第一篇：醫療質量檢查情況匯總分析

醫療質量檢查情況匯總分析

根據2012年7月份的醫療質量督查情況，對7月份醫療質量落實情況和5月份的歸檔病歷質量評審作如下分析及匯總：

一、2012年5月份歸檔病歷評審：甲級病歷232份，占91%；歸檔乙級病歷22份，占9%；無歸檔丙級病歷。病歷書寫質量繼續保持上升趨勢（4月份%、3月份88%），終于躍上二級醫院規定的基本標準。

二、運行病歷的檢查：入院病歷、首次和日常病程記錄的及時性、規范性，上級醫師查房查房制度落實依然較好；護理記錄整體卷面感覺較好（總體與醫生病歷比較好、感覺較認真）；歸檔積極性較前有明顯改善，只有1份病歷未在3天內的按時歸檔。

三、5月份共抽查住院處方82張，15張處方不合格，不合格處方占18.3%；門診處方212張，55張處方不合格，不合格處方占23.2%；不合格率較前有所增加。

四、已改進的醫療行為

1、病歷書寫質量在持續改進的基礎上進一步有所提高，已達到90%。及時性、規范性繼續得到保持。

2、多數醫生開始書寫留觀病歷和注重門診登記的收發室。

3、住院內科醫生的病歷和處方書寫較規范，字體正規，卷面感覺非常好，嚴肅的工作行為值得全院醫務人員學習和借鑒。

4、醫師黃太容的處方書寫質量雖然字體略差點，但較前顯著改善，出現的錯誤大幅度減少。說明任何工作只要用心去做，認真去做都會做好。

五、存在的主要問題

1、共性存在入院證書寫字體潦草，筆墨不一致，甚至

用圓珠筆書寫。

2、近期開展的留觀病歷的書寫，普遍存在需要規范的問題，有的醫生拒絕書寫，漏寫概率較大。

3、處方書寫亂七八糟，普遍存在格式不一，字體潦草，項目不全。

4、門診病歷多數沒有書寫。

5、門診登記普遍存在項目不全，字體潦草，登記不詳細。

6、醫療核心制度的記錄，普遍內容不詳細，填寫不全，部分沒有內容。

7、病歷中應有的授權委托書多數沒有。

8、多數人工作情況表明，醫療文書的書寫，是為了應付檢查、不扣錢，不是從科技的層面、服務安全的層面去認識，自覺的主動的規范書寫。

9、個別醫生的字體實在潦草，無法辯認。醫生的字體需要改進，婦產科部分病歷的書寫字體還需要進一步正楷化。

10、五官科的病歷書寫字體、內容、格式都需要盡快改善提高。

11、護理記錄仍然存在不完善、刮痕，涂改現象，甚至出現虛假數字。

12、各科室的院內感染，無菌操作需要進一步得到加強和改善，存在著較為嚴重的安全隱患。

六、改進的方法建議

1、對醫務人員進行執業意識、執業責任、執業安全教育。有的工作缺陷不是技術水平及能力問題，而是主觀意識，思想素質的問題，在思想上不重視，在行為上不踏實。

2、醫教科組織相關人員進行規范病歷、處方、門診病歷、留觀病歷書寫的再培訓。

3、加強各科室的整體責任感，讓各科主任充分承擔科室的領導職責，追究科主任的履職責任。

4、對存在的醫療缺陷問題督查辦在全面進行督查的基礎上，進一步加強的督促檢查，并正面引導教育使之改進。

5、督查辦將本月存在的醫療問題以書面的形式，名為“醫療質量改進的通知”下發到各科室或個人，要求盡快改進。

6、院領導對個別問題可以與個人進行交流溝通，進行相關職責教育，力求工作行為的改變，助推醫療質量督查工作的深入進行。

第二篇：2015第一季度醫療質量檢查分析及改進措施

2015年第一季度醫療質量檢查分析及改進措施

綜合各科室的醫療質量問題，總結如下：

一、存在問題：

（一）出院病歷上交歸檔不及時，臨床路徑開展不力，這是一個普遍存在的現象。

（二）抗菌藥物的應用不合理。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

（四）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

二、整改措施：

（一）積極督促出院病歷在7天內歸檔.積極開展各科室相關的臨床路徑。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

（四）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。擬于培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

第三篇：醫療質量檢查分析、總結、反饋

醫療質量

檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。本月主要對住院病歷進行了檢查，現將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

2、現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，系統回顧未填寫，體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。

