第一篇：一級醫院醫療質量檢查標準

醫療質量管理督導內容

一、中心組織結構 文檔資料：

（1）中心組織架構圖和崗位職責。

（2）中心主任定期召開聯席會議的會議記錄、紀要。

（3）中心管理人員參加管理知識教育與技能的培訓記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談醫院與科室領導層管理人員，了解對管理職責的知曉情況。

二、質量管理

（1）中心主任辦公會會議紀要。（2）中心質量管理委員會名單。

（3）醫療質量管理委員會會議紀要、工作記錄及實例。（4）中心醫療質量管理工作方案。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）訪談院長，了解履行醫療質量管理與持續改進的領導和決策職能的情況。

三、培訓

組織全院性醫療質量和醫療安全教育培訓的相關資料，培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄等。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查內科系統、外科系統、醫技科室的醫師和護士，了解醫療質量和醫療安全教育培訓的情況。

三、考核和整改措施

檢查考核表和工作中存在哪些問題，如何解決的。（周會月會有問題有解決方法）中心醫療質量管理和持續改進方案，質量管理工具、措施實施的工作記錄、工作總結、相關統計數據和實例。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談醫院醫療質量管理部門負責人、內科系統和外科系統、醫技科室主任，了解應用質量管理工具開展質量管理與改進活動的情況。

四、行政管理規章制度

1．醫院管理組織架構圖和崗位職責，以及院領導分工的相關資料。2．職能部門獨立設置并正常運轉，有明確的職責及分工； 3．有完整的醫院管理規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善；

檢查辦法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）中心最近一次修訂完善規章制度的工作記錄、印發的相關文件。

（3）訪談中心員工

五、核心制度檢查

文檔資料：

（1）中心醫療質量和醫療安全的核心制度（17項）。

（2）中心落實醫療質量和醫療安全核心制度的工作記錄、工作總結和實例。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談內科系統、外科系統科室的負責人，了解核心制度內涵，以及醫療質量和醫療安全核心制度的落實情況。了解醫療質量管理與控制職責的知曉情況。

六、實施雙向轉診制度

中心開展雙向轉診工作的相關制度、服務流程、工作記錄、工作總結、相關統計數據和實例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

七、醫療糾紛

建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真 落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制。文檔資料：

（1）中心投訴及醫療糾紛管理的相關制度及處理流程。

（2）醫院第三方調解制度。

（3）中心醫療責任保險投保制度及投保、報險的相關資料。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

實地查看：

（1）專門部門或專人統一受理、處理投訴、投訴協調處置機制的實際情況。

（2）投訴接待室，配置錄音錄像設備設施的實際情況。（3）隨機訪談2名職能部門工作人員，了解“首訴負責制”、職能部門處置投訴職責的知曉情況。

八、實施雙向轉診制度

醫院是否建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程； 文檔資料：

醫院開展雙向轉診工作的相關制度、服務流程、工作記錄、工作總結、相關統計數據和實例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

九、“三基三嚴”培訓制度

醫院制定“三基三嚴”培訓制度，定期組織醫、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標；

文檔資料：

醫院“三基三嚴”的培訓制度、培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果（考核記錄和考卷）和培訓工作記錄、培訓總結等相關資料。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談門診、急診、臨床科室、醫技科室各2名醫務人員，了解對“三基三嚴”基本內容的知曉情況。

（3）實地考核2名急診科醫師使用呼吸機的準確和熟練程度。

十、急救設備 文檔資料：

醫院急救搶救和生命支持類醫療設備的配置清單和維護保養記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）實地查看醫療設備數量與配置清單的符合情況。（3）實地查看急診醫學科醫療設備使用狀態的實際情況。

十一、急救藥品

文檔資料：

（1）醫院急救等備用藥品管理和使用、定期檢查的制度和搶救車藥品的管理制度。

（2）醫院藥劑科和各相關科室急救等備用藥品目錄及數量清單。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查內科系統和外科系統病區，了解急救備用藥品目錄及數量清單、藥品備用；搶救車藥品統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式、統一標識，以及搶救車中的高危藥品的警示標識情況。

