第一篇：一級醫院評審標準(征求意見稿)

一級醫院評審標準

（征求意見稿）

目 錄

第一章 患者安全.........................................................2

一、確立查對制度，識別患者身份.......................................2

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟.................2

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯.........3

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求.......................3

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.....................................3

六、臨床“危急值”報告制度...........................................4

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生...........................4

八、防范與減少患者壓瘡發生...........................................4

九、妥善處理醫療安全（不良）事件.....................................4

十、患者參與醫療安全.................................................4 第二章 醫院服務.........................................................5

一、醫療服務可及和連續性.............................................5

二、維護患者與家屬的權利.............................................5

三、患者的診療與護理.................................................6

四、麻醉和外科治療（開展手術的醫院必選）............................7

五、患者與家屬的教育.................................................8 第三章 醫院管理.........................................................8

一、醫院領導和管理...................................................8

二、質量改進與患者安全管理...........................................9

三、藥品管理和使用..................................................10

四、感染預防與控制管理..............................................10

五、人員資格與教育管理..............................................11

六、設施管理與安全管理..............................................12

七、病案與信息的管理................................................13 第四章 統計指標........................................................13

一、資源配臵。......................................................13

二、工作質量。......................................................14

三、工作效率。......................................................14

四、患者負擔。......................................................14

五、資產運營。......................................................14 各類一級醫院，能為所在區域居民提供常見病多發病的全科或?？圃\療（急診、門診、住院）服務，公立醫院應按照政府指令和要求承擔社區公共衛生服務。設臵符合本地“衛生區域規劃”及衛生部“一級綜合或?？漆t院基本標準”全部條款的要求，初評醫院為取得許可正式執業3年以上。

第一章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（如急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的工具，重點是新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（如腕帶）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及 時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤（開展手術的醫院必選）

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程并嚴格執行。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程并嚴格執行。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由 轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第二章 醫院服務

一、醫療服務可及和連續性

（一）醫院應根據患者的診療需求和本院的功能任務及醫療資源情況（能力與設施等）來決定患者是接受門診服務、或緊急救治、或接受住院治療、或轉往他院。

（二）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（三）患者在院治療的各個階段，應明確一名執業醫師負責患者的治療。

（四）有制度和程序來規范住院患者、門診患者的轉院、轉診或出院過程。

（五）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，就診的環境清潔、舒適、安全，候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和措施。

（六）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益。

二、維護患者與家屬的權利

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵、醫療風險、替代醫 療方案等，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（四）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

三、患者的診療與護理

（一）由具有法定資質的執業醫師和注冊護士按照制度、程序和病情評估/診斷結果，為患者提供規范的同質化服務。

（二）患者的診療與護理服務應用疾病診療與護理規范、臨床路徑和抗菌藥物臨床應用指南等，規范臨床檢查、診斷、治療、護理和使用藥物及醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和時效。

（五）臨床檢驗服務及時可靠，由具有資質的衛技人員按照操作規范、使用合格的設備及試劑，及時提供基本的臨床檢驗服務結果，滿足臨床需要。

（六）醫學影像等服務及時可靠安全，由具有資質的衛技人員按照操作規范、使用合格的設備及制劑，及時提供基本的醫學影像等服務（X線攝片、超聲、心電圖等）結果，滿足臨床需要，安全防護措施到位。

（七）為出院患者提供較詳細的出院小結和康復指導意見。

（八）護理人員配設與醫院的功能和任務一致，依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。實施責任制整體護理。

（九）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，進行質量與安全管理評價，優化醫療服務流程。

四、麻醉和外科治療（開展手術的醫院必選）

（一）依據醫院功能任務及衛生行政部門核準的診療科目的“一級技術”框架內，實行手術醫師與麻醉醫師資格準入和授權管理制度。

（二）實行患者術前病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂手術與麻醉方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）有急診手術管理措施，醫院建立手術報告審批制度，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）實施手術安全核查，將手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

五、患者與家屬的教育

（一）為本服務區域居民提供健康教育、健康咨詢（如疾病預防、營養指導、安全用藥、康復運動等）多種形式的公益性社會活動。

（二）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（三）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

