第一篇：醫院感染管理評審要點2013.7

醫院感染評審要點及注意事項

工作評價通則：

計劃指標→檢查督導→存在問題→原因分析→改進措施→效果評價：有成效→原因分析/無成效→原因分析

評審方法

聽取匯報、現場訪談、查閱資料、現場核查、個案及系統追蹤、統計指標分析

評審標準

條款設臵：共設臵7章69節357條標準與監測指標。第一章至第六章共63節321條583款

（設重點/核心標準33條，有★標志。其中醫院感染管理4條。

第七章共6節36條監測指標（其中醫院感染管理指標4條）。檢查注意事項

1、每條標準開始先按照C檔條款檢查，C檔有一條不合格即判為D檔；當C全部合格后才能按B檔條款檢查，B全部合格后才能按照A檔檢查，若有其中1條不合格，則返回上一等級。

2、現場評為D或與醫院自查評定不一致，以現場評定結果為準，但要有情況說明。

3、各專業組可從不同角度對同一科室檢查，每條碰頭交流，評定時就低不就高。

雙方對評定有不同意見時，需報主管部門。

4、評審在于細節管理，通過近端反映遠端存在的問題和日常工作狀態，并非針對個別醫務人員。

評審應符合統計學原則，小樣本、多次、多角度對同一個問題進行檢查。

醫院自評上報材料應認真準備，不能只標ABC，同時還要有文字說明材料。若醫院提供自評材料短期內變化較大，或評審組抽樣預評發現自評結論偏高，如A檔過多，建議延遲評審。

提前完善規章制度、職責、預案、流程等。體現持續改進：制定時間，修訂時間，新舊版本。

資料準備有針對性，如多部門聯合機制、多重耐藥菌管理聯席會制度等。

各種材料要院科兩級均有，不能相互代替。

質量檢查等資料院科兩級記錄要完善、對應。資料分析有針對性、深入，圖表。

留有原始底稿，體現可追溯性。

醫院感染屬于管理組，具體負責醫院感染管理和傳染病管理相關內容的現場評價。

52個條款，其中核心條款4條。檢查人員：1--2人。影響質量五種因素

人——操作者、服務者、家屬 機——設施、設備、消防 料——耗材、藥品、血液 法——制度、常規、指南 環——環境

檢查科室：

醫院感染管理部門、口腔科門診、內科門診、急診科、兒科門診、檢驗科、抽血處、細菌室、發熱門診、內鏡室、手術室、產房、ICU、NICU、供應室、導管室、病理科、醫療預防科、普通病房、醫療廢物暫存地、污水站等。

1、醫院感染管理委員會

評審要點：醫院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責、會議記錄，并將醫院感染管理納入醫療質量管理目標。訪談人員：院長或分管院長、醫務、護理、門診、總務、設備、藥劑等部門負責人及其它委員會成員等。

2、醫院感染管理部門

評審要點：醫院感染管理規章制度、醫院感染管理培訓、重點部門重點環節監測、醫務人員手衛生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應用、消毒滅菌隔離工作、醫院感染監測信息上報等。

訪談人員：醫院感染管理專職人員。

訪談內容：醫院感染管理法律法規、應急預案流程和崗位職責。

醫院感染監測

重點環節、重點人群和高危因素 全部醫院感染監測項目和不同標本類型

病例監測：全院綜合性監測、目標性監測、現患率調查。目標性監測：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期對數據來源、真實性和可靠性進行分析、總結及反饋。醫院信息系統提供技術支持 醫院感染暴發 報告流程與處臵預案 信息核查機制 暴發演練近期暴發處臵案例 重癥監護室目標性監測 VAP、CABSI、CAUTI 監測方法（日志表、病情評估表）

監測指標：使用率、相關感染率、病情嚴重程度、調整后相關感染率等。

連續開展6個月以上 手術部位感染（SSI）監測 監測方法（采取主動監測、專職人員和臨床醫務人員報告相結合的方法，并進行隨訪）

手術分級（NNIS分級）

至少一種手術或科室，連續開展6個月以上 年手術量（4.20.3.2才能達到A）多重耐藥菌管理 選擇追蹤病例

規章制度與防控措施的落實 多部門定期聯席會議制度 納入危急值管理

同源性分析（4.20.5.1 A）圍術期抗菌藥物的預防性使用

要結合抗菌藥物專項檢查結果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數醫院有相關規定，但臨床科室缺少I類手術切口預防性抗菌藥物使用規范（包含品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。

腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。

醫用耗材和消毒藥械管理 隨機抽查醫用耗材、消毒藥械

歸口索證（藥劑科、設備科和總務科等）由醫院統一購臵，嚴禁醫生自行帶入。一次性物品嚴禁重復使用（一次性超聲刀？）持續改進追蹤評價 重癥監護室

評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、目標性監測（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛生、無菌操作、暴發處臵、預防控制措施落實、一次性醫療衛生用品管理、醫療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫師、護士、衛生員等。訪談內容：醫院感染管理基本知識。手術室

評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、清潔手術圍術期用藥、消毒滅菌隔離、手衛生、無菌操作、連臺手術、SSI預防控制措施落實、一次性醫療衛生用品管理、植入物管理、環境衛生學監測、醫療廢物管理等。

