第一篇：湖濱醫院關于一級醫院評審自查報告

鄱陽縣湖濱醫院 關于創評“一級醫院” 的工作報告

為了進一步推進我院標準化，規范化，制度化，科學化的管理進程，提高醫療質量，保障醫療安全，優化醫療環境，在市、縣局的直接領導和關懷下，2012年元月我院正式啟動了一級醫院創評工作。通過的近七個月的思想準備，組織動員，人員培訓，自查自改，現已逐具規模，醫院的基礎建設、硬件配置、后勤保障上了一個新的臺階，全院醫務人員的整體素質、業務水平、服務質量有了普遍提高。

醫院堅持以‘病人為中心，服務質量為核心’的辦院宗旨，提出以‘人才立院，科技興院’的發展理念，外樹形象，關注就醫環境，便民利民，優化服務流程，更新設備，提升服務能力，醫院有了長遠的發展，服務質量得到了持續改進，精神文明建設得到了進一步加強。根據《上饒市醫院（一級）評審標準》,通過自查自改，我們認為在醫院管理、軟硬件配備、醫療業務水平等方面已達到了一級醫院標準。現將我院自查整改情況報告如下：

一、醫院簡介

鄱陽縣湖濱醫院始建于2008年，是一所綜合性醫院，一切設施及編制按照一級醫院標準設置，系營利性私立醫院。醫院歷經四年的艱苦努力，從小到大，從弱到強，現

在已是：農村合作醫療定點醫院、學生保險定點醫院、交通事故定點醫院、城鎮居民醫療保險定點醫院。

醫院占地總面積6800 m2房屋建筑面積3852 m2，醫院編制床位 20 張，開放床位 40 張，設置了不同檔次的病房，病房內安裝了呼叫系統，配置了電視、空調、飲水機等設施。

醫院現有職工42名，衛生技術人員29 人。

醫院現擁有固定資產1200萬元，醫院開設有內科、外科、五官科、（門診）急診科、檢驗科、醫學影像科、藥劑科、婦科（門診）、中醫科（門診）病案統計室等十余個臨床和醫技科室，年門診量19898 人次左右，年收治住院病人3876 人次.二、分級管理 1.領導重視 穩步推進

為了確保我院評審工作順利進行，醫院成立了以吳圣枝院長為首的創評工作領導小組，下設以業務副院長吳平具體負責的創評辦公室，為了使創評工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院創評工作分為：醫院管理.醫療質量.信息化建設.醫療安全.護理工作.醫院感染.藥事管理.后勤保障八個專業管理小組，各專業小組均在醫院領導小組的統一指揮下專人負責，全院行動，層層落實，分類實施，整個創評工作確定為四個階段分步推進，即：

1、成立組織機構，召開全院動員大會。

2、統一思想、提高認識。

3、學習討論、分解標準、明確責任。

4、對照評審標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改，在軟件上我們建立和完善了醫院各項管理的規章制度及職責，修訂了醫院管理可持續改進的實施辦法、工作流程、應急預案、操作規程及保障措施。醫院在管理方面做到了規范化、標準化、制度化和科學化。2.重視投入 提供保證

根據《一級醫院評審標準》，今年在硬件上:一是投資了200萬元新建了一幢住院大樓面積1264㎡及一幢職工宿舍，1388㎡面積,共新增建筑面積2652㎡.加上評審工作啟動前的1200㎡.現共有建筑面積3852㎡.加上一般基礎建設如:道路.排水設施.綠化及對老房改造等,實際投資360多萬元.還設置了不同層次的病房，配備了各種病房設施，優化了就醫環境；二是按一級醫院標準配備了各種設備，合資50萬元.新增一臺美國螺旋ＣＴ機等.為臨床診斷提供了可靠的診斷依據。三是充實衛技人員隊伍.今年共招聘了:主治醫師3名.護士9名.藥劑師2名.影像醫師1名.化驗員1名,為我院的醫療工作提供了可靠保證,四是落實了便民惠民措施及服務流程。

