第一篇：鄉村醫療機構評審實施方案

XXX鎮鄉村醫療機構評審實施方案

為進一步推進全鎮農村衛生服務體系建設，加強鄉村醫療機構的規范化管理，根據四川省衛生廳關于印發《XXX省鄉村醫療機構評審辦法（試行）》的通知、XXXX市衛生局關于印發《XXXX市鄉村醫療機構評審實施方案》、XXXX縣衛生局關于印發《XXX縣鄉村醫療機構評審實施方案》的通知的文件精神，特制定本方案。

一、評審目的及意義

為深化醫藥衛生體制改革，加強農村衛生服務體系建設，促進鄉村醫療機構的標準化建設和規范化管理，通過建立和實行鄉村醫療機構評審制度，進一步提升鄉村醫療機構的服務能力，促進衛生人才隊伍建設，達到改善就醫環境、規范執業行為、提高群眾滿意度的目的。

二、評審原則

1、按照“以評促建、以建促評、評建結合、規范發展”的原則；

2、將鄉村醫療機構評審工作與推進農村衛生綜合改革緊密結合，與滿足農村居民醫療衛生服務需求相結合，共同促進，共同發展；

3、將周期性評審和不定期重點評價有機結合，促進評審工作健康有序發展。

三、目標任務

2012年我鎮的評審目標任務：30%的村衛生室實現達標。

四、評審周期和單位 第一周期從2012年開始，2015年結束。今年從8月10日起，我鎮啟動鄉村醫療機構評審工作，參加評審的村衛生站：XXXX村衛生站、XXXX村衛生站、XXXX村衛生站、XXXX村衛生站、XXXX村衛生站。

五、評審內容和標準

根據《四川省衛生室評審標準》，重點對村衛生室機構設置、制度建設、人員配備、功能任務、業務管理、財務管理、績效考核等進行綜合評價。

村衛生室按百分制評審，評審得分在90分及以上的認定為“甲級村衛生室”；評審得分在70-89分的認定為“乙級村衛生室”；評審得分在70分以下的認定為不達標村衛生室，整改后六個月方可再次提出評審申請。

六、評審程序及時間

1、自查初評階段：8月10日—8月30日，各村衛生室對照標準進行自查初評審，并將自查報告和申請材料于8月30日前報鎮衛生院辦公室。

2、評審階段：9月1日—10月30日，縣衛生局組織評審專家組，按照評審標準和辦法，對初評合格的村衛生室進行評審，并將合格的機構報市衛生局。

3、市衛生局抽查階段：11月1日—11月30日，市衛生局對按照縣衛生局評審合格的名單進行復查確認，鄉鎮衛生院抽查30%，村衛生室抽查10%。結果報省衛生廳備案。4評審達村的村衛生室由市衛生局統一報送省衛生廳備案，并授予衛生部或省衛生廳統一設計的等級標牌和證書。

七、組織領導

為確保評審工作順利開展，我院成立鄉村醫療機構評審領導小組。

組

長：XXXXXX

鎮衛生院院長 副組長：XXXXXX

鎮衛生院副院長

成員：XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX 評審辦公室設在院辦公室，XXXXX任辦公室主任,具體負責處理相關事宜。

八、工作要求

1、各村衛生室要高度重視此項工作，站長任第一責任人，成立組織機構，明確專人負責開展此項工作。

2、各村衛生室負責人要組織人員開展多種形式的培訓，認真學習，熟悉和掌握標準。

3、各村衛生室要對照評審標準，查漏補缺，針對薄弱環節和不足之處，立即采取有效的整改措施，加以整改，做好迎接評審的準備。

第二篇：醫療機構評審標準

【醫療機構評審標準】

城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構管理辦法

第一條 為進一步加強和規范對基本醫療保險定點醫院的管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的住院定點醫療機構，是指取得《醫療機構執業許可證》，經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為參保人員提供住院、特殊門診和一般門診醫療服務的醫療機構。

第三條 住院定點醫療機構審查和確定的基本原則是：方便參保人員就醫并便于管理;兼顧專科與綜合、中醫與西醫;促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 凡經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫院，可申請醫療保險住院定點醫療機構：

(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院;

(二)社區衛生服務中心、街道衛生院、鄉(鎮)衛生院;

(三)機關、團體、企業、事業單位的職工醫院。

(四)對社會服務的軍隊醫院。

凡具有獨立法人資格的醫療機構，應當作為獨立的主體申請定點資格。

對少數取得《醫療機構執業許可證》的專科營利性醫療機構，勞動保障部門可采取購買專項醫療服務的形式，為參保人員提供指定醫療服務。

第五條 住院定點醫療機構應具備以下條件：

(一)持有《醫療機構執業許可證》和《收費許可證》;

(二)符合區域醫療機構設置規劃、醫療機構評審標準和醫療機構設置標準;

(三)遵守國家有關醫療服務和藥品管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度;

(四)嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格;

度健全;

(五)住院定點醫療機構必須是按醫療機構基本標準達到一級及以上水平的醫院(包括專科醫院)

(六)嚴格執行城鎮基本醫療保險的有關政策規定，建立與基本醫療保險要求相適應的內部管理制度，并配備專門的管理機構和人員及計算機系統。

第六條 具備以上條件，愿意承擔為本統籌地區基本醫療保險參保人員提供基本醫療服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

(一)醫療機構執業許可證副本及復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》;

(二)收費許可證副本及復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構提供《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》;

(三)大型醫療儀器設備清單及收費標準;

(四)上一業務收支情況和門診、住院診療服務量(門診診療人次、人均次醫藥費;住院人數、出院者平均住院日、出院者人均住院醫療費及日均醫療費等)，以及可承擔的醫療服務能力(人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等);

(五)符合醫療機構評審標準的證明材料(等級證書);

(六)藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料;

(七)醫療機構法人代表、醫療保險管理機構負責人專(兼)職管理人員、治療科室負責人名單，衛生技術人員名冊、技術職稱、執業證書復印件;醫療機構工作人員參加醫療保險相關證明材料。

第七條 審查基本醫療保險住院定點醫療機構資格的辦法及程序。定點醫療機構資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣(市、區)勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點醫療機構資格。勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點醫療機構。具體審批程序如下：

(一)愿意承擔基本醫療保險定點醫療服務的醫院，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料;

(二)勞動保障行政部門對醫療機構申請定點報送的材料進行審查，醫療機構提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審

批意見。審查合格的，勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的醫院。

(三)對審查合格符合定點條件的醫院，發放《城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格證書》。

第八條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構中確定定點醫療機構，被確認的住院定點醫療機構必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，建立藥品及醫用耗材進銷存軟件管理系統，并按要求進行藥品及收費項目的對照工作;醫療保險經辦機構負責對其醫保軟件的對照和調整工作進行驗收，驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并向社會公布。

第九條 醫療保險經辦機構應與住院定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后住院定點醫療機構應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。

第十條 住院定點醫療機構的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點醫療機構可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第 六條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。

續效的條件和程序按照本辦法第 五條、第 七條有關規定。準予續效的醫療機構繼續作為住院定點醫療機構。不予續效及放棄續效的醫療機構，自動喪失定點醫療機構資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第十一條 定點醫療機構的合并、分立或機構性質、執業地點、醫療服務范圍等經衛生行政管理部門批準同意變更的，定點醫療機構應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 六條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。

經衛生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表等內容的定點醫療機構，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。

定點醫療機構不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應停止其結算醫療保險費用。第十二條 醫療保險經辦機構與住院定點醫療機構實行計算機實時聯網管理。為確保醫保網絡的安全，住院定點醫療機構必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒;與醫療保險經辦機構連接的服務器不能與互聯網(INTERNET)相連;服務器IP地址醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改;定點醫院應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，有權立即切斷該住院定點醫療機構的網絡連接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 住院定點醫療機構應根據醫療保險的有關規定，做好以下各項工作：

(一)建立基本醫療保險管理組織，配備專職醫療保險管理人員，健全內部醫療保險管理制度，定期自查和考核。

(二)在本單位顯著位置懸掛《河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并妥善管理，不得轉讓或損壞;設立醫保專用窗口;對優質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

(三)對參保人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

(四)根據統籌地區規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

(五)嚴格執行“首診負責制”，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。

(六)在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的病歷、醫療保險證及醫療保險卡(IC卡)(以下統稱“證、卡”)，為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

(七)嚴格遵守藥品處方限量管理的規定，定點醫院不得限制患者持醫保處方到定點零售藥店購藥。

(八)在收治住院病人時應嚴格掌握住院指征并按照因病施治的原則進行治療。住院期間的所有醫藥費用必須進入住院費用累計，持卡結付，不得掛名住院、分解住院。

(九)尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費藥品或自費診療服務項目時，非緊急情況下應事先征得本人或家屬的同意，并履行簽字手續。醫院方應主動為住院病人提供每日醫療費用的明細清單。

(十)加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，加強對藥品質量的監控，確保參保職工的用藥安全。