3、首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分鑒別診斷不規范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內感染顱內感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

4、三級醫師查房記錄不全，只體現了二級查房，缺少主治醫師查房記錄或者缺少住院醫師查房記錄。上級醫師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。

5、上級審核把關不嚴，仍有上級醫師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現象，長期醫囑、臨時醫囑上級醫師未及時手簽名。

6、運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質病歷，或者打印出來的病歷無醫師的手簽名，要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象。

二、整改措施

1、加強科內醫務人員對《病歷書寫基本規范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。醫務科 2014年11月16日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。現將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、電子處方書寫不規范。不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等，如頸椎病使用穩心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。

2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。

3、醫師不能如期進行各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時，委托書沒有患者或家屬簽字等。

二、整改措施：

1、嚴格按照《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫療文書。內容要真實、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規范。

2、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象，堅持抗生素分級使用。

3、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。

醫務科 2014年12月23日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、部門規章制度及核心制度掌握不充分大部分醫務人員都能如期進行核心制度、部門規章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執行的也不到位。

2、科室之間溝通、協調不到位醫技科室與臨床科室相互溝通、協調不到位，患者的報告單不能及時出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數的要求，部分醫師報告單描寫不規范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認。

3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確，個別門診坐診醫師，對有傳染病患者初次來我院就診時，日志中病人基本信息填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報。

二、整改措施：

1、嚴格執行各項醫療制度。針對以上存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。切實抓好醫療質量。特別是首診負責制、三級醫查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程，即患者就診時首診醫生完全負責。對于急診病人更是如此。醫療服務是一個高技術、高風險，往往難于預測結果的行業，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫務人員按規章制度辦事，診療過程符合醫療常規，其結果由醫院承擔。

201

5醫務科 年01月21日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我院堅持“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的要求，嚴格每一項醫療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題。

一、存在的問題：

1、仍有投訴服務態度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現象，引起病人的不滿；而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。值班醫生對住院病人管理敷衍了事，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說。

2、治愈率不是太高。醫師對病情評估制度執行不到位，病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

3、上級醫生查房記錄不詳。缺少主治醫師查房記錄或者缺少住院醫師查房記錄。上級醫師查房記錄存在缺陷對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見。

二、整改措施：

1、醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。加強醫患溝通，要學會站在病人的立場上去思考問題。嚴格執行醫院的各項規章制度，制定專人不定時的對科室進行檢查，堅決杜絕脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現象的發生。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程，即患者就診時首診醫生完全負責。

3、上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形 式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

醫務科 2015年02月26日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

本月醫療質量檢查情況分析及反饋整改措施如下。

一、病歷存在的問題：

1、病歷未及時打印。被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規定時間內完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容，此舉存在嚴重的醫療安全隱患。

2、各類醫療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術記錄等重要記錄。

3、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低。

二、醫療安全問題：本月我院無醫療糾紛發生。但是在當下各類醫療糾紛日益增多、醫患關系空前緊張的新形勢下，各級醫務人員均應嚴格執行正確的診療措施，盡可能規避不必要的糾紛與麻煩。

三、服務及工作態度問題：在例行檢查中發現患者對個別醫務人員服務態度不滿意。

五、整改措施

1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。切實抓好醫療質量，嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

3、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。

醫務科 2015年03月16日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢 查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯 增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題?，F將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、工作責任心不強，不認真表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說；對疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發生、發展過程認識不足，預后估計不充分主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經管醫生未做到有效的溝通，特別是一些急性病，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或治療不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、醫德醫風差表現為服務態度生、冷、頂、硬現象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫療糾紛就有可能發生。

二、整改措施：

1、針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。主管領導切實抓好醫療質量，一級對一級負責。嚴格執行各項醫療制度。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。

2、加強業務學習，強化法制觀念，進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題。病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫師負責制度全面落實。

醫務科 2015年04月23日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

近期我院目前的醫療質量管理較前有了很大的改善，但與要求仍有一定的差距，全面的醫療質量管理有待提升。一個突出的問題是科室質量管理參與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫療質量管理系統的正常運行。在督查中我們發現，個別科室醫療質控履職不到位，做了工作看不到工作記錄，面對新形勢下的質量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉。

一、存在的問題：

1、不認真執行規章制度。表現為不很好的執行首診負責制度、三級查房制度、查對制度等核心制度。三級查房出于形式等。過度治療、過度檢查都是沒有很好執行醫療中各項規章制度的結果

