第一篇：一級醫療機構評審標準

附件1：

宜賓市一級綜合醫院（?？漆t院、衛生院）評審標準（試行）

一、結果判定

（一）醫院評審結論為“合格”與“不合格”。

（二）醫院評審實行1000分制。一級甲等醫院評分不 得低于900分，一級乙等醫院評分不得低于800分。二、一票否決提醒條款 “標準”共有10項一票否決條款。有任何一項均為一票否決，即不再對醫療機構的申報等級進行評審。

（一）《醫療機構執業許可證》無效的；

（二）使用非衛生技術人員從事診療活動的；

（三）執業的醫師或護士未注冊的；

（四）執業醫師或護士超范圍執業的；

（五）超出診療科目執業的；

（六）對外出租、承包科室的；

（七）發生一級醫療事故，承擔完全或主要責任的；

（八）發布虛假、違法醫療廣告的；

（九）未取得臨床用血準入資格擅自使用血液的；

（十）由于醫院醫療質量、醫療行為、醫療服務等方面過錯、過失引發醫療糾紛，且醫院處理不積極，早造成嚴重社會群體性事件的。1

發生前訴10種情況，評審時未發現，評審后發現弄虛作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進行降等處理。2

一級醫院綜合（?？漆t院、衛生院）等級評審標準（試行）綜合評審得分： 分 評審時間： 年 月 日 評審項目 分值 指標要求 評審方法 得分

一、基本條件150

（一）科室設置 20 符合醫療機構基本標準 查看《醫療機構執業許可證》。

（二）床位設置 10 住院床位總數20-99張。

（三）人員配備 60

1、定員 20 編制病床數與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

1、查看政府人事編制部門批復文件。

2、查看機構人員花名冊。

2、衛生技術人員 20 衛生技術人員占全院職工總數之比不低于80%。

3、查看專業技術人員資質證書。

3、人員職稱要求 20 至少有1名主治醫師，3名執業醫師、5名護士和相應的藥劑、檢驗、放射等衛生技術人員。

（四）房屋面積 25 每床建筑面積不少于45平方米，業務用房建筑面積≧1000平方米?，F場查看土地使用證、建筑許可證。：

（五）設備配置 35

1、基本設備急診搶救箱、氧氣瓶、新生兒體重計、萬能手術

1、現場查看。床、氣管插管、必要的手術器械、麻醉機、恒溫培養箱、洗胃器、2、每缺少一樣設備扣1分，扣完為止。導尿包、電動吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度計、血球計數儀、顯微鏡、離心機、觀片燈、Ｂ超、心電圖機、X光機、身高體重計、產床、接產包、陰道檢查器械、器械柜、藥品柜、無菌柜、污物桶、婦科檢查床、電冰箱、高壓滅菌設備、紫外線燈、洗衣機等。

2、病房每床單元設備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個、面盆2個、痰盂或痰杯1個、病員服2套。

3、有與開展的診療科目相應的設備。

二、醫院管理350

（一）醫療組織管理 50 建立健全醫療質量安全管理組織，人員配備合理，有相應的工作制查看工作制度、崗位職責。

1、成立組織機構 5 度和崗位職責，有一位院領導分管業務工作。6 認真學習、貫徹執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫抽考部分醫務人員對相關法律法規基

2、學習法律、法規 療事故處理條例》、《病歷書寫規范》和《處方管理辦法》等國家本知識的學習掌握情況。有關法律、法規。

3、制定建設規劃和工作計劃 5 制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。查看建設規劃和工作計劃。

1、現場查看各類崗位職責和工作制度。

4、健全崗位職責和工作制度 8 建立健全各級各類人員崗位職責和工作制度。

2、抽考部分醫務人員學習掌握情況。

5、完善診療操作技術規范 8 健全完善醫療工作制度、診療技術規范、操作規程和醫療質量標準。查看相關文件制度匯編。加強門診和急診管理，堅持24小時值班制度，執行首診負責制，有查看工作制度及執行情況記錄。

6、門診和急診管理 5 相應的管理制度及制度的執行情況記錄。落實《獻血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，1、查看工作制度、保養記錄。建立控制輸血感染的方案及監測管理制度，成立輸血管理委員會，2、抽查醫技科室報告質量。

7、輸血管理 8 制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。

8、業務人員技術培訓 要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業務人員繼續教育制度和查看培訓計劃、考核記錄和業務人員技 5 進修計劃，建立業務人員技術檔案，檔案內容包括：履歷、學歷、術檔案。

資格證、職稱證、職務、論文、繼續教育等。

（二）信息管理 20

1、現場查看傳染病登記本。

建立健全傳染病登記報告制度，實行網絡直報，直報率≥95%，無漏

1、傳染病報告 6

2、現場考查工作人員傳染病數據網絡報。直報操作。配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規定及時準確地完成、上報查看衛生統計部門工作評價。

2、信息管理制度 4 各種衛生統計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。有專人或兼職人員負責病案管理與統計工作，逐步按國際疾病分類現場查看病案管理情況。

3、病案管理制度 8（ICD－10）進行管理，要求門診有病歷，按標準書寫完整住院病歷。

4、圖書管理制度 2 有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書期刊。現場查看。

（三）醫療質量安全管理 150

1、有全院質量管理方案，有專（兼）職人員負責全院質量管理，制查看相關資料。

定質量管理方案，進行全員質量教育，建立健全質量保證體系，定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案質量管理進行監督、檢查、評價、提出改進意見。

1、健全質量管理體系 20

2、建立健全醫療質量、醫療安全和病案質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會，列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結等。

