第一篇：一級醫院評審要點

一級醫院評審要點

一類指標

醫院職工名單、醫師資格證、護士執業證原件、職稱證書。

醫生：

路海水、主治醫生陳建新、主治醫生江東風、副主任醫生 劉世華、主治醫生祝光瑞、住院醫生汪武成、進修醫生 李峰、進修醫生張易福、進修醫生劉燊、進修醫生 護士：

楊秀蓮、護師張微玲、主管護師高鴻、護師 高劍紅、護士陳華琴、護士鄭亞靜、待證 夏麗萍、待證邱志慧、待證李騰、待證 葉佳慧、護士（未考證）

醫技科室：

黃心塘、藥劑師方金水、主管檢驗師李魯劍、影像中專 職能科室

郭安國、財務科長鄭小麗、出納王紅英、物價員 王衛峰、醫保辦項顯進、綜合科

二類指標

確認20張床位、手術室是否達標、傳染病網絡直報、登記本、費用清單制。三類指標

一、基本配置100分

1、專科設兩個二級以上科室；

2、影像科（放射、B超、心電圖）（4分）；

3、外包消毒（1分）；

4、防保由張微玲專人管理；

5、護理單元設置、治療室、配藥室合理（6分）；

6、設備配置；

二、醫院服務70分

1、預約服務：查看登記本（電話、現場）（2分）；

2、各種便民措施（2分）；

3、設立導診臺；

4、急診、檢驗、影像、藥劑提供7×24小時服務（3分）；

5、急診科醫護人員培訓、搶救技能（2分）；

6、急診登記本1分；

7、急性創傷、心肌梗塞、心衰、腦卒中、呼吸衰竭服務流程（2分）；

8、健康教育（2分）；

9、入院、出院、轉院、轉科制度；（2分）；

10、醫療保險服務收費標準（3）；

11、提供基本醫療保險相關信息，“三特”、“三個目錄”（2）；

12、醫療保險定崗醫師管理，學習記錄本（3分）；

13、醫務人員知情同意、告知培訓（2分）；

14、投訴部門、人員、電話、上級部門電話、投訴箱、登記本等（4分）；

15、員工投訴（2分）；

16、醫院就醫指南、平面圖、服務表識、患者權利、胸牌、輪椅等等（5分）；

17、各部門導引、清晰的表識（2分）

18、門診休息場所、移動病床、保潔管理措施（3分）。

三、醫療安全80分

1、建立腕帶識別制度（3分）；

2、確認幾分危急值報告病例及登記（3分）；

3、手術”三步安全核查“（2分）；

4、護理病歷要有壓瘡護理內容（2分）；

5、有創、輸血、輸液、用藥等告知具體流程（3分）；

6、有關醫療風險培訓及計劃，要求醫務科、護理部各出一份（5分）；

7、醫療核心制度、科室8大本（7分）；

8、急診科、燒傷整形科、燒傷重癥病房等各科室管理標準等上墻（3分）；

9、臨床診療指南（1分）；

10、三基培訓、考核、登記本、資金、設施等（10分）

11、燒傷臨床路徑、指南等（3分）

12、院內會診10種到場

13、出院指導、隨訪工作管理制度（2分）；

14、病歷質量質控記錄

第二篇：醫院管理及評審要點

醫院管理及評審要點

長治市第二人民醫院

副院長副主任醫師耿泰山

一、醫院評審的意義及目的：

“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，建全醫院管理制度,推進一級醫院管理的科學化、規范化和標準化建設。

二、評審內容

三、檢查方法（方式）：

1、聽匯報。

2、看資料。醫學 教育網搜集整理

3、深入工作面實地考察，考核 醫學 教育網搜集整理。面對面指導，交流。

4、匯總評價，進行書面反饋。

四、重點檢查內容及要求（1）：

1、依法執業，行為規范。

2、健全的醫院規章制度和人員崗位責任制度。

3、嚴格基礎醫療和護理的質量管理。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。

5、急診科（室）搶救設備、藥品、人員、能力建設。

四、重點檢查內容及要求（2）：

7、科學合理用血。

8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

9、醫院領導定期專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。

五、醫院管理

1、依法執業

認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》、《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《執業醫師法》、《護士管理辦法》、以及《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》和《醫院工作人員職責》、《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》、《處方管理辦法》等國家有關法律、法規。查閱《醫療機構執業許可證》、注冊名稱、注冊科目、校驗期限等項目。

嚴格執行《醫療機構管理條例》開展新科目應及時變更注冊，按期校驗。

2、認真制定和不斷完善醫院工作制度、各級各類人員崗位職責并組織實施，加強標準化和規范化管理。

診療、護理常規、技術操作規程參照省衛生廳組織編寫的《醫院管理相關法律法規匯編》、《疾病診療護理常規》、《山西省臨床常用技術操作規程與考核標準》、《護理技術操作規程》等建立完善有關規章制度。隨機抽查各級各類人員（5-8人）對有關工作制度和崗位職責知曉程度和執行情況。

