第一篇：一級醫院人員配備標準[模版]

一級醫院人員配備標準

（50床，其中20床為產科病床）：

一級綜合醫院至少配備35名衛生技術人員，所設置的科室至少有一名執業注冊滿五年并且注冊執業范圍相一致的執業醫師。具體科室配備人員最低標準如下：

一、婦產科

1、醫師：執業范圍為“婦產科專業”的醫師至少6名，其中副主任及以上職稱醫師應有2名，主治醫師2人，醫師2人。

2、助產技術人員：婦產科護士10人（助產專業不少于6人），其中主管護師至少2人。

二、內科：至少有1名執業范圍為“內科專業”，并注冊滿5年的執業醫師

三、外科：至少有1名執業范圍為“外科專業”，并為主治醫師及以上職稱的執業醫師

四、麻醉科：至少有1名執業范圍為“麻醉專業”，并為主治醫師及以上職稱的執業醫師

五、耳鼻喉科：至少有1名執業范圍為“眼耳鼻咽喉專業”，并注冊滿5年的執業醫師

六、中醫科：至少有1名執業范圍為“中醫專業”，并

注冊滿5年的執業醫師

七、兒科：至少有1名執業范圍為“兒科專業”，并注冊滿5年的執業醫師

八、醫學影像科：至少有1名執業范圍為“醫學影像和放射治療專業”，并注冊滿5年的執業醫師

九、醫學檢驗科：至少有1名檢驗師

十、藥學人員：至少有2名藥師（其中西藥師1名，中藥師1名）

十一、護理專業人員：婦產科護士除外，另需要10名護士（其中副主任護師1人，主管護師1人）

第二篇：按照“二甲”醫院人員配備標準

關于編制三定方案的報告

市編委：

為了更好地促進醫院的發展，最大限度的滿足廣大人民群眾的就醫需求，我們制定了《XX市人民醫院主要職責、內設機構及人員編制重新核定方案》，現予上報。

二○一○年八月十日

附：XX市人民醫院主要職責、內設機構及人員編制重新核定方案

XX市人民醫院主要職責、內設機構及人員編制重新核定方案

為了合理配置和利用衛生資源，更好地促進醫院的發展，最大限度的滿足廣大人民群眾的就醫需求，XX市人民醫院重新核定主要職責、內設機構、人員編制：

一、主要職責

（一）為人民身體健康提供醫療與護理服務，開展疾病預防、健康咨詢和教育、預防保健及社區服務活動。

（二）開展常見病、急危重癥、疑難病癥的診療，接受基層醫療衛生單位的病人轉診治療。

（三）開展臨床教學及科研工作，承擔鄉鎮衛生院、市內各醫療機構的技術指導和人員進修學習培訓、醫科院校學生的臨床實習帶教工作。

（四）承擔突發事件的醫療急救任務。

（五）完成上級和業務主管部門交辦的其它工作。

二、內設機構

根據上述職責，市人民醫院內設14個行政職能科室（部），醫技、業務科室根據實際工作需要設置，工會組織根據相關規定配置：

（1）黨政辦公室：負責黨員教育管理，開展黨的活動，完成上級黨組織交辦的各項工作任務。做好黨務檔案的保密與管理，負責與各支部的聯系工作，負責黨內各種會議的準備和記錄工作，起草黨總支工作計劃與總結。負責全院普法教育，醫德醫風教育及考核工作。

負責醫院文秘及行政管理工作，負責醫院的工作計劃、總結和有關文件的草擬工作、辦公室日常工作、檔案管理工作。安排各種行政會議，做好記錄，組織通信聯絡，接待來信來訪，接待參觀指導。

（2）人事科：負責醫院機構編制、人員調配、工資、職稱管理、聘任工作，負責考核和報表工作。負責勞動爭議咨詢處理。

（3）紀檢監察審計科：負責紀檢監察工作的協調，認真落實黨風廉政建設責任制。負責群眾來信、來訪工作。會同有關部門對院重大決策、項目、經費開支和人事任免實施監督。執行物價政策，對醫院內業務收入、藥品及耗材價格進行審定，定期組織檢查評估資金，對預算、決算、財務收支進行內部審計，負責調查處理違反財經法律的案件。