2、個別科室核心制度掌握不牢靠。反映醫療質量的各項記錄簿記錄不完善，特別是自查記錄本、交接班本、各類登記本等。醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個技術系統，作為一般的業務部門，是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質控評價應該是科室質量管理小組的職責和經常性工作。目前，我院的科室質控在深度和廣度上與醫院的管理要求，還是有較大的差距。

3、職能管理層存在的問題：有關專、兼質控人員配備奇缺，在實際操作上難免顧此失彼。相關配套制度及支撐系統亦不盡如人意，導致日常質控呈現碎片化并且是粗放式的。比如，病歷質檢由于無專職人員，致檢查的樣本數太少，信息系統軟件開發滯后，很多簡單的數據未能及時提供，故無法實現統計學上的分析。

二、整改措施：

1、針對以上原因切實抓好醫療質量。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。

3、強化質控小組的工作，進一步完善科室自查，要追蹤整改落實情況。

4、加強院級質控工作，盡快解決目前質控人員存在的配置問題，明確今后質控方向。

5、分管領導為質量與安全的第一責任人，一定要重視質量和安全，要經常督促、檢查或參與科室的質控工作。針對每月獲得的質評結果，在績效考核上可考慮適當傾斜。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、本月存在的問題：

1、檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容。部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規定時間內完成。各種醫療文書缺簽字或簽字不及時。

2、晨會交接班缺乏實質性內容。晨會交接班和床頭交接班流于形式，沒有實質內容，有的醫生床頭交接班很機械，主動關心問候病人少，有的甚至對病人不聞不問，缺乏人性化關懷。

3、工作責任心不強，不認真。值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說；對診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是。

二、整改措施：

1、嚴格按照《病歷書寫規范》的要求認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。

2、嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。

3、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我嚴格每一項醫療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題：

一、存在的問題：

1、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低。

2、個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫療質量的各項記錄簿記錄不完善，特別是交接班本、門診登記本等。

3、本月我院無醫療糾紛發生。但是在當下各類醫療糾紛日益增多、醫患關系空前緊張的新形勢下，各級醫務人員均應嚴格執行正確的診療措施，盡可能規避不必要的糾紛與麻煩。

4、在例行檢查中發現患者對個別醫務人員服務態度不滿意。

二、整改措施

1、切實抓好醫療質量，嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

3、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。

4、嚴格按照《病歷書寫規范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等。醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，在全院職工的共同努力下，本月醫院目前的醫療質量管理較前有了很大的改善，但全面的醫療質量管理有待提升。一個突出的問題是科室質量管理參與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫療質量管理系統的正常運行。在督查中我們發現，個別科室醫療質控履職不到位，做了工作看不到工作記錄，面對新形勢下的質量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉。

一、存在的問題有：

1、被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規定時間內完善病歷書寫；

2、各類醫療文書未及時審簽。特別是知情同意、委托書、告知書等重要記錄；

3、部分病例醫、護記錄不吻合，留有醫療安全隱患；

4、門診病歷書寫不規范，或入院患者缺門診病歷；

5、交接班本記錄不夠完善；

6、病案質量監管的隊伍還不健全，專兼職管理人員明顯不足，質控員工作顯得力不從心。在日常病歷質控中，由于科室質控自查不力，一些低級、淺顯的問題屢禁不止。

7、部分人員責任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。

二、整改措施：

1、加強核心制度落實，促進臨床科室醫療質量管理的內涵建設。

2、醫務人員要嚴格按法律、法規、臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務，以確保醫療安全。

3、加強核心制度的嚴格落實。在病歷書寫質量方面，要按規范書寫、及時完成，同時要完整，尤其是一些重要內容，如病歷首頁、醫囑、各類同意書、各類申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。

4、加強醫療質量安全管理，重視醫患溝通，對一些發現的問題，要及時認真查找原因，實施持續改進。

5、有效加強對重點環節、重點人員的管理，保證醫療安全，避免醫療糾紛。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。現將分析情況通報如下：病歷書寫做為評定醫療質量的重要指標之一，其重要性是不言而喻的。病歷書寫質量的高低，不僅反映出一個醫院的醫療管理水平，而且也能體現醫務人員的責任心和素質。書寫病歷的過程是培養和提高臨床醫務人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫務人員的職責和必須掌握的基本技能。病歷書寫質量如何才能有效得以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的難點，也是醫療質控上的重點。督查中我們發現：

1、檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容。部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規定時間內完成。各種醫療文書缺簽字或簽字不及時。個別人員未在規定時間內完善病歷書寫；