(十一)嚴格執行國家和省的有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。

第十四條 醫療保險經辦機構對住院定點醫療機構的醫生實行醫保處方權備案制度，對醫保處方實行跟蹤監控。對定點醫院醫師多次嚴重違反醫療保險及衛生部《處方管理辦法》有關規定，開大處方、超量配藥、冒名配藥等造成醫保基金流失的，暫停該醫師6個月以上一年以下或取消醫保處方權，并根據有關規定進行處理，上報勞動保障行政部門，通報衛生行政部門。被取消醫保處方權的醫生在6個月內不得重新進行醫保處方權備案。

第十五條 醫療保險經辦機構負責依照協議對住院定點醫療機構醫療費用的日常監控工

作，按時足額與定點醫院結算符合規定的醫療費用。對不符合規定的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付，已經支付的費用予以追回。

第十六條 住院定點醫療機構必須遵守職業道德，不得以返現金、禮券、購物卡及商品等進行醫療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對住院定點醫療機構醫療服務和管理情況定期進行監督檢查，必要時可會同衛生、藥監、物價等有關部門進行聯合檢查。對發生下列行為之一被查實的住院定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。

(一)處方超出《處方管理辦法》有關規定的;

(二)醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂的;

(三)以定點醫療機構名義進行商業及性病廣告宣傳的;

(四)藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品的;

(五)違反臨床診療技術常規，人為地將應一次連續住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為;

(六)雖然辦理了住院手續，但病人不住院接受治療的掛床住院行為;

(七)未嚴格掌握住院指征，將可在門診治療或門診觀察治療的病人收治住院，降低入院標準的行為;

(八)掛參保人員姓名、虛假偽造住院醫學文書的虛假住院行為;

(九)患者或醫院串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為;

(十)采取虛假宣傳，擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的誘導住院行為;

(十一)違反“首診負責制”，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為;

(十二)私自將醫保專用線路接駁未經允許的計算機等相關設備;

(十三)將科(診)室出租、并為承租科(診)室或分支機構提供IC劃卡服務的，將科室承包，并將儀器檢查、化驗等開單提成、處方回扣、醫務人員收入分配與醫療收入直接掛鉤;

(十四)違反物價規定，分解項目、超標準、虛假、轉嫁、串換收費的行為;

(十五)當年被衛生、物價、藥監等相關行政部門處罰超過兩次的;

(十六)醫保藥品備藥率不達標的;

(十七)將基本醫療保險支付范圍的診療項目和服務設施串換成其他診療項目和服務設施，采用不正當手段劃卡結付的;

(十八)將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當手段劃卡結付的;

(十九)惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的;

(二十)未按規定繳納醫療保險費;

(二十一)嚴重違反醫療保險有關政策法規的其他行為。

第十八條 本辦法自2008年1月1日起施行。原河北省勞動和社會保障廳《關于印發<河北省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則(暫行)>的通知》(冀勞社〔1999〕101號)同時廢止。

第十九條 各市勞動保障行政部門可根據本辦法制定具體辦法。

第三篇：《醫療機構評審辦法(修訂稿)》

醫療機構評審辦法（修訂稿）

第一章 總 則

第一條 為深化醫藥衛生體制改革，加強對醫療機構的監督管理，逐步建立由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫院質量監管和評審評價制度，促進醫療機構加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫療機構管理水平和服務效率，統籌利用全社會的醫療衛生資源，充分發揮醫療體系的整體功能，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 醫療機構評審是由衛生行政部門組織的評審委員會或衛生行政部門授權的第三方機構或組織（以下統稱‘評審組織’），依照本辦法和《醫療機構評審標準》及《醫療機構基本標準》，對醫療機構的執業活動、服務質量和效率、管理水平和社會滿意度等進行綜合評價的專業技術性活動。

第三條 各級各類醫療機構均應按本辦法參加評審。

第四條 醫療機構評審堅持?政府主導、分級負責、社會參與、公平公正?的原則和?以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵?的方針，圍繞?質量、安全、服務、管理、績效?，體現?以病人為中心?。

第五條 縣級以上衛生行政部門負責醫療機構評審工作的組織與領導；評審組織負責醫療機構評審的具體實施。

第六條 各級各類醫療機構評審標準由衛生部統一制定。

省級以上衛生行政部門可根據各評審周期當時的醫療衛生工作重點、醫療機構管理中的實際情況和衛生政策導向，結合本地特點，遵循?標準只升不降，內 1 容只增不減?的原則，調整《醫療機構評審標準》和各類評審指標的權重，并報衛生部備案后施行。

第七條 醫療機構評審包括周期性評審和不定期重點評價。

第八條 各級衛生行政部門根據《醫療機構設置規劃指導原則》、各地《醫療機構設置規劃》，通過開展醫療機構評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療機構服務體系，對不同等級的醫療機構實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限的劃分

第九條

衛生部負責全國醫療機構評審的組織與領導，同級評審組織負責具體實施。

第十條 三級醫院的評審由省級衛生行政部門組織與領導，同級評審組織負責具體實施。一、二級醫院、門診部和診所評審的組織、領導與實施由省級衛生行政部門規定。

第十一條 衛生行政部門認為必要時，可請下級、上級或轄區外的評審組織實施對轄區內特定醫療機構的評審工作。

第十二條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的評審工作進行監督、檢查和指導。

第三章 評審的組織機構

第十三條 各級衛生行政部門應當組建由有關專家組成的醫療機構評審委員會或授權適宜的第三方機構或組織作為評審組織。

評審組織在相應衛生行政部門的直接領導和委托下，具體負責以下事項：

（一）參與組建和管理評審專家庫；

（二）安排、實施評審工作、提出評審結論的建議；

（三）參與評審工作專家的培訓工作；

（四）衛生行政部門交辦的其他任務。

第十四條 衛生行政部門應當組建由醫院管理、臨床、醫技、護理和財務等有關專家組成的評審專家庫。專家庫成員由衛生行政部門聘任。

專家庫成員可以跨轄區選聘。

第十五條 衛生行政部門應當建立健全工作制度，包括回避制度，加強對專家庫成員的管理，確保評審工作質量。

第十六條 專家庫成員按規定參加衛生行政部門和評審組織舉行的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。

《醫療機構評審專家庫管理辦法》由省級以上衛生行政部門負責制定。

第四章 評審周期與計劃 第十七條 醫院的評審周期為三年；門診部、診所的評審周期為二年。

第十八條 為了保證醫療機構評審工作秩序，評審組織應當按制訂評審計劃，報同級衛生行政部門批準后實施。

評審計劃主要包括：

（一）參加評審的醫療機構名冊；

（二）對名冊內各醫療機構評審時間的初步安排；

（三）名冊內各醫療機構提交評審申請的時間和受理期限；

（四）評審重點和組織實施方案；

（五）衛生行政部門規定的其他內容。

第十九條 評審組織應當根據評審計劃，按照省級以上衛生行政部門規定的期限，將提交《醫療機構評審申請書》時間和預計的評審時間通知被評審的醫療機構。

第二十條 醫療機構接到前條規定的通知后，可以在規定時限內向相應的評審組織提出提前或者推遲評審的書面申請，評審組織在接到申請后，應在規定的時限內提出處理意見，報同級衛生行政部門作出決定，并書面通知申請單位。

前款具體時限由省級以上衛生行政部門規定。

第二十一條 評審組織應在評審計劃規定的時間內完成評審工作。

第五章 評審的實施

第二十二條 醫療機構應當在規定的期限內，向相應的評審組織提交《醫療機構評審申請書》，并報其主管衛生行政部門備案。

第二十三條 醫療機構申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。衛生行政部門或評審組織不得要求醫療機構提交與評審無關的技術資料和其他材料。

第二十四條 評審組織受理或者不予受理評審申請，應當在省級以上衛生行政部門規定的期限內出具加蓋評審專用印章和注明日期的書面憑證。決定受理的，應明確規定評審時間和日程安排；不受理的，應說明理由。

第二十五條 評審組織應組建評審小組在規定的時間內完成評審。評審一級醫院一般不超過6個人、二級醫院不超過8個人、三級醫院不超過12個人。

第二十六條 評審委員與被評審醫療機構有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。醫療機構也有權要求其回避。評審委員的回避由評審組織決定。

第二十七條 周期性評審以《醫療機構基本標準》和《醫療機構評審標準》為依據，實施對申報材料的審核、醫療信息統計評價和對醫療機構的現場評審。

醫療信息統計評價采取以病案首頁信息、電子病歷、醫院信息系統等為基礎，對反映醫療質量、醫療機構運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析、排序比較的方式。

現場評審采取聽取匯報、與管理人員討論、現場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、接待病人及群眾來訪、技術項目評估等方式與體現?以病人為中心?的現場追蹤評價方法相結合的綜合評價方式。

第二十八條 首次申請評審的醫療機構在接受現場檢查評審前，應開展不少于6個月的自評工作，并向評審組織提交自評報告及有關材料。自評時間自評審組織出具受理評審申請之日算起。