（4）財務科：負責醫院財務管理、資金籌集與調配、資金運轉、全院經濟核算及績效工資兌現工作，負責財務檔案管理、財產管理、收支統計，負責門診、住院部的收費工作。

（5）設備科：負責全院醫療儀器設備的采購，衛生材料的采購與供應，負責儀器設備的檔案建立及儀器、設備的維護、保養與管理工作，負責全院中心供氧的供應與維護工作。

（6）醫務科：負責擬定業務發展計劃，重點學科建設，監督醫療核心制度的落實，負責醫院醫療質量管理和考核，負責接待醫療投訴、醫療糾紛或醫療事故的處理。負責衛生技

術人員的培訓、進修及臨床教學，協助醫院病歷檔案的收集、歸檔與管理工作。

（7）護理部：負責醫院護理質量管理和考核工作、負責護理人員的崗前培訓和職業技術培訓、進修及臨床教學工作。

（8）門診部：負責門診各科協調，門診各科的業務及行政管理，專家門診的安排、組織，收集門診病人意見、門診宣教工作。

（9）質控科：負責醫院全面質量管理、督查、評價醫療文書質量工作，定期組織醫療質量安全教育，落實質量控制方案，定期進行質量檢查與考核，并形成質量檢查報告向全院反饋。

（10）信息科：負責全院住院病歷的收回、整理、裝訂、歸檔、保管和利用工作。負責出院病歷的登記，做好姓名、疾病、手術的計算機索引和網絡編碼編目工作。負責圖書資料的登記、編目與借閱工作，負責醫院各項數據的統計與分析工作。

健全信息管理制度，組建信息網絡，負責醫院內外有關信息的收集、整理、反饋、上報有關上級部門的領導和管理工作。按時完成各種統計報表，回收、整理、保存、利用有關資料，及時傳遞資料信息。

（11）醫院感染控制科：組織全院醫務人員參加預防、控制醫院感染知識培訓。監督指導醫務人員嚴格執行無菌操作、消毒、滅菌與隔離技術規程及一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。對醫院實行全方位監測。發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據控制感染需要，進行人力調配。協助指導醫務人員做好各種感染性疾病預防的防護和安全教育。協助醫院醫療廢棄物的管理。

（12）預防保健科：負責對重大傳染病等工作的預案、計劃、措施及總結的草擬，并按要求向有關部門上報。負責對各類衛生許可的申請、審核、核發的監督檢查。按照母嬰保健法等相關法律法規，全面負責婦幼保健工作的監督檢查與管理，規范母嬰保健技術專項服務工作，把好準入關。

（13）醫療保險辦公室：負責城鎮職工居民低保，優撫對象、基本醫療保險、農村合作醫療保險的核查、登記、結算管理工作。

（14）總務后勤科：負責醫院的安全、保衛，負責病人家屬的探視、探訪。負責醫院的水、電、電梯、暖氣供應及維護，負責醫院后勤物資的采購與管理，負責全院被服、工作服的清洗管理，負責全院的衛生管理。負責全院的報刊、雜志、郵件等收發登記與管理。負責醫院急診病人的轉運、夜間急診檢查的各項協助工作。

三、人員編制

按照“二甲”醫院人員配備標準，每張病床配備XX人核定編制，醫院目前開放床位XX張，需核定人員編制數XX人。

按核定的編制總數，衛生技術人員占X%，行政管理及后勤人員占X%。衛生技術人員中，中西醫生占X%，藥劑占X%，護理占X%，其他醫療技術人員占X%。

按XX張病床核定是人民醫院編制總額為XX名，其中行政管理及后勤人員XX名（包括院級領導、職能科室、財務科等），衛生技術人員XX名（中西醫生XX名，護理XX名，藥劑XX名，其他醫療技術人員XX名）。

XXX年X月XX日

第三篇：一級醫院標準

一級醫院標準

一級醫院:是直接向一定人口的社區提供預防,醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。

目錄 分等標準 2 分等判定標準 3 護理基本標準 4 護理分等標準 5 護理現狀 6 解決對策 7 評價 分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。

3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。

4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：

（一）醫療

1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。

2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。

掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。

3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。

7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。

2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。

2.能接受衛校學生部分臨床學習。

三、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。

2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。

3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

四、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術前后診斷符合率≥95%

3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0

10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80% 分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。

二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。護理基本標準

一、護理管理體系

（一）組織領導根據衛生部（86）號衛醫字第20號《關于加強護理工作領導理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與一級醫院功能、任務、規模相適應的護理管理體系。