第三章 醫院管理

一、醫院領導和管理

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院；按照規定申請醫療機構校驗和發布醫療廣告。

（二）醫院與中層管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，并遵守適用的法律和法規履行職責，實行管理問責制。

（三）院長負責組織制定醫院中長期發展規劃與年度計劃，醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

（四）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動，及時修訂完善醫院管理的規章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

（五）由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業，不使用未經衛生行部門批準的診療技術及已經廢止診療技術。

（六）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（七）公立醫院應按照衛生行政部門指令、醫療資源與能力，承擔相關的公共衛生服務，并符合其規定的要求；并不提供特需服務。

（八）公立醫院應按照衛生行政部門指令，承擔培訓基層衛生服務人員任務。

（九）制訂和實施應急預案，應對可能發生的社區突發事件、傳染病、自然災害等其他災害。

（十）對委托服務質量與安全實施監督管理。

二、質量改進與患者安全管理

（一）院長與科室領導負責制定與實施醫療質量與患者安全管理和持續改進方案，并確定其在年度重點工作中的責任。

（二）制定與實施醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）衛生技術人員堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”與“心肺復蘇”培訓與考核;至少每二年一次組織考核。

（四）根據醫院醫療資源情況，以常見病多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文 件，實施教育培訓。

（五）定期進行全員醫療質量和安全教育，樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（六）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、藥品管理和使用

（一）在醫院功能任務及衛生行政部門核準的診療科目的框架內，設臵藥劑科以及配臵藥學人員，建立醫院藥事管理組織。

（二）在衛生行政部門核準的基本藥品目錄框架內，規范采購、儲存、調劑及保障供應。

（三）執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。

（四）按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等進行管理，要求醫師、藥師、護士合理使用藥品，并有監督機制。

（五）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

四、感染預防與控制管理

（一）至少有一名或多名專（兼）職衛生技術人員監管醫院感染預防和控制工作；這些人員通過教育、培訓、實踐和考核獲得監管感染預防與控制的資格；醫院領導能為其提供足夠資源支持感染預防與 控制工作的實施。

（二）依據其參與醫療服務的程度對職工、醫生、患者（或其家屬）及其他人員提供感染預防與控制培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

（五）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫療廢棄物處理符合《醫療廢物管理條例》要求，重點部門、重點部位的管理符合感染管理要求。

（六）在需要時，按照“標準防護”的要求獲得并正確使用手套、口罩、護目鏡等其它用品。

五、人員資格與教育管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能任務和臨床服務的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質（執照、教育、培訓、技能和經歷）的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）每個員工接受崗前培訓、繼續教育保持或提高各自的技能和知識水平。

（四）貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規的 要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

六、設施管理與安全管理

（一）醫院遵守有關法律、法規實施設施管理與安全檢查，用制度與流程保障患者、家屬、來訪者和員工在安全可靠的硬件環境中提供或接受診療服務。

（二）至少一名或多名有資質的人員負責監督醫療環境、設施相關風險管理項目的規劃和實施。

（三）具有高危物品儲存和使用制度與流程，按照《醫療廢物管理條例》要求處理醫療廢物。

（四）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（五）實施醫療設備定期檢查、調試和維護程序，并記錄結果。有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

（六）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（七）教育和培訓所有員工，使其知曉在為患者提供安全有效的醫療設施工作中所承擔的職責。

（八）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。

七、病案與信息的管理

（一）按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性，加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（二）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（三）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免泄露患者隱私。

（四）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

（五）建立本服務區域居民的健康檔案信息系統。

（六）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

第四章 統計指標

一、資源配臵。

1.實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。

3.醫院醫用建筑面積。

二、工作質量。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數、年門診手術例數。4.年住院患者死亡，年自動出院例數。5.年住院手術例數、死亡例數 6.年住院危重搶救例數、死亡例數。7.年急診科危重搶救例數、死亡例數。8.本服務區域年入戶或出診服務例次。9.本服務區域年接受健康教育指導人次。10.本服務區域年預防接種人次。

三、工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周轉次數。5.本社區居民建立健康檔案比例。

四、患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

五、資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.人員經費支出/百元業務收入。5.資產負債率。6.固定資產總值。

7.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

第二篇：二級綜合醫院評審標準(征求意見稿)