2、各類醫療文書未及時審簽。特別是知情同意、委托書等重要記錄；

3、部分病例醫、護記錄不吻合，留有醫療安全隱患；

4、門診病歷書寫不規范，或入院患者缺門診病歷；可以看到，出現上述種種缺漏，主要是由于部分人員責任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理而導致。今后的工作，應當發揮現有的醫療管理資源，并結合我院實際，繼續加強核心制度的嚴格落實。在病歷書寫質量方面，要按規范書寫、及時完成，同時要完整，尤其是一些重要內容，如病歷首頁、醫囑、各類同意書、各類申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。加強醫療質量安全管理，重視醫患溝通，對一些發現的問題，要及時認真查找原因，實施持續改進。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

醫療質量和醫療安全是醫院的生命線,是醫院管理中的頭等大事。然而，不容樂觀的是我們一些醫務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫療文件書寫，違背診療常規，以及服務態度不好等成為引發爭議的主要問題。下面就醫療質量引起糾紛的多見原因及我院醫療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、存在的問題：

1、病歷書寫的及時性有待加強，特別是未及時打印，此舉存在嚴重的醫療安全隱患。

2、三級醫師查房制度執行不到位，記錄內涵空洞，對疾病的分析不足。更有甚者，記錄內容上下級之間多有雷同。

3、質控管理松懈、流于形式，個別科室甚至沒有進行管理。部分人員核心制度掌握不牢靠，基礎醫療質量不注重環節管理，致使某些低級差錯時有發生，這與部分上級醫師把關不嚴有極大關系。

4、醫囑書寫不符合規范，仍有藥名未使用通用名。患者出院醫囑及需要注意的事項交代的也不夠完整。

5、部分醫生自身努力不夠，不了解病案寫作基本要求，沒有詳細記錄上級醫生的查房意見，病程記錄出現流水賬，以致三級檢診多有不完善，內容匱乏。

二、整改措施

1、加強醫務人員對核心制度的學習，并在日常工作中抓好各項醫療制度的落實。強化對《病歷書寫規范》的掌握和學習，努力提高病案書寫能力。

2、進一步加強院級質控工作，針對獲得的質評結果，應就存在的問題，明確安排下階段質控整改。

3、分管領導作為質量與安全的第一責任人，一定要重視質量和安全，要經常督促、檢查或參與質控工作。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我嚴格每一項醫療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題：

一、存在的問題：

1、病歷病程記錄千篇一律，不能及時反映患者的病情變化，極似流水賬。

2、各種醫療文書缺手寫簽名，或簽字不及時。

3、病歷中醫患溝通記錄內容過簡，有的溝通記錄只有一句話，這方面工作亟待進一步加強。

4、各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。

5、存在二聯及以上抗生素使用并且未反映出使用的指證。

二、整改措施：

1、加強科內醫務人員對《病歷書寫基本規范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制度等的學習。

2、加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

4、認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、核心制度落實不到位。不能很好地落實各項規章制度。比如沒有很好的執行危重病人討論制度；會診制度。

2、服務及工作態度問題。個別患者對主管醫生服務態度不滿意，醫生工作態度不端正。

3、醫療文書書寫不規范。醫療文書是舉證倒置的主要證據。沒有嚴格按照《病歷書寫規范》完成病歷。術語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等。

二、整改措施：

1、嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。

3、嚴格按照《病歷書寫規范》的要求,認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫生簽名，并注明時間。醫務科 醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保 醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題?，F將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、入院記錄中現病史：主要癥狀發生發展變化描述不清；

2、病程記錄應重點突出，缺乏分析、綜合、判斷，缺少上級醫師 分析指導意見及執行結果。

3、出院記錄沒有上級醫師審核簽名，個別病例無醫師手寫簽名。

4、不能客觀反映三級醫師查房制度。

5、首頁空項填寫不全。

6、輔助檢查報告單缺標記，部分病例缺必要輔助檢查。

二、整改措施：

1、加強業務學習，堅持每天自學和查房時向同事學習，不斷提高 自身業務能力，更好地服務于患者。

2、加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規范的進一步落實。

3、醫務人員法律意識不強，不了解病歷在醫療糾紛中的證據作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。

4、加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

5、上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、部分登記本登記內容不詳，如地址不詳細、經治醫師不詳等。

2、分管領導及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題，得不到及 時整改糾正，為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。

