第一篇：醫療質量檢查分析、總結、反饋的工作記錄

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理,提高醫療質量,確保醫療安全,本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析,總體上看,醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強,醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。本月主要對住院病歷進行了檢查,現將分析情況通報如下:

一、存在的問題:

1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填:如出院情況與出院小結中的療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

2、現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全,系統回顧未填寫,體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。

3、首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣,重點不突出;診斷依據不充分鑒別診斷不規范(如:初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內感染顱內感染相鑒別等)。輔助檢查分析不全,使用抗生素依據不足。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝,內容類同的現象。

4、三級醫師查房記錄不全,只體現了二級查房,缺少主治醫師查房記錄或者缺少住院醫師查房記錄。上級醫師查房記錄存在缺陷(對于診斷依據的分析沒有重點突出,缺乏特征性,而是簡單的復制現病史及體格檢查,缺乏對鑒別診斷的分析意見)。

5、上級審核把關不嚴,仍有上級醫師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現象,長期醫囑、臨時醫囑上級醫師未及時手簽名。

6、運行病歷除存在上述情況外,還普遍存在:病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來,所以病歷夾中看不到紙質病歷,或者打印出來的病歷無醫師的手簽名,要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫,有缺漏現象。

二、整改措施

1、加強科內醫務人員對《病歷書寫基本規范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、加強科內病歷三級質控力度,加強三級醫師責任意識,各負其責,層層把關,提高病歷書寫質量。

3、上級醫師應加強審核、指導工作,不要把質控病歷流于形式,要認真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質量。

醫務科

2017年11月16日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理,提高醫療質量,確保醫療安全,本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析,總體上看,醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強,醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。現將分析情況通報如下:

一、存在的問題:

1、電子處方書寫不規范。不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等,如頸椎病使用穩心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。

2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長,超過24小時或48小時,治療用藥選擇藥物沒有做培養和藥敏試驗,而是習慣性用藥,沒有用藥分析等。

3、醫師不能如期進行各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時,委托書沒有患者或家屬簽字等。

二、整改措施:

1、嚴格按照《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫療文書。內容要真實、完整、條理清晰,不得隨意涂改。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名,不允許超過5種藥物,而且要注意配伍禁忌等認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”

三合理規范。

2、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素,避免發生濫用抗生素的現象,堅持抗生素分級使用。

3、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。

醫務科

2017年12月23日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題:

1、部門規章制度及核心制度掌握不充分大部分醫務人員都能如期進行核心制度、部門規章制度的學習,但學習掌握情況不好,知曉率不高,所以執行的也不到位。

2、科室之間溝通、協調不到位醫技科室與臨床科室相互溝通、協調不到位,患者的報告單不能及時出具,影響患者的治療,影響臨床縮短住院天數的要求,部分醫師報告單描寫不規范,診斷不全面、字跡不清,難以辨認。

3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體,報告單位填寫不明確,個別門診坐診醫師,對有傳染病患者初次來我院就診時,日志中病人基本信息填寫不全或未填寫,造成傳染病無法上報。

二、整改措施:

1、嚴格執行各項醫療制度。針對以上存在的問題及安全隱患,醫院重申逐級負責制。切實抓好醫療質量。特別是首診負責制、三級醫查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、加強業務學習,強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程,即患者就診時首診醫生完全負責。對于急診病人更是如此。醫療服務是一個高技術、高風險,往往難于預測結果的行業,由于體制的原因,媒體不公正甚至抹黑式的炒作,以及醫療事故舉證倒置等客觀原因,給我們醫護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”,即只要醫務人員按規章制度辦事,診療過程符合醫療常規,其結果由醫院承擔。

醫務科

2018年01月21日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量,規范醫療行為,消除安全隱患,保障患者就醫安全,我院堅持“以病人為中心,以提高醫療質量為主題”的要求,嚴格每一項醫療操作,在全院職工的共同努力下,本月我院各項工作均取得了較好的成績,沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故,但在醫療安全上還存在一定的隱患問題。

一、存在的問題:

1、仍有投訴服務態度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現象,引起病人的不滿;而且不能妥善處理病人,有相互推諉的現象。值班醫生對住院病人管理敷衍了事,或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說。

2、治愈率不是太高。醫師對病情評估制度執行不到位,病情評估內涵不到位,缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

3、上級醫生查房記錄不詳。缺少主治醫師查房記錄或者缺少住院醫師查房記錄。上級醫師查房記錄存在缺陷對于診斷依據的分析沒有重點突出,缺乏特征性,而是簡單的復制現病史及體格檢查,缺乏對鑒別診斷的分析意見。

二、整改措施:

1、醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。加強醫患溝通,要學會站在病人的立場上去思考問題。嚴格執行醫院的各項規章制度,制定

專人不定時的對科室進行檢查,堅決杜絕脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現象的發生。

2、加強業務學習,強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程,即患者就診時首診醫生完全負責。

3、上級醫師應加強審核、指導工作,不要把質控病歷流于形 式,要認真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質量。

醫務科

2018年02月26日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

本月醫療質量檢查情況分析及反饋整改措施如下。

一、病歷存在的問題:

1、病歷未及時打印。被檢病歷中,仍有少部分病歷記錄不夠及時,個別人員未在規定時間內完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容,此舉存在嚴重的醫療安全隱患。

2、各類醫療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術記錄等重要記錄。

3、抗生素使用不合理,尚存在無指征用藥現象,藥品不良報告率低。

二、醫療安全問題:本月我院無醫療糾紛發生。但是在當下各類醫療糾紛日益增多、醫患關系空前緊張的新形勢下,各級醫務人員均應嚴格執行正確的診療措施,盡可能規避不必要的糾紛與麻煩。

三、服務及工作態度問題:在例行檢查中發現患者對個別醫務人員服務態度不滿意。

五、整改措施

1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患,醫院重申逐級負責制。切實抓好醫療質量,嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則,堅持抗生素分級使用。

3、加強業務學習,強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。

醫務科

2018年03月16日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理,提高醫療質量,確保醫療安全,本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析,總體上看,醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強,醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。現將分析情況通報如下:

一、存在的問題:

1、工作責任心不強,不認真表現為值班離崗,不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位,引起病人的不滿;值班醫生對在值班過程中發生的病情變化,不在病程錄中及時記載,或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說;對疑難、診斷不明的患者不請示,擅自做主,自以為是,從而延誤病情,失去了最佳的時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發生、發展過程認識不足,預后估計不充分主要是病人思想上無準備,一旦病情變化,病人及家屬不能接受。經管醫生未做到有效的溝通,特別是一些急性病,病情變化快,如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋,或治療不得力,很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、醫德醫風差表現為服務態度生、冷、頂、硬現象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求,醫療糾紛就有可能發生。

二、整改措施:

1、針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患,醫院重申逐級負責制。主管領導切實抓好醫療質量,一級對一級負責。嚴格執行各項醫療制度。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。

2、加強業務學習,強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識,加強醫患溝通。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題。病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫師負責制度全面落實。

醫務科

2018年04月23日

第二篇：醫療質量檢查分析、總結、反饋

醫療質量

檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。本月主要對住院病歷進行了檢查，現將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

2、現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，系統回顧未填寫，體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。

3、首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分鑒別診斷不規范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內感染顱內感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

4、三級醫師查房記錄不全，只體現了二級查房，缺少主治醫師查房記錄或者缺少住院醫師查房記錄。上級醫師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。

5、上級審核把關不嚴，仍有上級醫師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現象，長期醫囑、臨時醫囑上級醫師未及時手簽名。

6、運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質病歷，或者打印出來的病歷無醫師的手簽名，要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象。

二、整改措施

1、加強科內醫務人員對《病歷書寫基本規范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。醫務科 2014年11月16日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。現將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、電子處方書寫不規范。不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等，如頸椎病使用穩心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。

2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。

3、醫師不能如期進行各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時，委托書沒有患者或家屬簽字等。

二、整改措施：

1、嚴格按照《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫療文書。內容要真實、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規范。

2、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象，堅持抗生素分級使用。

3、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。

醫務科 2014年12月23日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、部門規章制度及核心制度掌握不充分大部分醫務人員都能如期進行核心制度、部門規章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執行的也不到位。

2、科室之間溝通、協調不到位醫技科室與臨床科室相互溝通、協調不到位，患者的報告單不能及時出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數的要求，部分醫師報告單描寫不規范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認。

3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確，個別門診坐診醫師，對有傳染病患者初次來我院就診時，日志中病人基本信息填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報。

二、整改措施：

1、嚴格執行各項醫療制度。針對以上存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。切實抓好醫療質量。特別是首診負責制、三級醫查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程，即患者就診時首診醫生完全負責。對于急診病人更是如此。醫療服務是一個高技術、高風險，往往難于預測結果的行業，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫務人員按規章制度辦事，診療過程符合醫療常規，其結果由醫院承擔。

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5醫務科 年01月21日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我院堅持“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的要求，嚴格每一項醫療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題。

一、存在的問題：

1、仍有投訴服務態度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現象，引起病人的不滿；而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。值班醫生對住院病人管理敷衍了事，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說。

2、治愈率不是太高。醫師對病情評估制度執行不到位，病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

3、上級醫生查房記錄不詳。缺少主治醫師查房記錄或者缺少住院醫師查房記錄。上級醫師查房記錄存在缺陷對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見。

二、整改措施：

1、醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。加強醫患溝通，要學會站在病人的立場上去思考問題。嚴格執行醫院的各項規章制度，制定專人不定時的對科室進行檢查，堅決杜絕脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現象的發生。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程，即患者就診時首診醫生完全負責。

3、上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形 式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

醫務科 2015年02月26日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

本月醫療質量檢查情況分析及反饋整改措施如下。

一、病歷存在的問題：

1、病歷未及時打印。被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規定時間內完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容，此舉存在嚴重的醫療安全隱患。