訪談人員：手術醫師、護士、麻醉醫生、衛生員。訪談內容：醫院感染管理基本知識 消毒供應中心

評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業防護、工藝化學生物監測等。

訪談人員：消毒供應中心工作人員。訪談內容：醫院感染管理基本知識。供應室清洗質量 集中管理

部分器械不銹鋼質量較差會出現斑紋，現場用紗布或棉簽擦拭，進行辨別。

高精尖或牙齒關節比較多的器械不能完全依靠清洗機，機洗不能代替手工洗。

重點放在手術室器械實行信息化追蹤。血液透析室

評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛生、無菌操作、感染血清學指標篩查、水質檢測、暴發處臵、醫療廢物管理等。

訪談人員：血液透析室負責人、醫師、護士、衛生員等。訪談內容：醫院感染管理基本知識。血液透析管理

布局流程合理，專區專機。（醫務、護理、感染和設備等）主管部門有監管。

長期透析病人因拒絕定期復查HBV、HCV、HIV和梅毒等相關血清學檢查。

透析專用鹽。

無透析器復用，相關條款按E處理。個別地區無法檢測內毒素。

配備除顫器、簡易呼吸器、搶救車等必要急救設備。普通病房

評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛生、無菌操作、感染病例上報、暴發處臵、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫療廢物管理等。

訪談人員：普通病房負責人、醫師、護士、衛生員等。訪談內容：醫院感染管理基本知識。護理組

治療室：是否設洗手池？是否可存放醫療廢物？治療臺面是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標識？

為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好備用。

無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時間保持多長為宜？ 呼吸機和麻醉機管理

呼吸機和麻醉機內部消毒，根據廠家使用說明處理。呼吸機和麻醉機管路每周更換，遇到污染隨時更換。管路更換不及時或重復使用 重點部位的布局流程

護理組檢查ICU、新生兒、供應室、手術室、產房等重點部門布局流程時，需要與院感組溝通，防止相同內容，不同條款結果不一致。

目前國家沒有明確規定重點部門必須設醫療廢物通道，但要作到密閉運送。內鏡室

評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業防護、生物學監測等。

訪談人員：內鏡室工作人員。訪談內容：醫院感染管理基本知識。口腔科門診

評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業防護、醫療廢物管理等。

訪談人員：口腔科負責人、醫師、護士、衛生員等。訪談內容：醫院感染管理基本知識。細菌室

評價要點：布局流程、規章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測、臨床溝通、標本處臵、職業防護等。

訪談人員：細菌室工作人員等。訪談內容：醫院感染管理基本知識。內科門診及急診科

布局流程、預檢分診、手衛生、消毒滅菌隔離、職業防護等。訪談人員：內科門診醫師、護士、衛生員、病人等。訪談內容：醫院感染管理基本知識。發熱門診

評價要點：布局流程、規章制度、消毒滅菌隔離、手衛生、職業防護、門診日志登記等。

訪談人員：發熱門診醫師、護士、衛生員等。訪談內容：醫院感染管理基本知識。醫療廢物暫存地和污水站

評價要點：醫療廢物暫存地、規章制度、交接記錄、職業防護；污水站正常運轉、規章制度、監測記錄等。

訪談人員：醫療廢物暫存地和污水站工作人員等。訪談內容：醫院感染管理基本知識等。醫療廢物管理

按照《醫療廢物管理條例》要求分類處理。病人（非工作人員）自行處理棉簽等難以監督，不隨地亂扔，放入污物桶基本符合要求。

醫療廢物桶不必過分要求帶蓋。

為避免二次污染，導管、透析器等用后不必毀形處理。用后輸血袋要送回輸血科統一保存處理。醫療廢物交接記錄不規范。

其他組發現醫療廢物問題請及時與院感組溝通。污水處理

污水處理站正常運轉 實地查看日常監測

特殊感染廢水廢液需要預消毒，一般可直接排放。病理科的廢棄甲醛處理難度大。手衛生

評審要點：洗手和干手設施、手衛生依從性、洗手方法正確率、人員培訓等。

訪談人員：醫院領導、職能部門、醫務人員和衛生員等。訪談內容：手衛生基本知識。手衛生

洗手設施（有效、齊全、便捷）

依從性（體現持續改進，3.4.1.1 A≥95%）六步洗手法正確率 外科手（紙巾、無菌手刷）

洗手液和手消毒液（用量不能作為評價手衛生客觀指標，僅作參考）。

傳染病管理

評審要點：規章制度、崗位職責、專人負責、人員培訓、預檢分診、疫情報告、特定傳染病救助等。訪談人員：門診部和醫療預防科工作人員。訪談內容：傳染病管理基本知識。預檢分診：

門診主入口、內科門診、急診科門診和兒科門診。分診標準及體溫表、外科口罩等必要用品。

實地查看呼吸兒科診室、內科診室、急診科內科診室及發熱門診的接診情況。

感染管理系統追蹤座談會

參加人員：醫院感染管理委員會主任委員及各委員代表，科室感染管理小組醫生和護士代表，以及藥師代表。

一般性提問

①感染管理委員會組成及年度會議情況； ②有哪些制度、職責？工作計劃如何制定的？

③四大感染相關因素：呼吸機相關肺炎，尿路感染，導管相關性感染，切口感染發生情況？監控措施；

④醫院感染委員會取得的最滿意的成績是什么。針對醫護人員提問： 醫院外科手術患者感染率； 是否發現過多重耐藥菌感染的病人？

MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？ 有否發生銳器傷？如何處理？ 接受過哪些培訓？ 針對院感科人員提問 目前醫院病人的總感染率；

