第一篇：陜西省醫療機構血液透析室(中心)評審驗收標準

陜西省醫療機構血液透析室（中心）評審驗收標準

評價項目及標準

血液凈化治療專業人員及復用人員資格及各種知情同意

1、工作人員依法執業：

① 從業醫師、護士、技師持有執業證書，并經過血液凈化崗位培訓，考核合格，具有血液凈化從業資質；

② 20臺以上專職技師1人，不足20臺須有兼職工程技術人員。

2、血液透析室（中心）主任（負責人）應由副高以上職稱（含副高職）、有豐富透析專業知識和工作經驗的醫師擔任負責人。由經過透析專業培訓的主治醫師負責管理透析室（中心）的日常工作，若有疑難問題影響上級醫師匯報。護理負責人應有護師以上專業技術職務。

3、復用人員：

① 必須是護士、護士助理或技術人員； ② 經過培訓，正確掌握操作程序。

4、配制透析液人員：經過培訓的透析室護士或技術人員。

5、透析及復用知情同意書需完整。透析室布局

6、布局與區域劃分合理，符合《血液凈化標準操作規程》要求，清潔區、污染區及其通道必須分開。必須具備的功能區：清潔區，半清潔區，污染區。候診室：大小根據透析室（中心）實際患者數量決定。

更衣室：工作人員更換工作服、工作鞋方可進入透析治療間和治療室。接診區：患者稱體重等，由醫務人員分配透析單元，確定治療方案、開具藥品處方、化驗單等。

血液透析治療間: ① 設立雙通道，即分病人與工作人員通道。② 每個透析單元應具備：

⑴每個透析單元（一床、一臺機）單元占地＞3.2㎡； ⑵照明與通風良好，具備空氣消毒裝置（如空氣消毒機）、空調裝置； ⑶RO水供給口、排水口、地漏； ⑷供氧裝置，負壓吸引裝置； ⑸電源插座組。

③ 透析室消毒設施（紫外線燈、消毒液）齊全。治療室

①治療室應具備：

⑴藥品柜：放置生理鹽水及其它備用藥品等；

⑵冰箱：放置促紅細胞生成素、肝素、魚精蛋白等低溫保存的藥物； ⑶消毒物品柜：放置靜脈切開包、無菌紗布等；

⑷器材柜：放置透析器、穿刺針、血路管等消耗品； ⑸治療車（治療盤、消毒液、穿刺針等）；

⑹搶救車（含必備的急救物品及藥品、心電監護、簡易呼吸器等）。②無菌物品與污染物品分別放置，無菌容器、器械消毒液每周更換1次。水處理室

①水處理室面積為水處理機占地面積1.5倍以上。②有地漏。

③避免陽光直曬裝置。

④ 自來水供應量應滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應符合設備要求。復用間

①感染與非感染復用設施劃分清楚。②地面防水處理有地漏。③通風良好。

庫房：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995）中規定Ⅲ類環境。污物處理室：分開存放生活垃圾和醫療廢棄品。醫務人員辦公及生活用房：根據實際情況設置。專用手術室：是否設置根據醫院實際情況決定。血液凈化室（中心）感染控制管理

7、透析室感染控制基本設施要求：

① 治療區域設置合格手衛生設施（流動水、非手觸式水龍頭、速干手消毒劑、干手物品或設備）；

② 復用間設置洗眼器、洗手池；

③ 血液透析室的工作人員進入透析室須更換衣帽、拖鞋（工作鞋）； ④ 護理人員相對固定，不同時護理肝炎陽性和陰性透析患者

⑤ 上下機操作時必須戴口罩、手套；上下機、更換病人時要更換手套； ⑥ 清洗消毒人員有面罩或護目鏡、防水圍裙、長膠手套等防護用品； ⑦ 感染患者使用設備、物品應有標識。

8、透析前經血傳播疾病檢測：

① 首次透前監測乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒標記物化驗；

② 長期接受血液透析的患者應每6個月進行一次乙肝、丙肝化驗檢查；每年進行一次艾滋病、梅毒抗體檢測。

9、肝炎病毒血清學陽性患者透析去管理措施：

① 乙肝、丙肝標志物陽性患者分機、分區透析； ② 每次透析結束每次透析結束后，應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒；每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒。

