第一篇：2015年上半年醫療質量檢查情況通報

2015年6月份半年病歷質量檢查情況通報

根據區衛計委病歷質量檢查結果，現將2015年上半病歷質量檢查中發現的問題通報如下，請各單位認真討論，并將整改措施上報醫政科。

一、全區各醫療單位普遍存在的問題

1、核心制度落實不到位，臨床醫務人員基本未掌握。

2、院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理落實不到位。抗菌藥物使用強度均超標，請各單位領導引起重視，按規定使用。

3、處方規范化管理及病歷文書管理 ：大部分單位無門診病歷或填寫不完整，成在安全隱患。

4、病歷首次病程記錄診斷依據及鑒別診斷記錄不詳細，無鑒別要點。

5、三級醫師查房制度落實的不好，三級醫師查房流于形式，上級醫師不認真查看下級醫師病歷，病程記錄內容簡單，無內涵，上級醫師對診療方案未及時進行評價審核簽字；部分單位缺少科主任查房和上級醫師查房；運行病歷病程記錄打印不及時。

6、知情談話記錄無告知內容患者先簽字，或醫患溝通記錄及時填寫，填寫后字跡潦草，有的字不能認識，項目填寫不全。

7、無醫師交班本或填寫項目不全。

8、無危急值登記本及病程無危急值記錄，個別危重病例無討論及搶救記錄。

9、出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間。

二、問題分析

1、從檢查情況看，存在問題較多的單位最主要的原因領導對落實核心醫療制度認識不到位；客觀原因是單位醫務人員少病人多、工作量大。

2、質控活動及記錄情況:大多數單位質控小組名存實亡，沒有活動。有的單位雖有質控記錄，但內容虛假，不是實際操作以后的記錄，所以質量控制了，而醫療質量卻沒有提高，仍在原地踏步。

三、整改措施

1、病歷書寫記錄格式從2015年7月1日起按《病歷書寫規范》新版本（2014）執行。

2、要求各單位對照上述問題，進行認真檢查、糾正，嚴格執行各項醫療制度，在今后的工作中避免出現類似問題。

四、醫療質量檢查詳細如下：

1、保福衛生院：-8（無住院病歷）

核心制度 ：有核心制度，并認真落實。抽查醫護人員各1人對首診核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 33%、無送檢；-1 無I類切口預防性用藥 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例＜25%。處方規范化管理及病

歷文書管理 ：抽查8個留觀病人無門診病歷-5分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張，處方合格率為93.3%；-0.5住院診療管理 ：無住院病房，無交接班記錄本。

2、舒安衛生院 ：-14.9 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度不了解對首診核心制度回答不上來-1.5。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率40%、無送檢；-1 無I類切口預防性用藥 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例＜25%。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人無門診病歷；-5 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張，處方合格率為93.3%；-0.4 住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值記錄本。-1，上級醫師查房診療計劃簡單-1分；知情告知內容簡單-1分。住院志病史陳述者及住院醫師審閱醫生無簽字；-1上級醫生查房記錄上級醫生和記錄醫生無手簽字-1；醫囑護士執行簽字不及時

-1；有病程記錄。出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

3、湖泗衛生院：-7.5 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能基本回答上來-0.5。加強院感

管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率30%、無送檢；-1無I類切口預防性用藥 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷；有3份書寫不完整，有一份 過敏史未填寫，有2份既往史未填寫；-3 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方0張，處方合格率為100%；住院診療管理 ：有交接班記錄本無危急值記錄本。-0.5，有一份病歷上級醫師查房診療計劃簡單-1分；檢查檢驗結果分析不詳細對下一步診療意見不具體；-1 知情告知內容及預后分析詳細。住院志病史陳述者及住院醫師審閱醫生和上級醫生查房記錄手簽字及時；有病程記錄。出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