如何決定重點科室、重點項目、重點環節； 常規工作包括哪些？做過何調查？ 監測項目如何來收集；

呼吸機相關性肺炎與醫務人員的手衛生依從性有和關系？做過和調查研究？采取什么措施？效果如何？ 如何追蹤多重耐藥菌感染的病人？

院感科醫生如何指導臨床醫生正確使用抗生素。

到檢驗科：調閱細菌報告單，選擇ICU住院的1例銅綠甲單孢患者追蹤檢查→到ICU：

1、先向護士了解患者診斷、手術過程和目前病情。

2、重點詢問了病人所患感染細節，如感染癥狀、培養次數與時間，抗生素應用，以及根據感染種類所采取的治療措施，隔離措施，以及是否向家屬告知病人的感染情況。

3、檢查了所采用的標識和護士護理病人時的隔離措施。

→到消毒供應室：檢查流程和提問。

4．15．5醫師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

1、抗菌藥物管理小組及職責 ①抗菌藥物管理小組會議記錄本 ②抗菌藥物管理制度（見匯編）③抗菌藥物臨床應用管理情況簡報 ④抗菌藥物臨床應用培訓

⑤抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告

2、抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網

3、關于將抗菌藥物臨床應用管理納入到醫療質量和醫院管理重點工作的通知

4．15．5醫師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

醫院：

1、抗菌藥物臨床應用管理規范

2、抗菌藥物分級管理辦法

3、抗菌藥物臨床應用技術支持專家組

4、抗菌藥物臨床合理應用技術支持人員培養制度

5、細菌耐藥預警制度

6、細菌耐藥性檢測管理辦法

第二篇：醫院等級評審醫院感染管理總結

醫院等級評審醫院感染管理總結

一、院感評審情況

1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調查、查看現場、訪談等方式進行。

2、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內容涉及臨床、醫技、行政后勤全部科室和部門。

3、院感評審涉及重點部門。評審專家組對口腔科、手術室、介入室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應室、新生兒病房、透析室，內鏡室、病理室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診、感染辦、感染小區和傳染科病房、設備科以及醫務科對傳染病管理等18個重點科室和重點項目進行了現場評審。

4、評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內容共36項，對30人進行了現場訪談，訪談相關人員了解評審要求與目標的知曉程度。對42人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。

5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部B條款和11個A級條款全部順利通過，一次性達標。通過對醫院感染管理工作的評價，體現了我院對醫院感染管理工作的重視，和對醫院感染預防和控制措施的落實及監管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設方面。在分級評審準備階段，各科室主任、護士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標準和評價要素進行充分解讀，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，并熟練掌握評價標準與方法，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎。

2、根據條款要求，各科室結合實際制定健全了本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，并建立質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內一科的相關記錄規范、全面、細致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理39項。修訂完成醫院感染管理制度53項、重點科室醫院感染管理制度23項、各級各類人員、各部門職責19項、感染管理操作規程7項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項。

3、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對介入室、產科病房、感染疾病科等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項。

4、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術室、臨床科室護理間的改建提出改建意見。指導ICU室、急診科輸液室、清創間、狂犬病處置室、血透室、產一產房、產二產房室內布局進行改建，對口腔修復門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。

5、各科主任、護士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點加強了對使用呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關血行感染、導尿管相關泌尿系相關感染進行重點質控。對手術切口等相關危險因素及時評估，對潛在的風險環節及時采取有效控制措施。

6、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，規范了醫療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫療廢物及時清運，杜絕了包裝后的醫療廢物袋隨意放置在地上的現象。

7、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了全院演練，手術室、供應室、透析室、檢驗科、重癥醫學科、產房、急診科、感染科等重點科室，根據各科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。

8、院科兩級進行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實情況進行自查自評。自評結果分ABCD四檔。并堅持邊評邊改的原則，對自評中發現的問題及時落實整改。

三、工作亮點

1、醫院感染知識培訓到位。感染辦按照醫院評審計劃及進度，積極組織院感教育與培訓，先后編寫了院感知識百問及《應知應會手冊》，各科室認真組織學習，積極組織科室人員參加醫院的考試考核，通過學習，提高了全體員工對院感重要性的認識及落實院感措施的自覺性。將注重手衛生列入患者安全十大目標之一，體現了院科兩級重視院感管理。在醫院組織的院感知識考核中，麻醉科、產一產房、普外二科等科室的醫護人員都取得了好成績。

2、手衛生設施配置齊全，手衛生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質控小組加強對手衛生知識培訓學習，對洗手正確率進行監督檢查、總結反饋，提出改進措施，特別是門診辦護士長、麻醉科護士長對分管范圍內工作人員的手衛生實施有效監督檢查與指導，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達到100%，手衛生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫院感染的發生。

3、我院對職業暴露的重視程度得到了專家的認可，一是發生職業暴露后的產生的費用能及時報銷，二是就職業暴露的相關內容對工作人員進行訪談，知曉率較高

4、重點科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫院感染共涉及到16個重點科室，科主任護士長都高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

特別是小兒二科的主任，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到XX、XX等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室，其消毒隔離措施落實到位。使我院對新生兒管理發生了質的飛躍。

口腔科的XXXX主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，先后自行聯系到XX、XX、XX附院等醫院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控，職業防護工作落實到位，受到了評審專家的充分肯定。

供應室護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。

微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。

總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。

對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進行了全面監督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，并進行分類梳理，查找原因，提出改進措施并持續改進。

通過落實整改措施，彌補和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴格按照標準、制度、流程、規范要求進行院感質量控制管理，為今后確保醫療安全打下堅定基礎。