六、資料重點（1）：

（一）醫療方面的資料：

1、全院醫務人員花名冊；

2、全院醫療科室機構圖；

3、全院病床分布表；

4、逐年醫療指標寫成情況圖表；

5、醫療工作報表；

6、突發事件應急預案及急救領導組成員名單；

六、資料重點（2）：

（一）醫療方面的資料：

7、病危、死亡病例登記表以及重大突發事件院前搶救登記和總結材料；

8、醫院3-5年業務發展規劃全面工作內容；計劃/總結.六、資料重點（3）：

（二）上級指導基層方面的資料：

1、指導基層（社區,衛生所）的規劃及實施辦法；農民健康工程資料；

2、與上級醫院業務技術合作的協議書；

3、同上級醫院雙向轉診的規定及轉診登記本；

4、指導社區、村衛生所的落實情況的登記和總結；

六、資料重點（4）：

（三）質量管理方面的資料：

1、質量管理工作計劃；

2、質量管理委員會成員名單，制度及工作記錄；

3、醫療質量管理方案；

六、資料重點（5）：

（三）質量管理方面的資料：

6、醫療質量管理檢查記錄；

7、病歷質量評分標準；

8、各種申請報告單評分標準；

9、病案檢查、活動記錄；

10、質量管理檢查考核及獎懲制度；

七、組織管理（1）：

1、應有健全的、科學的管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。有各級各類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施。

管理體系健全，職能明確，職能科室設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作需要，主要職能科室應設有院辦室，人事、醫療、護理、病案統計、總務、保衛等有專兼職人員負責。

七、組織管理（2）：

考察分管院領導、職能科室主任及專（兼）職管理人員的管理辦法知識、業務能力。

必備的管理組織（院務委員會、醫療護理質量、病案管理、藥事管理、醫院感染、輸血管理）可根據實際情況合并設置并有專（兼）職人員分管，各管理組織應有工作制度及定期活動記錄，至少每季度一次。

七、組織管理（3）：

2、醫院實行目標管理，應制定中、長發展規劃和計劃。做好執行計劃的協調、檢查考核與評價。有明確的管理目標，切實可行的發展規劃，年工作計劃，季安排和完成計劃的進度、措施、步驟和檢查總結。

七、組織管理（4）：

3、建立健全全院內外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

聘請適量社會監督員，并定期召開座談會，征求改進工作意見。

七、組織管理（5）：

查閱院長接待工作日制度和記錄（有事由、答復、落實、簽字、時間）。

信訪、參觀訪問登記完整準確，有專（兼）人負責。

查院領導深入科室（包括行政查房）、深入鄉村（社區）有計劃、有記錄、有定期的綜合分析及改進工作措施。

4、院長應熟悉鄉鎮衛生院（一級醫院）的管理，應接受市（縣）以上衛生行政部門舉辦的醫院管理培訓（含函授）并獲得培訓證書。

查看院領導的學歷、專業、技術職稱、管理培訓及證書。

了解院領導對醫院管理知識的掌握程度。

5、醫院職工對院領導滿意度調查達到85%。

方法：

發放滿意度調查表調查。

八、人力資源管理（1）：

醫院就配備與其功能、任務和規模相適主不的衛生技術人員及其他專業技術人員，人員配備要精簡，提倡一專多能。符合《醫療機基本標準》，有完善的管理管理制度，充分調動人員積極性，不斷提高人員素質。

八、人力資源管理（2）：

1、符合《醫療機構基本標準》護理人員就占衛生技術人員總數的40%，醫師（士）與護理人員這比為1:1.5。護師以上人員占護理人員總數≥10%。

醫院按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等規定執行技術人員執業資格準入管理，配備具有國家認定資格的衛生技術人員。

八、人力資源管理（3）：

查閱人事部門近三年原始報表及有關資料，計算各類人員結構比例。

醫院按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等規定，執行技術人員執業資格準入管理，配備具有國家認定資格衛生技術人員。衛生技術人員未經國家資格認定，不得從事技術崗位。醫院專業人員應具備相應的任職資格，不得超越注冊執業范圍執業。