（3）訪談內科系統和外科系統病區負責急救藥品的管理人員，了解相關制度知曉和實施情況。

（4）隨機抽查內科系統和外科系統病區月度急救等備用藥品質量檢查記錄。

十二、醫技科室

提高醫技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結果查詢服務；檢驗科室內、室間質控規定、流程

文檔資料：

醫院關于提高醫技科室工作效率，提供方便快捷的檢查結果查詢服務的相關規定。檢驗科室內、室間質控規定、流程、記錄。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

實地查看檢查結果查詢服務的實際情況。

十三、維護患者的合法權益

維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。文檔資料：（1）醫院醫務人員履行告知義務的相關管理制度。

（2）醫院相關管理部門對醫務人員履行告知義務的督導檢查工作記錄或工作總結。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）查閱2份術后患者病歷，了解是否記錄術者及麻醉師訪視患者的相關資料。

（3）查閱2份輸血患者病歷，了解是否記錄醫務人員履行告知義務的相關資料。

（4）查閱2份涉及特殊檢查、特殊治療的患者病歷，了解是否有書面告知的相關資料。

（5）訪視2名患者或其近親屬，了解對病情、診斷、醫療措施和醫療風險的知曉程度。

十四、建立醫患溝通制度，建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系。文檔資料：（1）醫院醫患溝通的相關工作制度，包括醫患溝通的內容、形式和工作記錄等。

（2）醫院服務滿意度調查問卷的統計結果。

（3）醫院醫務人員醫患溝通技巧的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄等的相關資料。

檢查方法：

（1）查閱上述相關文檔資料。

（2）隨機訪談2名醫師，了解醫患溝通技巧的掌握情況。

十五、嚴格規范診療服務行為

嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療;文檔資料：

（1）醫院規范診療行為的相關規定。

（2）醫院關于檢查類大型醫療設備的檢查陽性率指標及相關資料。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查醫學檢驗、CT、超聲檢查單各2張，了解患者癥狀與所進行的檢查相適應性的情況。