3.關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程.瞄準重點部門把

關重要環節，嚴格質量考核與監督，把‘防范’作為保護質量的第一要素，有力提升了醫療的質量意識。幾年來，醫院無重大醫療事故發生，醫療糾紛發生率低。4.制度管人 創新理念

針對醫院現狀我們擬定了中長期發展目標，已評審工作為契機，進一步補充和修改了醫院各項工作制度及各類人員崗位職責，技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制 ”找到了制度支撐，建立和完善了實現目標考核，運作流程，認真落實各項規章制度和職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化。形成了人人有職責，工作有考核，考核有標準的管理體系。各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高，并擬定了醫院文化建設實施方案。5.以精神文明建設為載體狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫德醫風考核與醫務人員的年度考核，定期考核相結合，進一步強化了醫院醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上勞固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設，嚴格執行醫務人員“五不準”醫院制定了病員投訴處理流程，并設有投訴箱，行風建設收到了顯著成效。

三、基本配置 1.床位設置

醫院編制床位 20 張，實際開放床位 40 張，其中內

科20張，外科10張，中西結合科10張。2.科室設置

a)臨床設置：設有內科、外科、眼科（門診）.急診科、婦科（門診）、中醫科。

b)醫技科：設有藥劑科、檢驗科、影像科。3.人員

①每床必備人員1.25 人。②病醫實際每床配備0.55 護士。③有4 名主治醫生以上職稱的醫師。

④藥劑、檢驗、影像等科室人員具有相應的學歷和職稱。

4.設備

①.基本設施：美國進口CT機一臺、彩色超聲多普勒診斷設備1臺、黑白Ｂ超2臺、心電圖儀2臺、500毫安X光機一臺、自動生化儀一臺、離心機 2 臺、給氧設備 4 套、呼吸機2臺、電動吸引器4臺、自動洗胃機1臺、心電監護儀臺、搶救床1臺、萬能手術床1臺、無影燈2套、麻醉機 1 臺、婦科檢查床一臺、顯微鏡 1臺、電冰箱 3 臺、恒溫箱 2 臺、資料柜 8 個、器械柜 4 個、紫外線燈 5 個、高壓滅菌設備 3 套，臭氧消毒設備一臺… ….②.病房每床單元設備：床一臺、床墊一條、被子一條、被套一條、床單一條、枕芯一個、枕套一個、床頭柜一個、暖水瓶一個、床頭呼叫器一個。四.醫院評審自查報告（1）醫院管理：

1.依法執業。醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師護士均已按規定注冊，無超范圍執業，無虛假違法醫療廣告。

醫院已將醫療衛生法律法規、規章匯編成冊，并不定期組織學習。

2.醫院行政管理機構和管理機制

醫院實現院長負責制，有完善的管理制度和程序，組織機構圖能反映院領導，職能部門級臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織結構合理，運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

（2）信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理，醫院信息系統能夠及時準確系統的搜集整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等情況，現已安裝全院網絡連接系統,工作用電腦16臺,能滿足醫院管理，臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息需要。醫院信息系統運

行基本穩定、安全。

（三）財務管理

1.醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理，設立會計科目，建立賬簿，進行會計核算，編制會計報表。

2.實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗，有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。

（四）保障管理 1.設備管理

實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證，按照規定申請配置許可，醫院制定了《醫療設備管理辦法》嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購，保養、維修、更新及報廢，搶救設備完好率為100%,定期與不定期向臨床科室征求管理意見。

2.后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、被服的供應和相關設施及時維修，認真執行環保法規，生活用水符合國家標準，能提供營養膳食。3.藥品管理

醫院藥房患者取藥布局基本合理，設置了咨詢臺，醫院編印了《基本用藥目錄》制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥

品管理系統能實時動態地反映藥物使用情況，質量安全情況，能為患者提供安全、及時、人性化服務，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品，藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度。

