(nèi)用后的棉簽沒有及時處理。治療盤鋪盤時間超過使用期限。護士對呼吸機減壓閥操作不熟練，模擬肺操作不熟練，起初不工作。輸液完后護士未能及時發(fā)現(xiàn)并給予接液。輸液后固定膠布未交叉，留置針未用針頭插入肝素帽。家屬不知道責任護士，健康教育不到位，實習生單獨操作。護士為患兒剃頭時刮傷頭皮；廁所衛(wèi)生差，病人反映輸液遲、接液慢，衛(wèi)生差。6號病房地面、垃圾桶扔棉簽。外Ⅰ科：

缺一次護士長一日四查房記錄。有1名護士少2次業(yè)務學習記錄，床旁交接班本有1處未簽字。有2名責任護士不能正確回答‘十知道’，有2名護士無菌操作不佩戴口罩。巴比妥字跡模糊不清。浸泡體溫計的消毒液配置時間記錄錯誤。碘伏杯過期使用。治療盤無菌巾的鋪盤時間超過有效時限（＞4h），內(nèi)放置止血帶。濕化瓶內(nèi)滅菌用水無消毒日期、輸氧寶無使用日期，病人外出后氧氣未關(guān)。呼吸機氧氣總開關(guān)銜接不緊密，漏氣，護士操作次序混亂。抽吸好藥液的注射器放彎盤內(nèi)，未及時處置。無菌盤鋪設(shè)不規(guī)范。體溫單上記錄身高、血壓方法錯誤。輸液貼倒置。病房窗臺上有棉簽。護士交班報告本記錄病人總數(shù)方法錯誤。護士在為病人灌腸時未注意保護隱私部位。患者停止使用心電監(jiān)護儀后沒有取下電極片。搶救室有液體空瓶，輸液器針頭在醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，家屬反映無人打掃病房，房床、床頭柜雜物亂放，吸氧管在床上。衛(wèi)生間臭、臟，垃圾桶過滿，不能及時倒。一次性床單被套在治療室的生活垃圾袋內(nèi)。建議護士多觀察病人，輸液遲，病人一天倒了3次床。

外Ⅱ科：

護士交班報告本書寫病人順序顛倒共計3次。護士操作呼吸機順序不正確，開機、關(guān)機次序混亂。手消無使用日期，75%酒精超過使用期限，胰島素未寫開啟時間。手術(shù)清點記錄單接班護士未記錄脈搏。急救藥品654-2不是左進右出排列，阿托品2支失效。5月21日急救藥品交接班本無接班記錄。執(zhí)行單上無配置時間和護士簽名。輸液貼倒置。臨時醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，體溫單上記錄皮試陽性方法錯誤。94312更換體溫單后血壓、體重一欄用鉛筆寫“不在”。胃管無標識。床旁交接班有1處沒有簽字。紫外線燈管無累計時間及簽名。護士在為3床病人進行傷口沖洗后未收回空瓶。樓道里陪侍人多、嘈雜、噪音大；病房蟑螂多，廁所衛(wèi)生差、臭。手術(shù)室：

抽查四名護士業(yè)務學習記錄缺一次，缺護士長跟班記錄和晨間提問各一次，護士長跟班記錄和科室各少1次業(yè)務學習，缺本月工作計劃。缺利多卡因1支。4.27 血袋號碼為94044輸血時間超過30分鐘。醫(yī)療垃圾放入生活垃圾袋內(nèi)。