4、河垴衛生院:-5.1（無住院病歷）

核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫護人員各1人對首診核心制度掌握回答不全扣0.5分。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 43.3%、無送檢；-1 無I類切口預防性用藥 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查5個留觀病人有2份門診病歷過敏史和既往史未填寫--3分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方3張，處方合格率為90%；-0.6住院診療管理 ：無住院病房。

5、法泗衛生院：-9.8 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能基本回答上來-0.5。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率50%、無送檢；-1 無I類切口預防性用藥 ；激素應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例＜25%。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查5個留觀病人有門診病歷，其中有3份書寫完整，有一份 過敏史未填寫，有一份既往史未填寫；-2 有登記本，門診登記不齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方9張，處方合格率為70%-1.8 ；住院診療管理 ：有交接班記錄本，交接班記錄內容簡單，生命體征描述不詳細無危急值記錄本。-0.5，有一份病歷上級醫師查房診療計劃簡單-1分；知情告知內容及預后分析詳細。住院志病史陳述者及住院醫師審閱醫生和上級醫生查房記錄手簽字及時；有病程記錄。上級醫師查房分析簡單內容不全面-1分；知情告知內容預后分析簡單-1。醫囑規范，簽字及時；出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

6、安山衛生院：-10.2 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能基本回答上來-0.5。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有

質控及獎懲制度；限制使用藥執行不嚴-0.5；抗菌藥物使用率53%、無送檢；-1 無I類切口預防性用藥 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查5個留觀病人有門診病歷，其中有2份書寫完整，有一份 過敏史未填寫，有2份既往史未填寫；-3有登記本，門診登記不齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方1張，處方合格率為96.6% 0.2 ；住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，有1份病歷三級醫師查房記錄簡單無診斷及鑒別診斷，輔助檢查分析不詳細-1分，有一份病歷缺上級醫師查房記錄一次；-1分；知情告知內容及預后分析不詳細。-1 住院志病史陳述者及住院醫師審閱醫生手簽字不及時-0.5；有病程記錄。醫囑不規范，簽字及時，皮試時間與治療用藥執行時間未間隔到20分鐘-1；分出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

8、山坡衛生院：-9.6 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答不全-0.5。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率33%、無送檢；-0.5無I類切口預防性用藥 ；激素應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人，有門診病歷，有一份門診病歷填寫不全，缺診斷；-1 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方3張，處方合格率為90% 1 ；住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，病歷三級醫師查房記錄及時完成并簽字，；有一份病歷診療計劃不具體；-1 知情談話記錄預后內容空洞簡單。-1 有病程記錄。醫囑規范，簽

字及時；在架運行病歷病程記錄及時打印；出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

18、烏龍泉衛生院 ：-10.6 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫護人員各1人對首診核心制度掌握基本回答完全。-0.5 加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 40%、無送檢；-1 無I類切口預防性用藥長達一周-1 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例＜25%。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人3人無門診病歷，-3分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方3張（診斷：術后、外傷等），處方合格率為90%；-0.6住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5病歷書寫及時，有1份病歷三級醫師查房記錄內容空洞（診療計劃不具體；檢查結果分析不詳細）；-1 有一份病歷缺上級醫師查房記錄一次；-1分；知情談話記錄內容空洞預后分析簡單。-1 有病程記錄。醫囑規范，簽字及時；在架運行病歷病程記錄打印簽字及時；分出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

19、疾控中心 ：（無門診及病房）

核心制度：有核心制度，認真落實。抽查醫護人員各1人對首診核心制度掌握基本了解不全-1分。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制

度；無抗菌藥物使用率、無送檢； 無I類切口預防性用藥 ；激素：無激素應用 處方規范化管理及病歷文書管理 ：有登記本，無病人；門診處方點評 ：抽查處方0張，不合格處方0張，處方合格率為100%；住院診療管理 ：無住院病房。