（二）醫療質量管理

1.建立健全院、科兩級質量管理，安全保障與持續改進的組織系統，醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄，各科室設立了質量控制小組，堅持院長是醫院醫療質量管理第一責任人。科主任時是科室醫療質量第一責任人的制度。實行“三基三嚴”培訓及考核，有評估檢查，做到有計劃、有實施、有評估、有整改。今年共進行醫師“三基三嚴”培訓一次,護士二次, 2.醫院定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高管理改進能力，對醫療質量關鍵環節重點部門和重要崗位制定安全管理標準與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術，操作規范和常規醫療文書書寫,書寫及時、準確、完整、規范。無丙級病歷。3.環節質量管理

認真執行了醫療質量和醫療核心制度，主要包括：首診負責制、三級醫師查房制、分級護理制，疑難病討論制、死亡病例討論制、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制、術前討論制、查對制度、病歷書寫規范與管理制、交接班制度等。有效防范，控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。4.門診急診管理

醫療急診科為一級臨床科室，設有搶救室，觀察室，人員結構基本合理，相對固定，醫師、護士均有執業資格，均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作，實行“三先一后”制度，全天候開放，急診檢驗、醫學影像、藥房服務等。急癥手術、急診入院、轉診流程合理。

嚴格執行急診工作制度和工作規范包括首診負責制、崗位責任制、交接班制、急重病人搶救工作制度。急救器材包括：血壓計、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶。負壓吸引機、搶救車，心電監護儀、呼吸機等，急診及觀察病歷和處理紀錄準確，各種救治和搶救紀錄符合要求。

各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定相應的改進措施。5.住院質量管理制度

①醫院建立有手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度，并有效實施，確保了手術安全。②為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導，包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥、出院注意

事項及康復指導等。③麻醉質量管理

制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關，麻醉死亡率為0。

6.傳染病和突發公共衛生事件

①醫院嚴格執行《傳染病防治法》《突發公共衛生事件應急預案》及相關法律，法規、規章和技術操作規范，建立了傳染病管理小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了發熱門診，醫院制定了《突發公共衛生應急預案》成立了突發公共衛生事件領導小組和應急救援隊，對出現突發公共事件進行快速有效的處置。②醫院建立并認真執行預檢分診制度，傳染病等級報告制度，傳染病人轉診制度，醫院感染管理制度，醫療廢物處理管理制度。③醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象，醫院定制展開有關傳染病知識的培訓工作。7.臨床檢驗 影像質量管理

①：醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，臨床試驗室建立了各項規章制度，技術規范和標準。包括各級人員崗位職責，儀器使用校準及維修護養。試劑管理，差錯事故等級處理，投訴處理，危.急診處理和記錄等制度，臨床檢驗項目滿足臨床需要病

人能提供24小時急診檢驗服務，常規項目當日出報告。②：全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制小組，檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

③：醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織.制定了質量管理制度，操作規程及質量控制標準，成立了質控小組，定期開展質量評價，認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。

④：專業設置及其設備，設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務，檢查報告及時、準確、規范，有審核制度。⑤：醫學影像科有上級主管部門簽發的放射許可證，定期進行劑量，基準的監測與校正，并有記錄，為患者提供了必要的防護條件。壞境保護與個人防護達到標準。8.臨床藥事質量管理

①：醫院落實貫徹了《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規定，成立了藥事委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄，定期進行處方點評，臨床合理用藥檢查，病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析、整改、執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

②：建立了投訴處理程序，并有效實施，患者、醫師與護理

人員對藥事部門滿意度接近90%。9.預防醫院感染質量管理

①：醫院制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立了醫院感染委員會，制定了和實施了全員醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫務人員進行感染知識培訓。

②：開展了消毒滅菌效果檢測，無菌切口感染率小于0.5%，醫療器械消毒滅菌合格率達到了100%。

③：醫院建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程，醫療廢物統一回收,污水處理.排放符合國家環保標準,得到了環保部門的認可。

（三）護理質量管理

1.有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任（護士長）兩級管理，責任明確，護理人員有明確的崗位職責，成立了護理質控小組，并能按計劃開展工作。

2.護理部制定了護理工作制度，崗位職責，護理常規，操作規程等文件，確保醫囑制度及查對制度落實，建立并落實了護理質量評價標準，定期按質量標準進行檢查、評價、對存在的問題進行原因分析和整改措施，限期整改。