第二十九條 現場評審結束后，評審小組應按照省級以上衛生行政部門規 定的期限，向評審組織提交評審工作報告。

評審工作報告內容應包括：

（一）評審工作概況；

（二）《醫療機構基本標準》的符合情況；

（三）《醫療機構評審標準》各項指標的得分；

（四）被評審機構的總分；

（五）被評審機構存在的主要問題及改進意見；

（六）應當說明的其他問題；

（七）省級衛生行政部門規定的其他內容；

（八）評審小組組長簽字。

第三十條 評審工作報告由評審組織討論并簽署意見，呈報相應的衛生行政部門審批。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些項目進行重新審議或評審。

具體程序由省級以上衛生行政部門規定。

第三十一條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔，保存期至少4年。

第三十二條 衛生行政部門在收到評審組織評審工作報告后，應當在省級以上衛生行政部門規定的時間內作出評審結論，并書面通知評審組織、有關的衛生行政部門和被評審的醫療機構，同時報送上級衛生行政部門備案。

第三十三條 被評審的醫療機構對評審結論有異議的，可在接到評審結論后30天內，向上一級衛生行政部門提出復核評審的書面申請，并提交有關材料和充分的理由。

受理復核評審的衛生行政部門可以委托適當的評審組織實施。復核評審結論由受理的衛生行政部門作出，復核評審結論為最終結論。

第三十四條 衛生行政部門應對在評審中不符合《醫療機構基本標準》以及根據《醫療機構評審標準》評審不合格的醫療機構提出限期整改意見，并在整改期限后進行重新評審。

第三十五條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的評審結論進行抽查復審。如發現原結論與實際情況不符，上級衛生行政部門有權變更下級衛生行政部門的評審結論。

第三十六條 新建醫療機構在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可首次申請評審。

醫療機構設置級別改變的，在按照改變后級別取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可按照改變后級別首次申請評審。

第六章 評審結論

第三十七條 醫療機構評審的結論分為甲等、乙等、合格、不合格。第三十八條 甲等、乙等和合格的醫療機構，由衛生行政部門發給衛生部統一格式的等級證書；不合格的，應限期整改并在整改期滿后，向評審組織申請復查，衛生行政部門根據復查情況作出評審結論；復查不合格的，應當予以降等、4 降級，直至取消醫療機構許可證。

評審結論由衛生行政部門定期向社會公布。

第三十九條 評審證書的有效期與評審周期相同。評審證書有效期滿后，醫療機構不得繼續使用該評審證書。醫療機構的等級標識必須與評審證書相符。第四十條 衛生行政部門、評審組織及醫療質量控制評價組織應當對醫療機構進行不定期重點評價，不定期重點評價分值應不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體辦法由省級以上衛生行政部門規定。

第七章 監督管理

第四十一條 衛生行政部門應加強對醫療機構評審工作的監督、檢查和指導，確保評審公正、公平，維護評審結論的公信力。

第四十二條 衛生行政部門應加強對評審組織、評審計劃、人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督，貫徹落實本辦法所規定的評審原則。

第四十三條 衛生行政部門工作人員在評審工作中，利用職務上的便利非法收受財物或謀取其他不正當利益、濫用職權的，或者有其他違法違紀行為，造成不良影響或嚴重后果的，由衛生行政部門予以黨紀、政紀處分。涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 參與評審的組織或個人在評價過程中非法收受財物或謀取其他不正當利益，濫用職權的，或者有其他違法違紀行為，造成不良影響或嚴重后果的，取消其參與評審的資格，并依法依紀追究直接責任人和主要負責人的責任，責成所在單位給予黨紀、政紀處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十五條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理評審申請或終止評審，并向社會公告：

（一）提供虛假評審資料，偽造、涂改病歷等弄虛作假行為的；

（二）醫德醫風、醫療質量或醫療安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的；

（三）假借評價名義盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

第四十六條 醫療機構有下列情形之一的，發證機關有權在評審周期未到期時撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識。

（一）在評審證書有效期間，發現醫療機構在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實確在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）醫療機構無正當理由拒不配合評審工作的。

第四十七條 衛生行政部門每年2月底前將上一評審的醫療機構名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級衛生行政部門。

第八章 附則

第四十八條 各省、自治區、直轄市衛生行政部門會同中醫藥行政管理部門根據本辦法制定評價實施細則。

第四十九條 本辦法由衛生部負責解釋。

第五十條 本辦法自發布之日起施行。1995年衛生部發布的《醫療機構評審辦法》同時廢止。

第四篇：一級醫療機構評審標準

附件1：

宜賓市一級綜合醫院（專科醫院、衛生院）評審標準（試行）

一、結果判定

（一）醫院評審結論為“合格”與“不合格”。

（二）醫院評審實行1000分制。一級甲等醫院評分不 得低于900分，一級乙等醫院評分不得低于800分。二、一票否決提醒條款 “標準”共有10項一票否決條款。有任何一項均為一票否決，即不再對醫療機構的申報等級進行評審。

（一）《醫療機構執業許可證》無效的；

（二）使用非衛生技術人員從事診療活動的；

（三）執業的醫師或護士未注冊的；

（四）執業醫師或護士超范圍執業的；

（五）超出診療科目執業的；

（六）對外出租、承包科室的；

（七）發生一級醫療事故，承擔完全或主要責任的；

（八）發布虛假、違法醫療廣告的；

（九）未取得臨床用血準入資格擅自使用血液的；

（十）由于醫院醫療質量、醫療行為、醫療服務等方面過錯、過失引發醫療糾紛，且醫院處理不積極，早造成嚴重社會群體性事件的。1

發生前訴10種情況，評審時未發現，評審后發現弄虛作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進行降等處理。2

一級醫院綜合（專科醫院、衛生院）等級評審標準（試行）綜合評審得分： 分 評審時間： 年 月 日 評審項目 分值 指標要求 評審方法 得分

一、基本條件150

（一）科室設置 20 符合醫療機構基本標準 查看《醫療機構執業許可證》。

（二）床位設置 10 住院床位總數20-99張。

（三）人員配備 60

1、定員 20 編制病床數與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

1、查看政府人事編制部門批復文件。

2、查看機構人員花名冊。

2、衛生技術人員 20 衛生技術人員占全院職工總數之比不低于80%。

3、查看專業技術人員資質證書。

3、人員職稱要求 20 至少有1名主治醫師，3名執業醫師、5名護士和相應的藥劑、檢驗、放射等衛生技術人員。

（四）房屋面積 25 每床建筑面積不少于45平方米，業務用房建筑面積≧1000平方米。現場查看土地使用證、建筑許可證。：

（五）設備配置 35

1、基本設備急診搶救箱、氧氣瓶、新生兒體重計、萬能手術

1、現場查看。床、氣管插管、必要的手術器械、麻醉機、恒溫培養箱、洗胃器、2、每缺少一樣設備扣1分，扣完為止。導尿包、電動吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度計、血球計數儀、顯微鏡、離心機、觀片燈、Ｂ超、心電圖機、X光機、身高體重計、產床、接產包、陰道檢查器械、器械柜、藥品柜、無菌柜、污物桶、婦科檢查床、電冰箱、高壓滅菌設備、紫外線燈、洗衣機等。

2、病房每床單元設備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個、面盆2個、痰盂或痰杯1個、病員服2套。

3、有與開展的診療科目相應的設備。

二、醫院管理350

（一）醫療組織管理 50 建立健全醫療質量安全管理組織，人員配備合理，有相應的工作制查看工作制度、崗位職責。

1、成立組織機構 5 度和崗位職責，有一位院領導分管業務工作。6 認真學習、貫徹執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫抽考部分醫務人員對相關法律法規基

2、學習法律、法規 療事故處理條例》、《病歷書寫規范》和《處方管理辦法》等國家本知識的學習掌握情況。有關法律、法規。

3、制定建設規劃和工作計劃 5 制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。查看建設規劃和工作計劃。

1、現場查看各類崗位職責和工作制度。

4、健全崗位職責和工作制度 8 建立健全各級各類人員崗位職責和工作制度。

2、抽考部分醫務人員學習掌握情況。

5、完善診療操作技術規范 8 健全完善醫療工作制度、診療技術規范、操作規程和醫療質量標準。查看相關文件制度匯編。加強門診和急診管理，堅持24小時值班制度，執行首診負責制，有查看工作制度及執行情況記錄。

6、門診和急診管理 5 相應的管理制度及制度的執行情況記錄。落實《獻血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，1、查看工作制度、保養記錄。建立控制輸血感染的方案及監測管理制度，成立輸血管理委員會，2、抽查醫技科室報告質量。

7、輸血管理 8 制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。

8、業務人員技術培訓 要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業務人員繼續教育制度和查看培訓計劃、考核記錄和業務人員技 5 進修計劃，建立業務人員技術檔案，檔案內容包括：履歷、學歷、術檔案。