20、經院衛生服務中心 ：-7.9（無病房及住院病人）核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫護人員各1人對首診核心制度掌握基本回答完全。-0.5加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 40%、無送檢；-1 無I類切口預防性用藥長達一周-1 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例＜25%。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人無門診病歷（為打印），-5分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張（診斷：無、外傷等），處方合格率為93.3%；-0.4住院診療管理 ：無住院病房無交接班記錄本及危急值本。

21、廟山衛生服務中心 ：-7.6（無病房及住院病人）核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫護人員各1人對首診核心制度掌握回答不全-1分。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 50%、無送檢；-1 無I類切口預防性用藥 ；激素應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例＜25%。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀

病人無門診病歷；-5 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方3張，處方合格率為90%；-0.6住院診療管理 ：無住院病房。

22、大橋衛生服務中心 ：-9.4 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答不全-0.5。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率50%、無送檢；-0.5無I類切口預防性用藥 ；激素應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷，有2份門診病歷填寫不全，缺診斷；-2 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張無診斷，處方合格率為93.3%-0.4 ；住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，有2份病歷未按病歷書寫規范要求書寫（一份住院一周；一份住19天都只有一次上級醫師查房記錄），-2 有一份病歷診療計劃不具體；-1 知情談話記錄內容簡單。-1 有病程記錄。醫囑規范，簽字及時；在架運行病歷病程記錄打印及時簽字；出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

23、土地堂衛生院 ：-9.2 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答不全-0.5。加強院感管

理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率33%、無送檢；-0.5無I類切口預防性用藥 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷，有4份門診病歷填寫完整，有一份過敏史未填寫-1 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方1張，處方合格率為96.6%-0.2；住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，有1份病歷三級醫師查房記錄內容空洞；-1 有一份病歷缺上級醫師查房記錄一次（住院8天）；-1分；有一份病歷生命體征復制有醫療安全隱患；-1 知情談話記錄無告知內容患者先簽字。-1 有病程記錄。醫囑規范，簽字及時；在架運行病歷份病程記錄未打印；-1分出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

24、烏龍泉礦衛生院：-9.5 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答不全-1。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率33%、無送檢；-0.5無I類切口預防性用藥 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷，有4份門診病歷填寫完整，有一份過敏史未填寫-1 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：無處方；-2 住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，有1份病歷三級醫師查房記錄內容空洞簡單；-1 知情談話記錄有告知內容患者先簽字。-1 有病程記錄。醫囑規范，簽字及時；無電子病歷；-1分出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

25、血防站（無門診及病房）

核心制度：有核心制度，認真落實。抽查醫護人員各1人對首診核心制度掌握基本了解-1分。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制度；無抗菌藥物使用率、無送檢； 無I類切口預防性用藥 ；激素：無激素應用 處方規范化管理及病歷文書管理 ：有登記本，無病人；門診處方點評 ：抽查處方0張，不合格處方0張，處方合格率為100%；住院診療管理 ：無住院病房。

26、紙坊社區服務中心

-7.2 核心制度：有核心制度，并認真落實。抽查醫師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答完整。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質控及獎懲制度；抗菌藥物使用率43.3%、無送檢；-1無I類切口預防性用藥 ；激素：應用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷，有4份門診病歷填寫完整，有一份過敏史未填寫-1 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方1張，處方合格率為96.6%-0.2；住院診療管理 ：交接班記錄本內容簡單-0.5有危急值本，危急值在病程記錄未及時記錄；-1 有1份病歷三級醫師查房記錄內容空洞上級醫生冠簽不時；-1 知情談話記錄告知內容有漏洞不周密。-1 有病程記錄。醫囑規范，簽字及時；在架運行病歷份病程記錄打印簽字及時；出院指導未提供膳食營養指導及帶藥醫囑和復診時間-1。

江夏區衛計委醫政科 2015年6月29日

第二篇：醫療質量檢查通報

醫療質量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容通報：

1月16日，分管副院長及醫務科長對各住院臨床科室進行醫療質量檢查，內容主要包括現進行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫師未在24小時內修改上級醫師所書寫病歷。