1、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。

1、統計醫療責任事故發生次數和具體

2、加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發現和糾正差錯事責任。

2、醫療安全預防與管理 20 故苗頭。

2、查看醫療缺陷管理工作措施。

3、對已發生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結

3、了解醫療事故、差錯的處理、整改

經驗，改進工作。情況。堅持醫師查房、病例討論、危重搶救病人床旁交接班等診療護理核

1、現場查看工作制度執行情況。

3、堅持核心工作制度 30 心工作制度，保障醫療質量和安全。

2、抽考醫務人員核心制度掌握情況。實行技術準入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在現場查看新診療項目技術的準入審批

4、實行技術準入制度 20 醫療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執行情況。情況。

1、住院病人按標準書寫完整病歷，病歷書寫要求清晰、規范、完整、1、現場抽查上架、運行病歷質量。準確、及時，有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫

2、統計住院病歷書寫合格率。

5、加強病歷質量考核 15 師查房、搶救、會診、討論等意見，不得弄虛作假。

2、建立病歷質量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

1、按照1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》

1、查看控感組織工作方案、各種規章 的規定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。制度、抗生素管理辦法、消毒供應室達

2、建立嚴格消毒隔離制度、傳染病登記報告制度與無菌操作規定，標驗收批復。有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確

2、現場查看，抽考衛生技術人員理論的無菌技術操作。知識和操作技能。

6、嚴格控制醫院感染 30

3、有合理使用抗生素的管理方法

3、統計無菌手術切口感染率、醫院感

4、特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）流程合理，染率、年褥瘡發生次數。消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

4、無菌手術切口感染率≤１％、醫院感染率≤７％、年褥瘡發生次數0次。

1、查看“三基”訓練計劃。

1、堅持衛生技術人員全員參與“三基”訓練，“三基”考核合格

2、統計“三基”考核合格率。率（合格標準為80分）100％，培養“三嚴”工作作風。

7、“三基”、“三嚴”培訓 15

3、現場抽考醫務人員徒手心肺復蘇急

2、醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。救操作。

（四）財務管理 25

1、科室、人員 5 設有財務科或專職財會人員，財會人員須持有會計資格證書?，F場查看人員資質、科室設置情況。

2、會計憑證 5 會計憑證、帳簿、報表符合會計制度?，F場查看。

3、會計檔案 5 建立會計檔案和管理制度。查看會計檔案及相關管理工作制度。

4、審計制度 5 會計監督審計制度健全?，F場查看。

5、財經物價紀律 5 嚴格遵守財經、物價紀律，不亂收費?，F場隨機抽查價格標準及收費情況。

（五）藥品設備管理 35

1、嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》，加強對藥品采購、使

1、抽查上柜、庫存各10種以上藥品。

1、藥品管理使用 20 用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用淘汰藥、過期藥及霉變藥。

2、杜絕發藥差錯，差錯率≤4／萬。

2、審查當天的藥品發放差錯情況。

3、嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。

3、查看醫療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理記錄。

1、設專人或兼職人員對全院設備進行管理，有醫療設備保管、使用、現場查看設備檔案和維護記錄。保養、定期維修制度。

2、醫療設備管理 15

2、做好醫療設備的維修和保養，使設備處于最佳技術狀態。

3、對貴重設備建立檔案，專人管理。

1、一般物資實行定額管理。查看相關工作記錄、現場情況。

2、采購、驗收、入庫、發放、報廢手續健全。

（六）總務管理 10

3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應。

4、各種設施維修及時。

1、醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑查看房屋維修記錄、現場情況。

（七）建筑管理 10 有改造計劃。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。（八）安全管理 30 建立健全醫院安全保衛管理制度，制定安全管理方案，有專人負責查看工作方案、檢查記錄。

1、安全管理人員方案 6 安全管理并定期檢查。

2、配備必要的消防設備 6 配備必要的消防設備，定期檢查，保持完好?，F場查看。有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特查看相關管理措施。

3、高危設備管理 6 殊安全管理措施。

4、替代光源、備用電源 6 照明系統發生意外時，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源?，F場查看替代光源和備用電源。

5、重大事故處理 6 制定醫院發生火災、水災等重大突發事故處理預案。查看事故處理預案。

（九）環境管理 20

1、保持清潔衛生 4 重視保持院內清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責?，F場查看。

2、禁止吸煙 4 門診、病房等醫療區禁止吸煙，保持整潔、安靜。

3、環境綠化 4 重視院內綠化、美化和道路硬化，有與醫院占地相適應的綠化面積。

對污水、污物等醫療垃圾按照衛生行政部門規定進行無害化處理，現場了解情況，統計一次性注射器、輸

4、醫療垃圾處理 4 要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。液（血）器用后毀型及無害化處理率。

1、門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。現場查看。

5、噪音、照明達標

42、手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

三、醫療技術300

（一）臨床科室技術水平150

1、急救 20

1、有必要的急救設備和急救人員。

1、查看急診接診情況登記。

2、對轄區內急診病例24 小時應診。

2、查看有關典型病案了解情況。

3、能對循環、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危

3、抽考醫務人員相關技術知識。病人做出初步診斷和進行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉診。

4、衛技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。

1、正確處理常見病、多發病。

1、查看有關典型病案了解情況。

2、內、兒科 30

2、并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

2、抽考醫務人員相關技術知識。

3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術和特殊轉運。

1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉運等處理。

1、查看有關典型病案了解情況。

3、外科、30

2、對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。

2、抽考醫務人員相關技術知識。

3、完成普外科丁類手術，開展部分丙類手術。

1、能完成生理產科、部分常見病理產科的處理，可行剖宮產手術。

1、查看有關典型病案了解情況。

2、提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技術。

2、抽考醫務人員相關技術知識。

4、婦（產）科 30

3、實行住院分娩，嚴格消毒接生。

4、具有鑒別高危妊娠和及時轉診的能力。

1、能診斷和治療常見病和部分急癥。

1、查看有關典型病案了解情況。

5、五官科 20

2、開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。

2、抽考醫務人員相關技術知識。

1、能辨證施治內、外、婦、兒的常見病。查看門診登記本和中醫治療房屋設備。

6、中醫科 20

2、開展針灸、推拿、火罐等中醫治療工作。

（二）護理管理技術水平100

1、責任制護理 10 貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，實行責任制護理。查看相關文件制度。