10、透析治療過程須符合消毒隔離規范基本要求：

① 工作人員經專門通道進入，并更換工作服；

② 進入工作區，先洗手，穿戴個人防護，遵守手衛生；

③ 治療物品轉運：治療室準備物品，治療車不在感染區與非感染區交叉使用； ④ 空氣及物體表面消毒：每日進行有效的空氣消毒，空氣質量監測每月1次，空氣培養細菌應＜500 cfu/ml；物品表面細菌數＜500 cfu/cm2，明顯被污染的表面應至少500 ml/L的含氯消毒劑消毒。

⑤ 醫療廢物處理：透析廢水應排入醫療污水系統；廢棄的一次性物品具體處理方法參見2002年11月頒布的新版《消毒技術規范》。

11、透析消耗品使用后處理規范：

① 一次性透析器、管路不得復用；

② 透析器復用必須遵照衛生部制定的《血液透析器復用操作規范》； ③ 乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒感染患者不得復用；

④ 一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物要求處理。

12、感染控制監測： ① 透析室物體表面和空氣檢測：每月對透析器空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表；

② 使用中的消毒劑（過氧乙酸、含氯消毒劑）每天更換，監測濃度并記錄； ③ 每次進行消毒劑余氯檢測應有記錄；

④ 開展感染病例的監測，發現院內感染病例24小時之內上報；

⑤ 傳染病報告：發現新發的乙肝、丙肝或其它傳染病應按照國家有關傳染病報告制度報告相關部門。

水處理系統、水質量及透析液質量控制

13、水處理系統的運行及保養：

① 每半年對水處理系統進行技術參數校對，應有記錄； ② 每臺水處理機建立獨立的工作檔案，每天記錄運行狀態；

③ 水處理系統的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、返滲膜根據廠家要求及水質情況進行更換； ④ 做好維護保養。

14、透析用水的水質監測：

① 每月一次透析用水細菌學檢測記錄（須包括兩個采樣點：1.反滲水出口；2.反滲水回口），細菌數≤200 cfu/ml；每臺透析機每年至少檢測1次；

② 每3個月一次透析用水內毒素檢測記錄（須包括兩個采樣點：1.反滲水出口；2.反滲水回口），內毒素含量≤2 EU/ml；每臺透析機每年至少檢測1次；

15、化學污染物檢測：至少每年檢測1次。

16、軟水硬度及游離氯檢測：至少每周進行1次。

17、透析液配置室：

① 位于透析室清潔區內相對獨立區域，周圍無污染源，每班對環境清潔消毒1次； ② 濃縮液配制桶須標明容量刻度，應保持配制桶和容器清潔，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑進行消毒1次，需有記錄； ③ 每周至少更換1次濃縮液配制桶濾芯；

④ 每周至少更換或消毒1次容器，消毒后備用容器應干燥保存。

18、定期檢查成分及濃度：每月一次檢查記錄。

19、制劑要求：

① 透析液應由濃縮液（或干粉）加符合質控要求的透析用水配制； ② 購買的濃縮液和干粉，應具有相關證件；

③ 醫療機構制劑室生產血液透析濃縮液應取得《醫療器械生產企業許可證》后按國家相關部門制定的標準生產。

20、配置流程：

① 濃縮B液配制應在配制后24小時內使用，B桶外注明配置時間； ② 當天未用完的B液應廢棄。

21、透析液監測：

① 每月一次透析液細菌學檢測記錄（透析液入口），細菌數＜200 cfu/ml； ② 每三個月一次透析液內毒素檢測記錄（透析液入口），內毒素含量≤2 EU/ml。透析器、透析管路及透析器復用

22、標明為一次性使用的透析器不能復用。乙肝、丙肝和衛生部規定的其它傳染病患者使用過的透析器不得復用。血液管路和穿刺針不能復用。

23、使用可復用透析器（經國家藥品監督管理局批準的可復用透析器），復用必須按照衛生部《血液透析器復用操作規范》執行。① 血液透析器整體纖維容積≥80%； ② 破膜試驗結果正常；