八、人力資源管理（4）：

2、臨床科室應配備主治醫師以上技術職務的醫師。

聽匯報。

查人員花名冊，內容應包括各級各類人員學歷（國家認定的）、專業培訓、專業經歷、技術職稱等。

八、人力資源管理（5）：

3、衛生技術人員不低于全院職工總數的90%，護士配備應符合臨床和社區護理的需求。

方法：

每床至少配備0.7名衛生技術人員；衛生技術人員不低于全院總數的90%。

護士配備有應符合臨床和社區護理的需求。

八、人力資源管理（6）：

4、防保人員不低于衛生技術人員總數的15%。

方法：

查閱人事檔案及人員花名冊。

八、人力資源管理（7）：

5、嚴格執行崗前教育制度、崗位與職務聘任制。

方法：查崗前教育（含醫德醫風教育）制度、方案實施情況及有關資料、崗前教育達到100%，成績合格率100%。

八、人力資源管理（8）：

6、有完善的管理制度和獎懲粉塵，有醫院工作人員職責。

方法：查閱有關管理制度、《醫院工作人員職現》和文件。

八、人力資源管理（9）：

7、建立專業技術人員梯隊建設制度，有專業技術人員繼續教育制度，并組織實施。

1.查閱各級各類在職人員培訓計劃及每年落實情況。

2.查閱在職人員培訓經費使用情況。

3.人才培訓措施及落實情況。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

（1）要支持對醫務人員基礎理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）有訓練，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度（簡稱“三嚴”）的作風。

查閱院、科兩級各類衛技人員“三基”訓練計劃和實施方案及考試考核資料。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

查閱各級各類人員：三嚴“作風的實施方案及考核資料。

隨機抽查10%、8%、5%初、中、高級職稱的醫護、技人員進行筆試（合格標準為70分合格率100%）、提問和現場操作。查閱出院病歷和現住院病歷。

查閱全員培訓計劃，參加人員名單、考卷和成績單。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

（2）“三基”應當有全員參與，“三基”考核應從從達標。

（3）要把“三嚴“的作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

（4）醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。在職衛技人員應人人熟悉突發公共衛生事件應急知識和傳染病防治知識。

查閱行政、醫療、醫技、護理、后勤各部門在工作中“三嚴”貫徹情況。

隨機抽查職能部門有關資料，各臨床科室病歷50-100份，了解“三嚴”在醫療活動和管理工作中各部門、每項工作、每個人“三嚴”落實情況。

查閱醫院對急救技術的培訓考核資料。

抽查急診科、內、外、婦（產）、兒、五官、預防保健科1-2名醫護人員現場（模擬）操作。

十、科室設置：

（一）臨床科室：

醫院科室設置應與其功能、任務、規模和社區實際需要相適應。

標準：

臨床科室：應符合《醫療機構基本標準》及當地《醫療機構設置規劃》的規定。

方法要點：

1.提供醫院機構設置一覽表，至少應設急診（搶救）室、內科、外科、婦（產）科、兒科門診，預防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中醫科。

2.實地察看工作運轉情況及相應的設備。

（二）醫技科室：

應符合《醫療機構基本標準》設置科室至少應設藥房、化驗室、X光室、心電圖、B超室、治療室、處置室、手術室、消毒供應室、信息統計室。

實地考察工作運轉情況及最基本的診療設備見《醫院管理相關法律法規匯編》

十一、質量安全管理（1）

1、質量安全管理組織及活動記錄。

2、各項核心制度的建立（首診負責制、三級醫師查房制、危重癥監護病房病人討論制、術前討論制、死亡討論制、三查七對制、病歷書寫制）及工作實踐中的落實情況。

3、各項應急預案的建立。

(1)科室經常發生的急危重癥的應急預案：心臟驟停、術后大出血等。

(2)在醫療過程中可能發生的其他情況：藥物不良反應，輸血不良反應。

(3)院內其他突發事件的應急預案：意外傷害一燙傷、停水停電、自然災害、設備故障。

4、病歷質量管理。

十二、建立健全各項記錄與登記

會議記錄、討論記錄、設備記錄、培訓記錄、工作量記錄、危重病人搶救記錄、醫療安全有關記錄、醫德醫風記錄、考勤記錄等。

十三、培訓記錄包括：

1、住院醫師規范化培訓執行情況記錄；

2、心肺復蘇培訓情況記錄；

3、外出進修人員管理情況記錄；

4、科室新技術.新業務.臨床研究與準入討論的記錄 ；

5、科室人員培訓進修考核記錄、業務學習記錄；

6、科室人員學習法律法規記錄。

第三篇：醫院等級評審要點

一、全院需要掌握的內容

1、科室主任~護士長及感控醫生、護士掌握科室院感質控小組制度、職責。院感委員會成員掌握院感委員會工作制度及職責。

2、科室主任、護士長需熟知本科室院感預防與控制的相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關制度及要求。