2、部分進行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術記錄未能在術后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫療質量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內容：急診醫護人員徒手心肺復蘇術

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員到急診科進修醫療質量檢查，檢查內容主要為現場急救技術，主要是徒手心肺復蘇術以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：

大部分醫師能基本從我徒手心肺復蘇術，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現象。

整改建議：通過加強急診醫師各項急救操作技術，如心肺復蘇術、洗胃術、除顫術、呼吸機應用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫療質量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內容：現進行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領下，醫務科組織相關人員對各主要臨床科室進行現病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規。

2、內兒科：部分病歷中醫診斷不規范，治療上未體現中醫治療內容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫囑不規范，如取消醫囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產科：部分手術記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認真整改。

醫務科 2015年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫務科組織相關人員進修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規格、使用方法書寫不當。

3、出現超劑量使用現象，有的處方使用天數長達1個月。

4、部分麻醉處方出現涂改現象。

5、部分麻醉處方無規范診斷。

6、有的單張處方超過五類藥物。以上問題請各醫師對照整改

醫務科 2016年4月22日

醫療質量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內容：醫療核心制度執行情況，主要是交接班記錄、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執行核心醫療制度，但檢查時發現存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術無術前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應吸取經驗教訓總結不充分。

5、各科室業務學習流于走形式，缺乏較實質內容。

以上問題請各科室對照整改。

醫務科 2016年5月12日

醫療質量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內容：歸檔病案質控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導致第一診斷。

3、現病史描述中主要疾病發展變化過程描述不清。

4、出現通用術語不正確，隨意簡化現象。

5、中醫四診有遺漏

6、專科檢查重點不突出

7、診斷不規范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫的治則方藥

9、更改重要醫囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認真對照整改。

醫務科 2016年6月28日

第三篇：2013.01醫療質量檢查通報（精選）

2013年1月份醫院質量檢查情況通報

為全面加強醫院醫療質量管理工作，提高醫療質量，保障醫療安全，中心醫療質量管理委員會于2013年1月30日下午對各科室醫療質量工作進行了檢查，現將檢查情況通報如下：

一、檢查標準

按照中心《醫療質量檢查標準及評分表》進行檢查。抽調醫療質量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對中心病房、全科診室、口腔科共3個科室進行了質量檢查，檢查內容包括科室管理、醫療質量與安全、醫療文書、服務質量與水平、人員培訓。

二、存在問題

1、口腔科醫療質量管理小組記錄不及時，申請單欠規范。

2、病房心電圖申請單填寫一處不合格。

3、全科診室核心制度落實不清楚。

四、整改措施

1、加強培訓和學習，定期考核。

2、嚴格落實十三項核心制度。

3、按照《醫療文書書寫規范》要求，認真書寫各種醫療文書。

希望各科室針對存在的問題對號入座，認真整改，中心將不定期檢查，對整改不到位的科室給予通報處罰。

2013.02.05

第四篇：2014年7月份醫療質量檢查通報

沭陽縣人民醫院

2014年7月份醫療質量檢查通報

文件編號：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14 審核者：劉海林 批準者：王洪建 執行時間：20140731 2014年6月份，朱寶林副院長帶領醫務處相關人員逐個病區對病歷書寫質量、洗手、交班等醫療質量進行檢查和指導，對各科室存在的問題一對一的予以當面輔導要求予以整改。為了解各科室的落實改進情況，醫務處于2014年7月份對全院各病區的運行病歷及交班報告進行全覆蓋式檢查（醫務人員洗手已經由相關部門聯合專項檢查不在本次通報范圍），通過檢查，病歷書寫大部分科室都能按照新的要求整改到位，少數科室整改不及時，不到位的如神經內科Ⅰ病區、胸心外科、感染科等我們對其進行了二次檢查。現將檢查情況通報如下：