心腎內(nèi)科：

缺護士長一日四查房記錄一次，無質(zhì)控匯總記錄。床旁交接班本3處未簽字。治療車上有液體留在病房，床頭卡上記錄住院日期錯誤。缺1次護士長跟班記錄。2名責任護士不能正確回答‘十知道’。臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間和醫(yī)生為同一時間。沖管液體無開啟時間。病人出院后床頭卡和被褥沒有及時收回；呼吸機陳舊，插上電源不顯示，機器故障。手消無使用日期。打開胰島素沒有寫開啟時間。輸液膠布未交叉，使用過的止血帶放置在治療盤內(nèi)。94502微量泵治療單上無配置時間及護士簽名，浸泡體溫計盒蓋朝下放置。急救藥品交接班記錄本接班方未簽字。臨時醫(yī)囑未執(zhí)行，特殊監(jiān)測記錄單上意識一欄記錄方法錯誤。重癥護理記錄單缺一次小結(jié)。紫外線燈管無累計時間和護士簽名。CCU 加床93632家屬反映4月9日夜班，病人便秘急需處理護理態(tài)度惡劣，病人家屬很不滿意。4月6日有兩袋血袋號碼登記錯誤。使用過的止血帶放置在治療盤內(nèi)。體溫單上病人不在時記錄方式不正確。6月7日和10日責任班護士沒有書寫交班報告本，6月9日夜班楣欄填寫不全。住院押金不足時沒有及時告知病人。病人外出檢查沒有關(guān)掉氧氣。醫(yī)院衛(wèi)生差，食堂衛(wèi)生、飯菜質(zhì)量差、態(tài)度不好。病房蟑螂多，廁所臟、堵，漏水，不能及時處理。電梯經(jīng)常壞，醫(yī)院周圍噪音太大，不能保證按時送水，暖瓶不保溫。

神經(jīng)內(nèi)科 ：

有2名責任護士不能正確回答‘十知道’，有1人缺1次業(yè)務學習記錄，床旁交接班本多出涂改。輸液前未健康教育及告知。急救車內(nèi)無高危藥品標志。急救藥品不是左進右出排列，阿托品有效期模糊。呼吸機濕化器溫度調(diào)節(jié)開關(guān)不靈敏，工作不正常。有一流量表不處于備用狀態(tài)。有2名病人不在未及時收回輸氧寶。手消無使用時間。用過的止血帶在床頭柜上。治療車放在走廊上，存在安全隱患。體溫單上灌腸后記錄皮試過敏方法、大便方法不正確。臨時醫(yī)囑未執(zhí)行，交班報告本記錄病人錯誤。尿管無標識。輸液時間太遲。病房窗臺上有一次性帽子，輸液貼倒置。94282血袋號碼為018117、019620、013084、013243分別登記為“血漿”并且單位登記錯誤。保潔員打掃不認真，廁所衛(wèi)生差，有嚴重異味。

腫瘤內(nèi)科：

止血帶放置在治療盤內(nèi)，鋪盤時間過期，手消無啟用時間期，碘伏未消毒，醫(yī)囑核對本無年份、護士長和護士核對記錄不全。護士交班本書寫方法不正確。床旁交接班本多處涂改，護士交班本項目填寫不全，病人數(shù)量記錄錯誤和沒有記錄。急救車內(nèi)高危藥品標志未固定，交接數(shù)量與基數(shù)不符。苯巴比妥1支、治療盤內(nèi)腎上腺素無字，有效期模糊。胰島素無開啟日期。急救藥品交接班本無年份、護士長檢查記錄不全。急救儀器無操作流程牌，無科室工作計劃、質(zhì)控活動記錄。有2名護士業(yè)務學習記錄少1次，輸液空瓶在病房；終末消毒本上沒有記錄消毒液濃度。有1個濕化瓶不處于備用狀態(tài)。體溫單上記錄病人不在、記錄大小便方法錯誤，口頭醫(yī)囑記錄本記錄醫(yī)囑時間只有日期沒有具體時間。臨時醫(yī)囑未執(zhí)行，執(zhí)行單上無配置人簽名，血袋號碼為021947和019524輸血時間超過30分鐘、019308和018271沒有登記、013248未登記輸血時間。病人反映輸液遲，護士服務態(tài)度差，接液體不戴口罩、不端治療盤；樓道里家屬多，不安靜；病人吸氧鼻導管在床上。用過的棉簽、止血帶、采血針帽在床頭柜上、吸氧管在床上。41床呼叫器故障，病房無紗窗。病人反映護士接液慢且有的護士態(tài)度差，進出病房不關(guān)門，問護士時護士不能正確解答，穿刺技術(shù)差，還有護士沒有胸卡，12床家屬自己更換液體。病房衛(wèi)生差，病人自己用84液消毒病房，廁所燈炮壞了幾天無人更換。