2、護士長負責制 10 醫院護理工作實行院長領導下的護士長負責制。查看相關文件制度。制定并完善相應的疾病護理常規和護理技術操作規程，正確書寫五

1、查看護理常規、操作規程匯編。

3、護理常規和操作規程 30 種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄），2、抽樣統計護理文件書寫合格率。

書寫合格率（合格標準為80分）≥８５％。

4、護理質量管理方案 20 制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。查看護理質量管理方案。

1、掌握各種常見病、多發病的護理理論，做好病房管理和分級護理，1、隨機抽查護理人員知識理論和操作 嚴格執行護理常規、技術操作，基礎護理合格率100％，一級護理合技術掌握情況。格率≥８０％，護理技術操作合格率100％（以上合格標準均為802、統計一級護理合格率、基礎護理合5、護理技術水平30 分）。格率、護理技術操作合格率、急救藥品

2、掌握常用的急救技術、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率完好率。100％。

（三）醫技科室技術水平50

1、放射科15 能夠開展一般透視、攝片、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影。

1、了解人員執業資格。

能夠開展血液學常規檢驗、ABO血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系

2、考查儀器、設備、試劑等。列檢查、尿常規檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規檢驗，必要的生化檢

3、檢查各科報告單、涂片質量。驗，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結合力、血

4、查技術項目登記情況。清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉氨酶（ALT、GPT）

5、實地考察醫技人員操作能力。

2、醫學檢驗科20 測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式

6、查看室內質控與室間質評相關資料、反應）、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、證書。細菌學涂片檢查；應開展室內質量監控，參加市級以上臨床檢驗室間質量評價并達到合格以上成績。

3、功能檢查科15能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。

四、醫德醫風 65 貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院方針，堅持為人

1、查看相關文件、會議記錄。

（一）辦院方針 5 民服務的宗旨，把社會效益放在首位。

2、查看醫務人員政治學習、業務學習筆記。堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職業道德教育和法

（二）職工思想教育 5

3、查看各項優質、人性化服務措施。制教育。

4、查看廉潔行醫措施、防治商業賄賂

1、加強醫德醫風建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建 長效機制資料。立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。

（三）醫德醫風建設 30

2、提倡敬業精神，對技術精益求精，對工作認真負責。

3、堅持以病人為中心，開展各項人性化優質服務活動。

4、有健全的廉潔行醫措施、防治商業賄賂長效機制。

（四）滿意度測評 25 建立健全群眾和社會監督制度，轄區患者對醫院的滿意度≥85％。發放患者滿意度調查表。

五、統計指標135達標標準 實際情況

1、入、出院診斷符合率 5 入院診斷與出院診斷符合率≥90％。

2、手術前后診斷符合率 5 術前診斷與術后診斷符合率≥90％。

3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。

4、年病床周轉次數 5 年病床周轉次數≥30次。

5、平均住院日 5平均住院日≤9天。

6、門診處方書寫合格率 5 門診處方書寫合格率≥98％。

7、門診病歷書寫合格率 5 門診病歷書寫合格率≥90％。

8、住院病歷書寫合格率 5 住院病歷書寫合格率≥95％。

9、設備利用率 5 設備利用率≥80%。

10、甲級X光片率 5 甲級X光片率≥30％。

11、特殊檢查陽性率 5 特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

12、圍產兒死亡率 5 圍產兒死亡率≤10％。

13、新生兒乙肝疫苗接種率 5 新生兒乙肝疫苗接種率100％。

14、法定傳染病漏報率 5 法定傳染病漏報率０。

15、院內感染率 5 院內感染率≤7%。

16、常規器械消毒菌合格率 5 常規器械消毒菌合格率100%。

17、成分輸血率 5 成分輸血率≥90％。

18、無菌手術切口感染率 5 無菌手術切口感染率≤1%。

19、褥瘡發生率 5 昏迷、癱瘓病人褥瘡發生率0%。20、護理技術操作合格率 5 護理技術操作合格率100%。

21、護理文書書寫合格率 5 護理五種表格書寫合格率≥85%。

22、基礎護理合格率 5 基礎護理合格率100%。

23、一級護理合格率 5 一級護理合格率≥80%。

24、急救物品完好率 5 急救物品完好率100%。

25、三基考核合格率 5 衛生技術人員三基考核合格率100%。

26、醫療責任事故發生次數 5 醫療責任事故發生次數０。

27、完成指令性任務 5 完成指令性任務100％。評審組組長簽字： 評審專家：

附件2： 宜賓市一級醫院綜合（?？漆t院、衛生院）評審綱要(試行)

一、基本標準 符合衛生部《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發[1994]30號）。

二、醫療質量管理標準 一級醫院在符合上述基本標準的基礎上，應達到以下醫療質量管理標準：

（一）醫療管理

1、要建立健全的醫療管理組織，要制定相應的工作制度，要有人員配備花名冊，要有院領導分管醫療工作情況的記錄。

2、要有年度計劃和總結，制定切實可行的長遠發展規劃，并有具體實施情況記錄。

3、有相應的醫療診療常規、操作規程和醫療質量考核標準。醫務人員能認真學習、掌握《病歷書寫規范》和《處方管理辦法》等。

4、加強業務人員的技術培訓，要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業務人員繼續教育制度和進修計劃，建立業務人員技術檔案，檔案內容包括：履歷、學歷、資格證、職稱證、職務、論文、繼

續教育等。

5、加強門、急診管理，執行首診負責制。并有相應的管理制度及制度的執行情況記錄。

6、改善服務態度，方便患者就醫。要設立便民措施、如候診椅、開水等，要了解門診病人對門診服務工作的滿意情況（要求滿意度大于85％）。

7、落實《獻血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，建立控制輸血感染的方案及監測管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。