3.臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心體現人性化服務理念，強化受傷觀念，醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有責任護士

分管病人，責任護士掌握患者：姓名、診斷、病情、心里、社會、飲食、治療護理。制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確。內容涵蓋所有項目，對急診科重癥監護室、手術室等部門進行重點管理，制定了包括輸液反應、用藥錯誤、藥物不良反應、誤吸、跌倒、導管脫落等重點護理環節的應急預案與處理程序，搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床頭交接班，對有墜床危險的病人給予約束帶，加床攔等防護措施，建立健全了護理查房、護理會診制度并實施，有相關記錄，建立實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度制定護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。

三、醫院服務

（一）服務信息

1.醫院重視服務信息，建設尊重和維護患者的知情同意權、隱私權。認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。

2.醫院有投訴管理的工作制度，公布投訴方式，投訴電話，醫院對投訴問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫德醫風

1.醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范，尊重、關愛患者、服務熱情周到。

2.醫院有負責醫德醫風的組織體系及相關制度，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在問題采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。

3.醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序，未發現違規行為。

4.醫院嚴格執行首診負責制和轉院、轉科制度，無推諉、拒診患者現象。

5.社會和患者對醫療服務的滿意度大于90%

（三）服務流程

1.醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢.并設立了導醫咨詢臺。

2.醫院服務環境和設施舒適，溫馨，標識規范，清楚，病房干凈整潔，醫院工作人員佩戴易于病人識別的標識。

3.入院與出院，診斷與治療，院內轉科與轉院等連續性服務，流程合理，便捷。

4.簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間，工作人員根據病人流量進行彈性值班，掛號劃價，收費，取藥等服務窗口平均等候時間小于5分鐘。

5.醫院制度有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》院內會診到位時間小于10分鐘。

6.醫院收費嚴格按照有關規定的收費標準收費，杜絕不合理收費，公示醫療服務價格，常用藥品和主要檢查項目收費標準。

四、醫院安全

1.醫院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合有標準的要求，醫院建立健全了醫療安全管理制度，開展全員醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓。

2.醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度，建立了重大醫療糾紛事件預警機制.制定了突發糾紛事件應急處置預案。

3.醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度。

4.醫院建立了警醫聯動機制，與油墩街派出所簽訂了《治安溝通應急協議書》,加強安全保衛，防范醫鬧事件，維護正常醫療秩序，確保了醫務人員和廣大就醫患者的合法權益的具體措施。

五、診療效果

能基本滿足醫院的臨床診療服務，疾病診斷合格為 88 %治愈率為 90 %。

以上是我院根據上饒市醫院（一級）評審標準所做工作和自查情況匯報，不足之處，請上級領導一一指導，鄱陽縣湖濱醫院

2012-8-22

第二篇：一級醫院評審匯報材料2

一級醫院評審匯報材料

一、醫院簡介

新疆兵團第四師七十九團醫院位于伊犁州尼勒克縣東部，屬尼勒克唐布拉“百里畫廊”風景區境內，環境優美，氣候宜人，是國家AAAA級旅游圣地。西距伊寧市196公里，東距烏魯木齊400公里，交通便利。

七十九團醫院屬一級甲等綜合公立醫院，始建于1957年，占地面積5000㎡，建筑面積2560㎡，注冊資金：200萬，是一所集預防、檢測、治療、康復于一體的綜合性一級醫院。下設服務12個農牧連隊衛生室，團場總人口4856人。醫院員工人數：現有44人、其中院長、支部書記各1人、副院長1人。（資質）全院國家級執業醫師4人、國家級執業助理醫師1人、自治區級執業助理醫師3人、鄉鎮執業助理醫師2人（其中一人是x線技師）藥劑人員2人，鄉村醫2人。注冊護士14人，其中主管護師2人、護師1人、護士11人。檢驗士2人、B超技師1人，司機1人、財務人員4人。新來大學生4人、臨時工4人。各類專業技術人員 38人，其中副主任醫師1人，中級職稱4人，初級職稱33人，衛生技術人員占全院職工總數的 88%以上，后勤、財會等共5人，占12%，目前實際開放床位23張，醫護人員比例及床位開放符合國家規定的總體框架。全年平均收治住院患者260余人次，平均住院費用1036元。其中中藥206元。門診17000人次、平均門診人次費用26元。其中中藥8元。年急診平均68人次、留觀36人次、實際占用總床日2800天、危重搶救28人次。患者平均住院10天、床位使用率35%、平均每床122個工作日、床位周轉30次、包括醫院綜合大樓，疾控中心大樓。醫院科室布局：內科、外科、婦產科、兒科、急診科、口腔科、五官科、檢驗科、預防保健、感染科、影像科、疾控、衛生監督等。