2、各類醫療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術記錄等重要記錄。

3、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低。

二、醫療安全問題：本月我院無醫療糾紛發生。但是在當下各類醫療糾紛日益增多、醫患關系空前緊張的新形勢下，各級醫務人員均應嚴格執行正確的診療措施，盡可能規避不必要的糾紛與麻煩。

三、服務及工作態度問題：在例行檢查中發現患者對個別醫務人員服務態度不滿意。

五、整改措施

1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。切實抓好醫療質量，嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

3、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。

醫務科 2015年03月16日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢 查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯 增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。現將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、工作責任心不強，不認真表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說；對疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發生、發展過程認識不足，預后估計不充分主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經管醫生未做到有效的溝通，特別是一些急性病，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或治療不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、醫德醫風差表現為服務態度生、冷、頂、硬現象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫療糾紛就有可能發生。

二、整改措施：

1、針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。主管領導切實抓好醫療質量，一級對一級負責。嚴格執行各項醫療制度。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。

2、加強業務學習，強化法制觀念，進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題。病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫師負責制度全面落實。

醫務科 2015年04月23日

醫療質量檢查分析、總結、反饋

近期我院目前的醫療質量管理較前有了很大的改善，但與要求仍有一定的差距，全面的醫療質量管理有待提升。一個突出的問題是科室質量管理參與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫療質量管理系統的正常運行。在督查中我們發現，個別科室醫療質控履職不到位，做了工作看不到工作記錄，面對新形勢下的質量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉。

一、存在的問題：

1、不認真執行規章制度。表現為不很好的執行首診負責制度、三級查房制度、查對制度等核心制度。三級查房出于形式等。過度治療、過度檢查都是沒有很好執行醫療中各項規章制度的結果

2、個別科室核心制度掌握不牢靠。反映醫療質量的各項記錄簿記錄不完善，特別是自查記錄本、交接班本、各類登記本等。醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個技術系統，作為一般的業務部門，是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質控評價應該是科室質量管理小組的職責和經常性工作。目前，我院的科室質控在深度和廣度上與醫院的管理要求，還是有較大的差距。

3、職能管理層存在的問題：有關專、兼質控人員配備奇缺，在實際操作上難免顧此失彼。相關配套制度及支撐系統亦不盡如人意，導致日常質控呈現碎片化并且是粗放式的。比如，病歷質檢由于無專職人員，致檢查的樣本數太少，信息系統軟件開發滯后，很多簡單的數據未能及時提供，故無法實現統計學上的分析。

二、整改措施：

1、針對以上原因切實抓好醫療質量。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。

3、強化質控小組的工作，進一步完善科室自查，要追蹤整改落實情況。

4、加強院級質控工作，盡快解決目前質控人員存在的配置問題，明確今后質控方向。

5、分管領導為質量與安全的第一責任人，一定要重視質量和安全，要經常督促、檢查或參與科室的質控工作。針對每月獲得的質評結果，在績效考核上可考慮適當傾斜。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、本月存在的問題：

1、檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容。部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規定時間內完成。各種醫療文書缺簽字或簽字不及時。

2、晨會交接班缺乏實質性內容。晨會交接班和床頭交接班流于形式，沒有實質內容，有的醫生床頭交接班很機械，主動關心問候病人少，有的甚至對病人不聞不問，缺乏人性化關懷。

3、工作責任心不強，不認真。值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說；對診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是。

二、整改措施：

1、嚴格按照《病歷書寫規范》的要求認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。

2、嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。

3、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我嚴格每一項醫療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題：

一、存在的問題：

1、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低。

2、個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫療質量的各項記錄簿記錄不完善，特別是交接班本、門診登記本等。

3、本月我院無醫療糾紛發生。但是在當下各類醫療糾紛日益增多、醫患關系空前緊張的新形勢下，各級醫務人員均應嚴格執行正確的診療措施，盡可能規避不必要的糾紛與麻煩。

4、在例行檢查中發現患者對個別醫務人員服務態度不滿意。

二、整改措施

1、切實抓好醫療質量，嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

3、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。

4、嚴格按照《病歷書寫規范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等。醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，在全院職工的共同努力下，本月醫院目前的醫療質量管理較前有了很大的改善，但全面的醫療質量管理有待提升。一個突出的問題是科室質量管理參與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫療質量管理系統的正常運行。在督查中我們發現，個別科室醫療質控履職不到位，做了工作看不到工作記錄，面對新形勢下的質量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉。

一、存在的問題有：

1、被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規定時間內完善病歷書寫；

2、各類醫療文書未及時審簽。特別是知情同意、委托書、告知書等重要記錄；

3、部分病例醫、護記錄不吻合，留有醫療安全隱患；

4、門診病歷書寫不規范，或入院患者缺門診病歷；

5、交接班本記錄不夠完善；

6、病案質量監管的隊伍還不健全，專兼職管理人員明顯不足，質控員工作顯得力不從心。在日常病歷質控中，由于科室質控自查不力，一些低級、淺顯的問題屢禁不止。

7、部分人員責任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。

二、整改措施：

1、加強核心制度落實，促進臨床科室醫療質量管理的內涵建設。

2、醫務人員要嚴格按法律、法規、臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務，以確保醫療安全。

3、加強核心制度的嚴格落實。在病歷書寫質量方面，要按規范書寫、及時完成，同時要完整，尤其是一些重要內容，如病歷首頁、醫囑、各類同意書、各類申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。