十六、《醫療技術臨床應用管理辦法》

國家衛生計生委《醫療技術臨床應用管理辦法》以及各類專業技術規范制定相應的醫療技術（包括新技術、新項目）管理制度；建立醫療技術管理檔案；

文檔資料：

（1）醫院醫療技術管理相關制度。

（2）醫院醫療技術管理檔案。（3）醫院第一類醫療技術目錄。

（4）醫院手術分級與準入管理的相關工作制度。

（5）醫院落實手術分級與準入管理工作制度的具體措施、工作記錄、工作總結等。

（6）醫院醫療技術臨床應用實行準入的相關規定及工作流程。（7）醫院準入的醫療技術目錄及準入的相關資料。

（8）醫院對準入的醫療技術管理的具體措施、工作記錄和工作總結。檢查方法：

查閱上述文檔資料。

十七、醫療安全防范處理。

1、建立重大醫療過失行為和醫療事故防范預案；

2、建立臨床“危急值”報告制度，對“危急值”報告制度的有效性進行評估；

3、制定和執行患者身份識別、手術安全核查與手術風險評估制度和流程；

查閱上述文檔資料。

第二篇：開平醫院醫療質量檢查標準

開平醫院醫療質量檢查標準

為了加強了醫療質量安全的關鍵環節管理，杜絕醫療差錯和事故的發生，結合本院實際情況，制定了10條患者安全目標考核評分標準。

1．嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

2．提高病房與門診用藥的安全性。

3．嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

4．嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

5．嚴格執行手衛生與手術后廢棄物的管理。

6．防范減少患者跌倒與壓瘡事件的發生。

7．鼓勵主動報告醫療不良事件。

8、在門診與急診堅持首診負責制等醫療核心制度的落實，不推諉病人。

9、在重癥醫學科嚴格執行崗位準入制度，全部醫師和部分護理人員都在上級醫院進修結業。

10、針對手術科室和麻醉科業務的復雜性和高風險性，我院建立建全了各種規章制度和措施，定期整改，以期降低醫療風險，保障患者安全。

第三篇：一級綜合醫院醫療質量管理評審標準

一級綜合醫院醫療質量管理評審標準

一、醫療管理

1、要建立健全的醫療管理組織，要制定相應的工作制度，要有人員配備花名冊，要有院領導分管醫療工作情況的記錄。

2、要有計劃和總結，制定切實可行的長遠規劃，并有具體實施情況記錄。

3、有相應的醫療診療常規、操作規程和醫療質量考核標準。認真學習和掌握《病歷書寫規范》和《疾病診療常規》。

4、加強業務人員的技術培訓，要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業務人員繼續教育制度和進修計劃，全部建立業務人員技術檔案，檔案內容包括：履歷、學歷、資格證、職稱證、職務、論文、繼續教育等。

5、加強門、急診管理，執行首診負責制。并有相應的管理制度及制度的執行情況記錄。

6、改善服務態度，方便患者就醫。要設立便民措施、如候診椅、開水等，要了解門診病人對門診服務工作的滿意情況（要求滿意度大于85％）。

7、落實《獻血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，建立控制輸血感染的方案及監測管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>50％）。

二、信息管理

要建立信息管理制度，配備綜合信息人員，按規定及時準確地完成各種衛生統計報表，開展病案管理與統計工作，逐步按ICD－10進行管理。

訂有適量的醫學圖書期刊。

對社區的初級衛生保健信息、人群健康狀況和衛生服務利用等信息進行管理、掌握社區的人口、疾病、死亡的動態資料，尤其是社區各種傳染病的發生情況，及時分析、制定相應的防治計劃、措施及對策。建立傳染病登記報告制度

三.醫療質量和醫療安全

1、要建立健全醫療質量、醫療安全和病案質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會。要列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結等。醫療質量管理委員會要重點對病歷質量進行檢查和考核。

2、堅持各級醫師查房制度、各種病例討論制度、會診制度、交接班制度等。病歷書寫要求清晰、規范、及時、完整、準確，要有重點、有分析，要注重內涵質量，提高診斷準確率，要完整記錄各級醫師查房內容和會診、搶救、討論意見等。

3、增強全體人員的醫療安全意識，高度重視醫療安全。要認真學習《醫療事故處理條例》，加強醫療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫療事故隱患，建立醫療事故登記、報告制度。

4、嚴格交接班制度，堅守崗位。危重病人要床旁交接、并有記錄可查。

5、實行技術準入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在醫療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執行情況。

四.技術水平

（一）、臨床科室

（二）、醫技科室

（一）、臨床科室

1、急診醫療：包括急診室設備、人員組成、開展院前急救情況，對社區內急診病人24小時出診情況，現場急救能力，要求對循環、呼吸、腎衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步診斷和急救處理，并負責做好轉診工作。要求寫出院前和急診搶救記錄。衛技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。

2、內、兒科：

① 能對常見病，多發病作出正確診斷及處理 ②對疑難病癥進行恰當處理

③掌握傳染病的診治、消毒隔離技術和特殊轉運。

3、外科；

①能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉運等處理。

②能對急腹癥作出臨床診斷和及時、正確的處理，開展普外科的一般手術。

4、婦產科；

①能完成生理產科、部分常見病理產科的處理，可行剖宮產手術，②提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技術。③實行住院分娩，嚴格消毒接生。④具有鑒別高危妊娠和及時轉診的能力。

5、五官科：

①能診斷和治療常見病和部分急癥。②開展初級口腔，眼保健工作。

6、中醫科：

①能辨正施治內、外、婦、兒的常見病。②開展針灸、推拿、火罐等中醫治療工作。

以上各科的技術項目要建立登記薄，通過抽查一定數量的病歷來了解各科的技術水平。隨機提問醫務人員對相關知識的了解情況。

（二）、醫技科室 1．放射科 2．醫學檢驗科 3．功能檢查科 4．營養科 1．放射科 ①胃腸鋇餐檢查 ②口服與靜脈膽系造影 ③一般透視、攝影 ④床旁照相 2．醫學檢驗科 ①血液學常規檢驗 ②ABO血型鑒定 ③交叉配血試驗 ④凝血系列檢查 ⑤尿常規檢驗 ⑥尿妊娠試驗 ⑦糞便常規檢驗