醫院現用主要醫療設備：DR-X光機、飛利浦彩超、遠程心電圖機、心電監護儀、胎心監護儀、肺功能檢測儀、波姆光治療儀、全自動生化分析儀、尿十一項分析儀、血球分析儀（三分類、五分類各一臺）等。這一切為不同層次的患者營造了一個良好的就醫環境。

近年來，在師衛生局、團黨委的領導下，在師疾控中心和各級部門的指導下，我院緊緊圍繞國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南(試行)》、《兵團醫院管理評審實施細則》文件精神，牢固樹立和落實科學發展觀，以病人為中心，加強醫院管理，提高服務水平，保證醫療質量，確保醫療安全，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。并以“醫院管理評審”為工作重心，積極投入到“醫院管理評審”創建活動中，實施了一系列創建工作，現匯報如下：

一、加強醫院管理，完善管理體系。

七十九團醫院本著“誠信、優質、敬業、創新”的經營理念，嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，建立健全各項規章制度和崗位責任制，按照衛生行政部門核準的診療科目,依法執業;設置院長領導下的院務管理委員會，設有疾控中心、計劃生育服務站、婦幼保健站，醫院分設門診部、住院部、醫務科、護理部、開設有內科、外科、婦科、兒科、產科、五官科、口腔科、中醫科、藥劑科、康復科、針灸理療、檢驗、放射、影像、心電、病案統計室、圖書室、財務室、消毒室、洗衣房等。

實行黨委領導下的院長負責制，重大事情集體討論決定，領導組織實施上級行政及主管部門下達的各項指示、文件和精神，制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施;建立了院、科兩級管理責任制，建立健全各項規章制度和崗位責任制，并實行制度上墻，全部裝訂成冊。

并誠聘江蘇援疆專家、師醫院、71團醫院、等資深專家為學科帶頭人，建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度及專業技術檔案，使醫院形成一種各科有學科帶頭人把關，由中青年醫師骨干挑大梁的良性人力資源發展格局，為醫院的長足發展奠定了堅石的基矗在此基礎上進一步完善醫院管理體系，建立健全醫療質量、護理質量、藥事管理、院感、輸血、院百分比考核、傳染病管理、計劃生育、急救領導小組等管理領導組織及其工作制度;制定突發事件應急預案及急、危、重病人搶救應急預案，并組織實際操作演練;建立“海納”醫療單位、醫保網等等，能夠較系統地、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息;建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度等等。醫療建筑布局及設施分布體現“以病人為中心”的服務理念，力爭做到接診、檢查、發藥、治療、收費 “一條龍一站式”的服務，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫務人員進行《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法》等法律法規知識培訓。切實把好衛生技術人員資質準入關，針對新入職的醫務人員有些無執業資質的情況，人力資源部和醫務科召開專門會議，對新入職人員進行崗前培訓，明確其工作職責和范圍，不允許獨立執業，并規定取得執業證的年限為三年，否則將調離崗位或解聘。