③ 標有復用者姓名、復用次數、消毒日期。

24、建立“透析器復用有關不良事件”記錄本。

25、復用透析器（濾器）總血室容積測定記錄和破膜實驗記錄。

26、復用透析器（濾器）標識：

① 患者姓名、性別、年齡； ② 病歷號； ③ 復用次數； ④ 復用日期； ⑤ 復用時間； ⑥ 透析器型號。

27、透析器（濾器）復用記錄：

① 患者姓名、性別、年齡； ② 病歷號； ③ 復用次數； ④ 復用日期； ⑤ 復用時間； ⑥ 透析器型號；

⑦ 復用工作人員簽名；

⑧ 復用透析器血室容積測定記錄； ⑨ 復用透析器破膜實驗記錄。

28、檢查消毒劑標識（標簽、有效期、配置者雙簽名）及衛生部衛生許可批件。

29、檢查備用透析器（濾器）是否在消毒期內。30、復用透析器（濾器），每個患者應分開儲存。

31、復用室環境布局：

① 保持清潔衛生，通風良好，并具備排氣、排水設施； ② 復用與貯存應分區。

32、復用接頭每次用完浸泡消毒。

33、防感染接頭每次用完浸泡消毒。血液凈化設備的維護及保養

34、血液透析機維護與保養

① 有相關注冊證、生產許可證等；

② 每臺建立獨立的運行檔案記錄（記錄內容：每天使用的病人、使用后透析機的消毒記錄、透析機工作參數校準結果記錄）； ③ 定期按要求進行消毒，化學消毒或熱消毒；

④ 每月對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑濃度和設備消毒劑的參與濃度等。

35、連續性腎替代治療機及血漿置換機的維護和保養（半年校對的各種技術參數、維修記錄）

① 有相關注冊證、生產許可證等； ② 每臺建立獨立的運行檔案記錄；

③ 每12個月對機器進行技術安全性檢查。

血液凈化中心管理規程：血液透析室（中心）建立相應規章制度。

36、各種醫療、護理制度；

37、病歷管理制度（符合中華醫學會腎臟病分會制定的透析登記管理要求）；必須配備電腦及上網條件；透析病歷由醫療機構按相關要求統一保存。① 對所有透析病人都要進行登記；

② 住院病人按住院病歷書寫，門診病人要建立門診透析病歷； ③ 透析病歷應記錄病人的下列情況：

⑴主要現病史、既往史、臨床表現、診斷、主要用藥；

⑵每次透析記錄包括體重、血壓、超濾量、肝素量及透析中病情； ⑶實驗室檢查結果；

⑷所有血液凈化相關醫學文書不得隨意涂改，有人管理并有固定保存地點。門診病人血液凈化病歷保存不少于15年。

38、消毒隔離制度；

39、人員培訓制度； 40、水處理間制度；

41、庫房制度；

42、透析液配置室制度；

43、復用室制度；

44、設備維護制度及各種應急預案制度。

第二篇：醫療機構血液透析室基本標準

醫療機構血液透析室基本標準（試行）

血液透析室是對患有慢性或急性腎衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者進行血液凈療的場所。

一、分區布局

布局和流程應當滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。具備的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設置復。

二、人員

（一）至少有2名執業醫師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業技術職務任格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執業醫師；

（二）每臺血液透析機至少配備0.4名護士；

（三）至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，熟液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術；

（四）醫師、護士和技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷。

三、房屋、設施

（一）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要；

（二）透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；

（三）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍；

（四）治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。

四、設備

（一）基本設備：三級醫院至少配備10臺血液透析機，其他醫療機構至少配備5臺血析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業防護物展透析器復用的，應當配備相應的設備。

（二）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。

（三）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。

五、規章制度

建立質量管理體系，制定各項規章制度、人員崗位職責、相關診療技術規范和操作規章制度至少包括醫院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質量監測制度、醫院監測和報告制度、設備設施及一次性物品的管理制度、患者登記和醫療文書管理制度、人員職業安全管理制度等。

第三篇：縣級醫療機構血液透析室基本標準

醫療機構血液透析室基本標準

血液透析室是對患有慢性或急性腎衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者進行血液凈化治療的場所。

一、分區布局

布局和流程應當滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。具備相應的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設置復用間。

二、人員

（一）至少有2名執業醫師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業技術職務任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執業醫師；

（二）每臺血液透析機至少配備0.4名護士；

（三）至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術；

（四）醫師、護士和技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷。

三、房屋、設施

（一）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要；

（二）透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；

（三）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積 1.5倍；

（四）治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。

四、設備

（一）基本設備：三級醫院至少配備10臺血液透析機，其他醫療機構至少配備5臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。

（二）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。

（三）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。

五、規章制度

建立質量管理體系，制定各項規章制度、人員崗位職責、相關診療技術規范和操作規程。規章制度至少包括醫院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質量監測制度、醫院感染監測和報告制度、設備設施及一次性物品的管理制度、患者登記和醫療文書管理制度、醫務人員職業安全管理制度等。