二級醫院醫院評審標準細則

二級甲等醫院等級評審一票否決條款

內容 檢查結果 檢查方法

1、出賣、轉讓或出租《醫療機構執業許可證》，外包、出租科室，違規 有□ 無□ 查閱醫院、衛生行政部門、衛生監督部門和相 開展合作項目； 關部門提供的資料或群眾舉報情況經查實；

2、未按時完成《醫療機構執業許可證》校驗； 有□ 無□

3、使用 2 名以上非衛生技術人員從事診療活動； 有□ 無□否

4、未經技術準入擅自開展相關醫療技術臨床應用的； 有□ 無□決

5、醫院編制床位數和實際開放床位數達到衛生部規定二級醫院床位數標 達到□ 未達到□ 查閱文件資料； 準；條

6、醫院內部發生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱衛生行政部門、醫院及其他相關部門關于

7、發生重大醫療安全事故不按規定上報，故意瞞報； 有□ 無□ 醫院重大事件的記錄；款

8、嚴重違反國家財務規定，發生違紀、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱醫院、衛生行政部門和物價主管部門提供 的資料或群眾舉報情況經查實；

9、幫扶鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫院幫扶記錄，了解受援醫院情況；衛生

10、無故不接受突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務； 有□ 無□ 行政部門提供的資料；

11、未按規定上報醫院數據、資料。有□ 無□

12、醫院評審資料及評審過程中發現弄虛作假行為。有□ 無□ 查對資料。備注：被一票否決的醫療機構，整改 3 個月后可重新提交評審申請。

創建“二級甲等醫院”達標分解任務表

二、醫療質量管理（260 分）項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果內 容 分 分 原因一 聽匯報、查計劃、實施方案 查核

1.醫療質量管理體系醫療有關資料： 療

① 了解院、科二級質量管理體系及 管 質控網絡組織情況，醫務科、質控 理 科、護理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。

②業務分）院長對醫院醫療質量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級質量管理體系，院長作為 要點①到④項中，有１項達不到扣 召開相關會議研究醫療質量、醫療 醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫 0.5 分。安全等問題。有無定期到臨床檢查、療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科 督促、處理醫療質量相關重大問題 室的質量管理工作。（查會議記錄）③發生重大醫療事 故或醫療糾紛時，院長有無參與指 導處理。（查記錄）

④抽查了解科 主任抓本科醫療質量管理的方法及 科室質控小組成員與質量控制的情 況。醫務科、質控科、醫院感染科、門

⑵醫療質量管理職能部門組織實施全面質量 診辦公室、護理部有否定期開展活 對醫務科、質控科、護理部、院感科、管理，指導、監督、檢查、考核和評價質量 2 動，對醫療、護理、醫技、輸血、門診辦公室職責不明或工作不到位，管理工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、藥品、病案部門進行質量教育，監 發現問題無整改措施每一項扣 1 分。落實整改。建立多部門質量管理協調機制。督、檢查、提出持續改進意見 1 ⑶建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管 理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、查各質量管理組織工作職責、制度 標準中的七個醫療質量管理組織缺 醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸 4 并執行情況（查活動記錄、會議記 一個或有名無實扣 1 分，工作職責不 血管理委員會和護理質量管理委員會，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫療質量管理等相關問題。項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果內 容 分 分 原因一 醫