在今后的院感管理中，要以醫院評審為契機，以醫院標準要求的長效機制為重點，鞏固已經

取得的成績，克服存在的缺點和不足，提高對全面質量管理的認識，加強各項工作的基礎質量，提高管理水平、應用管理工具，切實科學改進質量，不斷提高醫療服務質量。感染辦

2013.11.15

第三篇：醫院管理及評審要點

醫院管理及評審要點

長治市第二人民醫院

副院長副主任醫師耿泰山

一、醫院評審的意義及目的：

“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，建全醫院管理制度,推進一級醫院管理的科學化、規范化和標準化建設。

二、評審內容

三、檢查方法（方式）：

1、聽匯報。

2、看資料。醫學 教育網搜集整理

3、深入工作面實地考察，考核 醫學 教育網搜集整理。面對面指導，交流。

4、匯總評價，進行書面反饋。

四、重點檢查內容及要求（1）：

1、依法執業，行為規范。

2、健全的醫院規章制度和人員崗位責任制度。

3、嚴格基礎醫療和護理的質量管理。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。

5、急診科（室）搶救設備、藥品、人員、能力建設。

四、重點檢查內容及要求（2）：

7、科學合理用血。

8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

9、醫院領導定期專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。

五、醫院管理

1、依法執業

認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》、《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《執業醫師法》、《護士管理辦法》、以及《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》和《醫院工作人員職責》、《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》、《處方管理辦法》等國家有關法律、法規。查閱《醫療機構執業許可證》、注冊名稱、注冊科目、校驗期限等項目。

嚴格執行《醫療機構管理條例》開展新科目應及時變更注冊，按期校驗。

2、認真制定和不斷完善醫院工作制度、各級各類人員崗位職責并組織實施，加強標準化和規范化管理。

診療、護理常規、技術操作規程參照省衛生廳組織編寫的《醫院管理相關法律法規匯編》、《疾病診療護理常規》、《山西省臨床常用技術操作規程與考核標準》、《護理技術操作規程》等建立完善有關規章制度。隨機抽查各級各類人員（5-8人）對有關工作制度和崗位職責知曉程度和執行情況。

六、資料重點（1）：

（一）醫療方面的資料：

1、全院醫務人員花名冊；

2、全院醫療科室機構圖；

3、全院病床分布表；

4、逐年醫療指標寫成情況圖表；

5、醫療工作報表；

6、突發事件應急預案及急救領導組成員名單；

六、資料重點（2）：

（一）醫療方面的資料：

7、病危、死亡病例登記表以及重大突發事件院前搶救登記和總結材料；

8、醫院3-5年業務發展規劃全面工作內容；計劃/總結.六、資料重點（3）：

（二）上級指導基層方面的資料：

1、指導基層（社區,衛生所）的規劃及實施辦法；農民健康工程資料；

2、與上級醫院業務技術合作的協議書；

3、同上級醫院雙向轉診的規定及轉診登記本；

4、指導社區、村衛生所的落實情況的登記和總結；

六、資料重點（4）：

（三）質量管理方面的資料：

1、質量管理工作計劃；

2、質量管理委員會成員名單，制度及工作記錄；

3、醫療質量管理方案；

六、資料重點（5）：

（三）質量管理方面的資料：

6、醫療質量管理檢查記錄；

7、病歷質量評分標準；

8、各種申請報告單評分標準；

9、病案檢查、活動記錄；

10、質量管理檢查考核及獎懲制度；

七、組織管理（1）：

1、應有健全的、科學的管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。有各級各類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施。

管理體系健全，職能明確，職能科室設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作需要，主要職能科室應設有院辦室，人事、醫療、護理、病案統計、總務、保衛等有專兼職人員負責。

七、組織管理（2）：

考察分管院領導、職能科室主任及專（兼）職管理人員的管理辦法知識、業務能力。

必備的管理組織（院務委員會、醫療護理質量、病案管理、藥事管理、醫院感染、輸血管理）可根據實際情況合并設置并有專（兼）職人員分管，各管理組織應有工作制度及定期活動記錄，至少每季度一次。

七、組織管理（3）：

2、醫院實行目標管理，應制定中、長發展規劃和計劃。做好執行計劃的協調、檢查考核與評價。有明確的管理目標，切實可行的發展規劃，年工作計劃，季安排和完成計劃的進度、措施、步驟和檢查總結。

七、組織管理（4）：

3、建立健全全院內外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

聘請適量社會監督員，并定期召開座談會，征求改進工作意見。

七、組織管理（5）：

查閱院長接待工作日制度和記錄（有事由、答復、落實、簽字、時間）。

信訪、參觀訪問登記完整準確，有專（兼）人負責。

查院領導深入科室（包括行政查房）、深入鄉村（社區）有計劃、有記錄、有定期的綜合分析及改進工作措施。

4、院長應熟悉鄉鎮衛生院（一級醫院）的管理，應接受市（縣）以上衛生行政部門舉辦的醫院管理培訓（含函授）并獲得培訓證書。

查看院領導的學歷、專業、技術職稱、管理培訓及證書。

了解院領導對醫院管理知識的掌握程度。

5、醫院職工對院領導滿意度調查達到85%。

方法：

發放滿意度調查表調查。

八、人力資源管理（1）：

醫院就配備與其功能、任務和規模相適主不的衛生技術人員及其他專業技術人員，人員配備要精簡，提倡一專多能。符合《醫療機基本標準》，有完善的管理管理制度，充分調動人員積極性，不斷提高人員素質。

八、人力資源管理（2）：

1、符合《醫療機構基本標準》護理人員就占衛生技術人員總數的40%，醫師（士）與護理人員這比為1:1.5。護師以上人員占護理人員總數≥10%。

醫院按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等規定執行技術人員執業資格準入管理，配備具有國家認定資格的衛生技術人員。