資格證、職稱證、職務、論文、繼續教育等。

（二）信息管理 20

1、現場查看傳染病登記本。

建立健全傳染病登記報告制度，實行網絡直報，直報率≥95%，無漏

1、傳染病報告 6

2、現場考查工作人員傳染病數據網絡報。直報操作。配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規定及時準確地完成、上報查看衛生統計部門工作評價。

2、信息管理制度 4 各種衛生統計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。有專人或兼職人員負責病案管理與統計工作，逐步按國際疾病分類現場查看病案管理情況。

3、病案管理制度 8（ICD－10）進行管理，要求門診有病歷，按標準書寫完整住院病歷。

4、圖書管理制度 2 有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書期刊。現場查看。

（三）醫療質量安全管理 150

1、有全院質量管理方案，有專（兼）職人員負責全院質量管理，制查看相關資料。

定質量管理方案，進行全員質量教育，建立健全質量保證體系，定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案質量管理進行監督、檢查、評價、提出改進意見。

1、健全質量管理體系 20

2、建立健全醫療質量、醫療安全和病案質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會，列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結等。

1、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。

1、統計醫療責任事故發生次數和具體

2、加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發現和糾正差錯事責任。

2、醫療安全預防與管理 20 故苗頭。

2、查看醫療缺陷管理工作措施。

3、對已發生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結

3、了解醫療事故、差錯的處理、整改

經驗，改進工作。情況。堅持醫師查房、病例討論、危重搶救病人床旁交接班等診療護理核

1、現場查看工作制度執行情況。

3、堅持核心工作制度 30 心工作制度，保障醫療質量和安全。

2、抽考醫務人員核心制度掌握情況。實行技術準入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在現場查看新診療項目技術的準入審批

4、實行技術準入制度 20 醫療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執行情況。情況。

1、住院病人按標準書寫完整病歷，病歷書寫要求清晰、規范、完整、1、現場抽查上架、運行病歷質量。準確、及時，有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫

2、統計住院病歷書寫合格率。

5、加強病歷質量考核 15 師查房、搶救、會診、討論等意見，不得弄虛作假。

2、建立病歷質量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

1、按照1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》

1、查看控感組織工作方案、各種規章 的規定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。制度、抗生素管理辦法、消毒供應室達

2、建立嚴格消毒隔離制度、傳染病登記報告制度與無菌操作規定，標驗收批復。有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確

2、現場查看，抽考衛生技術人員理論的無菌技術操作。知識和操作技能。

6、嚴格控制醫院感染 30

3、有合理使用抗生素的管理方法

3、統計無菌手術切口感染率、醫院感

4、特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）流程合理，染率、年褥瘡發生次數。消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

4、無菌手術切口感染率≤１％、醫院感染率≤７％、年褥瘡發生次數0次。

1、查看“三基”訓練計劃。

1、堅持衛生技術人員全員參與“三基”訓練，“三基”考核合格

2、統計“三基”考核合格率。率（合格標準為80分）100％，培養“三嚴”工作作風。

7、“三基”、“三嚴”培訓 15

3、現場抽考醫務人員徒手心肺復蘇急

2、醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。救操作。

（四）財務管理 25

1、科室、人員 5 設有財務科或專職財會人員，財會人員須持有會計資格證書。現場查看人員資質、科室設置情況。

2、會計憑證 5 會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。現場查看。

3、會計檔案 5 建立會計檔案和管理制度。查看會計檔案及相關管理工作制度。

4、審計制度 5 會計監督審計制度健全。現場查看。

5、財經物價紀律 5 嚴格遵守財經、物價紀律，不亂收費。現場隨機抽查價格標準及收費情況。

（五）藥品設備管理 35

1、嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》，加強對藥品采購、使

1、抽查上柜、庫存各10種以上藥品。

1、藥品管理使用 20 用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用淘汰藥、過期藥及霉變藥。

2、杜絕發藥差錯，差錯率≤4／萬。

2、審查當天的藥品發放差錯情況。

3、嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。

3、查看醫療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理記錄。

1、設專人或兼職人員對全院設備進行管理，有醫療設備保管、使用、現場查看設備檔案和維護記錄。保養、定期維修制度。

2、醫療設備管理 15

2、做好醫療設備的維修和保養，使設備處于最佳技術狀態。

3、對貴重設備建立檔案，專人管理。

1、一般物資實行定額管理。查看相關工作記錄、現場情況。

2、采購、驗收、入庫、發放、報廢手續健全。

（六）總務管理 10

3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應。

4、各種設施維修及時。

1、醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑查看房屋維修記錄、現場情況。

（七）建筑管理 10 有改造計劃。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。（八）安全管理 30 建立健全醫院安全保衛管理制度，制定安全管理方案，有專人負責查看工作方案、檢查記錄。

1、安全管理人員方案 6 安全管理并定期檢查。

2、配備必要的消防設備 6 配備必要的消防設備，定期檢查，保持完好。現場查看。有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特查看相關管理措施。

3、高危設備管理 6 殊安全管理措施。

4、替代光源、備用電源 6 照明系統發生意外時，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源。現場查看替代光源和備用電源。

5、重大事故處理 6 制定醫院發生火災、水災等重大突發事故處理預案。查看事故處理預案。

（九）環境管理 20

1、保持清潔衛生 4 重視保持院內清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。現場查看。

2、禁止吸煙 4 門診、病房等醫療區禁止吸煙，保持整潔、安靜。

3、環境綠化 4 重視院內綠化、美化和道路硬化，有與醫院占地相適應的綠化面積。

對污水、污物等醫療垃圾按照衛生行政部門規定進行無害化處理，現場了解情況，統計一次性注射器、輸

4、醫療垃圾處理 4 要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。液（血）器用后毀型及無害化處理率。

1、門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。現場查看。

5、噪音、照明達標

42、手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

三、醫療技術300

（一）臨床科室技術水平150

1、急救 20

1、有必要的急救設備和急救人員。

1、查看急診接診情況登記。

2、對轄區內急診病例24 小時應診。

2、查看有關典型病案了解情況。

3、能對循環、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危

3、抽考醫務人員相關技術知識。病人做出初步診斷和進行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉診。

4、衛技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。

1、正確處理常見病、多發病。

1、查看有關典型病案了解情況。

2、內、兒科 30

2、并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

2、抽考醫務人員相關技術知識。

3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術和特殊轉運。

1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉運等處理。

1、查看有關典型病案了解情況。

3、外科、30

2、對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。

2、抽考醫務人員相關技術知識。

3、完成普外科丁類手術，開展部分丙類手術。

1、能完成生理產科、部分常見病理產科的處理，可行剖宮產手術。

1、查看有關典型病案了解情況。

2、提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技術。

2、抽考醫務人員相關技術知識。

4、婦（產）科 30

3、實行住院分娩，嚴格消毒接生。

4、具有鑒別高危妊娠和及時轉診的能力。

1、能診斷和治療常見病和部分急癥。

1、查看有關典型病案了解情況。

5、五官科 20

2、開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。

2、抽考醫務人員相關技術知識。

1、能辨證施治內、外、婦、兒的常見病。查看門診登記本和中醫治療房屋設備。

6、中醫科 20

2、開展針灸、推拿、火罐等中醫治療工作。

（二）護理管理技術水平100

1、責任制護理 10 貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，實行責任制護理。查看相關文件制度。

2、護士長負責制 10 醫院護理工作實行院長領導下的護士長負責制。查看相關文件制度。制定并完善相應的疾病護理常規和護理技術操作規程，正確書寫五

1、查看護理常規、操作規程匯編。

3、護理常規和操作規程 30 種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄），2、抽樣統計護理文件書寫合格率。

書寫合格率（合格標準為80分）≥８５％。

4、護理質量管理方案 20 制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。查看護理質量管理方案。

1、掌握各種常見病、多發病的護理理論，做好病房管理和分級護理，1、隨機抽查護理人員知識理論和操作 嚴格執行護理常規、技術操作，基礎護理合格率100％，一級護理合技術掌握情況。格率≥８０％，護理技術操作合格率100％（以上合格標準均為802、統計一級護理合格率、基礎護理合5、護理技術水平30 分）。格率、護理技術操作合格率、急救藥品

2、掌握常用的急救技術、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率完好率。100％。

（三）醫技科室技術水平50

1、放射科15 能夠開展一般透視、攝片、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影。

1、了解人員執業資格。

能夠開展血液學常規檢驗、ABO血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系

2、考查儀器、設備、試劑等。列檢查、尿常規檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規檢驗，必要的生化檢

3、檢查各科報告單、涂片質量。驗，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結合力、血

4、查技術項目登記情況。清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉氨酶（ALT、GPT）

5、實地考察醫技人員操作能力。

2、醫學檢驗科20 測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式

6、查看室內質控與室間質評相關資料、反應）、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、證書。細菌學涂片檢查；應開展室內質量監控，參加市級以上臨床檢驗室間質量評價并達到合格以上成績。

3、功能檢查科15能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。

四、醫德醫風 65 貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院方針，堅持為人

1、查看相關文件、會議記錄。

（一）辦院方針 5 民服務的宗旨，把社會效益放在首位。

2、查看醫務人員政治學習、業務學習筆記。堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職業道德教育和法