⑧必要的生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定，血糖測定，二氧化碳結合力，血清鉀、鈉測定，血清尿素測定，血清氨酸氨基轉氨酶（ALT、GPT）測定。

⑨常見寄生蟲病檢查

⑩常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式反應）

⑾血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查 ⑿細菌學涂片檢查

⒀應開展室內監控，參加室內質評 3．功能檢查科

①心電圖檢查及正確診斷 ②B型超聲診斷，鑒別診斷檢查 4．營養科 ①治療膳食 ②能配置混合奶

了解各科人員執業資格，考查儀器、設備、試劑等。檢查各科報告單、涂片質量，查技術項目登記情況，實地考察醫技人員操作能力。

統計指標

1、入院診斷與出院診斷符合率≥85％

2、術前診斷與術后診斷符合率≥90％

3、病床使用率≥60％

4、年病床周轉次數≥30次

5、平均住院日≤6天

6、門診處方書寫合格率≥98％

7、門診病歷書寫合格率≥90％

8、住院病歷書寫合格率≥95％

9、甲級X光片率≥30％ 10、0－7歲兒童建卡率100％

11、預防接種率≥90％，新生兒乙肝疫苗接種率100％

12、圍產兒死亡率≤10％（鄉鎮衛生院20％）

13、產前檢查率≥95％，產后訪視率80％（鄉鎮衛生院70％）

14、完成指令性任務100％

15、急救物品完好率100％

16、法定傳染病漏報率０

17、醫療責任事故發生次數０

18、成分輸血率≥50％

第四篇：一級醫院標準

一級醫院標準

一級醫院:是直接向一定人口的社區提供預防,醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。

目錄 分等標準 2 分等判定標準 3 護理基本標準 4 護理分等標準 5 護理現狀 6 解決對策 7 評價 分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。

3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。

4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：

（一）醫療

1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。

2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。

掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。

3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。

7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。

2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。

2.能接受衛校學生部分臨床學習。

三、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。

2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。

3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

四、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術前后診斷符合率≥95%

3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0

10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80% 分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。

二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。護理基本標準

一、護理管理體系

（一）組織領導根據衛生部（86）號衛醫字第20號《關于加強護理工作領導理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與一級醫院功能、任務、規模相適應的護理管理體系。