（二）信息管理

1、要建立信息管理制度，配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規定及時準確地完成各種衛生統計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。8

2、建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，開展病案管理與統計工作，逐步按國際疾病分類（ICD－10）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

3、有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書期刊。

4、掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度；網絡率≥95%，漏報率為0。

（三）醫療質量和醫療安全

1、有全院質量管理方案，有專（兼）職人員負責全院質量管理，逐級建立健全質量保證體系。要建立健全醫療質量、醫療安全和病案質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會。要列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結等。醫療質量管理委員會要重點對病歷、處方、檢驗報告等醫療文書質量進行檢查和考核。

2、增強全體人員的醫療安全意識，高度重視醫療安全。要認真學習《醫療事故處理條例》，加強醫療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫療事故隱患，建立醫療事故登記、報告制度。

3、堅持各級醫師查房制度、各種病例討論制度、會診制度、交接班制度等。病歷書寫要求清晰、規范、及時、完整、準確，要有重點、有分析，要注重內涵質量，提高診斷準確率，要完整記錄各級醫師查房內容和會診、搶救、討論意見等。

4、嚴格交接班制度，堅守崗位。危重病人要床旁交接、并有記錄可查。

5、實行技術準入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在醫療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執行情況。

6、加強院內感染的控制。按照1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定成立控制感染組織；有全院性控制感染方案；建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定；有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施；消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

（四）技術水平9

1、臨床科室 ①急診醫療：包括急診室設備、人員組成、開展院前急救情況，對急診病人24小時出診情況，現場急救能力，要求對循環、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步診斷和急救處理，寫出院前和急診搶救記錄，并負責做好轉診工作。衛技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。②內、兒科：能對常見病，多發病作出正確診斷及處理；對疑難病癥進行恰當處理；掌握傳染病的診治、消毒隔離技術和特殊轉運。③外科：能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉運等處理；對急腹癥作出臨床診斷和及時、正確的處理；完成普外科丁類手術，開展部分丙類手術。④婦產科：能完成生理產科、部分常見病理產科的處理，可行剖宮產手術；提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技術；實行住院分娩，嚴格消毒接生；具有鑒別高危妊娠和及時轉診的能力。⑤五官科：能診斷和治療常見病和部分急癥；開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。⑥中醫科：能辨證施治內、外、婦、兒的常見病；開展針灸、推拿、火罐等中醫治療工作。⑦護理部：熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程；做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。以上各科的技術項目要建立登記薄，通過抽查一定數量的病歷來了解各科的技術水平，隨機提問醫務人員對相關知識的了解情況。

2、醫技科室 ①放射科：胃腸鋇餐檢查；口服與靜脈膽系造影；一般透視、攝影。②醫學檢驗科：血液學常規檢驗；ABO血型鑒定；交叉配血試驗；凝血系列檢查；尿常規檢驗；尿妊娠試驗；糞便常規檢驗；必要的生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定，血糖測定，二氧化碳結合力，血清鉀、鈉測定，血清尿素測定，血清氨酸氨基轉氨酶（ALT、GPT）測定；常見寄生蟲病檢查；常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式反應）；血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初檢、梅毒檢查；細菌 10 學涂片檢查；應開展室內質量監控，參加市級以上臨床檢驗室間質量評價并達到合格以上成績。③功能檢查科：心電圖檢查及正確診斷；B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。以上各科要了解人員執業資格，考查儀器、設備、試劑等，檢查各科報告單、涂片質量，查技術項目登記情況，實地考察醫技人員操作能力。

（五）行政后勤管理

1、財務管理：設有財務機構或專職財會人員；會計憑證、帳薄、報表符合會計制度；建立會計檔案和管理制度；會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

2、設備管理：設專人或兼職人員對全院設備進行管理；有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要；對重要設備建立檔案。

3、總務管理：一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度；主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

4、建筑管理：醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃；不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

（六）醫院環境

1、重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。

2、門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3、重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。

4、對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。

5、門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

6、手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

（七）醫院安全

1、建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。

2、制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。11

3、有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。

4、配備必要的消防設備。

5、有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6、照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

（八）醫德醫風建設

1、貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

2、具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3、認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，堅持開展崗位前教育制度。

4、建立健全群眾監督制度。

5、根據民意調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。

6、有健全的廉潔行醫措施、防治商業賄賂長效機制。

（九）統計指標

1、入院診斷與出院診斷符合率≥90％。

2、術前診斷與術后診斷符合率≥90％。

3、病床使用率≥70％。

4、年病床周轉次數≥30次。

5、平均住院日≤9天。

6、門診處方書寫合格率≥98％。

7、門診病歷書寫合格率≥90％。

8、住院病歷書寫合格率≥95％。

9、設備利用率≥80%。

10、甲級X光片率≥30％。

11、特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

12、圍產兒死亡率≤10％。

13、新生兒乙肝疫苗接種率100％。

14、法定傳染病漏報率０。

15、院內感染率≤7%。

16、常規器械消毒菌合格率100%。12

17、成分輸血率≥90％。

18、無菌手術切口感染率≤1%。

19、昏迷、癱瘓病人褥瘡發生率0%。20、護理技術操作合格率100%。

21、護理五種表格書寫合格率≥85%。

22、基礎護理合格率100%。

23、一級護理合格率≥80%。

24、急救物品完好率100%。

25、衛生技術人員三基考核合格率100%。

26、醫療責任事故發生次數０。

27、完成指令性任務100％。13

第二篇：醫療機構評審標準

【醫療機構評審標準】

城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構管理辦法

第一條 為進一步加強和規范對基本醫療保險定點醫院的管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的住院定點醫療機構，是指取得《醫療機構執業許可證》，經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為參保人員提供住院、特殊門診和一般門診醫療服務的醫療機構。