（二）職工思想教育 5

3、查看各項優質、人性化服務措施。制教育。

4、查看廉潔行醫措施、防治商業賄賂

1、加強醫德醫風建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建 長效機制資料。立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。

（三）醫德醫風建設 30

2、提倡敬業精神，對技術精益求精，對工作認真負責。

3、堅持以病人為中心，開展各項人性化優質服務活動。

4、有健全的廉潔行醫措施、防治商業賄賂長效機制。

（四）滿意度測評 25 建立健全群眾和社會監督制度，轄區患者對醫院的滿意度≥85％。發放患者滿意度調查表。

五、統計指標135達標標準 實際情況

1、入、出院診斷符合率 5 入院診斷與出院診斷符合率≥90％。

2、手術前后診斷符合率 5 術前診斷與術后診斷符合率≥90％。

3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。

4、年病床周轉次數 5 年病床周轉次數≥30次。

5、平均住院日 5平均住院日≤9天。

6、門診處方書寫合格率 5 門診處方書寫合格率≥98％。

7、門診病歷書寫合格率 5 門診病歷書寫合格率≥90％。

8、住院病歷書寫合格率 5 住院病歷書寫合格率≥95％。

9、設備利用率 5 設備利用率≥80%。

10、甲級X光片率 5 甲級X光片率≥30％。

11、特殊檢查陽性率 5 特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

12、圍產兒死亡率 5 圍產兒死亡率≤10％。

13、新生兒乙肝疫苗接種率 5 新生兒乙肝疫苗接種率100％。

14、法定傳染病漏報率 5 法定傳染病漏報率０。

15、院內感染率 5 院內感染率≤7%。

16、常規器械消毒菌合格率 5 常規器械消毒菌合格率100%。

17、成分輸血率 5 成分輸血率≥90％。

18、無菌手術切口感染率 5 無菌手術切口感染率≤1%。

19、褥瘡發生率 5 昏迷、癱瘓病人褥瘡發生率0%。20、護理技術操作合格率 5 護理技術操作合格率100%。

21、護理文書書寫合格率 5 護理五種表格書寫合格率≥85%。

22、基礎護理合格率 5 基礎護理合格率100%。

23、一級護理合格率 5 一級護理合格率≥80%。

24、急救物品完好率 5 急救物品完好率100%。

25、三基考核合格率 5 衛生技術人員三基考核合格率100%。

26、醫療責任事故發生次數 5 醫療責任事故發生次數０。

27、完成指令性任務 5 完成指令性任務100％。評審組組長簽字： 評審專家：

附件2： 宜賓市一級醫院綜合（專科醫院、衛生院）評審綱要(試行)

一、基本標準 符合衛生部《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發[1994]30號）。

二、醫療質量管理標準 一級醫院在符合上述基本標準的基礎上，應達到以下醫療質量管理標準：

（一）醫療管理

1、要建立健全的醫療管理組織，要制定相應的工作制度，要有人員配備花名冊，要有院領導分管醫療工作情況的記錄。

2、要有計劃和總結，制定切實可行的長遠發展規劃，并有具體實施情況記錄。

3、有相應的醫療診療常規、操作規程和醫療質量考核標準。醫務人員能認真學習、掌握《病歷書寫規范》和《處方管理辦法》等。

4、加強業務人員的技術培訓，要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業務人員繼續教育制度和進修計劃，建立業務人員技術檔案，檔案內容包括：履歷、學歷、資格證、職稱證、職務、論文、繼

續教育等。

5、加強門、急診管理，執行首診負責制。并有相應的管理制度及制度的執行情況記錄。

6、改善服務態度，方便患者就醫。要設立便民措施、如候診椅、開水等，要了解門診病人對門診服務工作的滿意情況（要求滿意度大于85％）。

7、落實《獻血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，建立控制輸血感染的方案及監測管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。

（二）信息管理

1、要建立信息管理制度，配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規定及時準確地完成各種衛生統計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。8

2、建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，開展病案管理與統計工作，逐步按國際疾病分類（ICD－10）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

3、有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書期刊。

4、掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度；網絡率≥95%，漏報率為0。

（三）醫療質量和醫療安全

1、有全院質量管理方案，有專（兼）職人員負責全院質量管理，逐級建立健全質量保證體系。要建立健全醫療質量、醫療安全和病案質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會。要列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結等。醫療質量管理委員會要重點對病歷、處方、檢驗報告等醫療文書質量進行檢查和考核。

2、增強全體人員的醫療安全意識，高度重視醫療安全。要認真學習《醫療事故處理條例》，加強醫療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫療事故隱患，建立醫療事故登記、報告制度。

3、堅持各級醫師查房制度、各種病例討論制度、會診制度、交接班制度等。病歷書寫要求清晰、規范、及時、完整、準確，要有重點、有分析，要注重內涵質量，提高診斷準確率，要完整記錄各級醫師查房內容和會診、搶救、討論意見等。

4、嚴格交接班制度，堅守崗位。危重病人要床旁交接、并有記錄可查。

5、實行技術準入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在醫療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執行情況。

6、加強院內感染的控制。按照1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定成立控制感染組織；有全院性控制感染方案；建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定；有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施；消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

（四）技術水平9

1、臨床科室 ①急診醫療：包括急診室設備、人員組成、開展院前急救情況，對急診病人24小時出診情況，現場急救能力，要求對循環、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步診斷和急救處理，寫出院前和急診搶救記錄，并負責做好轉診工作。衛技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。②內、兒科：能對常見病，多發病作出正確診斷及處理；對疑難病癥進行恰當處理；掌握傳染病的診治、消毒隔離技術和特殊轉運。③外科：能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉運等處理；對急腹癥作出臨床診斷和及時、正確的處理；完成普外科丁類手術，開展部分丙類手術。④婦產科：能完成生理產科、部分常見病理產科的處理，可行剖宮產手術；提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技術；實行住院分娩，嚴格消毒接生；具有鑒別高危妊娠和及時轉診的能力。⑤五官科：能診斷和治療常見病和部分急癥；開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。⑥中醫科：能辨證施治內、外、婦、兒的常見病；開展針灸、推拿、火罐等中醫治療工作。⑦護理部：熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程；做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。以上各科的技術項目要建立登記薄，通過抽查一定數量的病歷來了解各科的技術水平，隨機提問醫務人員對相關知識的了解情況。

2、醫技科室 ①放射科：胃腸鋇餐檢查；口服與靜脈膽系造影；一般透視、攝影。②醫學檢驗科：血液學常規檢驗；ABO血型鑒定；交叉配血試驗；凝血系列檢查；尿常規檢驗；尿妊娠試驗；糞便常規檢驗；必要的生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定，血糖測定，二氧化碳結合力，血清鉀、鈉測定，血清尿素測定，血清氨酸氨基轉氨酶（ALT、GPT）測定；常見寄生蟲病檢查；常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式反應）；血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初檢、梅毒檢查；細菌 10 學涂片檢查；應開展室內質量監控，參加市級以上臨床檢驗室間質量評價并達到合格以上成績。③功能檢查科：心電圖檢查及正確診斷；B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。以上各科要了解人員執業資格，考查儀器、設備、試劑等，檢查各科報告單、涂片質量，查技術項目登記情況，實地考察醫技人員操作能力。

（五）行政后勤管理

1、財務管理：設有財務機構或專職財會人員；會計憑證、帳薄、報表符合會計制度；建立會計檔案和管理制度；會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

2、設備管理：設專人或兼職人員對全院設備進行管理；有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要；對重要設備建立檔案。

3、總務管理：一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度；主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

4、建筑管理：醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃；不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

（六）醫院環境

1、重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。

2、門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3、重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。

4、對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。

5、門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

6、手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

（七）醫院安全

1、建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。

2、制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。11

3、有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。

4、配備必要的消防設備。

5、有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6、照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

（八）醫德醫風建設

1、貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

2、具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3、認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，堅持開展崗位前教育制度。