2.全程醫療質量管理與持續改進 查閱有關資料，了解： 療 管 ①醫院全面質量管理實施方案，組 ①無醫療質量管理實施方案扣 2 分② 理 織實施過程中的各種紀錄資料、文 無監督措施扣 1 分。⑴制定醫療質量與安全管理和持續改進方案（40 3 件；②監督管理機制是否完善，措 并組織實施。分）施執行情況和整改意見等（舉例說 明）。①檢查醫院必備的醫療管理制度： 病房管理制度、門診管理制度、急 診管理制度、護理工作制度、病歷 ①必備的醫療管理制度缺一項或不 書寫制度，查房制度、醫囑制度、⑵健全醫院醫療規章制度診療常規、技術操 落實扣 1 分。②無診療常規及技術操 5 查對制度、會診制度、值班、交接 作規程和醫療護理質量標準，并組織實施。作規程扣 2 分無醫療護理質量標準 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規、各項技術操作規程和醫療護理質量 標準。按單病種質量控制指標要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質量監控管理扣 3 分，⑶開展單病種質量監控管理。3 人社區獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質量管理不達到要求發現 1 項扣 1 髖膝關節置換術、冠狀動脈旁路移 分。植術的質量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫療機構 臨床路徑開發和實施的規劃和制度；成立醫 查相關制度和文件；查實施臨床路 未開展扣 4 分；無規劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實施不 實施臨床路徑管理，相關科室有良好的流程 關工作記錄。規范扣 2 分。管理文本和訓練。2 查閱有關資料，檢查有無專門部門 ⑸傳染病的管理：嚴格執行傳染病防治法的 或專人負責傳染病疫情登記及網絡 法規、規章和技術操作規范，建立健全的規 4 直報制度及執行情況。感染性疾病 一項不落實扣 1 分。章制度并組織實施，法定傳染病報告率 科建設是否符合有關規定，醫務人 100。員掌握傳染病防治知識的知曉度。⑹高度重視醫療安全，增強全院人員的安全 查閱有關醫療安全的規章制度、資 醫療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識，加強缺陷管理及時發現差錯事故苗頭。2 料和登記本。（具體見醫療安全管理扣分標準）分。有防范和處理的流程和措施。項 目 扣 得 扣分內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 分 分 原因 3.醫療技術管理 ⑴醫院的醫療技術服務與功能和任務相適 按《醫療技術臨床應用管理辦法》要求 有未經批準、未經臨床實踐開展 應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫院醫療技術服務與功能、任務是 新技術、新項目 1 項扣 0.2 分。術應用保障安全、有效。否相適應，診療科目是否符合規定。無醫療技術和人員準入管理制 ⑵醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技 了解開展醫療技術和人員資質準入管理 度或有制度不執行扣 1 分。術和人員資質準入、分級管理、監督評價和 2 制度是否健全；開展新技術、新業務的 發現有一項重大的新技術、新項 一 檔案管理制度。準入、應用、評價是否符合制度規定。目開展未按規定執行扣 1 分。醫 查有無醫療技術風險處置預案：①查核 療 ⑶對新開展醫療技術的安全、質量、療效、①缺 1 項資料扣 1 分。資料，了解開展新醫療技術的安全、質 管 費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時 2 量、療效、費用等情況。②遇到有技術 ②有一例遇到技術風險處理不 理 發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風 風險問題時采取措施是否得當，降低風 當，造成損害不得分。（40 險。險程度。分）①查醫院醫學倫理委員會的活動記錄，①醫學倫理委員會不活動的扣 3 ⑷科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫 學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術審批扣 1 分。2 展新技術審批情況。③開展新技術、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護 患者安全。項目患者知情同意書的有關文字記錄。①查看資料是否有手術分級管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實行手術分級管理制度，重大手術報告、②參看資料是否有重大手術報告、審批 手術無報告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術權限開展各種手 ③未按手術權限開展手術，1 例 術情況。扣1分

（二）① 查閱醫務人員“三基”培訓計劃，組 “三 織實施方案并組織落實情況，有各科室 基” 1.醫院要堅持對醫務人員基礎理論、基本技 組織醫務人員學習計劃，講課內容考核 無“三基”培訓計劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識（三基）訓練，培養嚴格要求、情況。（現場隨機抽 30 名醫務人員進行 嚴密組織、嚴謹態度（三嚴）作風?！叭?15

醫療質量管理委員會 倫理委員會、藥事管理委員會 醫院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會

護理質量管理委員會，

第三篇：國家衛生部一級醫院評審標準2010

國家衛生部一級醫院評審標準2010-05-06 14:00 醫院分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理的雙重機制，完善各級醫院功能，健全、鞏固三級醫療預防體系，更好地發揮整體效應，達到充分合理利用有限衛生資源，促進科技發展，加強醫德醫風建設，不斷提高醫療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫療衛生事業的發展。醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫院分級管理標準》是從我國的實際情況出發，以現代科學管理的理論指導，總結我國三級醫療衛生網建設和創建“文明醫院”活動的經驗，由衛生部醫政司組織十一省、市及中國醫學科學院、北京醫科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的。現將有關問題說明如下：