4、加強醫療質量安全管理，重視醫患溝通，對一些發現的問題，要及時認真查找原因，實施持續改進。

5、有效加強對重點環節、重點人員的管理，保證醫療安全，避免醫療糾紛。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。現將分析情況通報如下：病歷書寫做為評定醫療質量的重要指標之一，其重要性是不言而喻的。病歷書寫質量的高低，不僅反映出一個醫院的醫療管理水平，而且也能體現醫務人員的責任心和素質。書寫病歷的過程是培養和提高臨床醫務人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫務人員的職責和必須掌握的基本技能。病歷書寫質量如何才能有效得以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的難點，也是醫療質控上的重點。督查中我們發現：

1、檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容。部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規定時間內完成。各種醫療文書缺簽字或簽字不及時。個別人員未在規定時間內完善病歷書寫；

2、各類醫療文書未及時審簽。特別是知情同意、委托書等重要記錄；

3、部分病例醫、護記錄不吻合，留有醫療安全隱患；

4、門診病歷書寫不規范，或入院患者缺門診病歷；可以看到，出現上述種種缺漏，主要是由于部分人員責任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理而導致。今后的工作，應當發揮現有的醫療管理資源，并結合我院實際，繼續加強核心制度的嚴格落實。在病歷書寫質量方面，要按規范書寫、及時完成，同時要完整，尤其是一些重要內容，如病歷首頁、醫囑、各類同意書、各類申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。加強醫療質量安全管理，重視醫患溝通，對一些發現的問題，要及時認真查找原因，實施持續改進。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

醫療質量和醫療安全是醫院的生命線,是醫院管理中的頭等大事。然而，不容樂觀的是我們一些醫務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫療文件書寫，違背診療常規，以及服務態度不好等成為引發爭議的主要問題。下面就醫療質量引起糾紛的多見原因及我院醫療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、存在的問題：

1、病歷書寫的及時性有待加強，特別是未及時打印，此舉存在嚴重的醫療安全隱患。

2、三級醫師查房制度執行不到位，記錄內涵空洞，對疾病的分析不足。更有甚者，記錄內容上下級之間多有雷同。

3、質控管理松懈、流于形式，個別科室甚至沒有進行管理。部分人員核心制度掌握不牢靠，基礎醫療質量不注重環節管理，致使某些低級差錯時有發生，這與部分上級醫師把關不嚴有極大關系。

4、醫囑書寫不符合規范，仍有藥名未使用通用名。患者出院醫囑及需要注意的事項交代的也不夠完整。

5、部分醫生自身努力不夠，不了解病案寫作基本要求，沒有詳細記錄上級醫生的查房意見，病程記錄出現流水賬，以致三級檢診多有不完善，內容匱乏。

二、整改措施

1、加強醫務人員對核心制度的學習，并在日常工作中抓好各項醫療制度的落實。強化對《病歷書寫規范》的掌握和學習，努力提高病案書寫能力。

2、進一步加強院級質控工作，針對獲得的質評結果，應就存在的問題，明確安排下階段質控整改。

3、分管領導作為質量與安全的第一責任人，一定要重視質量和安全，要經常督促、檢查或參與質控工作。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，我嚴格每一項醫療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫療糾紛及醫療事故，但在醫療安全上還存在一定的隱患問題：

一、存在的問題：

1、病歷病程記錄千篇一律，不能及時反映患者的病情變化，極似流水賬。

2、各種醫療文書缺手寫簽名，或簽字不及時。

3、病歷中醫患溝通記錄內容過簡，有的溝通記錄只有一句話，這方面工作亟待進一步加強。

4、各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。

5、存在二聯及以上抗生素使用并且未反映出使用的指證。

二、整改措施：

1、加強科內醫務人員對《病歷書寫基本規范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制度等的學習。

2、加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

4、認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、核心制度落實不到位。不能很好地落實各項規章制度。比如沒有很好的執行危重病人討論制度；會診制度。

2、服務及工作態度問題。個別患者對主管醫生服務態度不滿意，醫生工作態度不端正。

3、醫療文書書寫不規范。醫療文書是舉證倒置的主要證據。沒有嚴格按照《病歷書寫規范》完成病歷。術語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等。

二、整改措施：

1、嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識、加強醫患溝通。

3、嚴格按照《病歷書寫規范》的要求,認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫生簽名，并注明時間。醫務科 醫療質量檢查分析、總結、反饋

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保 醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。現將分析情況通報如下：

一、存在的問題：

1、入院記錄中現病史：主要癥狀發生發展變化描述不清；

2、病程記錄應重點突出，缺乏分析、綜合、判斷，缺少上級醫師 分析指導意見及執行結果。

3、出院記錄沒有上級醫師審核簽名，個別病例無醫師手寫簽名。

4、不能客觀反映三級醫師查房制度。

5、首頁空項填寫不全。

6、輔助檢查報告單缺標記，部分病例缺必要輔助檢查。

二、整改措施：

1、加強業務學習，堅持每天自學和查房時向同事學習，不斷提高 自身業務能力，更好地服務于患者。

2、加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規范的進一步落實。

3、醫務人員法律意識不強，不了解病歷在醫療糾紛中的證據作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。