八、人力資源管理（3）：

查閱人事部門近三年原始報表及有關資料，計算各類人員結構比例。

醫院按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等規定，執行技術人員執業資格準入管理，配備具有國家認定資格衛生技術人員。衛生技術人員未經國家資格認定，不得從事技術崗位。醫院專業人員應具備相應的任職資格，不得超越注冊執業范圍執業。

八、人力資源管理（4）：

2、臨床科室應配備主治醫師以上技術職務的醫師。

聽匯報。

查人員花名冊，內容應包括各級各類人員學歷（國家認定的）、專業培訓、專業經歷、技術職稱等。

八、人力資源管理（5）：

3、衛生技術人員不低于全院職工總數的90%，護士配備應符合臨床和社區護理的需求。

方法：

每床至少配備0.7名衛生技術人員；衛生技術人員不低于全院總數的90%。

護士配備有應符合臨床和社區護理的需求。

八、人力資源管理（6）：

4、防保人員不低于衛生技術人員總數的15%。

方法：

查閱人事檔案及人員花名冊。

八、人力資源管理（7）：

5、嚴格執行崗前教育制度、崗位與職務聘任制。

方法：查崗前教育（含醫德醫風教育）制度、方案實施情況及有關資料、崗前教育達到100%，成績合格率100%。

八、人力資源管理（8）：

6、有完善的管理制度和獎懲粉塵，有醫院工作人員職責。

方法：查閱有關管理制度、《醫院工作人員職現》和文件。

八、人力資源管理（9）：

7、建立專業技術人員梯隊建設制度，有專業技術人員繼續教育制度，并組織實施。

1.查閱各級各類在職人員培訓計劃及每年落實情況。

2.查閱在職人員培訓經費使用情況。

3.人才培訓措施及落實情況。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

（1）要支持對醫務人員基礎理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）有訓練，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度（簡稱“三嚴”）的作風。

查閱院、科兩級各類衛技人員“三基”訓練計劃和實施方案及考試考核資料。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

查閱各級各類人員：三嚴“作風的實施方案及考核資料。

隨機抽查10%、8%、5%初、中、高級職稱的醫護、技人員進行筆試（合格標準為70分合格率100%）、提問和現場操作。查閱出院病歷和現住院病歷。

查閱全員培訓計劃，參加人員名單、考卷和成績單。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

（2）“三基”應當有全員參與，“三基”考核應從從達標。

（3）要把“三嚴“的作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

（4）醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。在職衛技人員應人人熟悉突發公共衛生事件應急知識和傳染病防治知識。

查閱行政、醫療、醫技、護理、后勤各部門在工作中“三嚴”貫徹情況。

隨機抽查職能部門有關資料，各臨床科室病歷50-100份，了解“三嚴”在醫療活動和管理工作中各部門、每項工作、每個人“三嚴”落實情況。

查閱醫院對急救技術的培訓考核資料。

抽查急診科、內、外、婦（產）、兒、五官、預防保健科1-2名醫護人員現場（模擬）操作。

十、科室設置：

（一）臨床科室：

醫院科室設置應與其功能、任務、規模和社區實際需要相適應。

標準：

臨床科室：應符合《醫療機構基本標準》及當地《醫療機構設置規劃》的規定。

方法要點：

1.提供醫院機構設置一覽表，至少應設急診（搶救）室、內科、外科、婦（產）科、兒科門診，預防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中醫科。

2.實地察看工作運轉情況及相應的設備。

（二）醫技科室：

應符合《醫療機構基本標準》設置科室至少應設藥房、化驗室、X光室、心電圖、B超室、治療室、處置室、手術室、消毒供應室、信息統計室。

實地考察工作運轉情況及最基本的診療設備見《醫院管理相關法律法規匯編》

十一、質量安全管理（1）

1、質量安全管理組織及活動記錄。

2、各項核心制度的建立（首診負責制、三級醫師查房制、危重癥監護病房病人討論制、術前討論制、死亡討論制、三查七對制、病歷書寫制）及工作實踐中的落實情況。

3、各項應急預案的建立。

(1)科室經常發生的急危重癥的應急預案：心臟驟停、術后大出血等。

(2)在醫療過程中可能發生的其他情況：藥物不良反應，輸血不良反應。

(3)院內其他突發事件的應急預案：意外傷害一燙傷、停水停電、自然災害、設備故障。

4、病歷質量管理。

十二、建立健全各項記錄與登記

會議記錄、討論記錄、設備記錄、培訓記錄、工作量記錄、危重病人搶救記錄、醫療安全有關記錄、醫德醫風記錄、考勤記錄等。

十三、培訓記錄包括：

1、住院醫師規范化培訓執行情況記錄；

2、心肺復蘇培訓情況記錄；

3、外出進修人員管理情況記錄；

4、科室新技術.新業務.臨床研究與準入討論的記錄 ；

5、科室人員培訓進修考核記錄、業務學習記錄；

6、科室人員學習法律法規記錄。

第四篇：等級醫院評審醫院感染管理要求 1

等級醫院評審醫院感染管理要求

一、手衛生（實地訪視、抽查操作考核、調查訪談）

（一）手衛生依從性（實地訪視）

觀察手衛生依從性：醫務人員在五個手衛生指征下（接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸病人周圍環境后）均應進行手衛生。手衛生依從性應≥95%。