1、醫院護理工作實行院長領導下的總護士長或護士長負責制。

2、醫院實行總護士長、護士長二級管理或護士長一級管理，并保證其行使職權。

3、總護士長由院長聘任，護士長由總護士長提名院長聘任。

4、總護士長應具有一級醫院護理業務水平和管理能力，具有護師以上技術職稱，應選拔熟悉護理理論及技術，有一定臨床護理經驗和組織管理能力，德才兼備的護士長擔任。

5、護士長應選拔具有一定的臨床護理經驗和熟練掌握護理技術，有管理能力的護師或高年資護士擔任。

（二）人員編制各級護理人員結構應符合以下比例：

1、全院護理人員應占衛生技術人員總數的38%；醫師（士）與護理人員之比為1：1。

2、護師以上占護理人員總數≥10%；護理員占護理人員總數≤33%。

3、未經中等以上護理專業畢業人員從事護士工作，必須經過專業培訓并經衛生主管部門考試、考核合格批準后方可上崗。

二、規章制度

（一）貫徹執行，1982年衛生部頒發的醫院工作制度與醫院工作人民職責有關護理工作的規定，結合醫院實際，認真制定和嚴格執行以下制度：

1、各級護理人員崗位責任制

2、護理工作制度

3、查對制度

4、值班、交接班制度

5、分級護理制度

6、執行醫囑制度

7、消毒隔離制度

8、護理文件書寫制度

9、護理差錯、事故登記報告制度

10、物品、藥品、器械管理制度

11、衛生宣教制度

12、飲食管理制度

13、病房管理制度

14、有條件的應包括門診、急診室、手術室、供應室管理制度

（二）有相應的疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

三、醫德醫風

（一）貫徹執行《綜合醫院分級管理標準》中一級醫院有關醫德醫風建設的要求，結合護士素質教育有具體措施。

（二）具有良好的護士素質，儀表端莊，言行規范。

（三）病人對護理工作、服務態度的滿意度≥80%。

四、質量管理

（一）有護理質量管理兼職人員。

（二）有明確的質量管理目標和切實可行的達標措施。

（三）有質量標準及質控辦法，定期檢查、考核和評價。

（四）嚴格執行消毒隔離及消毒滅菌效果監測制度，確保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發生。

五、護理單位管理 護理單位包括：病房、門診（注射室、換藥室）、急診室、手術室、供應室等。其管理均應達到：

（一）布局合理，清潔與污染物品嚴格分開放置。基本設備齊全、適用。

（二）環境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。病房要求做到兩無一有，即無自帶被褥，無虱子和臭蟲，手術病人有病人服。

（三）具體要求按各省、自治區、直轄市衛生廳（局）頒發的有關標準執行。護理分等標準

一、護理管理標準

（一）有護理管理目標，年計劃目標達標率≥85%。

（二）有護理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結。

（三）有護理人員培訓、進修計劃。年培訓率≥5%。

（四）有護理人員考核制度和技術檔案，年考核合格率≥85%。

（五）有護理質量考評制度，定期組織考評。

（六）定期組織護理業務學習，有條件的醫院組織護理查房。

（七）有護理工作例會制度。

（八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。

（九）作好護理資料的登記、統計工作。

（十）醫院護理管理達到各省、自治區、直轄市衛生廳（局）的標準要求。

二、護理技術水平

（一）護理人員三基水平平均達標≥70分。

（二）具有與一級醫院醫療水平相適應的護理技術水平。

（三）熟悉各科常見病、多發病的護理理論和護理常規。

（四）掌握常用的護理急救技術、有效的徒手心肺復蘇術和急救藥品及器械的使用。

（五）掌握消毒滅菌知識和消毒隔離原則及技術操作。

（六）能承擔初級護理人員的臨床教學，帶教任務由護士以上人員擔任。

（七）每年有一篇護理工作總結。

三、護理質量評價指標

（一）護理技術操作合格率≥85%

（二）基礎護理合格率≥80%

（三）一級護理合理率≥80%

（四）五種護理表格書寫合格率≥85%

（五）急救物品完好率100%

（六）常規器械消毒滅菌合格率100%

（七）年褥瘡發生次數0

（八）年嚴重護理差錯事故發生數≤1

（九）年護理事故發生次數0

（十）一人一針一管執行率100%。護理現狀

護理管理組織不健全或流于形式 一級醫院中為二級護理管理組織體系的僅占30%，以病區護士長為主要護理管理者占70%。護理人員梯隊結構不合理，主管護師居多，大多數在35歲以上，年齡偏大，護理人力資源嚴重缺乏，門診與住院部混為一體，由5～8名護士完成常規治療護理，護士長輪流倒班，缺乏對護理質量的監控及追蹤。