1.各級醫院基本標準：本標準是各級醫院都必須達到的標準，也是醫院開業資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫院，新申請開業的醫院則不予批準。

2.各級醫院分等標準：根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。

3.評審判定標準：在數學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。乙等：分等標準考核須達750分至899分。

丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。.醫院評審申請書：是醫院向評審委員會申請的必備手續，也是評審委員會認定醫院評審資格的主要依據。要求各醫院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。

5.標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。

這次所形成的《綜合醫院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。衛生院、基層醫院（一級醫院）標準

一級醫院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。一級醫院基本標準

本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審?；緲藴拾ㄒ韵缕邆€方面：

一、醫院規模

應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2.病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

5.衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）

二、醫院功能與任務 一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。

（一）預防保健

1.做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。3.做好計劃生育手術和技術指導工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫療服務

1.完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。2.向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。3.根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛生行政管理

1.在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。2.配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。3.貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。

4.負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包括：

1.醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫生等工作制度。2.各級各類人員崗位責任制。3.各項技術操作規程。4.職工繼續教育制度。

（二）信息管理

1.按衛生部《衛生統計工作制度（試行）》的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。

（三）財務管理

1.設有財務機構或專職財會人員。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

（四）設備管理 1.設專人或兼職人員對全院設備進行管理。

2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。3.對重要設備建立的檔案。(五)總務管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。2.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。

（二）有全院質量管理方案，并認真落實。

（三）院內感染的控制：

1.控制感染組織應符合1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。

4.有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。2.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。4.建立群眾監督制度。

5.根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。6.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。4.配備必要的消防設備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6.照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

七、醫院環境.重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫院分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。4.預防保?。疲┦遥涸O置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

二、人員配備

要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員

行政工勤人員15-20 % 衛生技術人員80-85 % 其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員 中西醫師（士）38% 護理38 % 檢驗4% 放射4% 藥劑8 % 其它8% 其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。

三、技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務?；疽螅?/p>

（一）醫療 1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防齲、防聾工作。5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開展針灸、按摩等。6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。2.能接受衛校學生部分臨床學習。

四、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾?。ǘ喟l病、慢性病、地方?。┑膭討B資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設備詳見（附件七）。

六、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85% 2.手術前后診斷符合率≥95% 3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0 10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80%

一級醫院分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃

第四篇：一級綜合醫院醫療質量管理評審標準

一級綜合醫院醫療質量管理評審標準

一、醫療管理

1、要建立健全的醫療管理組織，要制定相應的工作制度，要有人員配備花名冊，要有院領導分管醫療工作情況的記錄。

2、要有計劃和總結，制定切實可行的長遠規劃，并有具體實施情況記錄。

3、有相應的醫療診療常規、操作規程和醫療質量考核標準。認真學習和掌握《病歷書寫規范》和《疾病診療常規》。

4、加強業務人員的技術培訓，要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業務人員繼續教育制度和進修計劃，全部建立業務人員技術檔案，檔案內容包括：履歷、學歷、資格證、職稱證、職務、論文、繼續教育等。

5、加強門、急診管理，執行首診負責制。并有相應的管理制度及制度的執行情況記錄。

6、改善服務態度，方便患者就醫。要設立便民措施、如候診椅、開水等，要了解門診病人對門診服務工作的滿意情況（要求滿意度大于85％）。

7、落實《獻血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，建立控制輸血感染的方案及監測管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>50％）。

二、信息管理

要建立信息管理制度，配備綜合信息人員，按規定及時準確地完成各種衛生統計報表，開展病案管理與統計工作，逐步按ICD－10進行管理。

訂有適量的醫學圖書期刊。

對社區的初級衛生保健信息、人群健康狀況和衛生服務利用等信息進行管理、掌握社區的人口、疾病、死亡的動態資料，尤其是社區各種傳染病的發生情況，及時分析、制定相應的防治計劃、措施及對策。建立傳染病登記報告制度

三.醫療質量和醫療安全

1、要建立健全醫療質量、醫療安全和病案質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會。要列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結等。醫療質量管理委員會要重點對病歷質量進行檢查和考核。