1、醫院護理工作實行院長領導下的總護士長或護士長負責制。

2、醫院實行總護士長、護士長二級管理或護士長一級管理，并保證其行使職權。

3、總護士長由院長聘任，護士長由總護士長提名院長聘任。

4、總護士長應具有一級醫院護理業務水平和管理能力，具有護師以上技術職稱，應選拔熟悉護理理論及技術，有一定臨床護理經驗和組織管理能力，德才兼備的護士長擔任。

5、護士長應選拔具有一定的臨床護理經驗和熟練掌握護理技術，有管理能力的護師或高年資護士擔任。

（二）人員編制各級護理人員結構應符合以下比例：

1、全院護理人員應占衛生技術人員總數的38%；醫師（士）與護理人員之比為1：1。

2、護師以上占護理人員總數≥10%；護理員占護理人員總數≤33%。

3、未經中等以上護理專業畢業人員從事護士工作，必須經過專業培訓并經衛生主管部門考試、考核合格批準后方可上崗。

二、規章制度

（一）貫徹執行，1982年衛生部頒發的醫院工作制度與醫院工作人民職責有關護理工作的規定，結合醫院實際，認真制定和嚴格執行以下制度：

1、各級護理人員崗位責任制

2、護理工作制度

3、查對制度

4、值班、交接班制度

5、分級護理制度

6、執行醫囑制度

7、消毒隔離制度

8、護理文件書寫制度

9、護理差錯、事故登記報告制度

10、物品、藥品、器械管理制度

11、衛生宣教制度

12、飲食管理制度

13、病房管理制度

14、有條件的應包括門診、急診室、手術室、供應室管理制度

（二）有相應的疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

三、醫德醫風

（一）貫徹執行《綜合醫院分級管理標準》中一級醫院有關醫德醫風建設的要求，結合護士素質教育有具體措施。

（二）具有良好的護士素質，儀表端莊，言行規范。

（三）病人對護理工作、服務態度的滿意度≥80%。

四、質量管理

（一）有護理質量管理兼職人員。

（二）有明確的質量管理目標和切實可行的達標措施。

（三）有質量標準及質控辦法，定期檢查、考核和評價。

（四）嚴格執行消毒隔離及消毒滅菌效果監測制度，確保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發生。

五、護理單位管理 護理單位包括：病房、門診（注射室、換藥室）、急診室、手術室、供應室等。其管理均應達到：

（一）布局合理，清潔與污染物品嚴格分開放置。基本設備齊全、適用。

（二）環境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。病房要求做到兩無一有，即無自帶被褥，無虱子和臭蟲，手術病人有病人服。

（三）具體要求按各省、自治區、直轄市衛生廳（局）頒發的有關標準執行。護理分等標準

一、護理管理標準

（一）有護理管理目標，年計劃目標達標率≥85%。

（二）有護理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結。

（三）有護理人員培訓、進修計劃。年培訓率≥5%。

（四）有護理人員考核制度和技術檔案，年考核合格率≥85%。

（五）有護理質量考評制度，定期組織考評。

（六）定期組織護理業務學習，有條件的醫院組織護理查房。

（七）有護理工作例會制度。

（八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。

（九）作好護理資料的登記、統計工作。

（十）醫院護理管理達到各省、自治區、直轄市衛生廳（局）的標準要求。

二、護理技術水平

（一）護理人員三基水平平均達標≥70分。

（二）具有與一級醫院醫療水平相適應的護理技術水平。

（三）熟悉各科常見病、多發病的護理理論和護理常規。

（四）掌握常用的護理急救技術、有效的徒手心肺復蘇術和急救藥品及器械的使用。

（五）掌握消毒滅菌知識和消毒隔離原則及技術操作。

（六）能承擔初級護理人員的臨床教學，帶教任務由護士以上人員擔任。

（七）每年有一篇護理工作總結。

三、護理質量評價指標

（一）護理技術操作合格率≥85%

（二）基礎護理合格率≥80%

（三）一級護理合理率≥80%

（四）五種護理表格書寫合格率≥85%

（五）急救物品完好率100%

（六）常規器械消毒滅菌合格率100%

（七）年褥瘡發生次數0

（八）年嚴重護理差錯事故發生數≤1

（九）年護理事故發生次數0

（十）一人一針一管執行率100%。護理現狀

護理管理組織不健全或流于形式 一級醫院中為二級護理管理組織體系的僅占30%，以病區護士長為主要護理管理者占70%。護理人員梯隊結構不合理，主管護師居多，大多數在35歲以上，年齡偏大，護理人力資源嚴重缺乏，門診與住院部混為一體，由5～8名護士完成常規治療護理，護士長輪流倒班，缺乏對護理質量的監控及追蹤。

護理管理缺乏工作標準及工作流程 醫院缺乏護理質量工作標準及目標，護士機械執行醫囑，業務水平差，基礎護理和專科護理不能達標，僅僅只能應付打針發藥及簡單的治療和護理。

護理核心制度不健全 一級醫院中未建立健全查對制度的占30%，交接班制度占50%，分級護理制度占70%，危重患者搶救制度占70%，危重患者會診制度占95%。各級各類護理人員崗位職責部分落實或未落實。

護理安全意識淡薄，安全隱患明顯存在 護理人員缺乏質量意識、安全意識，在護理操作過程中執行查對制度不嚴，一個輸液架上掛有多個患者的多瓶液體，70%一級醫院未建立輸液卡。治療室用物雜亂、未劃分清潔區與污染區，未執行一人一針一管一帶，一次性注射器反復使用，增加液體污染機會。