3、不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。

4、醫務人員對病歷重要性的認識，在不同程度上都存在不足，少部分人員對病案管理工作缺乏認真、嚴謹的態度。

5、分管領導對病案質量的把關沒有盡到責任，無法對發現的問題及時作出分析，并予以糾正。

6、醫務人員法律意識不強，不了解病歷在醫療糾紛中的證據作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。

二、整改措施：

1、強調各科室對歸檔病歷及運行病歷的督查，減少病歷缺陷的發生。各級醫務人員要嚴格核心制度的執行，職能管理部門對診療規范的落實應嚴加督導。

2、加強宣傳教育、加強監管、修訂合理的獎懲條例、及時總結。要繼續加強對醫務人員的培訓，培訓內容為《病歷書寫基本規范》、以及醫院病歷質量存在問題的解析等。

3、重視質控管理隊伍的建設，讓醫療質量管理在比較實際的基礎上發展，逐步提高質控管理人員的素質，使醫療質量常態化管理能有效得到貫徹執行。

4、根據醫院要求，認真做好各項制度的完善工作，進一步強化醫療質控工作，要嚴格按規范來開展診療活動。

5、各級醫師要加強醫療質量安全意識，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，完備各項知情同意，杜絕醫療安全隱患。

醫務科

第四篇：醫療質量檢查報告

1、有關部門對評價標準理解不到位，使用管理工具進行質量分析評價等方面相對欠缺；

2、醫保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核；

3、未按消防安全要求開展檢查、季節性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練；

4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規范，手術器械等物品清洗質量有待提高；

5、個別工作人員對有創技術操作的授權管理及審批程序不熟悉；

6、病?；颊卟∏樽兓丛卺t生交班本中體現；

7、科室質控工作有待完善，主要表現為科室質量目標監控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等；

8、運行病歷質量管理持續改進效果不明顯；

9、不良事件上報有漏項；

10、部分工作人員風險預警分級標準不掌握；

11、個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式；

12、職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等；

13、藥事管理組織有效監管、藥品質量管理、全院藥品警示

— 1 — 標識未體現質量持續改進的有效性；

14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規定與程序欠完善，醫師、藥師、護士對上述規定和程序知曉度有待提高；

15、臨床科室護理人員培訓內容針對性不強，培訓效果評價不及時；

16、年輕護士急救技術操作不夠熟練；

17、臨床科室護理質控重點不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價與成效分析；

18、護理部監管力度需進一步加強，護理質量管理與持續改進方面有待進一步提高；

19、護理不良事件上報較少，對上報的不良事件未進行深層次根因分析，改進措施缺乏針對性，無追蹤評價與成效分析； 20、責任護士對重點病人病情掌握、風險評估等準確性有欠缺，?？谱o理水平有待于進一步提高。

第五篇：醫療質量檢查通報

醫療質量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容通報：

1月16日，分管副院長及醫務科長對各住院臨床科室進行醫療質量檢查，內容主要包括現進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫師未在24小時內修改上級醫師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術記錄未能在術后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫療質量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內容：急診醫護人員徒手心肺復蘇術

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員到急診科進修醫療質量檢查，檢查內容主要為現場急救技術，主要是徒手心肺復蘇術以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫師能基本從我徒手心肺復蘇術，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現象。

整改建議：通過加強急診醫師各項急救操作技術，如心肺復蘇術、洗胃術、除顫術、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫療質量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容：現進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領下，醫務科組織相關人員對各主要臨床科室進行現病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規。

2、內兒科：部分病歷中醫診斷不規范，治療上未體現中醫治療內容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫囑不規范，如取消醫囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產科：部分手術記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫務科 2015年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規格、使用方法書寫不當。

3、出現超劑量使用現象，有的處方使用天數長達1個月。

4、部分麻醉處方出現涂改現象。

5、部分麻醉處方無規范診斷。

6、有的單張處方超過五類藥物。以上問題請各醫師對照整改

醫務科 2016年4月22日

醫療質量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內容：醫療核心制度執行情況，主要是交接班記錄、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執行核心醫療制度，但檢查時發現存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術無術前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經驗教訓總結不充分。

5、各科室業務學習流于走形式，缺乏較實質內容。

以上問題請各科室對照整改。

醫務科 2016年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：歸檔病案質控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現病史描述中主要疾病發展變化過程描述不清。

4、出現通用術語不正確，隨意簡化現象。

5、中醫四診有遺漏

6、?？茩z查重點不突出

7、診斷不規范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫的治則方藥

9、更改重要醫囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫務科 2016年6月28日