（二）手衛生正確性（抽查操作考核）

抽考科室醫務人員六步洗手法：不管在流動水下洗手還是用速干手消毒劑進行手消，均應按六步揉搓法進行揉搓；流動水下洗手時六步揉搓至少15秒；同時，在流動水下洗手后應進行干手。手衛生正確性應≥95%。

（三）手衛生設施的配備情況（實地訪視）

應配備流動水洗手設施、洗手液、干手物品或設施、速干手消毒劑、手衛生宣教圖等手衛生設施，且洗手設施均合格。

（四）手衛生知識掌握情況（調查訪談）

需全體人員100%知曉。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P164-171）

二、多重耐藥菌醫院感染預防與控制（資料查看、實地訪視、調查訪談）

（一）多重耐藥菌日常、終末消毒登記記錄（資料查看）1.正確判定多重耐藥菌，若不是多重耐藥菌，不應將其登記。

（1）多重耐藥菌主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。

（2）若為多重耐藥菌，檢驗科微生物檢驗報告單的最下列備注中會寫出多重耐藥菌的名稱；同時會在微生物檢驗報告單后附《常見多重耐藥菌感染控制通知單》，提醒醫務人員按照通知單中的相關要求進行消毒隔離。

2.準確登記多重耐藥菌的全稱。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶細菌（ESBLs）、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）、多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物體表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐藥菌感染患者醫院感染防控措施落實情況（實地訪視、調查訪談）醫生發現多重耐藥菌感染患者后，應及時開具隔離醫囑，告知科室人員。科室人員應切實落實多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施。患者臨床感染癥狀好轉或治愈，方可解除隔離；若患者轉診，應當通知接診的科室，采取相應的防控措施。如果多重耐藥菌感染患者為醫院感染，還需填寫《內蒙古自治區人民醫院醫院感染病例登記表》，及時上報醫院感染控制科。

具體預防控制措施如下： 1.加強醫務人員手衛生。

2.嚴格落實對多重耐藥菌感染患者的隔離措施。

（1）盡量單間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。應當有藍色隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。

（2）與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。應視情況戴手套、穿隔離衣。

3.遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規范，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

4.加強清潔和消毒工作。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。物體表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌藥物。醫務人員應當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確合理地實施個性化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

6.建立和完善對多重耐藥菌的監測。（1）加強多重耐藥菌監測工作。（2）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。

三、重點環節、重點人群與高危險因素的醫院感染預防與控制工作的落實情況（實地訪視、調查訪談）

重點環節、重點人群與高危險因素的醫院感染預防與控制是等級醫院評審的核心條款（★），醫務人員應根據《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》、《呼吸機相關性肺炎預防與控制對策》等要求，嚴格執行預防、控制外科手術部位感染、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、呼吸機相關性肺炎等的各項措施。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P219-229）

（一）外科手術部位感染預防措施（實地訪視、調查訪談）

根據外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手術前：

（1）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發。

（4）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛生行政部門批準的合適的消毒劑以適當的方式消毒手術部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。

（5）如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘—2小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當參加手術。

（7）手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒。（8）重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

2.手術中：

（1）保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，環境表面清潔，最大限度減少人員數量和流動。

（2）保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平。（3）手術中醫務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛生規范。

（4）若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（5）手術人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術部位的壞死組織，避免形成死腔。

（6）術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執行具體專業要求。

（7）沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。（8）對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。

3.手術后：

（1）醫務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛生。

（2）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。（3）術后保持引流通暢，根據病情盡早為患者拔除引流管。

（4）外科醫師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況，出現分泌物時應當進行微生物培養，結合微生物報告及患者手術情況，對外科手術部位感染及時診斷、治療和監測。

（二）導管相關血流感染預防措施（實地訪視、調查訪談）1.置管時：

（1）嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。

（2）嚴格按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。

（3）置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（5）采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。

（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

2.置管后：

（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。

（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。

（3）醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成。

（7）嚴格保證輸注液體的無菌。

（8）緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

（9）懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。

（10）醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

（11）導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。

（三）導尿管相關尿路感染預防措施（實地訪視、調查訪談）1.置管前：

（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

（3）根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。2.置管時：

（1）醫務人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。

（2）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。

（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩妥，不會脫出。

（6）置管過程中，指導患者放松，協調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

（5）不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

（9）患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。

（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（12）醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。

（四）呼吸機相關性肺炎預防與控制措施（實地訪視、調查訪談）1.嚴格掌握氣管插管指征。對于需要輔助通氣患者，應盡量采用無創正壓機械通氣。

2.宜選擇經口的氣管插管，經鼻氣管插管可增加肺炎的風險。

3.氣管插管的氣囊壓力應保持在20cmH2O以上。

4.吸引氣管分泌物時醫務人員應嚴格遵循無菌操作規程。

5.呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換。

6.盡早拔出氣管插管。每日停用或減量鎮靜劑一次，評估是否可以撤機和拔管。

7.對插管并接受機械通氣的患者應常規進行口腔衛生，包括使用消毒劑（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者沖洗。推薦采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小時一次。

8.若無禁忌證，患者床頭應抬高約30°—45°。9.嚴格遵守醫務人員手衛生規范。

10.器械、設備消毒滅菌應符合《醫療機構消毒技術規范》要求。11.不應常規采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防VAP。