第三條 住院定點醫療機構審查和確定的基本原則是：方便參保人員就醫并便于管理;兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫;促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 凡經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫院，可申請醫療保險住院定點醫療機構：

(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院;

(二)社區衛生服務中心、街道衛生院、鄉(鎮)衛生院;

(三)機關、團體、企業、事業單位的職工醫院。

(四)對社會服務的軍隊醫院。

凡具有獨立法人資格的醫療機構，應當作為獨立的主體申請定點資格。

對少數取得《醫療機構執業許可證》的專科營利性醫療機構，勞動保障部門可采取購買專項醫療服務的形式，為參保人員提供指定醫療服務。

第五條 住院定點醫療機構應具備以下條件：

(一)持有《醫療機構執業許可證》和《收費許可證》;

(二)符合區域醫療機構設置規劃、醫療機構評審標準和醫療機構設置標準;

(三)遵守國家有關醫療服務和藥品管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度;

(四)嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格;

度健全;

(五)住院定點醫療機構必須是按醫療機構基本標準達到一級及以上水平的醫院(包括?？漆t院)

(六)嚴格執行城鎮基本醫療保險的有關政策規定，建立與基本醫療保險要求相適應的內部管理制度，并配備專門的管理機構和人員及計算機系統。

第六條 具備以上條件，愿意承擔為本統籌地區基本醫療保險參保人員提供基本醫療服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

(一)醫療機構執業許可證副本及復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》;

(二)收費許可證副本及復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構提供《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》;

(三)大型醫療儀器設備清單及收費標準;

(四)上一業務收支情況和門診、住院診療服務量(門診診療人次、人均次醫藥費;住院人數、出院者平均住院日、出院者人均住院醫療費及日均醫療費等)，以及可承擔的醫療服務能力(人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等);

(五)符合醫療機構評審標準的證明材料(等級證書);

(六)藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料;

(七)醫療機構法人代表、醫療保險管理機構負責人專(兼)職管理人員、治療科室負責人名單，衛生技術人員名冊、技術職稱、執業證書復印件;醫療機構工作人員參加醫療保險相關證明材料。

第七條 審查基本醫療保險住院定點醫療機構資格的辦法及程序。定點醫療機構資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣(市、區)勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點醫療機構資格。勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點醫療機構。具體審批程序如下：

(一)愿意承擔基本醫療保險定點醫療服務的醫院，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料;

(二)勞動保障行政部門對醫療機構申請定點報送的材料進行審查，醫療機構提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審

批意見。審查合格的，勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的醫院。

(三)對審查合格符合定點條件的醫院，發放《城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格證書》。

第八條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構中確定定點醫療機構，被確認的住院定點醫療機構必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，建立藥品及醫用耗材進銷存軟件管理系統，并按要求進行藥品及收費項目的對照工作;醫療保險經辦機構負責對其醫保軟件的對照和調整工作進行驗收，驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并向社會公布。

第九條 醫療保險經辦機構應與住院定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后住院定點醫療機構應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。

第十條 住院定點醫療機構的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點醫療機構可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第 六條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。

續效的條件和程序按照本辦法第 五條、第 七條有關規定。準予續效的醫療機構繼續作為住院定點醫療機構。不予續效及放棄續效的醫療機構，自動喪失定點醫療機構資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第十一條 定點醫療機構的合并、分立或機構性質、執業地點、醫療服務范圍等經衛生行政管理部門批準同意變更的，定點醫療機構應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 六條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。

經衛生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表等內容的定點醫療機構，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。

定點醫療機構不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應停止其結算醫療保險費用。第十二條 醫療保險經辦機構與住院定點醫療機構實行計算機實時聯網管理。為確保醫保網絡的安全，住院定點醫療機構必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒;與醫療保險經辦機構連接的服務器不能與互聯網(INTERNET)相連;服務器IP地址醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改;定點醫院應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，有權立即切斷該住院定點醫療機構的網絡連接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 住院定點醫療機構應根據醫療保險的有關規定，做好以下各項工作：

(一)建立基本醫療保險管理組織，配備專職醫療保險管理人員，健全內部醫療保險管理制度，定期自查和考核。

(二)在本單位顯著位置懸掛《河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并妥善管理，不得轉讓或損壞;設立醫保專用窗口;對優質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

(三)對參保人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

(四)根據統籌地區規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

(五)嚴格執行“首診負責制”，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。

(六)在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的病歷、醫療保險證及醫療保險卡(IC卡)(以下統稱“證、卡”)，為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

(七)嚴格遵守藥品處方限量管理的規定，定點醫院不得限制患者持醫保處方到定點零售藥店購藥。

(八)在收治住院病人時應嚴格掌握住院指征并按照因病施治的原則進行治療。住院期間的所有醫藥費用必須進入住院費用累計，持卡結付，不得掛名住院、分解住院。

(九)尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費藥品或自費診療服務項目時，非緊急情況下應事先征得本人或家屬的同意，并履行簽字手續。醫院方應主動為住院病人提供每日醫療費用的明細清單。

(十)加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，加強對藥品質量的監控，確保參保職工的用藥安全。

(十一)嚴格執行國家和省的有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。

第十四條 醫療保險經辦機構對住院定點醫療機構的醫生實行醫保處方權備案制度，對醫保處方實行跟蹤監控。對定點醫院醫師多次嚴重違反醫療保險及衛生部《處方管理辦法》有關規定，開大處方、超量配藥、冒名配藥等造成醫?；鹆魇У模瑫和Ｔ撫t師6個月以上一年以下或取消醫保處方權，并根據有關規定進行處理，上報勞動保障行政部門，通報衛生行政部門。被取消醫保處方權的醫生在6個月內不得重新進行醫保處方權備案。

第十五條 醫療保險經辦機構負責依照協議對住院定點醫療機構醫療費用的日常監控工

作，按時足額與定點醫院結算符合規定的醫療費用。對不符合規定的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付，已經支付的費用予以追回。