第四篇：醫療機構血液透析室基本標準(試行)

關于對醫療機構血液透析室實行執業登記管理的通知

（衛醫政發〔2010〕32號）

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

為加強對醫療機構血液透析室的管理，提高血液透析治療水平，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫療機構管理條例》，決定對醫療機構血液透析室實行執業登記管理。現就有關要求通知如下：

一、醫療機構設立血液透析室，開展血液透析診療活動的，必須經衛生行政部門批準，并進行執業登記。

二、醫療機構設立血液透析室，必須具有衛生行政部門核準的腎病學專業診療科目，并符合《醫療機構血液透析室基本標準（試行）》（以下簡稱《基本標準》，見附件）。

部分地區和醫療機構確因地域、服務人群和服務需求等因素，設置血液透析機數量達不到標準的，須經省級衛生行政部門同意。

三、醫療機構設立血液透析室，應當向其執業登記機關提出申請，并提交以下材料：

1.醫療機構設置血液透析室申請；

2.《醫療機構執業許可證》正本復印件及副本原件；

3.從事血液透析工作人員名冊及相關資質情況；

4.血液透析室功能區建筑平面圖；

5.血液透析室儀器設備清單；

6.血液透析室工作制度；

7.省級衛生行政部門規定的其他材料。

四、衛生行政部門接到醫療機構申請后，應當對其提供的材料進行資料審查，并按照《基本標準》進行實地考察、核實，同時應當對有關執業人員進行血液透析設備使用、急慢性透析并發癥處理、現場綜合急救能力和醫院感染控制等方面的現場考核。經審核合格批準設置血液透析室的，在《醫療機構執業許可證》副本“備注”欄下登記“血液透析室”及血液透析機數量，并錄入“醫療機構管理信息系統”。

醫療機構血液透析室設置或血液透析機數量發生變化的，應當按照有關規定進行變更。

五、已經設立血液透析室的醫療機構，應當按照本通知要求辦理登記手續，經衛生行政部門審核合格的，繼續執業；經審核不合格的，應當進行整改，整改期間應當保證醫療安全；至2010年8月31日，仍達不到要求的，要予以關閉。各省級衛生行政部門應將本省血液透析室執業登記情況形成報告，并于2010年9月15日前上報我部醫政司。

六、未經批準并執業登記設置血液透析室，開展血液透析活動的，按照《醫療機構管理條例》第四十七條處理。

本通知自發布之日起施行。施行中的有關情況可向我部醫政司反映。

電子郵箱：MOHYZSYLJGGLC@126.com

附件：醫療機構血液透析室基本標準（試行）

二〇一〇年三月十二日

醫療機構血液透析室基本標準（試行）

血液透析室是對患有慢性或急性腎衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者進行血液凈化治療的場所。

一、分區布局

布局和流程應當滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。具備相應的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設置復用間。

二、人員

（一）至少有2名執業醫師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業技術職務任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執業醫師；

（二）每臺血液透析機至少配備0.4名護士；

（三）至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術；

（四）醫師、護士和技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷。

三、房屋、設施

（一）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要；

（二）透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；

（三）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍；

（四）治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。

四、設備

（一）基本設備：三級醫院至少配備10臺血液透析機，其他醫療機構至少配備5臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。

（二）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。

（三）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。

五、規章制度

建立質量管理體系，制定各項規章制度、人員崗位職責、相關診療技術規范和操作規程。規章制度至少包括醫院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質量監測制度、醫院感染監測和報告制度、設備設施及一次性物品的管理制度、患者登記和醫療文書管理制度、醫務人員職業安全管理制度等。

第五篇：醫療機構血液透析室管理規范

醫療機構血液透析室管理規范

第一章??總

則

第一條??為規范醫療機構血液透析室的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預防和控制經血液透析導致的醫源性感染，提高醫療質量和保證醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》和《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法規、規章，制定本規范。

第二條??本規范適用于設置血液透析室的各級各類醫療機構。

第三條??地方各級衛生行政部門應當根據當地醫療服務需求，做好血液透析室設置規劃，嚴格實行血液透析室執業登記管理。

第四條??各級衛生行政部門應當加強對醫療機構血液透析室的管理，對轄區內醫療機構血液透析室進行指導和檢查，加強血液透析治療的質量管理，保障患者安全。

第二章??管理職責

第五條??設置血液透析室的醫療機構應當根據本規范，制定并落實血液透析室管理的規章制度、技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實血液透析室醫源性感染的預防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。

