第一篇：醫院血液透析室考核評估標準

2013年 5 月 30 日得分 內容 項目

基本標準

標準分

評價要點

評價方法

一.建筑布局（10分）

1.布局合理、分區明確、標識清楚。2.分輔助區域和工作區域。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區；輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。3.開展透析器復用的，設置復用間。

4.工作人員和病人通道分行。病人更換鞋或鞋套（有條件的備衣），進入接診區后才進入透析治療區。病人在接診區稱量體重、側血壓和脈搏等。醫務人員確定病人本次透析治療方案。病人休息區與接診區直接相通，并設有方便病人的服務設施。5.有傳染病人專用透析區和透析單位，標志明確。

1.布局不合理、分區不明確、標識不清楚、工作區不符合要求每項扣2分。2.透析器復用無復用間扣2分。

3.工作人員、病人共用通道扣2分。

4.無傳染病人透析單位扣2分，無標志扣1分。

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二.人員要求（10分）

1.醫師配備：至少固定有2名執業醫師，二級醫院負責人由具有中級以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任，并具備透析專業知識和血液透析工作經驗。

2.護士配備：每臺血液透析機至少配備0.4名護士，二級醫院護士長或護理組長由具備一定透析護理工作經驗的初級（師）以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任。每名護士每班負責治療和護理的患者相對集中，數量不超過5名。

3.工程技術人員配備： 20臺以下透析機的中心，可由所在單位工程技術人員兼任。技師需具有中專以上學歷，具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術。

4.醫師、護士和技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷。

1.核對在崗人員及執業資格證書，核對相關證明，不具備每人次扣1分。2.無相對固定醫師扣2分。3.護士配備不足扣2分。

4.醫生、護士和技師未進修扣2分；進修不滿3個月者扣1分。

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三.設施設備（10分）

1.每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

2.透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作。3.水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍，通風良好，并設地漏。

4.透析治療室具備空氣消毒裝置，并設地漏。布局合理，分區明確，無菌物品管理規范，無過期物品。

5.血液透析治療區域內設手衛生設備：水池、非接觸式水龍頭、洗手液或肥皂、速干手消毒劑、干手物品或設備。6.基本設備：三級醫院至少配備10臺血液透析機，其他醫療機構至少配備5臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業防護物品；

7.急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。8.信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。

1.透析單元面積、設施、間距不符合要求每項扣0.5分。2.透析治療區未設護士站扣1分。

3.水處理間面積、設施不符合要求每項扣0.5分。

4.治療室分區不清、設施設備不符合要求、物品過期每項扣0.5分。5.手衛生設施不符合要求每項扣0.5分。

6.三級醫院血液透析機少于10臺、其他醫療機構少于5臺扣4分。其他設備、防護用品缺一項扣0.5分。

7.急救設備缺一項扣1分。8.未配備上網電腦扣1分。現場查看

四.質量管理（10分）

1.建立質量管理體系，明確工作人員崗位職責，制定技術規范、操作規程及應急預案，并遵照執行。定期開展醫療質量控制工作，持續改進醫療質量。2.建立健全并落實以下規章制度。（1）醫院感染控制及消毒隔離制度；（2）透析液和透析用水質量監測制度；（3）醫院感染監測和報告制度；

（4）設備設施及一次性物品的管理制度；（5）患者登記和醫療文書管理制度；

（6）醫務人員職業安全和知識培訓管理制度；（7）復用患者知情同意制度；（8）醫療廢物管理制度等。（9）設備保養及維修清洗制度。（10）工作人員體檢制度。

（11）血液透析記錄和資料保管制度。

（12）新病人首次血液透析前作HCV、HBV實驗室檢查制度。（13）HCV、HBV陽性血液透析病人登記制度。（14）交接班制度。

3.血液透析病例網信息上報及時準確。4.透析病歷管理規范、資料齊全完整。5．技術操作規范。

6.透析負責人負責定期查房，解決臨床疑難問題。

1.科室規章制度、崗位職責、應急預案、診療技術規范和操作規程不全每項扣1分；落實不到位，每項扣1分。

2.復用患者知情同意制度落實不到位扣2分。

3.信息未網絡上報扣4分，上報不及時扣1分、不準確扣2分。4.透析病歷不全面、不完整每項扣1分。

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五.感染控制 管理要求（25）

1.血液透析室人員嚴格貫徹執行衛生部《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術規范》等有關要求。