急診科：

缺4月份科室業(yè)務學習計劃；科室少一次業(yè)務學習，護士業(yè)務學習記錄簡單只有題目且有一人少一次。無第三季度科室工作計劃。無質(zhì)控活動記錄，缺少一次全科業(yè)務學習記錄。留觀病人床頭卡上入院日期記錄錯誤。床頭卡與所在病人不是同一人，有留觀病人無床頭卡。護士交班本續(xù)頁沒有標明日期。床旁交接班本無記錄。醫(yī)囑核對本每日專人檢查記錄不全。護士對呼吸機減壓閥操作不熟練，操作過程熟練。開啟液體未寫日期、時間，病人輸液后固定膠布未交叉，配藥和輸液是同一時間，沒有護士簽名，輸液卡上無配液護士簽名，用過的止血帶在清創(chuàng)車上，手消過期使用。濕化瓶有水垢。4月8日責任班、夜班、4月9日責任班：急救藥品交接班本記錄未簽字。缺胺碘酮一支，缺利多卡因1支。救護車上急救包內(nèi)：洛貝林2支于2014.2失效、腎上腺素1支破損、胃復安1支字跡模糊、速效救心丸無有效期；氧氣濕化瓶無消毒日期；用過的吸氧管、注射器針頭留在急救包內(nèi)；棉簽、碘伏無開啟日期；血壓計袖帶上有血跡。急救車內(nèi)阿托品3支和治療盤內(nèi)腎上腺素有效期和字跡模糊?？陬^醫(yī)囑記錄卡：醫(yī)護簽名、患者姓名、年月日等內(nèi)容記錄不全。臨時醫(yī)囑大夫取消、護士未取消。執(zhí)行臨時醫(yī)囑時間和大夫醫(yī)囑時間一樣。皮試看結(jié)果時間與醫(yī)囑時間差3分鐘。4月26日有一袋血沒有登記，120車上3具20ml一次性注射器包裝破損。

透析室：

速效救心丸無有效期。急救藥品交接本簽名不全。簡易呼吸器面罩充氣不足。體溫單上未記錄大小便次數(shù)、血壓、記錄床號數(shù)字后寫“床”；體重恒定于：52.5公斤。臨時醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、護士執(zhí)行時間和醫(yī)囑時間一致。阿托品4支過期。醫(yī)囑核對本缺護士長檢查記錄一次和護士核對醫(yī)囑記錄2次，有2人缺1次業(yè)務學習記錄。護士交班報告本上書寫患者姓名等用紅筆記錄共計15次。病歷夾上無床號，醫(yī)囑核對本缺護士長檢查記錄。銳氣盒置于治療車上層，手消過期，用過的口罩放在護士辦公桌上。

五官科

有1人業(yè)務學習少1次。護士交班報告本無護士長檢查記錄。急救車內(nèi)無高危藥品標志，沒有使用統(tǒng)一的急救儀器維修保養(yǎng)登記本。長期醫(yī)囑執(zhí)行單涂改。體溫單上記錄病人入院日期方法錯誤。棉簽未寫開啟時間，開啟的酒精超過使用期限。尿管無標識。

以上是本季度護理部下科室檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科檢查結(jié)果均以書面形式反饋回去，希望各科室認真對待，針對各自問題積極整改。質(zhì)控小組要認真履行職責，把影響質(zhì)量的問題控制在最低允許限度，使我院的護理質(zhì)量得到持續(xù)改進，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

