第一篇：2013年第二季度醫療安全不良事件預警通報

2013年第二季度醫療安全不良事件預警

全院各科室：

根據二級綜合醫院評審要求，對醫療安全不良事件采取主動報告形式上報相關部門，醫務科通過對第二季度各科室上報的醫療安全不良事件進行匯總，對醫療安全不良事件發生例數、類別、級別進行分析，現對全院以下各科室預警：

1.醫療安全不良事件級別較高的科室為：外二科的醫療處置事件、患者不滿事件、醫療溝通事件，導致了病人的死亡，患者術后出現嚴重并發癥導致死亡，但患者之前有不適的表現，未引起重視，存在一定程度的醫患糾紛和矛盾的風險。婦產科的醫療處置事件，非預期事件，再次強調了應該嚴密觀察產程，避免宮口開全后行剖宮產術，導致一些不可預知的并發癥。

2.醫療安全不良事件類別較多且不良事件均為同一類型的科室的為：手麻科（麻醉事件），兩次事件均為同一類型，說明醫療安全不良事件發生后，科室未能引起足夠的重視，重蹈覆轍，使原本可以避免的不良事件再次發生。

內二科（知情告知事件）：第一季度、第二季度的不良事件均為同一類型，說明科室在醫療安全不良事件后未及時整改，科室人員不重視，處罰過輕，屢教不改，未從思想上真正認識到醫療安全不良事件的嚴重性。

3.仍有科室存在在對患者解釋病情和其他事情時態度生硬，語氣不夠委婉的現象（如放射科、感染科、兒科等），應繼續加強科室人員管

理，改善服務態度。

4．部分科室仍然存在因為責任心不強導致的不良事件（如：口腔科、放射科、功能科、檢驗科等），應繼續加強科室人員管理，增強責任心，急患者所急，想患者所想。

5.應該加強全院醫務人員業務學習，提高專業水平，避免因技術不精等導致的醫療安全不良事件，給患者造成無法挽回的損失。醫務科 2013年7月13日

第二篇：2014年第二季度醫療安全(不良)事件報告通報

沭陽縣人民醫院

2014年第二季度醫療安全（不良）事件報告通報

文件編號：SYHP-YWC-JC-TB-2014-1

1為進一步加強醫療安全管理，促進醫療質量的持續改進，保障醫療安全，我院制定了《醫療安全（不良）事件上報制度》。各科室嚴格監控和管理，建立了專門的“醫療安全（不良）事件報告登記本”，并按規定及時上報，現將我院2014年第二季度上報情況通報如下：

一、基本情況：

2014年第二季度全院共報告醫療安全（不良）事件201件次（剔除醫護重復上報后有效上報數），其中護理部接報143件次，醫務處接報58件次； 具體各科室上報情況：骨科Ⅰ病區5例、骨科Ⅱ病區3例、骨科Ⅲ病區7例、呼吸科13例、門診1例、腫瘤科Ⅱ病區14例、腫瘤科Ⅰ病區7例、急診科5例、兒科Ⅰ病區11例、兒科Ⅱ病區15例、新生兒科7例、神經內科Ⅰ病區6例、神經內科Ⅱ病區8例、神經外科7例、胸心外科3例、普外科Ⅰ病區5例、普外科Ⅱ病區10例、婦產科Ⅰ病區9例、婦產科Ⅱ病區5例、產房5例、腎內風濕科12例、心內科Ⅰ病區8例、心內科Ⅱ病區3例、消化科6例、感染科9例、五官科5例、泌尿外科2例、燒傷科2例、手術室1例、麻醉科4例、ICU3例。

醫療安全（不良）事件報告分級：Ⅰ級事件1例、Ⅱ級事件10例、Ⅲ級事件72例、Ⅳ級事件118例。

不良事件類別：信息傳遞錯誤事件24例、基礎護理事件19例、治療錯誤事件15例、導管操作事件15例、診療記錄事件14例、方法/技術錯誤事件13例、藥物調劑分發錯誤事件6例、設備器械使用事件5例、知情同意事件2例、醫護安全事件2例、醫療技術檢查事件1例、不作為事件1例、非預期事件1例、其它事件83例。

本季度上報醫療安全（不良）事件的科室除少數醫技科室及后勤科外，涵蓋

1面廣，涉及絕大部分臨床醫技科室，上報數量也較第一季度有明顯增加，說明各科室對此項工作都比較重視，都能積極主動上報，同時能夠積極分析查找原因，并及時予以妥善處理；醫務處、護理部接報后均能在第一時間反饋給相關科室并了解情況，協助事件處理，最大程度上減少了醫療糾紛及醫療隱患。