2、堅持各級醫師查房制度、各種病例討論制度、會診制度、交接班制度等。病歷書寫要求清晰、規范、及時、完整、準確，要有重點、有分析，要注重內涵質量，提高診斷準確率，要完整記錄各級醫師查房內容和會診、搶救、討論意見等。

3、增強全體人員的醫療安全意識，高度重視醫療安全。要認真學習《醫療事故處理條例》，加強醫療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫療事故隱患，建立醫療事故登記、報告制度。

4、嚴格交接班制度，堅守崗位。危重病人要床旁交接、并有記錄可查。

5、實行技術準入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在醫療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執行情況。

四.技術水平

（一）、臨床科室

（二）、醫技科室

（一）、臨床科室

1、急診醫療：包括急診室設備、人員組成、開展院前急救情況，對社區內急診病人24小時出診情況，現場急救能力，要求對循環、呼吸、腎衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步診斷和急救處理，并負責做好轉診工作。要求寫出院前和急診搶救記錄。衛技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。

2、內、兒科：

① 能對常見病，多發病作出正確診斷及處理 ②對疑難病癥進行恰當處理

③掌握傳染病的診治、消毒隔離技術和特殊轉運。

3、外科；

①能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉運等處理。

②能對急腹癥作出臨床診斷和及時、正確的處理，開展普外科的一般手術。

4、婦產科；

①能完成生理產科、部分常見病理產科的處理，可行剖宮產手術，②提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技術。③實行住院分娩，嚴格消毒接生。④具有鑒別高危妊娠和及時轉診的能力。

5、五官科：

①能診斷和治療常見病和部分急癥。②開展初級口腔，眼保健工作。

6、中醫科：

①能辨正施治內、外、婦、兒的常見病。②開展針灸、推拿、火罐等中醫治療工作。

以上各科的技術項目要建立登記薄，通過抽查一定數量的病歷來了解各科的技術水平。隨機提問醫務人員對相關知識的了解情況。

（二）、醫技科室 1．放射科 2．醫學檢驗科 3．功能檢查科 4．營養科 1．放射科 ①胃腸鋇餐檢查 ②口服與靜脈膽系造影 ③一般透視、攝影 ④床旁照相 2．醫學檢驗科 ①血液學常規檢驗 ②ABO血型鑒定 ③交叉配血試驗 ④凝血系列檢查 ⑤尿常規檢驗 ⑥尿妊娠試驗 ⑦糞便常規檢驗

⑧必要的生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定，血糖測定，二氧化碳結合力，血清鉀、鈉測定，血清尿素測定，血清氨酸氨基轉氨酶（ALT、GPT）測定。

⑨常見寄生蟲病檢查

⑩常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式反應）

⑾血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查 ⑿細菌學涂片檢查

⒀應開展室內監控，參加室內質評 3．功能檢查科

①心電圖檢查及正確診斷 ②B型超聲診斷，鑒別診斷檢查 4．營養科 ①治療膳食 ②能配置混合奶

了解各科人員執業資格，考查儀器、設備、試劑等。檢查各科報告單、涂片質量，查技術項目登記情況，實地考察醫技人員操作能力。

統計指標

1、入院診斷與出院診斷符合率≥85％

2、術前診斷與術后診斷符合率≥90％

3、病床使用率≥60％

4、年病床周轉次數≥30次

5、平均住院日≤6天

6、門診處方書寫合格率≥98％

7、門診病歷書寫合格率≥90％

8、住院病歷書寫合格率≥95％

9、甲級X光片率≥30％ 10、0－7歲兒童建卡率100％

11、預防接種率≥90％，新生兒乙肝疫苗接種率100％

12、圍產兒死亡率≤10％（鄉鎮衛生院20％）

13、產前檢查率≥95％，產后訪視率80％（鄉鎮衛生院70％）

14、完成指令性任務100％

15、急救物品完好率100％

16、法定傳染病漏報率０

17、醫療責任事故發生次數０

18、成分輸血率≥50％

第五篇：一級醫院標準

一級醫院標準

一級醫院:是直接向一定人口的社區提供預防,醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。

目錄 分等標準 2 分等判定標準 3 護理基本標準 4 護理分等標準 5 護理現狀 6 解決對策 7 評價 分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。