2.清潔區保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，并有記錄。每日進行有效的空氣消毒，空氣培養細菌數應＜500cfu/㎡。

3.患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。

4.每次透析結束后，對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。透析單元內物品表面細菌數＜10cfu/㎡。明顯被污染的表面應使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。

5.嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

（1）進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；（2）接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。6.設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。

7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。

8.透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖。

9.消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。10.嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規章制度。11.透析廢水應排入醫療污水系統。

12.醫療廢物處置符合《醫療廢物管理條例》等要求。13.嚴格落實手衛生規范。

14.工作人員定期體檢，患傳染性疾病的工作人員應調離血透崗位。操作時嚴格消毒隔離，加強個人防護，必要時注射疫苗。

15.對透析中出現發熱反應的病人，及時正確處理，查找感染源，采取控制措施。

一項不符合要求扣1分。

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六.各項監測（20）

1.物體表面、空氣、醫務人員手監測：每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，超標時分析原因進行整改后復檢合格。2.透析液和透析用水質量監測：

（1）透析用水電導率正常值＜10μs/cm。（2）純水的pH 值應維持在5～7 的正常范圍。（3）透析液、透析用水細菌學檢測，最初應每周檢測1次，連續2次檢測結果符合要求后，應每月1次，細菌菌落數＜200 cfu/ml；透析液采樣部位為透析液進入透析器前，透析用水采樣部位為反滲水輸水管路的末端。（4）透析液、透析用水內毒素檢測，最初應每周檢測1次，連續2次檢測結果符合要求后，至少每3個月1 次，內毒素正常值＜2 EU/ml；采樣部位同上。

（5）化學污染物監測至少每年測定1 次，正常值參考2008 年美國AAMI 標準。（6）軟水硬度檢測至少每周進行1 次，采樣部位為水處理系統樹脂罐后。（7）游離氯檢測至少每周進行1 次，采樣部位為水處理系統活性碳罐后。（8）對每臺透析機透析液細菌學指標和內毒素應每年至少檢測1 次。（9）透析液的溶質濃度和細菌培養每批次至少測定一次，并登記歸檔。

3.消毒劑監測：包括生物監測和化學監測。生物監測：滅菌劑每月一次，消毒劑每季一次；化學監測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，管路每次沖洗消毒后，對消毒劑殘留量監測，記錄結果并保存。

4.紫外線監測：日常監測和強度監測。日常監測：燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。燈管強度監測：每6個月一次，新燈管≥100μw/cm2，使用中燈管≥70μw/cm2。每班結束后，紫外線消毒空氣半小時，有記錄。5．透析患者傳染病病原微生物監測：

（1）對初次透析的患者或由其它中心轉入的患者，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。（2）對長期透析的患者每半年復查1次，復查項目：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，保留原始記錄，做好登記。

（3）對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。

（4）如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。

（5）對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1～3月后重復檢測病毒標志物。

（6）輸注血液生物制品者1-3個月后，應再次檢測感染病毒標志物。

1.無檢測資料不得分。

2.缺一項扣2分，結果一項不符合要求扣0.5分。3.回答問題不全面一人次扣0.5分。

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七.設備要求（5分）

1．血液透析機、水處理設備、透析器復用機由正規廠家生產、有標準型號，且有國家藥品監督管理局頒發的注冊證。2.為每一臺透析機建立檔案。

3.水處理設備包括沙濾、除鐵、活性碳吸附、離子交換等前置系統和反滲水裝置等。

4、購買的濃縮透析液和透析粉劑有國家藥品監督管理局頒發的注冊證。

5、透析器及管道標簽及包裝，透析器及管道的回收過程。

1.非正規廠家生產、無標準型號、無國家藥品監督管理局頒發的注冊證每設備扣1分。2.未建立檔案扣1分。

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八.透析機管理（5分）

1.每日透析治療結束后，常規行機器消毒。每周行機器脫鈣、熱消毒一次。2.每位病人透析治療之間，透析機常規執行沖洗程序。3.水處理設備及水路循環管路每季度化學消毒一次。4.水處理系統定期維護和保養。