護理管理缺乏工作標準及工作流程 醫院缺乏護理質量工作標準及目標，護士機械執行醫囑，業務水平差，基礎護理和專科護理不能達標，僅僅只能應付打針發藥及簡單的治療和護理。

護理核心制度不健全 一級醫院中未建立健全查對制度的占30%，交接班制度占50%，分級護理制度占70%，危重患者搶救制度占70%，危重患者會診制度占95%。各級各類護理人員崗位職責部分落實或未落實。

護理安全意識淡薄，安全隱患明顯存在 護理人員缺乏質量意識、安全意識，在護理操作過程中執行查對制度不嚴，一個輸液架上掛有多個患者的多瓶液體，70%一級醫院未建立輸液卡。治療室用物雜亂、未劃分清潔區與污染區，未執行一人一針一管一帶，一次性注射器反復使用，增加液體污染機會。

急救物品未能處于完好備用狀態 60%一級醫院未配備急救車、洗胃機、心電監護儀、吸痰器等常用急救器材，搶救藥品未能做到五定，并有過期失效現象。輸氧裝置不完備，護理人員對常用護理急救技術不熟悉等，已影響危重患者的搶救。

護理文書書寫不能達標 護理文書未嚴格執行《護理文書書寫規范》，護理記錄中不能及時、真實、客觀的反映患者病情。書寫時有涂改、粘貼、填寫不完整、漏項等，使護理病歷達不到規范要求。解決對策

建立健全以分管院長負責的二級護理管理組織體系 根據醫院實際設立質量管理委員會，職責明確，合理配備護理人力資源，搞好梯隊建設，聘用選拔有資質的年輕護士，充實到臨床一線，科室成立護理質量監控小組，定期進行護理人員績效考核。

制定護理工作質量標準 對照標準督促執行各項護理工作流程，落實基礎護理和專科護理，開展健康教育，普及健康知識，每月進行護理質量檢查，及時反饋信息，并分析討論，提出整改和獎懲意見，持續改進。

完善護理核心制度，強化核心制度的落實 定期對護理人員進行培訓及考核，提高護士對核心制度的認知。牢固樹立責任意識、質量意識、安全意識、規范護理行為、增強責任心和執行力，切實保障護理安全。

科室建立急救物品管理制度 常用監護、搶救器材備齊、完好，急救物品做到“五定”，建立賬物登記本，班班交接。同時加強護理人員急救知識培訓及操作演練，了解、掌握急救物品性能及操作技術，使急救物品完好率100%。

認真學習《護理病歷書寫規范》 加強對護士培訓，增強護理文書書寫能力，提高護理文書書寫質量，加強護理文書質量管理，設立質檢員，定期對護理病歷進行檢查，督促護理人員及時準確觀察病情，使護理記錄及時、真實、客觀、科學、完整，達到規范要求。評價

醫療技術、醫療安全是一級醫院顧客評價相對較高的方面，由于重要性高，成為一級醫院的優勢保持方面，而效益感知，治療效果是是一級醫院亟待改進的方向，其次改進以顧客為中心、收費規范、醫患溝通、環境美化等，繼續維持醫務人員的職業道德、醫院的便捷服務等。

第四篇：一級醫院醫療質量檢查標準

醫療質量管理督導內容

一、中心組織結構 文檔資料：

（1）中心組織架構圖和崗位職責。

（2）中心主任定期召開聯席會議的會議記錄、紀要。

（3）中心管理人員參加管理知識教育與技能的培訓記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談醫院與科室領導層管理人員，了解對管理職責的知曉情況。

二、質量管理

（1）中心主任辦公會會議紀要。（2）中心質量管理委員會名單。

（3）醫療質量管理委員會會議紀要、工作記錄及實例。（4）中心醫療質量管理工作方案。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）訪談院長，了解履行醫療質量管理與持續改進的領導和決策職能的情況。

三、培訓

組織全院性醫療質量和醫療安全教育培訓的相關資料，培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄等。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查內科系統、外科系統、醫技科室的醫師和護士，了解醫療質量和醫療安全教育培訓的情況。