二、很抓質量建設，確保醫療安全。醫療質量是醫院的生命，也是醫院管理的核心，更是醫院生存發展的根本。近年來醫院一直把提高醫療質量、確保醫療安全作為管理的重中之重，除不斷加強醫療隊伍建設、引進前沿高科技檢測設備外，重點很抓制度管理，建立健全院、科兩級質量管理，認真實施醫療質量和醫療安全16項核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導和監控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術病人及產科病人的重點管理;手術室、急診、院感、輸血、藥事及醫技科室的質量控制;并制訂了防范醫療安全32條，定期進行“三基”訓練和考試，實現“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標;重點落實首診醫生負責制，以及住院醫師24小時負責制，狠抓三級醫師查房制、實行百分比質量考核制、科內科外會診制、急危重病人和重大手術術前討論制，有效地保障了醫療安全，杜絕了醫療事故和重大醫療差錯的發生。起到了有效防范和控制因醫療質量和安全隱患的潛在風險。

在提高醫療服務質量及醫技水平的同時，醫院很抓護理管理，實行院科兩級管理深入開展優質護理和三好一滿意活動。健全醫院感染管理責任制，規范和落實各項規章制度，按照《醫院感染管理辦法》和國家有關法律法規，完善醫院感染管理委員會，并進一步加大監管力度，認真督導規章制度落實情況。有效預防和控制醫院感染的發生，保證醫療安全。嚴格監測和監督工作，加強重點部門住院部的醫院感染管理，加強醫務人員的職業防護，提高醫院感染意識、醫院定期院感知識培訓。對新上崗人員、實習生進行醫院感染知識崗前培訓，通過培訓，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。

第三篇：醫院等級評審自查報告

醫院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領導下，以深化醫藥衛生體制改革為主線，以創建全國文明誠信醫院暨山東省醫院等級評價工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，牢牢把握“質量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫院各項工作快速、健康、可持續發展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎，取得了良好的社會效益、經濟效益、技術效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評。現將醫院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫院等級評審工作，從細節入手、于宏觀調控，科學謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫院又好又快發展夯實基礎。我院自1994年被山東省衛生廳評審為二級甲等綜合醫院以來，歷屆院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫院管理標準，規范管理、狠抓落實，醫院各項工作得以健康、可持續發展。自2008年以來，市衛生局連續三年組織了科學、嚴謹的醫院等級評價督導檢查，針對我院實際情況提出了科學、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領導和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節入手、于宏觀調控，科學謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執業，科學管理，醫院病房調整、改擴建，高精尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養、引進與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內涵建設等各個方面均高標準、嚴要求、重實效，相繼推出了優秀科主任、護士長量化賦分評比，優質護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫院建設乃至申報三級醫院夯實了堅實基礎。進入2011年來，我院進一步將醫院評價標準作為醫院規范管理的科學依據，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫護人員的質量意識、規范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調研活動，切實發現問題，有效解決問題。10月份慶祝醫院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫院各項管理指標及經濟運行數據顯示，2011年將又是一個經濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛生局開展部署醫院評審工作之后，我院立即召開黨政聯系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質量小組，按照山東省衛生廳綜合醫院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。經過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經醫院研究，正式向市衛生局提出醫院等級評審申請。

二、依法執業，科學管理，不斷提升醫院綜合水平依法執業，科學管理，（一）依法執業我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。《醫療機構執業許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫院人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規及規章，定期組織學習《執業醫師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫療機構管理條例》《醫、、、、療事故處理條例》等法律、法規，每年大于兩次。嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，無非衛生技術人員從事診療活動。建立健

全各項規章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫院所開展的診療技術進行了建檔管理，實行了新技術新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫務人員參與非法器官移植。各科室、專業名稱規范，不存在科室、病區、診室出租、轉讓現象。醫療廣告審查規范，無違法、違紀行為的發生。

（二）組織機構和管理

1、我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理職業化進程。院級領導接受市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務實、科學規范的制定了醫院十二五發展規劃及2011年工作計劃，并經職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規范醫療質量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫院高度重視文化建設。多年來，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅 持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設立工傷慰問金、發放職工結婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領導小組及辦公室，不斷改善醫院院

容院貌，設立了文化墻、改建了醫院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫院院志》；征集組織稿件編寫《風雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫院發展相適應的人才培養規劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫院博士研究生培養及引進暫行規定》。目前，醫院衛生技術人員占全院總人數的83.7%；護理人員占衛生技術人員數的69%；護理人員：床位=0.79:1；病房護士：床位=0.46:1。