一、基本情況

本月共檢查了運行病歷900份，其中：神經外科28份、胸心外科64份（二次）、婦產科Ⅰ病區40份、腎內科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病區35份、消化科21份、感染科51份（二次）、兒科Ⅰ病區49份、兒科Ⅱ病區37份、骨科Ⅱ病區30份、骨科Ⅰ病區35份、泌燒病區27份、五官病區32份、普外科Ⅰ病區29份、神經內科Ⅰ病區89份（二次）、神經內科Ⅱ病區45份、普外科Ⅱ病區37份、腫瘤科Ⅰ病區44份、腫瘤科Ⅱ病區55份、婦產科Ⅱ病區44份、新生兒病區22份、心內科Ⅰ病區39份。

本次重點檢查：

1、病歷完成（審簽）及時性；

2、三級查房制度執行情況及上級醫生查房記錄；

3、檢驗單粘貼及時性；

4、交班報告書寫情況；

5、病例討論記錄；

6、住院30天評價；

7、輸血記錄及評價；

8、運行病歷中的門診病歷；

9、醫患溝通情況；10知情同意簽字及授權委托；

11、會診記錄等。

所有檢查結果以現場檢查當時情況為準，從檢查結果看，我院運行病歷質量較以前有較為明顯的提高，各科室都能高度重視病歷書寫質量，都能按照要求整改。

二、存在問題

1、醫療文件書寫（審簽）及時性方面：病歷書寫及時性都較好，都能在規定時間內完成醫療文件書寫，僅有個別未能做到及時打印。如胸心外科等。上級醫生審簽不及時，這個現象在不少科室均不同程度存在如感染科、腎內風濕科、婦產科Ⅰ病區、普外科Ⅰ病區、神經內科Ⅰ病區、骨科Ⅱ病區、消化科、腫瘤科Ⅰ病區等。

2、三級查房制度執行情況：各科室三級查房制度執行情況均較好，上級醫生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書寫，但有的科室個別醫生上級醫生查房記錄不規范如婦產科Ⅰ病區等。

3、檢驗單粘貼情況：檢查中未發現有檢驗單粘貼不及時情況，僅是有個別科室用電腦打印檢驗報告單較多，而不是將檢驗報告單直接粘貼，造成不必要的浪費，如骨科Ⅱ病區。

4、交班報告：按要求新入院病人、手術病人、病情危重病人、病 情變化病人都要進行書面交班，大部分科室均執行較好，少數科室交班內容簡單、字跡了草、有漏交班現象等，如五官科、腫瘤科Ⅰ病區、心內科Ⅰ病區、胸心外科等。

5、醫患溝通方面：大部分科室都非常重視醫患溝通，入院能及時進行首次溝通，交待病情及入院后相關注意事項，包括患者姓名確認、外傷原因確認、住院期間陪護及病人不得隨便外出、早期費用多、要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負等，這方面工作骨科Ⅲ病區、兒科Ⅰ病區做得較好；存在問題是有的沒有患方意見、患者家屬簽字未注明與患者關系、溝通內容簡單、無患方簽字等，如五官科、神經內科Ⅰ病區、泌尿燒傷科、胸心外科、消化科等。

6、門診病歷方面：經過以前多次檢查督促，大部分科室住院病歷均有門診病歷，仍有少數科室存在住院病歷中無門診病歷或有門診病歷但內容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病區、神經內科Ⅰ病區、骨科Ⅱ病區、消化科等。

7、住院超30天評價：這方面工作大都執行很好，存在問題是個別評價不及時、沒有進行病例討論等。

8、輸血記錄及評估評價：存在輸血記錄不規范，按要求輸血記錄要單獨書寫，內容包括輸血指征、輸血成份、輸血起始時間、輸血有無反應等，這方面大都執行不到位，有的在病程記錄中一帶而過，大都內容簡單不符合要求，輸血前評估及輸血后評價都執行得很好，但有的沒有主治醫師以上簽字，如神經內科 Ⅰ病區、腫瘤科Ⅰ病區等。