急救物品未能處于完好備用狀態 60%一級醫院未配備急救車、洗胃機、心電監護儀、吸痰器等常用急救器材，搶救藥品未能做到五定，并有過期失效現象。輸氧裝置不完備，護理人員對常用護理急救技術不熟悉等，已影響危重患者的搶救。

護理文書書寫不能達標 護理文書未嚴格執行《護理文書書寫規范》，護理記錄中不能及時、真實、客觀的反映患者病情。書寫時有涂改、粘貼、填寫不完整、漏項等，使護理病歷達不到規范要求。解決對策

建立健全以分管院長負責的二級護理管理組織體系 根據醫院實際設立質量管理委員會，職責明確，合理配備護理人力資源，搞好梯隊建設，聘用選拔有資質的年輕護士，充實到臨床一線，科室成立護理質量監控小組，定期進行護理人員績效考核。

制定護理工作質量標準 對照標準督促執行各項護理工作流程，落實基礎護理和專科護理，開展健康教育，普及健康知識，每月進行護理質量檢查，及時反饋信息，并分析討論，提出整改和獎懲意見，持續改進。

完善護理核心制度，強化核心制度的落實 定期對護理人員進行培訓及考核，提高護士對核心制度的認知。牢固樹立責任意識、質量意識、安全意識、規范護理行為、增強責任心和執行力，切實保障護理安全。

科室建立急救物品管理制度 常用監護、搶救器材備齊、完好，急救物品做到“五定”，建立賬物登記本，班班交接。同時加強護理人員急救知識培訓及操作演練，了解、掌握急救物品性能及操作技術，使急救物品完好率100%。

認真學習《護理病歷書寫規范》 加強對護士培訓，增強護理文書書寫能力，提高護理文書書寫質量，加強護理文書質量管理，設立質檢員，定期對護理病歷進行檢查，督促護理人員及時準確觀察病情，使護理記錄及時、真實、客觀、科學、完整，達到規范要求。評價

醫療技術、醫療安全是一級醫院顧客評價相對較高的方面，由于重要性高，成為一級醫院的優勢保持方面，而效益感知，治療效果是是一級醫院亟待改進的方向，其次改進以顧客為中心、收費規范、醫患溝通、環境美化等，繼續維持醫務人員的職業道德、醫院的便捷服務等。

第五篇：醫院醫療質量檢查情況記錄單

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室（臨床）檢查內容：

臨床：病案質量、科主任臺帳、帶教臺帳、核心制度、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）。門診病歷、處方、其他

患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室： 急診科

檢查內容：

病案質量（觀察病歷）、科主任臺帳、外科急診、內科門急診日志、內外科急診醫師交接班本、護送病人登記本、留觀天數、帶教臺帳、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度、其他

患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：麻醉科

檢查內容：

病案質量（麻醉記錄單、術后回訪等）、科主任臺帳、查對制度、手術病人接送登記本、二次手術登記及匯報制度、急診急救、醫師交接班本、帶教臺帳、核心制度、其他

注：檢查手術科室病歷時，同時檢查麻醉科病歷質量

患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：放射科

檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、報告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評片制度、帶教臺帳、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、核心制度、其他

患者姓名性別年齡床號住院號輔檢日期診斷

書寫醫師審簽醫師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：檢驗科

檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、室內質控、報告準確性、急診報告及時性、標本管理、核心制度、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、其他

患者姓名性別年齡床號住院號檢驗日期診斷

檢驗醫師申請醫師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫院醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：特檢科

檢查內容：

科主任臺帳、隨訪登記、診斷報告符合率、急診備班實行24小時負責制、帶教臺帳、核心制度、醫療安全（投訴、醫療爭議、醫療事故）、其他

注：檢查病區病歷時，同時檢查特檢科診斷報告符合率

患者姓名性別年齡床號住院號輔檢日期診斷

檢查醫師申請醫師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名