一處不符合要求扣1分。

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九．著裝防護（5分）

1.工作人員從專門的通道進入血液凈化室，按要求更衣、換鞋。

2.進入工作區，應先洗手，按要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩、工作服等。3.醫務人員操作中應嚴格遵循要求穿戴個人防護裝置。4.處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

一項不合要求扣1分

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第二篇：血液透析室基本標準

血液透析室基本標準

一、分區布局

布局和流程應當滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。具備相應的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設置復用間

二、人員

（一）至少有2名執業醫師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業技術職務任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執業醫師；

（二）每臺血液透析機至少配備0.4名護士；

（三）至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術；

（四）醫師、護士和技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷。

三、房屋、設施

（一）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

（二）透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作。

（三）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍；

（四）治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。

四、設備

基本設備：

（一）三級醫院至少配備10臺血液透析機，其他醫療機構至少配備5臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。

（二）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。

（三）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦

五、規章制度

建立質量管理體系，制定各項規章制度、人員崗位職責、相關診療技術規范和操作規程。規章制度至少包括醫院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質量監測制度、醫院感染監測和報告制度、設備設施及一次性物品的管理制度、患者登記和醫療文書管理制度、醫務人員職業安全管理制度等。

第三篇：血液透析室

血液透析室

簡介

血液透析室又簡稱血透室，是利用血液透析的方式，對因相關疾病導致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進行腎臟替代治療的場所。通過血液透析治療達到清除體內代謝廢物，排出體內多余的水分，糾正電解質和酸堿失衡，部分或完全恢復腎功能。

是各級醫院大內科為了治療慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭疾病而設置的一個臨床科室。開展項目

血液透析室主要開展各種血液透析技術項目，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、單純超濾、可調鈉透析、序貫透析、無肝素透析、體外肝素化透析、腹膜透析、腹水回輸、持續性血液凈化治療（CRRT）等。

血液透析室常見疾病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、藥物中毒、毒物中毒、魚膽中毒、蛇毒、高鉀血癥、肺水腫、代謝性中毒癥、疑難危重癥等。透析指征

(1)急性腎功能衰竭（2）慢性腎功能衰竭（3）急性藥物或毒物中毒（4）難治性心衰，肺水腫，肝硬化，肝腎綜合癥，腎病綜合征，電解質紊亂，肝性腦病，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，精神分裂癥和牛皮癬等也有血透治療效果。

血液透析室配置系統及基本條件

血液透析室應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

血液透析室應當包括透析治療區、水處理區、治療區、候診區、接診區、庫房和患者更衣室等基本功能區域。各功能區域應當合理布局，區分清潔區與污染區，清潔區包括透析治療區、治療區、水處理區和庫房等。

血液透析室應當配備符合規定的透析機、水處理裝置、搶救基本設備、供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置、雙路供電系統和通風設備。

血液透析室應當滿足透析患者，配備足夠數量、經過衛生行政部門指定機構不少于6個月的透析專業培訓并考核合格的醫護人員。

獨立建制的血液透析室應當至少配備3名執業醫師，并實行三級醫師負責制；設置在相關科室內的血液透析室，其醫師可由相關科室統一安排，應當有至少1名主治醫師負責血液透析室的日常工作。

血液透析室護士的配備應當根據透析機和患者的數量以及透析環境等合理安排，每名護士負責操作及觀察的患者應相對集中且數量不得超過4個。

血液透析室護士應當熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作，嚴格執行各項操作規程，定期巡視患者及機器運作情況，做好相關護理記錄。科室管理

血液透析室應當建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。

血液透析室應當保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。

（一）清潔區應達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；

（二）清潔區應當每日進行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結束應更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，包括環境衛生學監測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