三、考核和整改措施

檢查考核表和工作中存在哪些問題，如何解決的。（周會月會有問題有解決方法）中心醫療質量管理和持續改進方案，質量管理工具、措施實施的工作記錄、工作總結、相關統計數據和實例。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談醫院醫療質量管理部門負責人、內科系統和外科系統、醫技科室主任，了解應用質量管理工具開展質量管理與改進活動的情況。

四、行政管理規章制度

1．醫院管理組織架構圖和崗位職責，以及院領導分工的相關資料。2．職能部門獨立設置并正常運轉，有明確的職責及分工； 3．有完整的醫院管理規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善；

檢查辦法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）中心最近一次修訂完善規章制度的工作記錄、印發的相關文件。

（3）訪談中心員工

五、核心制度檢查

文檔資料：

（1）中心醫療質量和醫療安全的核心制度（17項）。

（2）中心落實醫療質量和醫療安全核心制度的工作記錄、工作總結和實例。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談內科系統、外科系統科室的負責人，了解核心制度內涵，以及醫療質量和醫療安全核心制度的落實情況。了解醫療質量管理與控制職責的知曉情況。

六、實施雙向轉診制度

中心開展雙向轉診工作的相關制度、服務流程、工作記錄、工作總結、相關統計數據和實例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

七、醫療糾紛

建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真 落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制。文檔資料：

（1）中心投訴及醫療糾紛管理的相關制度及處理流程。

（2）醫院第三方調解制度。

（3）中心醫療責任保險投保制度及投保、報險的相關資料。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

實地查看：

（1）專門部門或專人統一受理、處理投訴、投訴協調處置機制的實際情況。

（2）投訴接待室，配置錄音錄像設備設施的實際情況。（3）隨機訪談2名職能部門工作人員，了解“首訴負責制”、職能部門處置投訴職責的知曉情況。

八、實施雙向轉診制度

醫院是否建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程； 文檔資料：

醫院開展雙向轉診工作的相關制度、服務流程、工作記錄、工作總結、相關統計數據和實例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

九、“三基三嚴”培訓制度

醫院制定“三基三嚴”培訓制度，定期組織醫、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標；

文檔資料：

醫院“三基三嚴”的培訓制度、培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果（考核記錄和考卷）和培訓工作記錄、培訓總結等相關資料。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談門診、急診、臨床科室、醫技科室各2名醫務人員，了解對“三基三嚴”基本內容的知曉情況。

（3）實地考核2名急診科醫師使用呼吸機的準確和熟練程度。

十、急救設備 文檔資料：

醫院急救搶救和生命支持類醫療設備的配置清單和維護保養記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）實地查看醫療設備數量與配置清單的符合情況。（3）實地查看急診醫學科醫療設備使用狀態的實際情況。

十一、急救藥品

文檔資料：

（1）醫院急救等備用藥品管理和使用、定期檢查的制度和搶救車藥品的管理制度。

（2）醫院藥劑科和各相關科室急救等備用藥品目錄及數量清單。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查內科系統和外科系統病區，了解急救備用藥品目錄及數量清單、藥品備用；搶救車藥品統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式、統一標識，以及搶救車中的高危藥品的警示標識情況。

（3）訪談內科系統和外科系統病區負責急救藥品的管理人員，了解相關制度知曉和實施情況。

（4）隨機抽查內科系統和外科系統病區月度急救等備用藥品質量檢查記錄。

十二、醫技科室

提高醫技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結果查詢服務；檢驗科室內、室間質控規定、流程

文檔資料：

醫院關于提高醫技科室工作效率，提供方便快捷的檢查結果查詢服務的相關規定。檢驗科室內、室間質控規定、流程、記錄。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

實地查看檢查結果查詢服務的實際情況。

十三、維護患者的合法權益

維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。文檔資料：（1）醫院醫務人員履行告知義務的相關管理制度。

（2）醫院相關管理部門對醫務人員履行告知義務的督導檢查工作記錄或工作總結。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）查閱2份術后患者病歷，了解是否記錄術者及麻醉師訪視患者的相關資料。

（3）查閱2份輸血患者病歷，了解是否記錄醫務人員履行告知義務的相關資料。

（4）查閱2份涉及特殊檢查、特殊治療的患者病歷，了解是否有書面告知的相關資料。

（5）訪視2名患者或其近親屬，了解對病情、診斷、醫療措施和醫療風險的知曉程度。

十四、建立醫患溝通制度，建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系。文檔資料：（1）醫院醫患溝通的相關工作制度，包括醫患溝通的內容、形式和工作記錄等。