二、存在問題

1、從本季度事件上報情況看：信息傳遞錯誤事件、基礎護理事件、治療錯誤事件、導管操作事件、診療記錄事件、方法/技術錯誤事件等發生率較高，涉及醫、護、技、患方方面面，反映出我們相關科室在操作規范、制度流程、疾病宣教等方面均存在較多問題；

2、部分科室對醫療安全（不良）事件報告重視程度不夠，文件學習不到位，至今尚有后勤科、超聲科、病理科、輸血科等科室無一件不良事件上報，麻醉科上報不良事件使用自制表格，沒有使用醫院統一下發的表格；

3、有的醫務人員對醫療安全（不良）事件分級概念不清，仍有將Ⅰ—Ⅳ級理解反過來，Ⅳ級事件報為Ⅰ級事件，或事件定級不準確，如呼吸科等。

4、醫療安全（不良）事件報告表填寫不規范，字跡了草不易辯認，項目不全，如沒有姓名、科別、住院號、床號，有的事件等級、事件類別不填或定性不清，沒有事件原因及處理情況，有的甚至沒有報告人科室、簽名等；

5、報告不及時。

三、原因分析

1、部分醫務人員沒有嚴格執行醫療操作規范，一些制度流程有缺陷，對病人宣教不到位，責任心不強；

2、醫務人員對醫療安全（不良）事件報告制度不了解、學習不夠、領會不深；

3、個別科主任對醫療安全（不良）事件報告重視不夠；

4、對醫療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認為報告了會對科室、個人有影響，會受到處罰，以至瞞報、漏報。

四、整改要求

1、各相關部門、科室要對本部門、本科室發生的醫療安全（不良）事件定期進行分析，利用管理方法學中的根本原因分析法查找原因，運用PDCA循環理論進行整改，達到持續改進的目的；

2、各科室要進一步加強醫療安全管理，同時醫務人員要有自我防范意識，認真學習領會我院去年下發的《醫療安全（不良）事件報告制度》并嚴格執行；

3、所有醫療安全（不良）事件要主動報告，特別是今年以來零報的科室和部門，對于瞞報、漏報的一經醫務處發現除強制其上報外還要予以經濟處罰，引起嚴重后果造成醫療糾紛的，將按醫院有關規定嚴處。

4、對于本季度主動上報醫療安全（不良）事件的科室予以表楊，本至今醫療安全（不良）事件零報的科室予通報批評，限期整改，采取獎勵性主動上報與懲罰性被動上報并舉的措施，即主動上報有獎，被動上報處罰的辦法，將對全年沒有達到上報要求的科室將予經濟處罰，年終對醫療安全（不良）事件主動上報好的科室將向院領導建議予以經濟獎勵。

沭陽縣人民醫院醫務處

二O一四年七月十日

第三篇：醫療安全不良事件

醫療安全（不良）事件報告制度與流程

為了更好地保障醫療安全，減少醫療（安全）不良事件，確?；颊甙踩Y合《患者安全目標》，制定醫療（安全）不良事件報告制度與流程，具體如下:

一、醫療安全（不良）事件的定義及范圍：

醫療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷。

包括：1.可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；2.可能導致患者殘疾或死亡的事件；3.各類可能引發醫療糾紛的事件；4.不符合臨床診療規范的操作；5.可能引起患者額外經濟損失的事件；6.可能給醫院帶來經濟損失的事件；7.可能給醫務人員帶來人身損害或經濟損失的事件；8.可能給醫院帶來信譽等各種損失的事件；9.其他可能導致不良后果的事件或隱患。

二、醫療安全（不良）事件分級：

1.Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：

（1）一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。

（2）重大醫療質量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

（3）特大醫療質量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。

2.Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

4.Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發現并修正錯誤，未形成事實。

三、醫療質量安全（不良）事件報告的原則

1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》以及衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》執行。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點。（1）主動性：醫院倡導各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。（2）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

四、醫療安全（不良）事件信息表根據不同內容，有以下相應部門收集處理：

1.醫療安全（不良）事件由醫務科處理； 2.護理安全（不良）事件由護理部處理； 3.感染相關安全（不良）事件由控感辦處理； 4.藥品安全（不良）事件由臨床藥劑科處理；

5.器械、設備安全（不良）事件由藥劑科和設備科處理； 6.設施安全（不良）事件由總務科處理； 7.服務及風紀安全（不良）由政工科處理； 8.安全不良事件由保衛科處理。