護理部 2014.7

第五篇：2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

文件編號：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14 審核者：劉海林 批準者：王洪建 執(zhí)行時間：20140731 2014年6月份，朱寶林副院長帶領(lǐng)醫(yī)務處相關(guān)人員逐個病區(qū)對病歷書寫質(zhì)量、洗手、交班等醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和指導，對各科室存在的問題一對一的予以當面輔導要求予以整改。為了解各科室的落實改進情況，醫(yī)務處于2014年7月份對全院各病區(qū)的運行病歷及交班報告進行全覆蓋式檢查（醫(yī)務人員洗手已經(jīng)由相關(guān)部門聯(lián)合專項檢查不在本次通報范圍），通過檢查，病歷書寫大部分科室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時，不到位的如神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對其進行了二次檢查?，F(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、基本情況

本月共檢查了運行病歷900份，其中：神經(jīng)外科28份、胸心外科64份（二次）、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)40份、腎內(nèi)科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病區(qū)35份、消化科21份、感染科51份（二次）、兒科Ⅰ病區(qū)49份、兒科Ⅱ病區(qū)37份、骨科Ⅱ病區(qū)30份、骨科Ⅰ病區(qū)35份、泌燒病區(qū)27份、五官病區(qū)32份、普外科Ⅰ病區(qū)29份、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)89份（二次）、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)45份、普外科Ⅱ病區(qū)37份、腫瘤科Ⅰ病區(qū)44份、腫瘤科Ⅱ病區(qū)55份、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū)44份、新生兒病區(qū)22份、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)39份。

本次重點檢查：

1、病歷完成（審簽）及時性；

2、三級查房制度執(zhí)行情況及上級醫(yī)生查房記錄；

3、檢驗單粘貼及時性；

4、交班報告書寫情況；

5、病例討論記錄；

6、住院30天評價；

7、輸血記錄及評價；

8、運行病歷中的門診病歷；

9、醫(yī)患溝通情況；10知情同意簽字及授權(quán)委托；

11、會診記錄等。

所有檢查結(jié)果以現(xiàn)場檢查當時情況為準，從檢查結(jié)果看，我院運行病歷質(zhì)量較以前有較為明顯的提高，各科室都能高度重視病歷書寫質(zhì)量，都能按照要求整改。

二、存在問題

1、醫(yī)療文件書寫（審簽）及時性方面：病歷書寫及時性都較好，都能在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)療文件書寫，僅有個別未能做到及時打印。如胸心外科等。上級醫(yī)生審簽不及時，這個現(xiàn)象在不少科室均不同程度存在如感染科、腎內(nèi)風濕科、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。

2、三級查房制度執(zhí)行情況：各科室三級查房制度執(zhí)行情況均較好，上級醫(yī)生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書寫，但有的科室個別醫(yī)生上級醫(yī)生查房記錄不規(guī)范如婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)等。

3、檢驗單粘貼情況：檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗單粘貼不及時情況，僅是有個別科室用電腦打印檢驗報告單較多，而不是將檢驗報告單直接粘貼，造成不必要的浪費，如骨科Ⅱ病區(qū)。

4、交班報告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、病 情變化病人都要進行書面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù)科室交班內(nèi)容簡單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科等。

5、醫(yī)患溝通方面：大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及時進行首次溝通，交待病情及入院后相關(guān)注意事項，包括患者姓名確認、外傷原因確認、住院期間陪護及病人不得隨便外出、早期費用多、要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負等，這方面工作骨科Ⅲ病區(qū)、兒科Ⅰ病區(qū)做得較好；存在問題是有的沒有患方意見、患者家屬簽字未注明與患者關(guān)系、溝通內(nèi)容簡單、無患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、消化科等。

6、門診病歷方面：經(jīng)過以前多次檢查督促，大部分科室住院病歷均有門診病歷，仍有少數(shù)科室存在住院病歷中無門診病歷或有門診病歷但內(nèi)容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。