4、建立健全群眾監督制度。

5、根據民意調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。

6、有健全的廉潔行醫措施、防治商業賄賂長效機制。

（九）統計指標

1、入院診斷與出院診斷符合率≥90％。

2、術前診斷與術后診斷符合率≥90％。

3、病床使用率≥70％。

4、年病床周轉次數≥30次。

5、平均住院日≤9天。

6、門診處方書寫合格率≥98％。

7、門診病歷書寫合格率≥90％。

8、住院病歷書寫合格率≥95％。

9、設備利用率≥80%。

10、甲級X光片率≥30％。

11、特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

12、圍產兒死亡率≤10％。

13、新生兒乙肝疫苗接種率100％。

14、法定傳染病漏報率０。

15、院內感染率≤7%。

16、常規器械消毒菌合格率100%。12

17、成分輸血率≥90％。

18、無菌手術切口感染率≤1%。

19、昏迷、癱瘓病人褥瘡發生率0%。20、護理技術操作合格率100%。

21、護理五種表格書寫合格率≥85%。

22、基礎護理合格率100%。

23、一級護理合格率≥80%。

24、急救物品完好率100%。

25、衛生技術人員三基考核合格率100%。

26、醫療責任事故發生次數０。

27、完成指令性任務100％。13

第五篇：鄉村醫療機構監督方法

2011年醫療衛生監督科培訓材料

村衛生所衛生室執業行為監督

近幾年，國家全面啟動《農村衛生服務體系建設與發展規劃》，中央共投入200多億元，重點扶持中西部地區改善農村衛生機構服務條件和服務能力。努力構建有利于初級衛生保健服務全面落實、以政府投入為主的經費保證機制，使基本衛生保健服務覆蓋全體公民。完善了醫療衛生基礎設施建設。一是加強醫療衛生機構房屋建設，全縣共進行村衛生室規范化建設350家，大大改善了農民的就醫環境，二是增設和更新了醫療設備，為每個村衛生室增添了10樣基本的醫療設備，改變了過去老“三樣”一個聽診器、一個血壓計、一支體溫計。

三、建立了功能完善的農村衛生服務體系，將一個村衛生室的醫療、預防、保健、衛生宣傳、健康教育、計劃免疫等融為一體，為農民提供主動、方便、快捷優質、低價的綜合服務。

近幾年，我國處在經濟和社會體制的轉型時期，社會利益在諸多領域面臨重新分配，社會矛盾重重，由此引發的包含衛生行政違法在內的各種違法活動越來越多，衛生行政違法活動日益隱蔽和復雜。所以加強農村衛生監督執法工作是維護農民群眾健康權益及相關權益，維護農村公共衛生和醫療服務秩序，保護農村居民身體健康，促進農村社會經濟發 ? 展的重要措施和基本保障。成為我們在座所有監督員以后日常監督工作的重中之重。如何搞好咱們衛生監督工作給我們提出了新的要求，這需要我們要有一個新的工作理念：不斷加強學習、轉變工作作風，監督與服務相結合，規范執業行為，確保醫療安全。

1、依法履行法律職責法律法規體現著人民的意志，代表著公共利益。衛生監督機構作為政府的執法機構，必須依法行政，依法辦事。否則，就沒有依法履行法律職責，出現嚴重的危害人民健康的公共事件，就會依法追究責任。因此依法職責，加強農村衛生監督執法，這是法律法規賦予衛生行政部門的職責。（1）該進行的日常監督檢查必須按計劃執行；（2）該實施的行政控制措施必須毫不猶豫的實施；（3）該給予的行政處罰應當視其情節予以處罰；（4）該向上級報告的事件應當及時報告。

2、樹立以人為本觀念，在執法過程中，既要維護法律的權威，又要體現以人為本，法律無情，執法有情。（1）對于首次發現的輕微違法行為，以批評、教育、指導為主；（2）對于不符合條件的應當重點督促其限期整改；（3）不要輕易使用停業、吊證、關門等處罰措施。

3、依照法律程序辦事依照法律程序辦事是依法行政的要求，同時也是規避責任的需要。（1）按照規定書寫、送達法律文書；（2）按照規定向上級衛生行政部門、當地政府報告情況，提出意見；（3）屬于其他部門職責范圍的，及時移送有關部門處理。二 主要內容 1村衛生所衛生室衛生監督的主要內容 2村衛生所衛生室衛生監督相關法律法規 3案例分析

一、村衛生所、衛生室衛生監督的主要內容 醫療機構及醫療執業人員執業行為的監督

包括：執業資格、執業范圍、執業活動、傳染病防控、院內感染控制、醫療廢物處理等。

二、相關法律制度

1、《醫療機構管理條例》7章55條

2、《醫療機構管理條例實施細則》8章91條

3、《處方管理辦法》7章59條

4、《中華人民共和國傳染病防治法》 9章80條；

5、《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法7章76條；

6、《消毒管理辦法》7章51條；

7、《醫療機構醫療廢物管理辦法》7章48條

8、《醫療廢物管理條例》7章57條

9、《中華人民共和國執業醫師法》 6章48條

10、《中華人民共和國護士管理辦法》6章38條

11、《鄉村醫生從業管理條例》6章49條 醫療服務法律制度

為保證醫療執業活動規范有序的運行而建立的法律體系，是調整醫療執業活動的法律制度，規范的對象是醫療執業活動。根本目的是保證公民的健康權和生命權。醫療服務法律制度 共性特征包括：

（1）實行許可管理制度。（機構、人員、設備、專項技術等）

（2）體現在臨床活動中通過這些法律、法規、規章及各種規范性文件的監督落實來保證醫療執業活動的規范性、科學性、可靠性。

（3）保證了醫患雙方權利和義務的平衡：既保障了公民的健康權和生命權，也保護了醫療機構和醫務人員的權利。

現場檢查內容（1）

醫療機構的設臵和執業：

1.是否取得《醫療機構執業許可證》； 2.醫療機構執業地點是否與核準地點相符；

3.《醫療機構執業許可證》的有效期，機構設臵名稱與核準名稱是否相符；

4.現場科室是否按《醫療機構科目核定表》的規定設臵； 常見違法行為

一、擅自執業

二、使用非衛生技術人員或未經注冊的衛生技術人員從事醫療衛生技術工作

三、診療活動超出登記范圍

四、出售、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》

五、違法發布醫療廣告（注解）擅自執業:

1、未取得《醫療機構執業許可證》的單位或個人，從事醫療執業活動。

2、無衛生技術資格證書從事醫療執業活動。

3、醫療機構在本機構以外的場所開展醫療執業活動、或未經許可的單位內部醫療機構向社會開放。

4、未辦理變更登記，醫療機構改變名稱、類別、床位、地點。

常見違法行為：

（一）、未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動案主要情形：

1、未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動；

2、使用通過買賣、轉讓、租借等非法手段取得《醫療機構執業許可證》開展診療活動的；

3、使用偽造、變造的《醫療機構執業許可證》開展診療活動。

4、未取得《醫療機構執業許可證》的藥店經營機構開展診療活動。

5、醫療機構未經批準在登記的執業地點以外開展診療活動。

6、非法醫療機構人員或其他機構承包、承租 科室或房屋并以該醫療機構名義開展診療活動。違反法律條款：

以上6種情形違反《醫療機構管理條例》第二十四條規定。

追究法律責任的條款：

依據《醫療機構管理條例》第四十四，《醫療機構管理條例實施細則》第七十七條進行行政處罰：

衛生部關于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫專項整治工作中有關法律適用問題的批復 衛政法發?2004?224號

一、有下列情形之一的，按照《醫療機構管理條例》第四十四條規定予以處罰：

(一)使用通過買賣、轉讓、租借等非法手段獲取的《醫療機構執業許可證》開展診療活動的；

(二)使用偽造、變造的《醫療機構執業許可證》開展診療活動的；

(三)在未取得《醫療機構執業許可證》的藥品經營機構開展診療活動的；

(四)醫療機構未經批準在登記的執業地點以外開展 診療活動的；

(五)非本醫療機構人員或者其他機構承包、承租醫療機構科室或房屋并以該醫療機構名義開展診療活動的。

二、醫療機構將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構人員或者其他機構并以本醫療機構名義開展診療活動的，按照《醫療機構管理條例》第四十六條規定予以處罰。（四)、出售、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 單位或個人出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》。（包括未經核準機關許可使用標有醫療機構名稱的票據、藥品分裝袋、制劑標簽以及病歷卡、處方箋、各種檢查的申請單、報告單、檢查證明文件、疾病證明、出生證明、死亡證明等醫療文件上標有的醫療機構的名稱

取證

現場筆錄：

是否正在執業。

是否有醫療行為。

執業行為的主體不是醫療機構。

執業行為的主體使用醫療機構的票據等 詢問筆錄：

醫療執業活動內容、服務對象、服務方式。就診人數。

當事雙方之間的關系。

各種醫療文件上標有何醫療機構的名稱。轉讓醫療機構名稱是否得到核準機關許可。

非法所得金額。(五)、違法發布醫療廣告

未取得《醫療廣告審查證明》 發布醫療廣告

利用新聞形式、醫療資訊服務類專題節（欄）目發布或變相發布醫療廣告

未按《醫療廣告審查證明》 所審查的內容發布醫療廣告 法律依據：《醫療廣告管理辦法》

處罰：

1、責令改正。

2、警告

3、責令其停業整頓

4、吊銷有關診療科目，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。

取證：媒體物證收集;醫療廣告審查證明》;問機構負責人

非法行醫的界定

兩種不同意義上 “非法行醫”的關系: 行政法意義上的“非法行醫”必定包含“刑法意義上”的“非法行醫”；

刑法意義上的“非法行醫”只是行政法意義上的“非法行醫”中的一部分。定義：

“非法行醫”是指未經法律授權機關批準許可，擅自開業從事醫療衛生技術工作，擾亂醫療管理秩序的行為。行醫”是指一切違反法律規范從事診療活動的行為。行政法意義上的“非法行醫”: 主體：單位、個人 違法行為認定：