3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。

4.預防保?。疲┦遥涸O置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務?；疽螅?/p>

（一）醫療

1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。

2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。

掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。

3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。

7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。

2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。

2.能接受衛校學生部分臨床學習。

三、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。

2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。

3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方?。┑膭討B資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

四、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術前后診斷符合率≥95%

3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0

10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80% 分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。

二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。護理基本標準

一、護理管理體系

（一）組織領導根據衛生部（86）號衛醫字第20號《關于加強護理工作領導理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與一級醫院功能、任務、規模相適應的護理管理體系。

1、醫院護理工作實行院長領導下的總護士長或護士長負責制。

2、醫院實行總護士長、護士長二級管理或護士長一級管理，并保證其行使職權。

3、總護士長由院長聘任，護士長由總護士長提名院長聘任。

4、總護士長應具有一級醫院護理業務水平和管理能力，具有護師以上技術職稱，應選拔熟悉護理理論及技術，有一定臨床護理經驗和組織管理能力，德才兼備的護士長擔任。

5、護士長應選拔具有一定的臨床護理經驗和熟練掌握護理技術，有管理能力的護師或高年資護士擔任。

（二）人員編制各級護理人員結構應符合以下比例：

1、全院護理人員應占衛生技術人員總數的38%；醫師（士）與護理人員之比為1：1。

2、護師以上占護理人員總數≥10%；護理員占護理人員總數≤33%。

3、未經中等以上護理專業畢業人員從事護士工作，必須經過專業培訓并經衛生主管部門考試、考核合格批準后方可上崗。

二、規章制度

（一）貫徹執行，1982年衛生部頒發的醫院工作制度與醫院工作人民職責有關護理工作的規定，結合醫院實際，認真制定和嚴格執行以下制度：

1、各級護理人員崗位責任制

2、護理工作制度

3、查對制度

4、值班、交接班制度

5、分級護理制度

6、執行醫囑制度

7、消毒隔離制度

8、護理文件書寫制度

9、護理差錯、事故登記報告制度

10、物品、藥品、器械管理制度

11、衛生宣教制度

12、飲食管理制度

13、病房管理制度

14、有條件的應包括門診、急診室、手術室、供應室管理制度

（二）有相應的疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

三、醫德醫風

（一）貫徹執行《綜合醫院分級管理標準》中一級醫院有關醫德醫風建設的要求，結合護士素質教育有具體措施。

（二）具有良好的護士素質，儀表端莊，言行規范。

（三）病人對護理工作、服務態度的滿意度≥80%。

四、質量管理

（一）有護理質量管理兼職人員。

（二）有明確的質量管理目標和切實可行的達標措施。

（三）有質量標準及質控辦法，定期檢查、考核和評價。

（四）嚴格執行消毒隔離及消毒滅菌效果監測制度，確保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發生。

五、護理單位管理 護理單位包括：病房、門診（注射室、換藥室）、急診室、手術室、供應室等。其管理均應達到：

（一）布局合理，清潔與污染物品嚴格分開放置。基本設備齊全、適用。

（二）環境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。病房要求做到兩無一有，即無自帶被褥，無虱子和臭蟲，手術病人有病人服。