4、院感科近三年所培訓的院感相關知識重點內容。

5、臨床科室醫生、護士及檢驗科、手術室、供應室人員掌握醫院感染暴發報告流程和處置預案。

6、全院所有醫護人員、后勤人員、醫技人員、行政及管理人員掌握手衛生相關知識（手衛生定義、六步或七步洗手法、衛生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術科室醫生、助產士、手術室護士掌握外科手消毒操作及相關知識。

8、醫生知曉抗菌藥物分級使用的原則，手術科室醫生掌握Ⅰ類手術病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫護人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規清潔、消毒方法，分級防護制度）。

10、全院清潔工人掌握醫療廢物分類收集、怎么儲存、包裝、運送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個人防護措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環境。

11、全院臨床、醫技人員掌握醫療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫技人員掌握職業暴露定義、預防措施、暴露后處置及報告。

13、全院臨床醫生掌握常見院感診斷標準及怎么報告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術切口等）。

14、臨床科室醫護及工人、檢驗科微生物實驗室、藥劑科、醫務科、達標辦、護理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫護人員掌握下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

二、重點部門增加內容（在全院知曉的基礎上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫務人員知曉院感預防與控制制度與工作規范、流程，嚴格執行手衛生和無菌技術操作技術。

2、外科系列、手術室、麻醉科

掌握外科手術部位感染預防和控制措施。

3、重癥醫學科

工作人員知曉重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。熟悉呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染的預防與控制措施。

掌握ICU目標性監測內容。

掌握ICU院感高風險危險因素評估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫院感染管理相關制度。掌握職業防護（標準防護、分級防護等知識）和職業暴露處置流程。

掌握醫療廢物廢水處理的相關規范（如醫療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗科

工作人員知曉各種傳染病職業暴露的應急措施與處置流程。

工作人員知曉化學危險品的管理制度、化學品溢出與暴露的的應急處置預案。

6、供應室

重點掌握供應室的“兩規一標”（《醫院消毒中心管理規范》、《清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《清洗消毒及滅菌效果監測標準》）。

7、病理科

掌握《病理科建設指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業暴露制度與暴露后處置報告。

8、口腔科

掌握《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范實施細則》。

掌握職業防護制度、醫療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》 掌握職業防護制度、醫療廢物處置制度

第四篇：一級醫院評審匯報材料2

一級醫院評審匯報材料

一、醫院簡介

新疆兵團第四師七十九團醫院位于伊犁州尼勒克縣東部，屬尼勒克唐布拉“百里畫廊”風景區境內，環境優美，氣候宜人，是國家AAAA級旅游圣地。西距伊寧市196公里，東距烏魯木齊400公里，交通便利。

七十九團醫院屬一級甲等綜合公立醫院，始建于1957年，占地面積5000㎡，建筑面積2560㎡，注冊資金：200萬，是一所集預防、檢測、治療、康復于一體的綜合性一級醫院。下設服務12個農牧連隊衛生室，團場總人口4856人。醫院員工人數：現有44人、其中院長、支部書記各1人、副院長1人。（資質）全院國家級執業醫師4人、國家級執業助理醫師1人、自治區級執業助理醫師3人、鄉鎮執業助理醫師2人（其中一人是x線技師）藥劑人員2人，鄉村醫2人。注冊護士14人，其中主管護師2人、護師1人、護士11人。檢驗士2人、B超技師1人，司機1人、財務人員4人。新來大學生4人、臨時工4人。各類專業技術人員 38人，其中副主任醫師1人，中級職稱4人，初級職稱33人，衛生技術人員占全院職工總數的 88%以上，后勤、財會等共5人，占12%，目前實際開放床位23張，醫護人員比例及床位開放符合國家規定的總體框架。全年平均收治住院患者260余人次，平均住院費用1036元。其中中藥206元。門診17000人次、平均門診人次費用26元。其中中藥8元。年急診平均68人次、留觀36人次、實際占用總床日2800天、危重搶救28人次。患者平均住院10天、床位使用率35%、平均每床122個工作日、床位周轉30次、包括醫院綜合大樓，疾控中心大樓。醫院科室布局：內科、外科、婦產科、兒科、急診科、口腔科、五官科、檢驗科、預防保健、感染科、影像科、疾控、衛生監督等。

醫院現用主要醫療設備：DR-X光機、飛利浦彩超、遠程心電圖機、心電監護儀、胎心監護儀、肺功能檢測儀、波姆光治療儀、全自動生化分析儀、尿十一項分析儀、血球分析儀（三分類、五分類各一臺）等。這一切為不同層次的患者營造了一個良好的就醫環境。

近年來，在師衛生局、團黨委的領導下，在師疾控中心和各級部門的指導下，我院緊緊圍繞國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南(試行)》、《兵團醫院管理評審實施細則》文件精神，牢固樹立和落實科學發展觀，以病人為中心，加強醫院管理，提高服務水平，保證醫療質量，確保醫療安全，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。并以“醫院管理評審”為工作重心，積極投入到“醫院管理評審”創建活動中，實施了一系列創建工作，現匯報如下：