7、住院超30天評價：這方面工作大都執(zhí)行很好，存在問題是個別評價不及時、沒有進行病例討論等。

8、輸血記錄及評估評價：存在輸血記錄不規(guī)范，按要求輸血記錄要單獨書寫，內(nèi)容包括輸血指征、輸血成份、輸血起始時間、輸血有無反應等，這方面大都執(zhí)行不到位，有的在病程記錄中一帶而過，大都內(nèi)容簡單不符合要求，輸血前評估及輸血后評價都執(zhí)行得很好，但有的沒有主治醫(yī)師以上簽字，如神經(jīng)內(nèi)科 Ⅰ病區(qū)、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。

9、知情同意書：按照江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準（2013版）（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件屬于重度缺陷，這點希望引起各科高度重視，病歷中除醫(yī)患溝通外，其它所有同意書均要按此規(guī)定執(zhí)行，檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分科室理解有誤，認為只有手術(shù)和輸血同意書是這樣其它的可以不按此規(guī)定執(zhí)行。骨科Ⅲ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、感染科等要引起重視。

10、病例討論：主要存在參加討論發(fā)言人太少，按要求討論發(fā)言人員應不少于5個人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執(zhí)行得不到位，有的病例討論連匯報病史、主持人總結(jié)外加一個發(fā)言總共才3個人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)等。

11、會診記錄：按要求普通會診由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)生）提出并填寫會診單，上級醫(yī)師同意、簽字后送出。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診，并完成會診記錄，本次檢查發(fā)現(xiàn)部分科室普通會診由住院醫(yī)生填寫會診單，只有電子簽名，無手簽也沒有上級醫(yī)生審簽，有的應邀科室僅派出住院醫(yī)生會診，還有的會診單會診后病人已轉(zhuǎn)入應邀會診科室，會診單還是空白。如感染科、兒科Ⅰ病區(qū)、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。

12、其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級醫(yī)師審簽，入院評估內(nèi)容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號、括號等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時間不一至，有的體檢不認真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。

三、原因分析

1、科主任對運行病歷書寫質(zhì)量管理重視不夠，科質(zhì)控員沒有從運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量加以質(zhì)控；

2、主管醫(yī)生責任心不強，病歷書寫不認真，病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行不到位，有的科室經(jīng)多次指導整改仍不到位。

3、不少科室未經(jīng)門診病區(qū)直接收治病人，沒有要求病人掛號，收治醫(yī)生又不即時補充門診病歷，有的雖有門診病歷但書寫不合格。

4、醫(yī)務處下發(fā)的相關(guān)文件有的科室不能及時傳達落實，領(lǐng)會不透，有的文件下發(fā)（包括OA系統(tǒng)電子檔）好長時間醫(yī)生還不清楚，對醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理不夠重視。

四、整改措施

1、運行病歷質(zhì)量管理是病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，希望各科科主任切實負起責任，狠抓病歷質(zhì)量書寫，科質(zhì)控員具體負責，科主任督促檢查審核，確保做到病歷及時書寫，及時打印，及時審簽、及時溝通，化驗單及時粘貼，所有運行病歷必須 有門診病歷，這點我們在每次病歷質(zhì)量檢查通報中都作了明確要求。

2、各科室對醫(yī)務處下發(fā)的任何文件要及時傳達到每一位醫(yī)生，并按要求予以及時落實。

3、醫(yī)患溝通制度作為重要醫(yī)療制度之一，各科室要進一步加強對所有醫(yī)生的醫(yī)患溝通學習培訓，豐富溝通內(nèi)容，改進溝通技巧，提高溝通質(zhì)量，互相學習取長補短，在醫(yī)患溝通上有所創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)患溝通水平。

4、凡是本次檢查中存在問題被通報的科室，要組織科內(nèi)所有醫(yī)生就醫(yī)療質(zhì)量存在問題進行討論，就如何改進提高拿出整改方案并在8月8日前經(jīng)由所有參加人員及科主任手簽后書面上報醫(yī)務處。

沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務處 二O一四年七月三十一日