（三）具體要求按各省、自治區、直轄市衛生廳（局）頒發的有關標準執行。護理分等標準

一、護理管理標準

（一）有護理管理目標，年計劃目標達標率≥85%。

（二）有護理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結。

（三）有護理人員培訓、進修計劃。年培訓率≥5%。

（四）有護理人員考核制度和技術檔案，年考核合格率≥85%。

（五）有護理質量考評制度，定期組織考評。

（六）定期組織護理業務學習，有條件的醫院組織護理查房。

（七）有護理工作例會制度。

（八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。

（九）作好護理資料的登記、統計工作。

（十）醫院護理管理達到各省、自治區、直轄市衛生廳（局）的標準要求。

二、護理技術水平

（一）護理人員三基水平平均達標≥70分。

（二）具有與一級醫院醫療水平相適應的護理技術水平。

（三）熟悉各科常見病、多發病的護理理論和護理常規。

（四）掌握常用的護理急救技術、有效的徒手心肺復蘇術和急救藥品及器械的使用。

（五）掌握消毒滅菌知識和消毒隔離原則及技術操作。

（六）能承擔初級護理人員的臨床教學，帶教任務由護士以上人員擔任。

（七）每年有一篇護理工作總結。

三、護理質量評價指標

（一）護理技術操作合格率≥85%

（二）基礎護理合格率≥80%

（三）一級護理合理率≥80%

（四）五種護理表格書寫合格率≥85%

（五）急救物品完好率100%

（六）常規器械消毒滅菌合格率100%

（七）年褥瘡發生次數0

（八）年嚴重護理差錯事故發生數≤1

（九）年護理事故發生次數0

（十）一人一針一管執行率100%。護理現狀

護理管理組織不健全或流于形式 一級醫院中為二級護理管理組織體系的僅占30%，以病區護士長為主要護理管理者占70%。護理人員梯隊結構不合理，主管護師居多，大多數在35歲以上，年齡偏大，護理人力資源嚴重缺乏，門診與住院部混為一體，由5～8名護士完成常規治療護理，護士長輪流倒班，缺乏對護理質量的監控及追蹤。

護理管理缺乏工作標準及工作流程 醫院缺乏護理質量工作標準及目標，護士機械執行醫囑，業務水平差，基礎護理和?？谱o理不能達標，僅僅只能應付打針發藥及簡單的治療和護理。

護理核心制度不健全 一級醫院中未建立健全查對制度的占30%，交接班制度占50%，分級護理制度占70%，危重患者搶救制度占70%，危重患者會診制度占95%。各級各類護理人員崗位職責部分落實或未落實。

護理安全意識淡薄，安全隱患明顯存在 護理人員缺乏質量意識、安全意識，在護理操作過程中執行查對制度不嚴，一個輸液架上掛有多個患者的多瓶液體，70%一級醫院未建立輸液卡。治療室用物雜亂、未劃分清潔區與污染區，未執行一人一針一管一帶，一次性注射器反復使用，增加液體污染機會。

急救物品未能處于完好備用狀態 60%一級醫院未配備急救車、洗胃機、心電監護儀、吸痰器等常用急救器材，搶救藥品未能做到五定，并有過期失效現象。輸氧裝置不完備，護理人員對常用護理急救技術不熟悉等，已影響危重患者的搶救。

護理文書書寫不能達標 護理文書未嚴格執行《護理文書書寫規范》，護理記錄中不能及時、真實、客觀的反映患者病情。書寫時有涂改、粘貼、填寫不完整、漏項等，使護理病歷達不到規范要求。解決對策

建立健全以分管院長負責的二級護理管理組織體系 根據醫院實際設立質量管理委員會，職責明確，合理配備護理人力資源，搞好梯隊建設，聘用選拔有資質的年輕護士，充實到臨床一線，科室成立護理質量監控小組，定期進行護理人員績效考核。

制定護理工作質量標準 對照標準督促執行各項護理工作流程，落實基礎護理和?？谱o理，開展健康教育，普及健康知識，每月進行護理質量檢查，及時反饋信息，并分析討論，提出整改和獎懲意見，持續改進。

完善護理核心制度，強化核心制度的落實 定期對護理人員進行培訓及考核，提高護士對核心制度的認知。牢固樹立責任意識、質量意識、安全意識、規范護理行為、增強責任心和執行力，切實保障護理安全。

科室建立急救物品管理制度 常用監護、搶救器材備齊、完好，急救物品做到“五定”，建立賬物登記本，班班交接。同時加強護理人員急救知識培訓及操作演練，了解、掌握急救物品性能及操作技術，使急救物品完好率100%。

認真學習《護理病歷書寫規范》 加強對護士培訓，增強護理文書書寫能力，提高護理文書書寫質量，加強護理文書質量管理，設立質檢員，定期對護理病歷進行檢查，督促護理人員及時準確觀察病情，使護理記錄及時、真實、客觀、科學、完整，達到規范要求。評價

醫療技術、醫療安全是一級醫院顧客評價相對較高的方面，由于重要性高，成為一級醫院的優勢保持方面，而效益感知，治療效果是是一級醫院亟待改進的方向，其次改進以顧客為中心、收費規范、醫患溝通、環境美化等，繼續維持醫務人員的職業道德、醫院的便捷服務等。