一、加強醫院管理，完善管理體系。

七十九團醫院本著“誠信、優質、敬業、創新”的經營理念，嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，建立健全各項規章制度和崗位責任制，按照衛生行政部門核準的診療科目,依法執業;設置院長領導下的院務管理委員會，設有疾控中心、計劃生育服務站、婦幼保健站，醫院分設門診部、住院部、醫務科、護理部、開設有內科、外科、婦科、兒科、產科、五官科、口腔科、中醫科、藥劑科、康復科、針灸理療、檢驗、放射、影像、心電、病案統計室、圖書室、財務室、消毒室、洗衣房等。

實行黨委領導下的院長負責制，重大事情集體討論決定，領導組織實施上級行政及主管部門下達的各項指示、文件和精神，制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施;建立了院、科兩級管理責任制，建立健全各項規章制度和崗位責任制，并實行制度上墻，全部裝訂成冊。

并誠聘江蘇援疆專家、師醫院、71團醫院、等資深專家為學科帶頭人，建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度及專業技術檔案，使醫院形成一種各科有學科帶頭人把關，由中青年醫師骨干挑大梁的良性人力資源發展格局，為醫院的長足發展奠定了堅石的基矗在此基礎上進一步完善醫院管理體系，建立健全醫療質量、護理質量、藥事管理、院感、輸血、院百分比考核、傳染病管理、計劃生育、急救領導小組等管理領導組織及其工作制度;制定突發事件應急預案及急、危、重病人搶救應急預案，并組織實際操作演練;建立“海納”醫療單位、醫保網等等，能夠較系統地、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息;建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度等等。醫療建筑布局及設施分布體現“以病人為中心”的服務理念，力爭做到接診、檢查、發藥、治療、收費 “一條龍一站式”的服務，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫務人員進行《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法》等法律法規知識培訓。切實把好衛生技術人員資質準入關，針對新入職的醫務人員有些無執業資質的情況，人力資源部和醫務科召開專門會議，對新入職人員進行崗前培訓，明確其工作職責和范圍，不允許獨立執業，并規定取得執業證的年限為三年，否則將調離崗位或解聘。

二、很抓質量建設，確保醫療安全。醫療質量是醫院的生命，也是醫院管理的核心，更是醫院生存發展的根本。近年來醫院一直把提高醫療質量、確保醫療安全作為管理的重中之重，除不斷加強醫療隊伍建設、引進前沿高科技檢測設備外，重點很抓制度管理，建立健全院、科兩級質量管理，認真實施醫療質量和醫療安全16項核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導和監控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術病人及產科病人的重點管理;手術室、急診、院感、輸血、藥事及醫技科室的質量控制;并制訂了防范醫療安全32條，定期進行“三基”訓練和考試，實現“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標;重點落實首診醫生負責制，以及住院醫師24小時負責制，狠抓三級醫師查房制、實行百分比質量考核制、科內科外會診制、急危重病人和重大手術術前討論制，有效地保障了醫療安全，杜絕了醫療事故和重大醫療差錯的發生。起到了有效防范和控制因醫療質量和安全隱患的潛在風險。

在提高醫療服務質量及醫技水平的同時，醫院很抓護理管理，實行院科兩級管理深入開展優質護理和三好一滿意活動。健全醫院感染管理責任制，規范和落實各項規章制度，按照《醫院感染管理辦法》和國家有關法律法規，完善醫院感染管理委員會，并進一步加大監管力度，認真督導規章制度落實情況。有效預防和控制醫院感染的發生，保證醫療安全。嚴格監測和監督工作，加強重點部門住院部的醫院感染管理，加強醫務人員的職業防護，提高醫院感染意識、醫院定期院感知識培訓。對新上崗人員、實習生進行醫院感染知識崗前培訓，通過培訓，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。

第五篇：湖濱醫院關于一級醫院評審自查報告

鄱陽縣湖濱醫院 關于創評“一級醫院” 的工作報告

為了進一步推進我院標準化，規范化，制度化，科學化的管理進程，提高醫療質量，保障醫療安全，優化醫療環境，在市、縣局的直接領導和關懷下，2012年元月我院正式啟動了一級醫院創評工作。通過的近七個月的思想準備，組織動員，人員培訓，自查自改，現已逐具規模，醫院的基礎建設、硬件配置、后勤保障上了一個新的臺階，全院醫務人員的整體素質、業務水平、服務質量有了普遍提高。