4、加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

5、上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。醫務科

醫療質量檢查分析、總結、反饋

一、存在的問題：

1、部分登記本登記內容不詳，如地址不詳細、經治醫師不詳等。

2、分管領導及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題，得不到及 時整改糾正，為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。

3、不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。

4、醫務人員對病歷重要性的認識，在不同程度上都存在不足，少部分人員對病案管理工作缺乏認真、嚴謹的態度。

5、分管領導對病案質量的把關沒有盡到責任，無法對發現的問題及時作出分析，并予以糾正。

6、醫務人員法律意識不強，不了解病歷在醫療糾紛中的證據作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。

二、整改措施：

1、強調各科室對歸檔病歷及運行病歷的督查，減少病歷缺陷的發生。各級醫務人員要嚴格核心制度的執行，職能管理部門對診療規范的落實應嚴加督導。

2、加強宣傳教育、加強監管、修訂合理的獎懲條例、及時總結。要繼續加強對醫務人員的培訓，培訓內容為《病歷書寫基本規范》、以及醫院病歷質量存在問題的解析等。

3、重視質控管理隊伍的建設，讓醫療質量管理在比較實際的基礎上發展，逐步提高質控管理人員的素質，使醫療質量常態化管理能有效得到貫徹執行。

4、根據醫院要求，認真做好各項制度的完善工作，進一步強化醫療質控工作，要嚴格按規范來開展診療活動。

5、各級醫師要加強醫療質量安全意識，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，完備各項知情同意，杜絕醫療安全隱患。

醫務科

第三篇：醫療質量檢查情況記錄單

醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期_______________檢查科室___________

檢

查內容：醫師交接班本（）、醫療不良事件上報（）、危急值報告制度（）、植入性醫療器械（）、業務學習（）、病例討論（）、科室帶教（）、住院病人回訪記錄（）、抗菌藥物管理（）、臨床用血管理（）、醫療核心制度

（）病歷環節質量（）

其他：

檢查中存在問題：

被查科室在場人員簽名_____________檢查人簽名________

第四篇：醫療質量檢查情況匯總分析

醫療質量檢查情況匯總分析

根據2012年7月份的醫療質量督查情況，對7月份醫療質量落實情況和5月份的歸檔病歷質量評審作如下分析及匯總：

一、2012年5月份歸檔病歷評審：甲級病歷232份，占91%；歸檔乙級病歷22份，占9%；無歸檔丙級病歷。病歷書寫質量繼續保持上升趨勢（4月份%、3月份88%），終于躍上二級醫院規定的基本標準。

二、運行病歷的檢查：入院病歷、首次和日常病程記錄的及時性、規范性，上級醫師查房查房制度落實依然較好；護理記錄整體卷面感覺較好（總體與醫生病歷比較好、感覺較認真）；歸檔積極性較前有明顯改善，只有1份病歷未在3天內的按時歸檔。