9、知情同意書：按照江蘇省住院病歷質量評定標準（2013版）（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件屬于重度缺陷，這點希望引起各科高度重視，病歷中除醫患溝通外，其它所有同意書均要按此規定執行，檢查過程中發現部分科室理解有誤，認為只有手術和輸血同意書是這樣其它的可以不按此規定執行。骨科Ⅲ病區、普外科Ⅰ病區、神經內科Ⅰ病區、神經內科Ⅱ病區、感染科等要引起重視。

10、病例討論：主要存在參加討論發言人太少，按要求討論發言人員應不少于5個人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執行得不到位，有的病例討論連匯報病史、主持人總結外加一個發言總共才3個人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區、神經內科Ⅱ病區、骨科Ⅱ病區等。

11、會診記錄：按要求普通會診由經治醫師（住院醫生）提出并填寫會診單，上級醫師同意、簽字后送出。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診，并完成會診記錄，本次檢查發現部分科室普通會診由住院醫生填寫會診單，只有電子簽名，無手簽也沒有上級醫生審簽，有的應邀科室僅派出住院醫生會診，還有的會診單會診后病人已轉入應邀會診科室，會診單還是空白。如感染科、兒科Ⅰ病區、婦產科Ⅰ病區、骨科Ⅱ病區、消化科等。

12、其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號，住院醫生書寫入院錄沒有上級醫師審簽，入院評估內容空白或無主治醫師以上人員審簽，拒收紅包協議漏填醫院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號、括號等沒有去掉，主訴與現病史描述時間不一至，有的體檢不認真如檢查發現一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。

三、原因分析

1、科主任對運行病歷書寫質量管理重視不夠，科質控員沒有從運行病歷的環節質量加以質控；

2、主管醫生責任心不強，病歷書寫不認真，病歷書寫基本規范執行不到位，有的科室經多次指導整改仍不到位。

3、不少科室未經門診病區直接收治病人，沒有要求病人掛號，收治醫生又不即時補充門診病歷，有的雖有門診病歷但書寫不合格。

4、醫務處下發的相關文件有的科室不能及時傳達落實，領會不透，有的文件下發（包括OA系統電子檔）好長時間醫生還不清楚，對醫院相關質量管理不夠重視。

四、整改措施

1、運行病歷質量管理是病歷質量管理的重要環節，希望各科科主任切實負起責任，狠抓病歷質量書寫，科質控員具體負責，科主任督促檢查審核，確保做到病歷及時書寫，及時打印，及時審簽、及時溝通，化驗單及時粘貼，所有運行病歷必須 有門診病歷，這點我們在每次病歷質量檢查通報中都作了明確要求。

2、各科室對醫務處下發的任何文件要及時傳達到每一位醫生，并按要求予以及時落實。

3、醫患溝通制度作為重要醫療制度之一，各科室要進一步加強對所有醫生的醫患溝通學習培訓，豐富溝通內容，改進溝通技巧，提高溝通質量，互相學習取長補短，在醫患溝通上有所創新，不斷提高醫患溝通水平。

4、凡是本次檢查中存在問題被通報的科室，要組織科內所有醫生就醫療質量存在問題進行討論，就如何改進提高拿出整改方案并在8月8日前經由所有參加人員及科主任手簽后書面上報醫務處。

沭陽縣人民醫院醫務處 二O一四年七月三十一日

第五篇：按年醫療質量檢查內容

按年醫療質量檢查內容

1、醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。（一年）

2、臨床技術操作規范和臨床診療指南。（一年）

3、“三基三嚴”（一年）

4、醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件的發生。根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協調與討論機制。有信息化的醫療風險監控與預警系統。（一年）

5、制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范（年）

6、應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室，新生兒室感染管理符合規范。主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（年）

7、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄，科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。（年）