醫院堅持以‘病人為中心，服務質量為核心’的辦院宗旨，提出以‘人才立院，科技興院’的發展理念，外樹形象，關注就醫環境，便民利民，優化服務流程，更新設備，提升服務能力，醫院有了長遠的發展，服務質量得到了持續改進，精神文明建設得到了進一步加強。根據《上饒市醫院（一級）評審標準》,通過自查自改，我們認為在醫院管理、軟硬件配備、醫療業務水平等方面已達到了一級醫院標準。現將我院自查整改情況報告如下：

一、醫院簡介

鄱陽縣湖濱醫院始建于2008年，是一所綜合性醫院，一切設施及編制按照一級醫院標準設置，系營利性私立醫院。醫院歷經四年的艱苦努力，從小到大，從弱到強，現

在已是：農村合作醫療定點醫院、學生保險定點醫院、交通事故定點醫院、城鎮居民醫療保險定點醫院。

醫院占地總面積6800 m2房屋建筑面積3852 m2，醫院編制床位 20 張，開放床位 40 張，設置了不同檔次的病房，病房內安裝了呼叫系統，配置了電視、空調、飲水機等設施。

醫院現有職工42名，衛生技術人員29 人。

醫院現擁有固定資產1200萬元，醫院開設有內科、外科、五官科、（門診）急診科、檢驗科、醫學影像科、藥劑科、婦科（門診）、中醫科（門診）病案統計室等十余個臨床和醫技科室，年門診量19898 人次左右，年收治住院病人3876 人次.二、分級管理 1.領導重視 穩步推進

為了確保我院評審工作順利進行，醫院成立了以吳圣枝院長為首的創評工作領導小組，下設以業務副院長吳平具體負責的創評辦公室，為了使創評工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院創評工作分為：醫院管理.醫療質量.信息化建設.醫療安全.護理工作.醫院感染.藥事管理.后勤保障八個專業管理小組，各專業小組均在醫院領導小組的統一指揮下專人負責，全院行動，層層落實，分類實施，整個創評工作確定為四個階段分步推進，即：

1、成立組織機構，召開全院動員大會。

2、統一思想、提高認識。

3、學習討論、分解標準、明確責任。

4、對照評審標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改，在軟件上我們建立和完善了醫院各項管理的規章制度及職責，修訂了醫院管理可持續改進的實施辦法、工作流程、應急預案、操作規程及保障措施。醫院在管理方面做到了規范化、標準化、制度化和科學化。2.重視投入 提供保證

根據《一級醫院評審標準》，今年在硬件上:一是投資了200萬元新建了一幢住院大樓面積1264㎡及一幢職工宿舍，1388㎡面積,共新增建筑面積2652㎡.加上評審工作啟動前的1200㎡.現共有建筑面積3852㎡.加上一般基礎建設如:道路.排水設施.綠化及對老房改造等,實際投資360多萬元.還設置了不同層次的病房，配備了各種病房設施，優化了就醫環境；二是按一級醫院標準配備了各種設備，合資50萬元.新增一臺美國螺旋ＣＴ機等.為臨床診斷提供了可靠的診斷依據。三是充實衛技人員隊伍.今年共招聘了:主治醫師3名.護士9名.藥劑師2名.影像醫師1名.化驗員1名,為我院的醫療工作提供了可靠保證,四是落實了便民惠民措施及服務流程。

3.關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程.瞄準重點部門把

關重要環節，嚴格質量考核與監督，把‘防范’作為保護質量的第一要素，有力提升了醫療的質量意識。幾年來，醫院無重大醫療事故發生，醫療糾紛發生率低。4.制度管人 創新理念

針對醫院現狀我們擬定了中長期發展目標，已評審工作為契機，進一步補充和修改了醫院各項工作制度及各類人員崗位職責，技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制 ”找到了制度支撐，建立和完善了實現目標考核，運作流程，認真落實各項規章制度和職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化。形成了人人有職責，工作有考核，考核有標準的管理體系。各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高，并擬定了醫院文化建設實施方案。5.以精神文明建設為載體狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫德醫風考核與醫務人員的考核，定期考核相結合，進一步強化了醫院醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上勞固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設，嚴格執行醫務人員“五不準”醫院制定了病員投訴處理流程，并設有投訴箱，行風建設收到了顯著成效。