三、5月份共抽查住院處方82張，15張處方不合格，不合格處方占18.3%；門診處方212張，55張處方不合格，不合格處方占23.2%；不合格率較前有所增加。

四、已改進的醫療行為

1、病歷書寫質量在持續改進的基礎上進一步有所提高，已達到90%。及時性、規范性繼續得到保持。

2、多數醫生開始書寫留觀病歷和注重門診登記的收發室。

3、住院內科醫生的病歷和處方書寫較規范，字體正規，卷面感覺非常好，嚴肅的工作行為值得全院醫務人員學習和借鑒。

4、醫師黃太容的處方書寫質量雖然字體略差點，但較前顯著改善，出現的錯誤大幅度減少。說明任何工作只要用心去做，認真去做都會做好。

五、存在的主要問題

1、共性存在入院證書寫字體潦草，筆墨不一致，甚至

用圓珠筆書寫。

2、近期開展的留觀病歷的書寫，普遍存在需要規范的問題，有的醫生拒絕書寫，漏寫概率較大。

3、處方書寫亂七八糟，普遍存在格式不一，字體潦草，項目不全。

4、門診病歷多數沒有書寫。

5、門診登記普遍存在項目不全，字體潦草，登記不詳細。

6、醫療核心制度的記錄，普遍內容不詳細，填寫不全，部分沒有內容。

7、病歷中應有的授權委托書多數沒有。

8、多數人工作情況表明，醫療文書的書寫，是為了應付檢查、不扣錢，不是從科技的層面、服務安全的層面去認識，自覺的主動的規范書寫。

9、個別醫生的字體實在潦草，無法辯認。醫生的字體需要改進，婦產科部分病歷的書寫字體還需要進一步正楷化。

10、五官科的病歷書寫字體、內容、格式都需要盡快改善提高。

11、護理記錄仍然存在不完善、刮痕，涂改現象，甚至出現虛假數字。

12、各科室的院內感染，無菌操作需要進一步得到加強和改善，存在著較為嚴重的安全隱患。

六、改進的方法建議

1、對醫務人員進行執業意識、執業責任、執業安全教育。有的工作缺陷不是技術水平及能力問題，而是主觀意識，思想素質的問題，在思想上不重視，在行為上不踏實。

2、醫教科組織相關人員進行規范病歷、處方、門診病歷、留觀病歷書寫的再培訓。

3、加強各科室的整體責任感，讓各科主任充分承擔科室的領導職責，追究科主任的履職責任。

4、對存在的醫療缺陷問題督查辦在全面進行督查的基礎上，進一步加強的督促檢查，并正面引導教育使之改進。

5、督查辦將本月存在的醫療問題以書面的形式，名為“醫療質量改進的通知”下發到各科室或個人，要求盡快改進。

6、院領導對個別問題可以與個人進行交流溝通，進行相關職責教育，力求工作行為的改變，助推醫療質量督查工作的深入進行。

第五篇：2015年4月醫療質量檢查反饋

拜城縣人民醫院2015年4月份醫療質量檢查反饋

一、醫療質量檢查：

1、外一科： 核心制度：交接班記錄內容簡單-3分；1507157、1507590知情告知內容簡單-2分。患者安全管理：部分醫生不熟悉醫囑制度-5分；1508125手術安全核查表填寫完整。住院診療管理：1508386特殊檢查有知情告知記錄；有醫療技術分類目錄及高風險診療技術目錄，部分醫務人員不熟悉醫療技術管理要求-3分；部分醫生不熟悉本崗位管理要求；診療指南有培訓記錄，部分醫生不熟悉診療常規-5分；1507772有意義的檢查結果未分析-5分；部分醫生不知曉自己的手術權限與資格-2分；部分醫生不熟悉術后并發癥的預防措施-3分。

2、婦產科： 核心制度：交接班記錄內容簡單-3分；1507531、1507533上級醫師查房內容簡單-2分；1507538、1507508知情告知內容簡單-2分。患者安全管理：醫囑簽字不及時-2分；危急值記錄規范，有交班，有病程記錄。住院診療管理：1508481特殊檢查有知情告知記錄；部分醫生不熟悉醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案-3分；重要檢查有分析評價；1508481使用激素合理，有知情告知；1508492出院指導未提供膳食營養指導-2分；1508427手術治療計劃內容不全面-2分；1508586手術記錄未按時完成-3分；科室各項質量與安全指標的變化趨勢分析欠缺-5分。愛嬰醫院質量管理：母乳喂養率符合要求；純母乳喂養出院產婦隨訪率未達到100%，-5分。

3、外二科： 核心制度：交接班記錄內容簡單，重點不突出-3分；1505686、1505310知情告知內容不完整-3分。患者安全管理：醫囑規范，簽字及時；手術部位有標記，手術安全核查表記錄完整；危急值記錄規范。住院診療管理： 醫務人員不熟悉醫療技術管理要求-3分；新進人員不熟悉醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案-3分；新進人員不熟悉崗位責任-2分；新進人員對常見病的診療常規不熟知-10分；部分出院病歷出院小結內容不全面-5分；部分醫務人員對術后患者管理制度與流程不熟悉-3分。

4、ICU、內三科: 核心制度：1507086、1507045上級醫師查房內容不全面-3分；1507337、1507378知情告知內容簡單-3分。患者安全管理：醫囑規范，簽字及時；危急值記錄規范，有交班，有病程記錄；1508017、1507487有創操作有知情告知記錄。住院診療管理：1508017、1507487病情評估記錄內容全面；激素使用合理；出院健康指導內容不全面-5分；質量與安全管理小組工作記錄不全面，無質量與安全管理培訓記錄-5分。專科管理：對抗菌藥物使用情況無分析、評價-5分；質量與安全管理小組工作職責不明確-2分；醫療安全不良事件未及時上報-5分。

5、內一科： 核心制度：交接班記錄內容簡單，生命體征描述不詳細-5分；上級醫師查房分析簡單，內容不全面-3分；知情告知內容不全面-2分。患者安全管理：醫囑規范，簽字及時；危急值記錄規范，有交班，有病程記錄；提問醫生本科室、本崗位醫療技術管理要求不熟悉-3分。住院診療管理：1507787、1507962病情評估記錄完整；臨床診療指南規范，有培訓；1507849出院指導內容全面；無質量與安全管理培訓記錄-5分。

6、兒科： 核心制度：交接班記錄完整，內容較簡單，重點不突出-3分；1506778、1507299上級醫師查房內容不全面-2分。患者安全管理：1508041/1507860臨時醫囑上級醫師未簽字-4分；1506588危急值記錄規范，有交班，未寫病程記錄-10分；有創檢查有知情談話記錄。住院診療管理：1508076、1508123病歷中無病情評估記錄-10分；激素使用合理；出院指導內容不全面-2分。愛嬰醫院質量管理：母乳喂養率符合要求；母乳喂養新生兒出院隨訪率95%，-5分；新生兒病室未發現母乳代用品、奶瓶、奶嘴，醫護人員無推銷宣傳母乳代用品行為。