第十六條 住院定點醫療機構必須遵守職業道德，不得以返現金、禮券、購物卡及商品等進行醫療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對住院定點醫療機構醫療服務和管理情況定期進行監督檢查，必要時可會同衛生、藥監、物價等有關部門進行聯合檢查。對發生下列行為之一被查實的住院定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。

(一)處方超出《處方管理辦法》有關規定的;

(二)醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂的;

(三)以定點醫療機構名義進行商業及性病廣告宣傳的;

(四)藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品的;

(五)違反臨床診療技術常規，人為地將應一次連續住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為;

(六)雖然辦理了住院手續，但病人不住院接受治療的掛床住院行為;

(七)未嚴格掌握住院指征，將可在門診治療或門診觀察治療的病人收治住院，降低入院標準的行為;

(八)掛參保人員姓名、虛假偽造住院醫學文書的虛假住院行為;

(九)患者或醫院串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為;

(十)采取虛假宣傳，擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的誘導住院行為;

(十一)違反“首診負責制”，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為;

(十二)私自將醫保專用線路接駁未經允許的計算機等相關設備;

(十三)將科(診)室出租、并為承租科(診)室或分支機構提供IC劃卡服務的，將科室承包，并將儀器檢查、化驗等開單提成、處方回扣、醫務人員收入分配與醫療收入直接掛鉤;

(十四)違反物價規定，分解項目、超標準、虛假、轉嫁、串換收費的行為;

(十五)當年被衛生、物價、藥監等相關行政部門處罰超過兩次的;

(十六)醫保藥品備藥率不達標的;

(十七)將基本醫療保險支付范圍的診療項目和服務設施串換成其他診療項目和服務設施，采用不正當手段劃卡結付的;

(十八)將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當手段劃卡結付的;

(十九)惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的;

(二十)未按規定繳納醫療保險費;

(二十一)嚴重違反醫療保險有關政策法規的其他行為。

第十八條 本辦法自2008年1月1日起施行。原河北省勞動和社會保障廳《關于印發<河北省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則(暫行)>的通知》(冀勞社〔1999〕101號)同時廢止。

第十九條 各市勞動保障行政部門可根據本辦法制定具體辦法。

第三篇：安徽省一級教師評審標準

安徽省一級教師評審標準

一、學歷及資歷條件

1．具備博士學位。

2．具備碩士學位后，并受聘二級教師崗位滿2年。

3．具備學士學位、大學本科畢業或者大學?？飘厴I學歷后，并受聘二級教師崗位滿4年。

4．具備中師幼教專業學歷后，并受聘二級教師崗位滿5年。

二、能力條件

1．熟練掌握幼兒教育各領域的目標、內容和指導要點。根據幼兒的年齡特征和發展水平，進行良好行為習慣和思想品德教育。

2．科學制定幼兒一日活動計劃，獨立承擔小、中、大班的保教工作。

3．完成規定的保育教育任務，工作量飽滿。

4．擔任班主任等工作2年以上，并勝任該項工作。

5．教學基本功扎實，具有一定的組織和開展教育教學研究的能力。能較好地應用信息技術等先進教學手段進行教學。撰寫1篇具有一定見解的教育教學經驗總結。

6．申報當年參加由縣級以上教育部門組織的考評課達到良好等次以上。

7．城鎮教師，須具有在鄉村學?；虮∪鯇W校任教1年以上的經歷。

三、業績條件

任現職以來，具備下列條件之二：

1．被評為縣級以上優秀教師或骨干教師。

2．作為班主任其所帶班級被縣級以上教育行政部門授予先進班集體等稱號。

3．獲得市級（鄉村教師縣級）以上優秀教學成果、優秀教科研成果三等獎以上。

4．在教育部門組織的優質課、技能大賽、游戲活動、環境創設、多媒體軟件制作等評比中獲市級二等獎（鄉村教師為縣級二等獎）以上。

5.參加市級（鄉村教師縣級）以上教育教學研究、電化教育研究、課程改革實驗、科學保教實驗課題1項。

6．在教育教學綜合測評或績效、考核中至少3次名列前三分之一，并在申報當年由縣級以上教育部門組織的考評課中達到優秀等次。

7.教師本人在教育、文化、體育部門主辦的縣級以上匯演、匯展或比賽中獲三等獎以上1次。

四、教研科研條件

任現職以來，具備下列條件之一：

1．在市級以上學術刊物上發表有一定價值的學前教育教學文章2篇。鄉村教師不作公開發表論文要求，須提供從事教育教學或關愛留守兒童、班級管理等方面的心得體會或經驗總結1篇。

2．在公開出版的學術合著中參與撰寫2萬字以上。

3．參加縣級以上教育部門組織的課程資源開發、新課程實驗等活動，成果在縣以上范圍內推廣使用或公開出版。

4．參加市級（鄉村教師縣級）教育部門組織的教研、電教活動，論文、課件獲市級三等獎(鄉村教師為縣級二等獎)以上1次?；蚩h級二等獎(鄉村教師為縣級三等獎)以上2次。

第十四條

二級教師

1．比較熟練地掌握幼兒教育各領域的目標、內容和指導要點，能科學制定幼兒一日活動計劃，勝任小、中、大班的教育教學工作。

2.比較熟練地掌握學前教育的原則和方法，能勝任班級管理工作，教育效果較好，能較好地應用信息技術等先進教學手段進行教學。完成規定的保育教育任務，工作量飽滿。

3．教學基本功扎實，掌握幼兒教育彈、唱、跳、畫及觀察了解兒童等技能。

4.具備碩士學位；或者具備學士學位或大學本科畢業學歷后，見習1年期滿并考核合格；或者具備大學專科畢業學歷后，受聘三級教師崗位滿2年；或者具備中師幼教專業學歷后，受聘三級教師崗位滿3年。