12.當轉運患者、改變患者體位或插管位置、氣管有分泌物積聚時，應及時吸引氣道分泌物。

13.有呼吸機相關性肺炎(發病率、危險因素及常見病原體等)的目標性監測，定期對監測資料進行分析、總結和反饋。

14.對從事呼吸機相關工作的醫務人員開展培訓教育，使他們掌握VAP預防與控制方面的相關知識。

四、醫院感染管理小組會議記錄（資料查看）

（一）記錄本首頁附本科室醫院感染管理小組成員名單（組長、副組長、監控醫師、監控護士）。小組成員名單要與報送醫院感染控制科的名單一致。

（二）至少每季度記錄一次，參加人員為醫院感染管理小組成員（非科室全體人員）。

（三）會議記錄形式：有時間、地點、參加人、記錄人、會議內容等項目。

（四）會議內容：本科室醫院感染管理現狀分析，對存在問題有反饋及改進措施。

五、醫院感染管理小組對本科室內醫院感染預防與控制相關規章制度落實工作的自查記錄（資料查看）

（一）至少每季度記錄一次。

（二）自查記錄形式：有時間、自查人員、記錄人、自查內容等項目。

（三）記錄從2012年1月起記錄。

（四）記錄中應體現醫院感染管理小組對醫院感染相關制度有監督檢查，對發現問題及缺陷及時反饋，有持續改進措施。

（五）自查內容應有：

1．醫院感染相關制度、SOP落實情況（詳見《醫院感染管理規范手冊（2013版）》）：

如對醫院感染管理工作職責、醫院感染知識培訓與管理、醫院感染管理規章制度、醫院消毒與隔離工作、消毒藥械和一次性使用醫療器械器具管理、醫院感染監測與報告、各部門的醫院感染管理、職業防護與生物安全、醫療廢物與污水管理等制度以及醫院感染預防與控制SOP等工作落實情況進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

2.多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施落實情況（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P194-196）：

如對本部門多重耐藥菌感染患者診療時的手衛生、隔離措施、無菌技術操作規程、清潔消毒等工作落實情況進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

3.手衛生執行情況（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P164-171）：

如在接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸患者周圍環境后的手衛生執行情況、手衛生正確性以及手衛生設施配備情況等進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

4.抗菌藥物使用情況定期分析、評價及整改措施（按藥學處最新規定）； 如對抗菌藥物分級管理工作的落實情況進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

5.對重點環節、重點人群與高危險因素相關醫院感染預防與控制措施落實情 9

況（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P219-229）：

如對外科手術患者、留置血管內導管患者、留置導尿管患者、使用呼吸機患者的醫院感染預防控制措施落實情況進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

6.對圍術期抗菌藥物使用存在問題與缺陷的改進措施（手術科室）（按藥學處最新規定）：

如對外科手術預防應用抗菌藥物給藥時間進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

需注意：管理小組會議記錄內容與科室自查記錄內容比較：管理小組會議記錄側重于科室醫院感染管理層面的現狀及存在問題、改進措施；科室自查記錄內容側重于科室內對醫院感染管理相關制度落實情況的監督檢查及存在問題、改進措施。

六、醫院感染知識學習記錄（資料查看）

（一）至少每季度記錄一次。

（二）培訓記錄形式：有時間、地點、參加人、主講人、記錄人、學習內容等項目。

（三）需有參加人員簽名（科室全體人員），不能代簽。

（四）內容為醫院感染管理相關知識與技能。

七、普通病區日常消毒工作登記（資料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外線空氣消毒：安裝紫外線燈的數量為平均≥1.5W/m3，照射時間≥30min。

2.物品（體溫計、止血帶等）的消毒：細菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分鐘；細菌芽孢、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分鐘。

（二）周末消毒：

1.治療室、處置室徹底清潔。

2.物體表面消毒：細菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；細菌芽孢、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：進行濕拖消毒，消毒方法同物體表面。

4.紫外線燈管消毒：使用70%-80%的酒精進行紫外線燈管消毒。5.空氣消毒：照射時間≥30min。

八、醫療廢物管理（實地訪視、資料查看）

（一）醫療廢物實施分類管理（實地訪視）

應根據《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等相關法規，對醫療廢物實施分類管理（感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物和化學性廢物等）。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P57-63）

（二）醫療廢物交接登記記錄（資料查看）1.準確登記各類醫療廢物種類及重量等。2.醫療廢物交接人和接收人必須簽名。3.醫療廢物日產日清，每日均應有交接記錄。

九、消毒、防護用品的配備及正確使用情況

（一）有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑（實地訪視）： 消毒設備、設施及消毒劑選擇、配置等應符合要求，滿足臨床消毒要求。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P42-

46、P83-125；《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P96）

（二）防護用品的配備及使用（實地訪視、調查訪談）：

根據不同臨床工作特點配備口罩、護目鏡/防護面罩、隔離衣/防護服、手套、鞋套、防水圍裙、帽子等防護用品，并能根據不同情況正確使用。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通醫用口罩：適用于普通環境下的衛生護理，不得用于有創操作。（2）紗布口罩：適用于普通環境下的衛生護理，不得用于有創操作。

（3）外科口罩：適用于有創操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護，以及經飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護。

（4）醫用防護口罩：適用于接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者。

2.護目鏡或防護面罩：

（1）在進行診療、護理操作，可能發生患者血液、體液、分泌物等噴濺時。（2）近距離接觸經飛沫傳播的傳染病患者時。

（3）為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應使用全面型防護面罩。

3.隔離衣：

（1）接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時。

（2）對患者實行保護性隔離時，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護理時。

（3）可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。4.防護服：

（1）臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時。（2）接觸經空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。