7、感染科： 核心制度：交接班記錄有空項，交班不詳細-3分；1506977三級醫師查房記錄簡單，輔助檢查無分析-3分；1506018知情告知內容簡單不全面-2分。患者安全管理：1507886/1508067/1507773/1507961醫囑上級醫師未簽字-10分；1507413危急值記錄單住院號記錄錯誤-5分；1508067無病情及診療情況告知記錄-5分。住院診療管理：1507961、1508066病歷中無病情評估記錄-10分；臨床檢查適宜性未進行分析、評價-5分；1507961、1508066使用激素有知情告知，無用藥情況評價記錄-5分；出院指導內容不全面-2分；無質量與安全管理培訓記錄-5分。專科管理：醫生對傳染病防治相關制度、流程不熟悉-5分；無相關制度、規范的培訓記錄-2分；無傳染病預防知識教育、咨詢效果評價-5分。

8、急診科： 核心制度：交班記錄書寫簡單，無生命體征描述-3分；上級醫師查房內容空洞，無分析-3分；知情告知內容不全面-2分。患者安全管理：醫囑規范，簽字及時；危急值記錄規范；知情談話記錄無告知內容患者先簽字-5分。住院診療管理：臨床診療指南無培訓記錄-5分；出院指導內容不全面，未提供膳食營養指導-5分；質量與安全管理小組工作職責不明確，無工作記錄-5分；無質量與安全管理培訓記錄-5分。專科管理：對輪轉新進人員未進行崗前培訓-4分；無急診病歷質量評價記錄-5分；對檢診、分診人員無培訓考核記錄-3分；對急診質量與安全無評價及持續改進記錄-5分。

9、內二科： 核心制度：交接班記錄內容簡單-2分；病歷書寫及時，三級醫師查房制度履行規范，上級醫師查房內容簡單-3分。患者安全管理：1507749、1508007、1507696醫囑上級醫師未簽字-6分；危急值記錄規范，有交班，有病程記錄；1508007、1507696無知情告知記錄-10分。住院診療管理：1507696、1507968、1507970無病情評估記錄-10分；1507968、1507970診療方案上級醫師未簽字核準-5分；出院指導內容不全面，未提供膳食營養指導-5分；無質量與安全管理培訓記錄-5分。

10、門診：

門診管理制度落實不到位-5分；改善門診服務、方便患者就醫的措施落實不到位-10分。

11、中醫康復科： 中醫科：無工作制度、崗位職責的相關培訓-5分；科室內無定期自查、評估、分析記錄-10分；會診制度未落實-5分。康復科：無相關康復指南/規范-2分；科室對康復計劃落實情況無自查、評價，無改進措施-2分；無康復相關的醫療文書書寫要求-2分；無康復意外緊急處置預案和流程-2分。

12、麻醉科：

麻醉醫生不具備中級以上專業技術職務任職資格-5分；未進行麻醉醫生專業理論和技能培訓-2分；對高風險手術擇期手術未進行麻醉前討論-3分；麻醉醫生參加手術安全核查未及時簽字-5分。