三、基本配置 1.床位設置

醫院編制床位 20 張，實際開放床位 40 張，其中內

科20張，外科10張，中西結合科10張。2.科室設置

a)臨床設置：設有內科、外科、眼科（門診）.急診科、婦科（門診）、中醫科。

b)醫技科：設有藥劑科、檢驗科、影像科。3.人員

①每床必備人員1.25 人。②病醫實際每床配備0.55 護士。③有4 名主治醫生以上職稱的醫師。

④藥劑、檢驗、影像等科室人員具有相應的學歷和職稱。

4.設備

①.基本設施：美國進口CT機一臺、彩色超聲多普勒診斷設備1臺、黑白Ｂ超2臺、心電圖儀2臺、500毫安X光機一臺、自動生化儀一臺、離心機 2 臺、給氧設備 4 套、呼吸機2臺、電動吸引器4臺、自動洗胃機1臺、心電監護儀臺、搶救床1臺、萬能手術床1臺、無影燈2套、麻醉機 1 臺、婦科檢查床一臺、顯微鏡 1臺、電冰箱 3 臺、恒溫箱 2 臺、資料柜 8 個、器械柜 4 個、紫外線燈 5 個、高壓滅菌設備 3 套，臭氧消毒設備一臺… ….②.病房每床單元設備：床一臺、床墊一條、被子一條、被套一條、床單一條、枕芯一個、枕套一個、床頭柜一個、暖水瓶一個、床頭呼叫器一個。四.醫院評審自查報告（1）醫院管理：

1.依法執業。醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師護士均已按規定注冊，無超范圍執業，無虛假違法醫療廣告。

醫院已將醫療衛生法律法規、規章匯編成冊，并不定期組織學習。

2.醫院行政管理機構和管理機制

醫院實現院長負責制，有完善的管理制度和程序，組織機構圖能反映院領導，職能部門級臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織結構合理，運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

（2）信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理，醫院信息系統能夠及時準確系統的搜集整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等情況，現已安裝全院網絡連接系統,工作用電腦16臺,能滿足醫院管理，臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息需要。醫院信息系統運

行基本穩定、安全。

（三）財務管理

1.醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理，設立會計科目，建立賬簿，進行會計核算，編制會計報表。

2.實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗，有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。

（四）保障管理 1.設備管理

實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證，按照規定申請配置許可，醫院制定了《醫療設備管理辦法》嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購，保養、維修、更新及報廢，搶救設備完好率為100%,定期與不定期向臨床科室征求管理意見。

2.后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、被服的供應和相關設施及時維修，認真執行環保法規，生活用水符合國家標準，能提供營養膳食。3.藥品管理

醫院藥房患者取藥布局基本合理，設置了咨詢臺，醫院編印了《基本用藥目錄》制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥

品管理系統能實時動態地反映藥物使用情況，質量安全情況，能為患者提供安全、及時、人性化服務，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品，藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度。

（二）醫療質量管理

1.建立健全院、科兩級質量管理，安全保障與持續改進的組織系統，醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄，各科室設立了質量控制小組，堅持院長是醫院醫療質量管理第一責任人。科主任時是科室醫療質量第一責任人的制度。實行“三基三嚴”培訓及考核，有評估檢查，做到有計劃、有實施、有評估、有整改。今年共進行醫師“三基三嚴”培訓一次,護士二次, 2.醫院定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高管理改進能力，對醫療質量關鍵環節重點部門和重要崗位制定安全管理標準與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術，操作規范和常規醫療文書書寫,書寫及時、準確、完整、規范。無丙級病歷。3.環節質量管理

認真執行了醫療質量和醫療核心制度，主要包括：首診負責制、三級醫師查房制、分級護理制，疑難病討論制、死亡病例討論制、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制、術前討論制、查對制度、病歷書寫規范與管理制、交接班制度等。有效防范，控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。4.門診急診管理

醫療急診科為一級臨床科室，設有搶救室，觀察室，人員結構基本合理，相對固定，醫師、護士均有執業資格，均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作，實行“三先一后”制度，全天候開放，急診檢驗、醫學影像、藥房服務等。急癥手術、急診入院、轉診流程合理。

嚴格執行急診工作制度和工作規范包括首診負責制、崗位責任制、交接班制、急重病人搶救工作制度。急救器材包括：血壓計、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶。負壓吸引機、搶救車，心電監護儀、呼吸機等，急診及觀察病歷和處理紀錄準確，各種救治和搶救紀錄符合要求。

各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定相應的改進措施。5.住院質量管理制度

①醫院建立有手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度，并有效實施，確保了手術安全。②為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導，包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥、出院注意

事項及康復指導等。③麻醉質量管理

制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關，麻醉死亡率為0。

6.傳染病和突發公共衛生事件

①醫院嚴格執行《傳染病防治法》《突發公共衛生事件應急預案》及相關法律，法規、規章和技術操作規范，建立了傳染病管理小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了發熱門診，醫院制定了《突發公共衛生應急預案》成立了突發公共衛生事件領導小組和應急救援隊，對出現突發公共事件進行快速有效的處置。②醫院建立并認真執行預檢分診制度，傳染病等級報告制度，傳染病人轉診制度，醫院感染管理制度，醫療廢物處理管理制度。③醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象，醫院定制展開有關傳染病知識的培訓工作。7.臨床檢驗 影像質量管理