（2）醫院服務滿意度調查問卷的統計結果。

（3）醫院醫務人員醫患溝通技巧的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄等的相關資料。

檢查方法：

（1）查閱上述相關文檔資料。

（2）隨機訪談2名醫師，了解醫患溝通技巧的掌握情況。

十五、嚴格規范診療服務行為

嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療;文檔資料：

（1）醫院規范診療行為的相關規定。

（2）醫院關于檢查類大型醫療設備的檢查陽性率指標及相關資料。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查醫學檢驗、CT、超聲檢查單各2張，了解患者癥狀與所進行的檢查相適應性的情況。

十六、《醫療技術臨床應用管理辦法》

國家衛生計生委《醫療技術臨床應用管理辦法》以及各類專業技術規范制定相應的醫療技術（包括新技術、新項目）管理制度；建立醫療技術管理檔案；

文檔資料：

（1）醫院醫療技術管理相關制度。

（2）醫院醫療技術管理檔案。（3）醫院第一類醫療技術目錄。

（4）醫院手術分級與準入管理的相關工作制度。

（5）醫院落實手術分級與準入管理工作制度的具體措施、工作記錄、工作總結等。

（6）醫院醫療技術臨床應用實行準入的相關規定及工作流程。（7）醫院準入的醫療技術目錄及準入的相關資料。

（8）醫院對準入的醫療技術管理的具體措施、工作記錄和工作總結。檢查方法：

查閱上述文檔資料。

十七、醫療安全防范處理。

1、建立重大醫療過失行為和醫療事故防范預案；

2、建立臨床“危急值”報告制度，對“危急值”報告制度的有效性進行評估；

3、制定和執行患者身份識別、手術安全核查與手術風險評估制度和流程；

查閱上述文檔資料。

第五篇：一級醫院基本標準范文

一級醫院基本標準

本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。

基本標準包括以下七個方面：

一、醫院規模

應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。1.病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2.病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

5.衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）

二、醫院功能與任務

一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。

（一）預防保健

1.做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。

2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。

3.做好計劃生育手術和技術指導工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫療服務

1.完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。

2.向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。3.根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛生行政管理

1.在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。

2.配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。3.貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。4.負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包括： 1.醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫生等工作制度。2.各級各類人員崗位責任制。3.各項技術操作規程。4.職工繼續教育制度。

（二）信息管理

1.按衛生部《衛生統計工作制度（試行）》的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。

（三）財務管理

1.設有財務機構或專職財會人員。2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

（四）設備管理

1.設專人或兼職人員對全院設備進行管理。

2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。3.對重要設備建立的檔案。

(五)總務管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。2.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。

（二）有全院質量管理方案，并認真落實。

（三）院內感染的控制：

1.控制感染組織應符合1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。

4.有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

2.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。4.建立群眾監督制度。

5.根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。6.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。4.配備必要的消防設備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6.照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

七、醫院環境

1.重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。一級醫院分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。

3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

二、人員配備

要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員

行政工勤人員15-20% 衛生技術人員80-85% 其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員 中西醫師（士）38% 護理38% 檢驗4% 放射4% 藥劑8% 其它8% 其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。

三、技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：

（一）醫療

1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。

掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。

2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。2.能接受衛校學生部分臨床學習。

四、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設備詳見（附件七）。

六、各項統計指標 1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術前后診斷符合率≥95% 3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上 5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上 7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0 10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1% 12.一人一針一管執行率100% 13.常規器械消毒菌合格率100% 14.病床使用率≥60% 15.年病床周轉次數≥32次 16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90% 19.住院病歷書寫合格率≥98% 20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0 23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100% 26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95% 28.白百破疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95% 29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5% 31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90% 32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90% 33.產前檢查率 農村≥80% 城市≥95% 34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80% 36.衛生技術人員三基考核合格率100% 37.急救物品完好率100% 38.基礎護理合格率≥80% 39.一級護理合格率≥80%

一級醫院分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院 醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。

二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。二級醫院標準

二級醫院是向多個社區（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫療、預防、保健、康復服務的衛生機構，是三級醫療衛生體系中的中間層次。二級醫院基本標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有： 1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織 3.護理管理組織 4.財務管理組織

5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括： 1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制 3.各項技術操作規程 4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。

3.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理

教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責任制。

（3）計量器具周期檢定制度。

3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理 1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。