第十五條

三級教師

1．基本掌握幼兒教育的原則和方法，能夠正確教育和引導幼兒。

2．具有教育學、心理學和教學法的基礎知識，基本掌握學前教育專業知識和教材教法，能夠完成保教工作。能較好地應用信息技術等先進教學手段進行教學,完成規定的保育教育任務，工作量飽滿。

3．具備大學?？飘厴I學歷或者具備中等師范學校畢業學歷后，并在幼兒園教育教學崗位見習1年期滿并考核合格。

第四篇：一級醫院評審標準(征求意見稿)

一級醫院評審標準

（征求意見稿）

目 錄

第一章 患者安全.........................................................2

一、確立查對制度，識別患者身份.......................................2

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟.................2

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯.........3

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求.......................3

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.....................................3

六、臨床“危急值”報告制度...........................................4

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生...........................4

八、防范與減少患者壓瘡發生...........................................4

九、妥善處理醫療安全（不良）事件.....................................4

十、患者參與醫療安全.................................................4 第二章 醫院服務.........................................................5

一、醫療服務可及和連續性.............................................5

二、維護患者與家屬的權利.............................................5

三、患者的診療與護理.................................................6

四、麻醉和外科治療（開展手術的醫院必選）............................7

五、患者與家屬的教育.................................................8 第三章 醫院管理.........................................................8

一、醫院領導和管理...................................................8

二、質量改進與患者安全管理...........................................9

三、藥品管理和使用..................................................10

四、感染預防與控制管理..............................................10

五、人員資格與教育管理..............................................11

六、設施管理與安全管理..............................................12

七、病案與信息的管理................................................13 第四章 統計指標........................................................13

一、資源配臵。......................................................13

二、工作質量。......................................................14

三、工作效率。......................................................14

四、患者負擔。......................................................14

五、資產運營。......................................................14 各類一級醫院，能為所在區域居民提供常見病多發病的全科或專科診療（急診、門診、住院）服務，公立醫院應按照政府指令和要求承擔社區公共衛生服務。設臵符合本地“衛生區域規劃”及衛生部“一級綜合或?？漆t院基本標準”全部條款的要求，初評醫院為取得許可正式執業3年以上。

第一章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫?？ā⑿滦娃r村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（如急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的工具，重點是新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（如腕帶）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及 時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤（開展手術的醫院必選）

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程并嚴格執行。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程并嚴格執行。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由 轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第二章 醫院服務

一、醫療服務可及和連續性

（一）醫院應根據患者的診療需求和本院的功能任務及醫療資源情況（能力與設施等）來決定患者是接受門診服務、或緊急救治、或接受住院治療、或轉往他院。

（二）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（三）患者在院治療的各個階段，應明確一名執業醫師負責患者的治療。

（四）有制度和程序來規范住院患者、門診患者的轉院、轉診或出院過程。

（五）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，就診的環境清潔、舒適、安全，候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和措施。

（六）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益。

二、維護患者與家屬的權利

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵、醫療風險、替代醫 療方案等，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（四）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

三、患者的診療與護理

（一）由具有法定資質的執業醫師和注冊護士按照制度、程序和病情評估/診斷結果，為患者提供規范的同質化服務。

（二）患者的診療與護理服務應用疾病診療與護理規范、臨床路徑和抗菌藥物臨床應用指南等，規范臨床檢查、診斷、治療、護理和使用藥物及醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和時效。

（五）臨床檢驗服務及時可靠，由具有資質的衛技人員按照操作規范、使用合格的設備及試劑，及時提供基本的臨床檢驗服務結果，滿足臨床需要。

（六）醫學影像等服務及時可靠安全，由具有資質的衛技人員按照操作規范、使用合格的設備及制劑，及時提供基本的醫學影像等服務（X線攝片、超聲、心電圖等）結果，滿足臨床需要，安全防護措施到位。

（七）為出院患者提供較詳細的出院小結和康復指導意見。

（八）護理人員配設與醫院的功能和任務一致，依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。實施責任制整體護理。

（九）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，進行質量與安全管理評價，優化醫療服務流程。

四、麻醉和外科治療（開展手術的醫院必選）

（一）依據醫院功能任務及衛生行政部門核準的診療科目的“一級技術”框架內，實行手術醫師與麻醉醫師資格準入和授權管理制度。

（二）實行患者術前病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂手術與麻醉方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）有急診手術管理措施，醫院建立手術報告審批制度，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）實施手術安全核查，將手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

五、患者與家屬的教育

（一）為本服務區域居民提供健康教育、健康咨詢（如疾病預防、營養指導、安全用藥、康復運動等）多種形式的公益性社會活動。

（二）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（三）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

第三章 醫院管理

一、醫院領導和管理

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院；按照規定申請醫療機構校驗和發布醫療廣告。

（二）醫院與中層管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，并遵守適用的法律和法規履行職責，實行管理問責制。

（三）院長負責組織制定醫院中長期發展規劃與計劃，醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

（四）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動，及時修訂完善醫院管理的規章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

（五）由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業，不使用未經衛生行部門批準的診療技術及已經廢止診療技術。

（六）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（七）公立醫院應按照衛生行政部門指令、醫療資源與能力，承擔相關的公共衛生服務，并符合其規定的要求；并不提供特需服務。

（八）公立醫院應按照衛生行政部門指令，承擔培訓基層衛生服務人員任務。

（九）制訂和實施應急預案，應對可能發生的社區突發事件、傳染病、自然災害等其他災害。

（十）對委托服務質量與安全實施監督管理。

二、質量改進與患者安全管理

（一）院長與科室領導負責制定與實施醫療質量與患者安全管理和持續改進方案，并確定其在重點工作中的責任。

（二）制定與實施醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）衛生技術人員堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”與“心肺復蘇”培訓與考核;至少每二年一次組織考核。