①：醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，臨床試驗室建立了各項規章制度，技術規范和標準。包括各級人員崗位職責，儀器使用校準及維修護養。試劑管理，差錯事故等級處理，投訴處理，危.急診處理和記錄等制度，臨床檢驗項目滿足臨床需要病

人能提供24小時急診檢驗服務，常規項目當日出報告。②：全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制小組，檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

③：醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織.制定了質量管理制度，操作規程及質量控制標準，成立了質控小組，定期開展質量評價，認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。

④：專業設置及其設備，設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務，檢查報告及時、準確、規范，有審核制度。⑤：醫學影像科有上級主管部門簽發的放射許可證，定期進行劑量，基準的監測與校正，并有記錄，為患者提供了必要的防護條件。壞境保護與個人防護達到標準。8.臨床藥事質量管理

①：醫院落實貫徹了《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規定，成立了藥事委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄，定期進行處方點評，臨床合理用藥檢查，病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析、整改、執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

②：建立了投訴處理程序，并有效實施，患者、醫師與護理

人員對藥事部門滿意度接近90%。9.預防醫院感染質量管理

①：醫院制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立了醫院感染委員會，制定了和實施了全員醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫務人員進行感染知識培訓。

②：開展了消毒滅菌效果檢測，無菌切口感染率小于0.5%，醫療器械消毒滅菌合格率達到了100%。

③：醫院建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程，醫療廢物統一回收,污水處理.排放符合國家環保標準,得到了環保部門的認可。

（三）護理質量管理

1.有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任（護士長）兩級管理，責任明確，護理人員有明確的崗位職責，成立了護理質控小組，并能按計劃開展工作。

2.護理部制定了護理工作制度，崗位職責，護理常規，操作規程等文件，確保醫囑制度及查對制度落實，建立并落實了護理質量評價標準，定期按質量標準進行檢查、評價、對存在的問題進行原因分析和整改措施，限期整改。

3.臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心體現人性化服務理念，強化受傷觀念，醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有責任護士

分管病人，責任護士掌握患者：姓名、診斷、病情、心里、社會、飲食、治療護理。制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確。內容涵蓋所有項目，對急診科重癥監護室、手術室等部門進行重點管理，制定了包括輸液反應、用藥錯誤、藥物不良反應、誤吸、跌倒、導管脫落等重點護理環節的應急預案與處理程序，搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床頭交接班，對有墜床危險的病人給予約束帶，加床攔等防護措施，建立健全了護理查房、護理會診制度并實施，有相關記錄，建立實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度制定護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。

三、醫院服務

（一）服務信息

1.醫院重視服務信息，建設尊重和維護患者的知情同意權、隱私權。認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。

2.醫院有投訴管理的工作制度，公布投訴方式，投訴電話，醫院對投訴問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫德醫風

1.醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范，尊重、關愛患者、服務熱情周到。

2.醫院有負責醫德醫風的組織體系及相關制度，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在問題采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。

3.醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序，未發現違規行為。

4.醫院嚴格執行首診負責制和轉院、轉科制度，無推諉、拒診患者現象。

5.社會和患者對醫療服務的滿意度大于90%

（三）服務流程

1.醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢.并設立了導醫咨詢臺。

2.醫院服務環境和設施舒適，溫馨，標識規范，清楚，病房干凈整潔，醫院工作人員佩戴易于病人識別的標識。

3.入院與出院，診斷與治療，院內轉科與轉院等連續性服務，流程合理，便捷。

4.簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間，工作人員根據病人流量進行彈性值班，掛號劃價，收費，取藥等服務窗口平均等候時間小于5分鐘。

5.醫院制度有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》院內會診到位時間小于10分鐘。

6.醫院收費嚴格按照有關規定的收費標準收費，杜絕不合理收費，公示醫療服務價格，常用藥品和主要檢查項目收費標準。

四、醫院安全

1.醫院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合有標準的要求，醫院建立健全了醫療安全管理制度，開展全員醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓。

2.醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度，建立了重大醫療糾紛事件預警機制.制定了突發糾紛事件應急處置預案。

3.醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度。

4.醫院建立了警醫聯動機制，與油墩街派出所簽訂了《治安溝通應急協議書》,加強安全保衛，防范醫鬧事件，維護正常醫療秩序，確保了醫務人員和廣大就醫患者的合法權益的具體措施。

五、診療效果

能基本滿足醫院的臨床診療服務，疾病診斷合格為 88 %治愈率為 90 %。

以上是我院根據上饒市醫院（一級）評審標準所做工作和自查情況匯報，不足之處，請上級領導一一指導，鄱陽縣湖濱醫院

2012-8-22