1.未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動； 2.取得了《醫療機構執業許可證》違規開展診療活動； 3.未取得醫生執業資格擅自開展診療活動； 4.取得醫生執業資格違規開展診療活動 非法行醫主體主要表現形式

(1）未取得《醫療機構執業許可證》擅自執業的；（2）逾期不校驗《醫療機構執業許可證》仍從事診療活動的，或者拒不校驗的；

（3）事業通過買賣、轉讓、租借等非法手段獲取的《醫療機構執業許可證》 開展診療活動的；

（4）使用偽造的《醫療機構執業許可證》 開展診療活動的；

（5）未取得《醫療機構執業許可證》 的藥品經營機構開展診療活動的；

（6）醫療機構診療活動擅自超出登記范圍增加診療活動科目或未經批準在登記的執業地點以外開展診療活動的；（7）使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的；（8）非本醫療機構人員或者其他機構承包、承租醫療機構 科室或房屋并以該醫療機構名義開展診療活動的；（9）未取得執業醫師或未經醫師注冊取得執業證書，從事醫師執業活動； 法律責任：

至于進行診療行為的是取得醫生執業資格的人還是“未取得醫生執業資格的人”，都不影響對其違法性質的認定。只是對于“未取得醫生執業資格的人”非法行醫，除要追究其行政法律責任外，情節嚴重者還要依法追究其刑事法律責任。刑法意義上的“非法行醫”: 主體： 個人 違法行為認定：

1.“未取得醫生執業資格”，并實施了“行醫”的行為； 2.“情節嚴重”或者“嚴重損害就診人身體健康”或“造成就診人死亡”的。

最高人民法院關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋

（2008年4月28日最高人民法院審判委員會第1446次會議通過 法釋?2008?5號）

為保障公民身體健康和生命安全，依法懲處非法行醫犯罪，根據刑法的有關規定，現對審理非法行醫刑事案件具體應用法律的若干問題解釋如下

第一條 具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百十六 條第一款規定的“未取得醫生執業資格的人非法行醫”：

（一）未取得或者以非法手段取得醫師資格從事醫療活動的；

（二）個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構的；

（三）被依法吊銷醫師執業證書期間從事醫療活動的；

（四）未取得鄉村醫生執業證書，從事鄉村醫療活動的；

（五）家庭接生員實施家庭接生以外的醫療行為的。第二條 具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規定的“情節嚴重”：

（一）造成就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

（二）造成甲類傳染病傳播、流行或者有傳播、流行危險的；

（三）使用假藥、劣藥或不符合國家規定標準的衛生材料、醫療器械，足以嚴重危害人體健康的；

（四）非法行醫被衛生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫的；

（五）其他情節嚴重的情形。

第三條 具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規定的“嚴重損害就診人身體健康”：

（一）造成就診人中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重 功能障礙的；

（二）造成三名以上就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的

第四條 實施非法行醫犯罪，同時構成生產、銷售假藥罪，生產、銷售劣藥罪，詐騙罪等其他犯罪的，依照刑法處罰較重的規定定罪處罰。

第五條 本解釋所稱“輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙”、“中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙”，參照衛生部《醫療事故分級標準（試行）》認定。

法律責任：

1.以個人的名義從事犯罪行為還是在醫療機構中以職務行為從事犯罪行為，都不影響本罪的認定；

2.對于“未取得醫生執業資格的人”在醫療機構中以職務行為實施“行醫”行為的，除要追究行為人的刑事法律責任外，還要追究該醫療機構“使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作”的行政法律責任；

3.對“未取得醫師執業資格”非法行醫”的人，依照《執業醫師法》第三十九條規定，予以取締，沒收非法所得及藥品、器械，并處十萬元以下的罰款 取締非法醫療機構的參考程序 處理過程

（1）嚴格按照前述的現場執法檢查程序進行調查取證（《現 場檢查筆錄》、《詢問筆錄》，診療活動現場照片、錄像等證據），查明該機構是否屬于無《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動；

（2）一經證實有上述違法行為，則依法對該機構予以取締，清點、收繳其違法所得及其藥品、器械，并制作《收繳清單》（參考樣式見附件二），并要求被取締者簽收。并根據具體情況處以罰款。

（3）做好取締過程的影像收集。（4）張貼取締公告。

（5）收繳的違法所得、藥品、診療器械等按國家有關規定處理。

現場檢查內容（2）醫療執業人員：

1.是否取得《醫師執業證書》或《護士執業證書》； 2.是否超出醫師執業類別執業； 3.執業地點是否與核準地點相符；

4.鄉村醫生是否取得<<鄉村醫生執業證書>>，并經衛生行政部門注冊。現場檢查內容（3）

醫療書書寫及各種記錄是否完善。（處方、患者就診登記冊、紫外線消毒記錄、一次性醫療用品銷毀記錄、傳染病報告登記冊）醫療機構無處方權的人員開具處方案主要情形：

1、使用未取得處方權的人員、被取消處方權的醫師開具處方的；

2、未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；

3、未取得藥學專業技術職務任職資格的人員從事 處方調劑工作的。違反法律條款：

《處方管理辦法》第四十七條 追究法律責任的條款：

依據《處方管理辦法》第五十四條進行行政處罰： 醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《醫療機構管理條例》第四十八條的規定，責令限期改正，并可處以5000元以下的罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證

1、未取得處方權的人員、被取消處方權的醫師開具處方的；

2、使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的、使用未取得處方權的人員、被取消處方權的醫師開具處方的；

3、用未取得藥學專業技術職務任職資格的人員從事處方調劑工作的。

4、用未取得藥學專業技術職務任職資格的人員從事處方調劑工作的。

傳染病監督管理

傳染病防治的方針與原則 方針：預防為主

原則：防治結合 分類管理 依靠科學 依靠群眾 《傳染病防治法》規定管理的傳染病 甲類 鼠疫、霍亂。（2種）

乙類 傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（26種）

丙類 流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性復瀉病、手足口病。（11種）特殊規定：

乙類傳染病采取甲類傳染病的預防、控制措施 傳染性非典型肺炎 炭疽中的肺炭疽 人感染高致病性禽流感，甲型H1N1流感 醫療機構職責（預防）

醫療機構必須嚴格執行國務院衛生行政部門規定的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。醫療機構應當確定專門的部門或者人員承擔傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作承擔醫療救治中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處臵工作。醫療機構醫療救治職責

醫療機構的基本標準、建筑設計和服務流程，應當符合預防傳染病醫院感染的要求。

應當按照規定對使用的醫療器械進行消毒；對按照規定一次使用的醫療器具，應當在使用后予以銷毀。

醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的傳染病診斷標準和治療要求，采取相應措施，提高傳染病醫療救治能力。

醫療機構應當對傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫療救護、現場救援和接診治療，書寫病例記錄以及其他有關資料，并妥善保管。

醫療機構應當實行傳染病預檢、分診制度；對傳染病病人、疑似傳染病病人，應當引導至相對隔離的分診點進行初 診。醫療機構不具備相應救治能力的，應當將患者及其病例記錄復印件一并轉至具備相應救治能力的醫療機構 疫情報告

責任疫情報告人 責任報告單位 屬地管理原則 疫情通報的要求

港口、機場、鐵路疾病預防控制機構以及國境衛生檢疫機關發現法定甲類傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人時，應當按照國家有關規定立即向國境口岸所在地的疾病預防控制機構或者所在地縣級以上地方人民政府衛生行政部門報告并互相通報。

動物防疫機構和疾病預防控制機構應當及時互相通報動物間和人間發生的人畜共患傳染病疫情以及相關信息。責任報告單位疫情報告時限

甲類傳染病、傳染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，城鎮應于2小時內、農村應于6小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。對其它乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮應于6小時內、農村應于12小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。

對丙類傳染病和其它傳染病，應當在24小時內通過傳染 病疫情監測信息系統進行報告。醫療機構傳染病疫情報告的監督

是否確定了專門的部門或者人員，承擔本單位的傳染病疫情報告管理工作，并配備必要的設備；

是否建立傳染病疫情報告制度，包括：報告卡和總登記簿、疫情收報、核對、自查、獎懲等，對制度執行情況是否進行檢查；

是否執行首診負責制，與診治傳染病有關的科室是否建立門診工作日志、傳染病報告登記冊和住院登記冊； 傳染病疫情報告卡、門診日志、診療記錄、傳染病報告登記冊、住院登記冊是否及時、準確、完整；

傳染病疫情報告是否遵循屬地管理原則，其內容、方式、時限、程序是否符合有關規定； 法律責任

（一 何單位和個人發現傳染病病人或者疑似傳染病病人時，應當及時向附近的疾病預防控制機構或者醫療機構報告案。

違法法律條款：

《中華人民共和國傳染病防治法》第三十一條。追究法律責任的條款：

依據《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第七十一條第一款進行行政處罰 行職務的醫療保健人員、衛生防疫人員和責任單位，不報、漏報、遲報傳染病疫情的，由縣級以上政府衛生行政部門責令限期改正，對主管人員和直接責任人員由其所在單位或者上級機關根據情節，可以給予行政處分。