二、不合格申請單：

（一）B超不合格申請單（每張扣0.5分）

1、內科門診：尚紅果 3張不合格（缺病史及臨床診斷）；古麗熱西提31張不合格（字跡不清及缺病史）；

2、外科門診：武永清10張不合格（缺診斷）；

3、兒科門診：王曉燕1張不合格（缺臨床表現）；

4、急診科：劉志強6張不合格（缺病史）；多力坤1張不合格（缺病史）；

5、中醫科：張金林3張不合格（缺病史）；

6、五官科：奴爾比亞2張不合格（缺病史）；

7、內一科：邵貴軍3張不合格（缺病史）。

（二）心電圖不合格申請單：（每張扣0.5分）

1、內科門診：尚紅果 3張不合格（缺病史及臨床診斷）；古麗熱西提75張不合格（字跡不清）；

2、外科門診：魏訓磊6張不合格（字跡不清）；

3、急診科：劉敏7張不合格（字跡不清）；多力坤2張不合格（字跡不清）；亞庫甫3張不合格（字跡不清）；

4、婦產科門診：努爾古3張不合格（字跡不清）；

5、內一科：程宇道1張不合格（字跡不清）；邵貴軍6張不合格（字跡不清）

6、內二科：陳冰軻3張不合格（缺床號、住院號）；

7、內三科：陳娟娟16張不合格（字跡不清）；楊思宇2張不合格（缺床號）。

（三）放射科不合格申請單：（每張扣0.5分）

1、內科門診：尚紅果 1張不合格（缺臨床病史）；古麗熱西提6張不合格（字跡不清、缺臨床病史）；

2、外科門診：魏訓磊1張不合格（字跡不清）；

3、急診科：多力坤1張不合格（缺臨床診斷；

4、外一科：張海明1張不合格（病史不實）；

5、外二科：亞庫甫2張不合格（缺臨床病史、字跡不清）；

6、內一科：豐加虎1張不合格（病史不詳）；

7、內二科：王鵬賀1張不合格（缺臨床診斷）；

8、感染科：楊云鵬1張不合格(缺臨床病史)。

三、臨床路徑、單病種質控情況：

（一）臨床路徑：

1、外一科：1505703首次病程記錄診療計劃未寫術后用藥及術后擬采取治療方案，手術志愿書科室出現不同版本，無手術替代方案，未按臨床路徑要求用藥-10分；1505810診斷右側腹股溝疝，知情告知內容錯誤（告知內容與病情不符），4月1日手術，4月3日開始使用頭孢硫脒至出院，未說明理由，病程中無記錄-10分； 1505751診斷急性化膿性闌尾炎，無臨床路徑表單，術后使用抗生素至出院（7天），無指征，未說明使用理由，術后未復查血球-10分。

2、外二科：2例凹陷性顱骨骨折，按臨床路徑表單執行。

3、眼科：1505798老年性白內障手術患者，病歷首頁未簽字，大病歷患者未簽字確認，病程記錄、風險評估表、手術志愿書、手術安全核查表均未簽字-20分。

（二）單病種質控：

內一科：1505471、1506851、1506619社區獲得性肺炎，氧合評估病程記錄無分析，1506851無健康輔導記錄-5分。

內二科：1505408急性腦梗死，組織纖溶酶活劑應用未評估-2分。內三科： 1506846社區獲得性肺炎氧合評估病程記錄無分析-5分。

婦產科：檢查5份剖宮產患者病歷，1505959病程記錄上級醫師未簽字-2分；1506283病程記錄未簽字，預防性抗生素未在術中斷臍后使用-10分。

兒科：1505648支氣管肺炎，單病種質控表單空項-5分。

四、輸血病歷檢查情況： 外一科：1507040 2張輸血申請單，檢測項目填寫不正確-3分；檢測結果未回報-2分；項目填寫缺項-10分。

五、抗菌藥物使用情況：

（一）抗菌藥物使用

1、外一科：抗菌藥物使用率、送檢率，I類切口預防性用藥使用率均達標，使用強度33DDD，超過醫院規定3DDD。

2、急診科：抗菌藥物使用率，使用強度，送檢率達標。

3、外二科：抗菌藥物使用率、送檢率達標，使用強度29DDD，超過醫院規定10DDD；I類切口預防性用藥使用率62.5%，超過32.5%。

4、感染科：抗菌藥物使用率，送檢率均達標，使用強度75DDD，超過25DDD。

5、內一科：抗菌藥物使用率、送檢率、使用強度均達標。

6、內二科：抗菌藥物使用率、送檢率、使用強度25DDD, 超過醫院規定5DDD。

7、ICU、內三科、婦產科：抗菌藥物使用率、送檢率，使用強度均達標。

（二）門診處方點評：

2015年4月份總處方5684張，不合格處方8張，處方合格率為99.8%；不合格處方如下：4月1日處方

多力坤未簽名扣5分；4月3日處方

阿依古麗未簽名扣5分；4月8日處方

亞庫甫買買提未簽名扣5分；4月10日處方

趙艷麗未注明皮試結果扣5分；4月13日處方

魏金龍未簽名扣5分；4月14日處方

尹衛春未簽名扣5分；4月21日處方

努爾古未注明皮試結果扣5分；4月24日處方

劉興茂未簽名-5分。

六、醫務科意見：

（一）醫療質量問題：

1、核心制度執行情況：①交接班記錄書寫不認真，交班內容簡單記錄不全；②三級醫師查房流于形式，上級醫師不認真查看下級醫師病歷，病程記錄內容簡單，無內涵，上級醫師對診療方案未及時進行評價審核；③知情告知內容簡單。

2、患者安全：①無證醫生醫囑上級醫師簽字不及時；②所有科室醫生書寫病歷、病程記錄打印不及時，患者住院期間病情及治療情況告知不及時，告知內容簡單；③危急值記錄較規范，交班及時，有病程記錄。

3、抗菌藥物外一科、外二科、感染科、內二科使用強度均超標，請科主任引起重視，按規定使用。詳細見藥劑科分析數據。

4、個別科室臨床路徑、單病種質控病種不按表單要求進行檢查及用藥。

5、質量與安全管理小組工作記錄不全面，個別科室無工作記錄，質量與安全管理培訓記錄每季度培訓一次，內容包括危急值、安全用藥，醫囑制度、查對制度、手術安全核查等。

6、手術科室診療計劃簡單，無術后用藥情況；醫囑上用藥診療計劃、病程記錄上沒有說明。

7、本月外一科、外二科、婦產科、兒科、感染科、急診科無多科聯合會診各扣10分，請科主任引起重視。

8、本月各種報表資料上交醫務科較及時。

（二）雙向轉診問題：醫務科在2015年初要求上轉病人執行遠程會診后轉診，各科執行較差，仍未按規定執行。上轉病人不會診，詳見轉診記錄統計分析表。

拜城縣人民醫院醫務科

2015年5月9日