（四）根據醫院醫療資源情況，以常見病多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文 件，實施教育培訓。

（五）定期進行全員醫療質量和安全教育，樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（六）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、藥品管理和使用

（一）在醫院功能任務及衛生行政部門核準的診療科目的框架內，設臵藥劑科以及配臵藥學人員，建立醫院藥事管理組織。

（二）在衛生行政部門核準的基本藥品目錄框架內，規范采購、儲存、調劑及保障供應。

（三）執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。

（四）按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等進行管理，要求醫師、藥師、護士合理使用藥品，并有監督機制。

（五）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

四、感染預防與控制管理

（一）至少有一名或多名專（兼）職衛生技術人員監管醫院感染預防和控制工作；這些人員通過教育、培訓、實踐和考核獲得監管感染預防與控制的資格；醫院領導能為其提供足夠資源支持感染預防與 控制工作的實施。

（二）依據其參與醫療服務的程度對職工、醫生、患者（或其家屬）及其他人員提供感染預防與控制培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

（五）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫療廢棄物處理符合《醫療廢物管理條例》要求，重點部門、重點部位的管理符合感染管理要求。

（六）在需要時，按照“標準防護”的要求獲得并正確使用手套、口罩、護目鏡等其它用品。

五、人員資格與教育管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能任務和臨床服務的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質（執照、教育、培訓、技能和經歷）的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）每個員工接受崗前培訓、繼續教育保持或提高各自的技能和知識水平。

（四）貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規的 要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

六、設施管理與安全管理

（一）醫院遵守有關法律、法規實施設施管理與安全檢查，用制度與流程保障患者、家屬、來訪者和員工在安全可靠的硬件環境中提供或接受診療服務。

（二）至少一名或多名有資質的人員負責監督醫療環境、設施相關風險管理項目的規劃和實施。

（三）具有高危物品儲存和使用制度與流程，按照《醫療廢物管理條例》要求處理醫療廢物。

（四）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（五）實施醫療設備定期檢查、調試和維護程序，并記錄結果。有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

（六）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（七）教育和培訓所有員工，使其知曉在為患者提供安全有效的醫療設施工作中所承擔的職責。

（八）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。

七、病案與信息的管理

（一）按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性，加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（二）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（三）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免泄露患者隱私。

（四）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

（五）建立本服務區域居民的健康檔案信息系統。

（六）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

第四章 統計指標

一、資源配臵。

1.實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。

3.醫院醫用建筑面積。

二、工作質量。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數、年門診手術例數。4.年住院患者死亡，年自動出院例數。5.年住院手術例數、死亡例數 6.年住院危重搶救例數、死亡例數。7.年急診科危重搶救例數、死亡例數。8.本服務區域年入戶或出診服務例次。9.本服務區域年接受健康教育指導人次。10.本服務區域年預防接種人次。

三、工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周轉次數。5.本社區居民建立健康檔案比例。

四、患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

五、資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.人員經費支出/百元業務收入。5.資產負債率。6.固定資產總值。

7.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

第五篇：國家衛生部一級醫院評審標準2010

國家衛生部一級醫院評審標準2010-05-06 14:00 醫院分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理的雙重機制，完善各級醫院功能，健全、鞏固三級醫療預防體系，更好地發揮整體效應，達到充分合理利用有限衛生資源，促進科技發展，加強醫德醫風建設，不斷提高醫療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫療衛生事業的發展。醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫院分級管理標準》是從我國的實際情況出發，以現代科學管理的理論指導，總結我國三級醫療衛生網建設和創建“文明醫院”活動的經驗，由衛生部醫政司組織十一省、市及中國醫學科學院、北京醫科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的?，F將有關問題說明如下：

1.各級醫院基本標準：本標準是各級醫院都必須達到的標準，也是醫院開業資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫院，新申請開業的醫院則不予批準。

2.各級醫院分等標準：根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。

3.評審判定標準：在數學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。乙等：分等標準考核須達750分至899分。

丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。.醫院評審申請書：是醫院向評審委員會申請的必備手續，也是評審委員會認定醫院評審資格的主要依據。要求各醫院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。

5.標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。

這次所形成的《綜合醫院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。衛生院、基層醫院（一級醫院）標準

一級醫院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。一級醫院基本標準

本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。基本標準包括以下七個方面：

一、醫院規模

應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2.病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

5.衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）

二、醫院功能與任務 一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。

（一）預防保健

1.做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。3.做好計劃生育手術和技術指導工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫療服務

1.完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。2.向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。3.根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛生行政管理

1.在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。2.配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。3.貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。

4.負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包括：

1.醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫生等工作制度。2.各級各類人員崗位責任制。3.各項技術操作規程。4.職工繼續教育制度。

（二）信息管理

1.按衛生部《衛生統計工作制度（試行）》的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。

（三）財務管理

1.設有財務機構或專職財會人員。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

（四）設備管理 1.設專人或兼職人員對全院設備進行管理。

2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。3.對重要設備建立的檔案。(五)總務管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。2.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。

（二）有全院質量管理方案，并認真落實。

（三）院內感染的控制：

1.控制感染組織應符合1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。

4.有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。2.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。4.建立群眾監督制度。

5.根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。6.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。4.配備必要的消防設備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6.照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

七、醫院環境.重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫院分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。4.預防保?。疲┦遥涸O置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

二、人員配備

要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員

行政工勤人員15-20 % 衛生技術人員80-85 % 其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員 中西醫師（士）38% 護理38 % 檢驗4% 放射4% 藥劑8 % 其它8% 其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。

三、技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務?；疽螅?/p>

（一）醫療 1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防齲、防聾工作。5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開展針灸、按摩等。6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。2.能接受衛校學生部分臨床學習。

四、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾?。ǘ喟l病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設備詳見（附件七）。

六、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85% 2.手術前后診斷符合率≥95% 3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0 10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80%

一級醫院分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