5.手套：

（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應戴清潔手套。

（2）進行手術等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應戴無菌手套。6.鞋套：

從潛在污染區進入污染區時和從緩沖間進入負壓病室時應穿鞋套。7.防水圍裙：

可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質噴濺、進行復用醫療器械的清洗時，應穿防水圍裙。

8.帽子：

進入污染區和潔凈環境前、進行無菌操作等時應戴帽子。

十、應知應會知識：

（一）抽查醫院感染管理委員會成員（科主任）醫院感染管理委員會職責。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P38）

（二）抽查科室監控小組成員（組長、副組長、監控醫生、監控護士）醫院感染管理小組職責。（詳見《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P7）

（三）抽查醫務人員以下醫院感染相關知識

1.多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實）（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P194-196）

2.重點部位、重點人群和高危險因素的醫院感染預防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實）（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P219-229）

3.手衛生知識。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P164-171）

4.醫院感染暴發報告流程和處置預案。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P136-150）

5.本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求。（需全體人員知曉并落實）

6.消毒隔離制度、防護用品的正確使用。（需全體人員知曉并落實）7.抗菌藥物分級使用的原則、圍術期（I類切口重點考核）預防性抗菌藥物使用規范（或查看10份運行手術病例）。（需臨床醫師知曉并落實）（按藥學處最新規定）

第五篇：醫院感染管理

醫院感染管理

第一章 醫院感染管理組織及職責

醫院感染管理組織只要是由醫院感染管理委員會、醫院感染專職人員和醫院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫院感染管理制度和職責。

一、醫院感染管理委員會組織

（一）醫院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫院感染管理委員會學科組

（一）教育培訓組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規，制定全院醫院感染控制規劃，組織制定醫院感染管理規章制度、醫院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。

2.根據有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫院感染管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染枳實與技能的培訓、考核。

6.對醫院感染發病情況、醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發現問題、制定控制措施，并督導實施。

7.研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發生的醫院感染暴發及時進行調查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.依照哈爾濱市衛生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫院各科室在感染管理工作中職責

一、門診部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查醫師和醫技人員對于無菌技術操作規程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染管理科及相關科室、部開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查護理人員對于無菌技術操作規程、消毒隔離及一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人員的人力調配。

三、教育處在醫院感染管理工作中職責

組織全院各級各類人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的培訓與考核。

四、總務處在醫院感染管理工作中職責

1.負責管理醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標準”要求。

3.負責監督醫院營養科的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫院感染管理工作中職責

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監督臨床醫務人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

六、檢驗科在醫院感染管理工作中職責 1.負責醫院感染常規微生物學檢測。

2.開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3.發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

七、醫技科室醫院感染管理小組職責

1．負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

3．監督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5．監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

6．做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

八、醫務人員在醫院感染管理工作中職責

1．嚴格執行無菌技術操作規程及醫院感染管理的各項規章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫院工作人員傳染。

4．掌握醫院感染診斷標準。

5．發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫院感染病例登記表；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

6．參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

7．工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應監督無菌技術及衛生洗手等隔離預防技術的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責

一、醫院抗菌藥物合理應用管理小組職責

1.協助藥事管理委員會制定醫院合理使用抗菌藥物管理制度，并監督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。

3.合理減少醫院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結合醫院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。

5.及時總結、通報醫院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫院多重耐藥菌株監測網，臨檢中心及臨時醫師一經發現

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應用管理小組成員 1.組長 由業務副院長擔任 2.顧問 由業內知名教授擔任

3.副組長 由醫院感染管理科主任、臨床科室主任擔任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫療保險辦公室主任、醫院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫療廢物管理委員會組織及責任

一、醫療廢物管理組織

（一）醫療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫療廢物管理委員會職責

1、根據國家對醫療廢物管理的有關政策規定，制定全院醫療廢物處理的規章制度和管理辦法，對管理工作中發現的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規范醫療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫院產生的醫療廢物，進行統一檢查、登記、備案

3、醫療廢物管理委員會主任為醫療廢物管理第一責任人。對全院的醫療廢物管理實施統一的指導和監督。

4、核心委員負責各項規章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監督和檢查。

5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監督和技術指導，包括醫療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫療廢物管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫療用品管理委員會組織及職責一、一次性使用醫療用品管理組織

（一）一次性使用醫療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫療用品管理委員會職責

參照《醫院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》制定規范，履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢測職責。

1、根據國家相關政策，建立醫院一次性使用醫療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。

2、對一次性使用醫療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核

3、管理辦公室設在住院部，一次性使用醫療用品管理委員對其擬定的一次性醫療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關證明，監督一次性使用醫療用品的采購、使用管理和用后處理是否規范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

本節主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫院感染管理重點科室在醫院感染管理工作中履行的職責。

一、住院管理部門在醫院感染管理工作中履行職責

1、協助組織醫師和醫技人員進行預防、控制醫院感

染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操

作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，協作醫院感染

管理科組織相關科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行的職

責

1、協助組織全員護理人員進行預防、控制醫院感染

知識培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院醫院流行或暴發趨勢時，根據需要進行

護士人力調配。

4、安排專人與醫院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監督指導。

三、藥學中心在醫院感染管理工作中履行的職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則

4、參加醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管

理小組的活動，監督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫院感染管理工作中履行的職責

1、制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。

2、負責臨床標本病員微生物的培養、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物安全。

4、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

5、參與醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。掌握醫院感染診斷標準。

發現醫院感染病例，及時填寫醫院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協調調查。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發現任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養標本。

7、保護病人避免暴露于污染環境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監測，確保其消毒效果。

10、執行醫療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫療廢物管理條例》

11、嚴格執行標準預防并指導病人，探視者采用有效地預防感染傳播的防護措施。