（二）個體行醫人員在執行職務時隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情案。違法律條款：

《中華人民共和國傳染病防治法》第三十七條。追究法律責任的條款：

依據《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第七十一條第二款進行行政處罰：

個體行醫人員在執行職務時，不報、漏報、遲報傳染病疫情的，由縣級以上政府衛生行政部門責令限期改正，限期內不改的，可以處１００元以上５００元以下罰款；對造成傳染病傳播流行的，可以處２００元以上２０００元以下罰款。

醫療廢物監督管理

原則

全程化安全管理

產生 分類收集 貯存 運送 處理

推行醫療廢物集中無害化處臵 醫療衛生機構承擔的責任 組織、制度

—建立、健全醫療廢物管理責任制 第一責任人 —建立健全規章制度 應急方案

—建立相應的組織機構或設立人員，履行相應責任 措施

—開展人員培訓

—采取有效的職業防護措施 查體 接種 —分類收集、內部轉運和暫時貯存 分類收集 禁混

不同類別的廢棄物分別用不同標識的容器收集 《療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》 原料 不得使用聚氯乙烯(塑料PVC)聚乙烯(PE)顏色 黃色

標識 醫療廢物警示標識

文字說明 感染性廢物 損傷性廢物 醫療廢物專用包裝物、容器

包裝袋 正常使用不得滲漏、破裂穿孔 最大容積 0.1m3 利器盒 密閉、無法再次打開 抗撞擊 周轉箱(桶)能快速消毒、清洗 醫療廢物管理要求：

醫療廢物產生地點應當有醫療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明

盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽.中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。醫療廢物暫存處的要求：

建立醫療廢物暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；

（一）遠離醫療區、食品加工區、人員活動區和生活垃圾存放場所，方便醫療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入；

（二）有嚴密的封閉措施，設專（兼）職人員管理，防止非工作人員接觸醫療廢物；

（三）有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；

（四）防滲和雨水沖刷；

（五）易于清潔和消毒；

（六）避免陽光直射；

（七）設有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。

暫時貯存病理性廢物，應當具備低溫貯存或者防腐條件。醫療廢物轉交出去后，應當對暫時貯存地點、設施及時進行清潔和消毒處理。

醫療廢物暫時貯存的時間：不得超過2天。

醫療廢物登記：登記內容、來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向，辦人簽名。自行處臵醫療廢物的條件和基本要求 ? 條件: 不具備集中處臵醫療廢物條件的農村地區 要求: 1.使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物應當消毒并作毀形處理； 2.能夠焚燒的，應當及時焚燒； 3.不能焚燒的，應當消毒后集中填埋。

不具備集中處臵醫療廢物條件的農村醫療衛生機構為按要求處臵醫療廢物案主要情形：

1、使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物應當消毒未作毀形處理；

2、能夠焚燒的，應當未及時焚燒；

3、不能焚燒的，應當消毒后未集中填埋。違反法律條款：

《醫療廢物管理條例》第二十一條、《醫療機構醫療廢物管理辦法》第二十七條。追究法律責任的條款：

依據《醫療廢物管理條例》第五十一條，《醫療廢物管理條例》第四十五條進行行政處罰：

1、由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門責令限期改正，給予警告；

2、逾期不改的，處1000元以上5000元以下的罰款；

3、造成傳染病傳播的，由原發證部門暫扣或者吊銷醫療衛生機構執業許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任。檢查中常見的問題： ? 制度不全或沒有 ? 未分類收集

? 生活垃圾混有醫療垃圾 ? 收集處無標識 ? 收集袋盛裝過滿 ? 運送不密閉 ? 無專用運送工具 ? 塑料制品買賣

? 交給無資質的單位處臵 ? 無記錄或不全

? 無防護設施或不符合要求 ? 無專用收集容器

醫院感染管理

有關的法律法規、規范、標準 ? 《傳染病防治法》(2004)? 《消毒管理辦法》(2002)? 《醫院消毒衛生標準》(1995)? 《醫院消毒供應室驗收標準(試行)》(1988)? 《消毒技術規范》(2002)? 《醫院感染管理規范》(2000)? 《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004)? 《醫院感染診斷標準(試行)》(2001)? 《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》（2005）? 《血液透析器復用操作規范》（2005.8.11)傳染病防治法中規定：

第二十一條 醫療機構必須嚴格執行國務院衛生行政部門規定的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。

確定專門的部門或者人員,承擔醫療活動中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處臵工作。傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物，必須依照法律、法規的規定實施消毒和無害化處臵。（39）醫療機構應當按照規定對使用的醫療器械進行消毒；對按照規定一次使用的醫療器具，應當在使用后予以銷毀。（51)紫外線消毒登記內容 ： 日常監測、應用時間、累計照射時間、使用人簽名 診療物品的要求

進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。一次性使用醫療用品用后應當及時進行無害化處理。根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性選擇消毒、滅菌的方法

? 對受到致病性芽孢菌、真菌孢子、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 選用高水平消毒法或滅菌法。

? 對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。? 對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品, 可選用中水平或低水平消毒法。

? 對存在較多有機物保護的物品消毒時,應加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。? 消毒物品上微生物污染特別嚴重時, 應加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。重點科室的醫院感染管理：

? 治療室、注射室、換藥市、處臵室

布局合理 無菌操作

物品一人一用一滅菌 消毒液更換 2次/周滅菌物品小包裝

打開的無菌物品不得超過24小時 ? 檢驗科 一人一針一管一巾一帶

一人一針一管一片 用后物品的處理 ? 供應室 布局 無菌物品的貯存 下發 滅菌監測 三種消毒方法選擇的原則 ? 首選物理

快速

安全

可靠

? 特別情況下使用化學法

毒性

腐蝕性 影響因素 ? 生物法作用緩慢 效果有限

醫療機構未嚴格執行消毒隔離制度案主要情形： 1.未建立消毒隔離制度，未定期開展消毒與滅菌效果監測工作、醫務人員未嚴格執行消毒隔離制度。

2.對各種醫療器械、器具和物品未做到一人一用一消毒或滅菌、用后的一次性醫療用品未及時進行無害化處理。

違反法律條款：

《消毒管理辦法》第五條、第六條、追究法律責任的條款：

依據《消毒管理辦法》第五十四條由縣級以上地方衛生行政部門責令限期改正，可以處5000元以下罰款；造成感染性疾病暴發的，可以處5000元以上20000元以下罰款。

現場執法檢查參考程序（1）

?、準備好現場監督檢查所需要的文書 ?

2、熟悉現場檢查的內容 ?

（二）現場檢查內容 ?

1、醫療機構的設臵和執業

?（1）是否在取得《醫療機構執業許可證》后開展醫療活動；

?（2）核對機構的執業地點是否與核準地點相符； ?（3）檢查《醫療機構執業許可證》的有效期，檢查機 構設臵的名稱是否與核定名稱相符；

?（4）現場科室是否按照《科目核定表》的規定設臵； ?（5）是否存在非本醫療機構人員或者其他機構承包承租該醫療機構科室或房屋并以該醫療機構名義開展診療活動的情況。?

2、人員

?（1）是否存在使用未取得《醫師執業證書》或《中華人民共和國護士執業證書》的人員從事醫護活動的； ?（2）是否存在使用注冊地點與執業地點不符的人員從事醫療活動的；

?（3）是否存在使用未經護士執業注冊的人員從事護理工作的；

?（4）是否存在醫師超出執業類別進行超范圍執業的； ?（5）是否存在使用未取得《母嬰保健技術考核合格證書》的人員從事母嬰保健類診療活動的情況； ?（6）鄉村醫生是否取得鄉村醫生執業證書，并經衛生行政部門注冊

現場執法檢查參考程序（2）? 三）現場檢查注意事項

?

1、執法人員在醫療機構檢查時不應少于2人，著裝整齊，檢查前應先出示監督員證，說明來意及依據，并告知被檢查人的權利和義務。?

2、檢查時應當場制作《現場檢查筆錄》，被檢查人核對無誤后，監督員和被檢查人在筆錄上簽署姓名和日期。?

3、執法人員可對當事人或有關證人進行詢問，并當場制作《詢問筆錄》，被詢問人核對無誤后，執法人員和被詢問人應在筆錄上簽署姓名和日期。

?

4、被檢查人或被詢問人對筆錄內容有異議時，可在筆錄上說明理由并簽名，執法人員應在其后簽署姓名和日期。

?

5、被檢查人或被詢問人拒絕簽署姓名和日期的，由2名以上執法人員在筆錄上簽署姓名和日期并注明被檢查人拒絕簽署姓名和日期的情況，可以請在場其他人員簽署姓名和日期作證。

?

6、在證據可能滅失或以后難以取得時，經衛生行政機關負責人批準后，可先行登記保存，開具由衛生行政機關負責人簽發的“證據保存通知書”交于被檢查人。