五、上報形式

（1）書面報告發生安全（不良）事件后48h內，當事人或其他發現人員按照要求填寫書面《醫療安全（不良）事件報告表》，上報至相應職能部門。

（2）．緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員。

六、上報流程

1.Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務科、護理部報告。同時在1個工作日內填報《醫療質量安全（不良）事件報告表》，并提交至醫務科或護理部；由其核實結果后再上報分管院領導。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅲ、Ⅳ級事件時，當事人需及時報告科室負責人，在1-2個工作日內填寫《醫療（安全）不良事件報告表》，上交至醫務科或護理部，并提出初步的質量改進建議。

3.醫務科、護理部接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，與相關科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在7個工作日內提出建議，反饋給科室，督促相關科室限期整改。醫務科、護理部負責備案，每季度進行總結，依據評定標準，提出獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。

七、醫療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

（一）自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

（三）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

八、監管醫療（安全）不良事件上報管理，實行醫院質量與安全管理委員會、醫務科（或護理部）等相關職能部門、臨床科室及病區參與的管理體系。各臨床科室、病區應積極主動上報，全院年上報醫療安全（不良）事件案例，每百張床應至少≥15例。對于醫療安全（不良）安全事件科室應及時總結，提出科室質量與安全改進措施。職能部門應對科室上報安全（不良）事件及時給予調查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫院質量與安全管理委員會。醫療質量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫療質量持續改進。

九、激勵機制1.定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關的好建議和金點子，并給予表揚。2.對提供不良事件報告的科室給予獎勵及表揚：對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，上報一例予獎勵50元，每科室每月至少上報一例。3.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。4.醫院相關職能部門，設立專人負責，把各方面報告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，醫院予以匯總并在適當的場合交流，全院共享安全信息，并跟蹤處理、整改意見的落實情況。5.每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議和方案。

第四篇：醫療安全不良事件試題答案

醫療安全（不良）事件培訓試題答案

科室：姓名：分數：

一、填空題（每空2分，共20分）

1、發生一般醫療安全（不良）事件要求（24-48 小時）小時內報告，重大事件、緊急情況者應在（處理的同時口頭）上報告給相關上級部門。

2、醫療安全（不良）事件分為（四）類，（醫務科）為我院醫療安全（不良）事件的匯總部門，對全院上報的醫療安全（不良）事件進行備案、統計和分析，按衛計委醫療安全（不良）事件報告系統要求進行上報。

3、科室（負責人）進行醫療安全（不良）事件的匯總分析，并開展培訓學習。

4、醫療安全（不良）事件報告的原則具有（行業性）（自愿性）、（保密性）、（非處罰性）和（公開性）的特征。

二、簡答題

1、醫療安全（不良）事件定義及范圍是什么？（20分）

答：醫療安全（不良）事件是指在正常診療過程中，發生本可避免的醫療安全不良及缺陷，包括：任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔，并可能引發醫療糾紛或醫療事故的事件，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

2、發生醫療安全（不良）事件后如何處理？（30分）

3、見流程圖

4、醫療安全（不良）事件的等級劃分是怎樣的？（30分）

Ⅰ級事件（警告事件）：是指患者非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ（未造成后果的事件）：雖然發生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ（隱患事件）：由于及時發現錯誤，未形成事實。

第五篇：醫療安全(不良)事件考試題

醫療安全（不良）事件考試試卷

姓名科別得分：

一、選擇題（每題4分）

1、一般不良事件要求多少時間內報告（A）

A、24～48hB、72hC、1周D、2周2、醫療安全（不良）事件分幾級?（D）

A、Ⅰ級B、Ⅱ級C、Ⅲ級D、Ⅳ級

3、重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話、上報告、職能科，由其核實結果后再上報（c）？

A、院長B、醫務科C、分管院領導

3、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應 的實行（b）填報？ A、單人B、雙重C、三重

4、報告形式分為幾種（c）

A 書面報告B 緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用C兩者都是

5、手衛生包括（d）？ A 醫務人員洗手B衛生手消毒C外科手消毒D三者都是

6、根據醫療安全不良事件所屬類別不同，劃分為幾 類（）？

A 病房診治問題、不良治療、意外事件、輔助診查問題、手術相關問題、醫患溝通、其他非上列導致不良后果的事件；

B不良治療、意外事件、輔助診查問題、手術相關問題、醫患溝通、其他非上列導致不良后果的事件；

7、涉及藥物那幾種情況（a）的要實行雙重填報？

A、不良反應、院內感染、輸血反應B、不良反應、院內感染

8、重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話、上報告（a）由其核實結果后再上報分管領導？A、職能科B、一般人員

9、下列醫療安全（不良）事件屬于一級預警的是：（D）

A、病情突然惡化B、在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者

10、下列醫療安全（不良）事件不屬于一級預警的是：（B）

A、設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用；

B、病人及家屬有極度不滿的表現甚至威脅、恐嚇醫護人員。