血液透析室應該設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

醫務人員和患者更衣區應當分開設置，根據實際情況建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監測制度。

（一）透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

（三）透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

（四）自行配置透析液的單位應定期進行透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應當符合規定；

（五）透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。

血液透析室應當建立規范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

血液透析室應當建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。

血液透析室應當建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

嚴格執行一次性使用物品的規章制度。經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器應當遵照衛生部委托中華醫學會制定的《血液透析器復用操作規范》進行操作。

第四篇：醫療機構血液透析室基本標準

醫療機構血液透析室基本標準（試行）

血液透析室是對患有慢性或急性腎衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者進行血液凈療的場所。

一、分區布局

布局和流程應當滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。具備的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設置復。

二、人員

（一）至少有2名執業醫師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業技術職務任格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執業醫師；

（二）每臺血液透析機至少配備0.4名護士；

（三）至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，熟液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術；

（四）醫師、護士和技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷。

三、房屋、設施

（一）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要；

（二）透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；

（三）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍；

（四）治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。

四、設備

（一）基本設備：三級醫院至少配備10臺血液透析機，其他醫療機構至少配備5臺血析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業防護物展透析器復用的，應當配備相應的設備。

（二）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。

（三）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。

五、規章制度

建立質量管理體系，制定各項規章制度、人員崗位職責、相關診療技術規范和操作規章制度至少包括醫院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質量監測制度、醫院監測和報告制度、設備設施及一次性物品的管理制度、患者登記和醫療文書管理制度、人員職業安全管理制度等。

第五篇：血液透析室醫院感染工作計劃

2015年血透室醫院感染管理工作計劃

血液透析作為一種體外循環治療，對環境、治療的操作、預防感染的監控措施都有嚴格的要求，終末期腎臟病患者常常存在著免疫功能受損，是感染的高發人群。鑒于血液透析治療方式的特點，以及保護患者和醫務人員的健康，減少醫院感染的發生、避免醫院感染暴發事件的出現。針對血液透析室是醫院感染管理的重點科室，基層醫院醫院感染知識的缺乏。因此，在本要進一步加強落實消毒隔離制度及院感知識培訓，特制定以下計劃：

一、加強組織管理，落實各項消毒隔離制度。

1、加強手衛生

醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，接觸病人或任何透析設備之前之后用洗手液洗手或用速干手消毒雙手，操作病人或接觸透析站內可能被污染的任何表面時都應該戴可廢棄手套，對不同病人進行操作，必須更換手套，離開透析站時應該摘下手套，醫生和護士對病人進行有創性診斷或治療操作時，應當戴工作帽、口罩及無菌手套。

2、每次透析結束，更換病人用過的床單、被單，并對地面、桌面及透析機外部等所有潛在污染的表面進行清潔擦拭。如果沒有明顯的污染區域，則應用低濃度消毒劑擦拭干凈。明顯被血液或液體污染的表面應用含有至少1000mg/L的含氯劑擦拭。各班嚴格執行透析機的消毒操作流程。

3、加強醫療廢物的分類、收集、運送、儲存及登記，加強《一次性醫療用品使用制度》的執行。

二、加強院感知識的培訓

1、每月由護士長或院感指控護士對科內醫護人員進行一次院感知識的培訓，考核，使全科人員對感控知識全面知曉，并能在護士長的帶領下共同提高手衛生的正確率和依從率。

2、積極參加全院的院感知識培訓，加強對院感突發事件應急預案的演練。使院感知識在科內得到進一步的鞏固。

三、發揮院感三級網絡構建的作用

加強科室醫院感染管理小組的協調能力，及時解決有關醫院感染管理方面的問題，對存在的危險因素及時采取干預措施。

1、科室內及時傳達院感的新制度、新知識。

2、定期討論科室內院感存在的問題，針對存在的問題，發揮團隊作用，找出根本原因，再提出控制和預防措施。對出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時，及時上報院部，同時商討相關事宜，防止暴發流行。