第六條??醫療機構應當指定相關部門負責血液透析室的質量監控工作，履行以下職責：

（一）對血液透析室規章制度、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查；

（二）對血液透析室的醫療質量、醫源性感染管理、器械和設備管理、一次性醫療器具管理等方面進行檢查；

（三）對血液透析室的重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施；

（四）對血液透析室工作人員的職業安全防護和健康管理提供指導；

（五）對血液透析室發生的醫源性感染進行調查，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

第七條??血液透析室應當設負責人全面負責血液透析室醫療質量管理工作。三級醫院血液透析室的負責人應當由具備副高以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任；二級醫院及其他醫療機構血液透析室的負責人應當具有中級以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任。血液透析室負責人必須具備透析專業知識和血液透析工作經驗。

第八條??血液透析室應當配備護士長或護理組長，負責各項規章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任，二級醫院及其他醫療機構血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的初級（師）以上專業技術職務任職資格的注冊護士的擔任。

第九條??血液透析室醫師、護士和技師的配備應當達到醫療機構血液透析室基本標準的要求。

第十條??血液透析室醫師負責制定和調整患者透析治療方案，評估患者的透析質量，處理患者出現的并發癥，按照有關規定做好相關記錄。

第十一條??血液透析室護士協助醫師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴格執行核對制度、消毒隔離制度和各項技術操作規程。

第十二條??血液透析室應當根據透析機和患者的數量以及透析環境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中，且數量不超過5名透析患者。

第十三條??血液透析室技師負責透析設備日常維護，保證正常運轉，定期進行透析用水及透析液的監測，確保其符合質量要求。

第十四條??血液透析室根據工作需要，可配備血液透析器復用工作人員，從事血液透析器復用工作。血液透析器復用工作人員必須經過專業培訓，掌握有關操作技術規程。

第三章??質量管理

第十五條??醫療機構設置血液透析室，應當經地方衛生行政部門批準并進行執業登記后，方可開展血液透析工作。

第十六條??血液透析室應當建立醫療質量管理的相關制度，定期開展醫療質量控制工作，持續改進醫療質量。

第十七條??血液透析室應當嚴格按照血液透析技術操作規范開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

第十八條??血液透析室應當建立血液透析患者登記及醫療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理。

第十九條??血液透析室應當建立良好的醫患溝通機制，按照規定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權益。

第二十條??血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監測制度，確保透析液和透析用水的質量和安全。

第二十一條?血液透析室應當按照規定使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等。

第二十二條??血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

第二十三條??血液透析室的醫療廢棄物按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。

第四章??????感染預防與控制

第二十四條??血液透析室應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。

第二十五條??血液透析室的建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。

第二十六條??血液透析室應當分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區；開展透析器復用的，應當設置復用間。

第二十七條??血液透析室的工作區域應當達到以下要求：

（一）透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求。

（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。

（三）患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。

第二十八條??血液透析室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。

第二十九條??血液透析室應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

（一）進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

第三十條??每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

第三十一條??血液透析室應當根據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。

第三十二條??醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

第三十三條??血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。

第三十四條??乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。

第三十五條??血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規范，對可重復使用的透析器進行復用。

第三十六條??血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。發現問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。

第三十七條??醫療機構發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。

第五章??人員培訓和職業安全防護

第三十八條??省級衛生行政部門應當建立血液透析室工作人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高血液透析室工作人員的業務技術水平。

第三十九條?設置血液透析室的醫療機構應當制定并落實對本機構血液透析室工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。

第四十條??醫療機構應當加強血液透析室醫務人員職業安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。

第四十一條???血液透析室工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。

第六章??????檢查評估

第四十二條??地方各級衛生行政部門應當按照本規范的規定，對轄區醫療機構血液透析室進行定期和不定期的檢查評估。

第四十三條??衛生行政部門在檢查中發現醫療機構血液透析室不符合規定、存在醫療安全的，應當責令其進行整改，問題嚴重的，責令暫停血液透析室工作。

第四十四條??醫院應當對衛生行政部門的檢查指導、數據統計和質量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第四十五條??衛生行政部門可以設置血液透析質量控制中心或者其他有關組織，對轄區內血液透析室的質量和安全管理進行評估與檢查指導，促進血液透析室工作質量的持續改進。

第七章

附

則

第四十六條??本規范自發布之日起施行。