2、繼續完善醫學教育帳戶專款專用制度，住院醫師規范化培訓人員網上注冊、培訓、報考、登記工作規范、齊全。

3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫生配備都能滿足三級查房需求；衛生技術人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿足等級護理要求。重點學科主任均由副主任醫師以上人員擔任。制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫師隊伍建設。科主任護士長參加院內管理培訓和法律知識培訓率95%；醫療、護理、醫院感染管理等部門主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業發展”工作。全方位加大青年醫師、特別是合同制醫師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫師隊伍的業務管理。近年來，隨著我院的快速發展，每年都有大批青年醫師進入到臨床一線。如何切實有效提

高青年醫師的培養質量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫學是一門實踐科學，轉科是培養青年醫師的有效實踐形式，強化醫師轉科管理具有重要的現實意義和長遠的戰略意義。醫院要求全院各級管理者和各級醫師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫師的轉科管理。通過建立規范、科學的轉科培養管理機制，確保青年

醫師隊伍的快速成長。

（四）醫療與應急管理

1、醫務科、護理部、門診部等醫療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫技、藥學部門的質量管理、評價和監督工作，對急診科、手術室、ICU等重點部位有專門監管制度。

2、醫院有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。制定突發事件應急預案并組織演練。能承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。能及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。

3、進一步建立完善了突發公共衛生事件應急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內、外各種突發事件等應急預案。多年來，我院圓滿完成了多起突發公共衛生事件和災害事故的應急救治和大型活動的醫療保障任務，其快速反應、有效應對、規范處置的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優質服務與業務品牌，受到了各級領導的高度評價。

（五）教學與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟寧醫非隸屬附屬醫院，目前承擔著濟寧醫、山東省醫學高等專科、濟南衛校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫院、衛生院的進修帶教、鄉鎮衛生院全

科醫師規范化培訓、全科醫生轉崗培訓等。

2、醫院高度重視臨床教學工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學管理委員會；設立內、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設有專職主任，各科室均設有兼職教學負責人。

3、每年定期召開醫院教學工作會議，制訂下一教學計劃，部署教學任務，教學活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學編制要求，嚴格按照濟寧醫兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫院成立了科學技術委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發展規劃，規定各級人員科研目標，將科研管理與繼續醫學教育掛鉤，有相關科研管理制度與獎勵辦法，設立專項科研基金。吸取先進科研管理經驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經費匹配、項目資料存檔等環節規范化管理，取得了較好的效果。醫院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術項目中有突出成績的業務技術人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內領先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫藥科學技術獎等。

6、自2002年始我院按照上級要

求開展繼續醫學教育工作，成立了醫院繼續醫學教育委員會，制定了醫院《繼續醫學教育實施方案》等文件并下發實施。每年初都根據醫院實際情況制定相關的繼續醫學教育工作計劃，經院繼續醫學教育委員會討論審議后下發科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結經驗找出不足，改正提高。

（六）衛生支農與婦幼衛生工作衛生支農與婦幼衛生工作

1、衛生支農工作。多年來，我院始終將衛生支農工作作為一項政治任務來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務。嚴格按照省衛生廳、市衛生局《關于實施“衛生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛生院、唐王白云分院及高新區、全福社區兩個衛生服務中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區董家衛生院建立合作醫院進行對口幫扶。2011年又按照省衛生廳統一安排，與德州市平原縣人民醫院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。

2、婦幼衛生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網）報；高危孕產婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫院成果，母乳喂養除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉或治愈后進行母乳喂養），純母乳喂養率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫院認真落實濟南市醫療衛生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設領導小組和專門的信息化建設管理機構，嚴格按照濟南市衛生系統信息化建設規范的要求，開展我院的信息化建設工作。

2、為切實保證信息化建設的順利進行，醫院制定了包括《網絡安全管理制度》《網絡工作站管理制度》《數據備份工作制度》《計、、、算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網絡系統的正常運行，制定了切實可行的網絡故障應給預案。在平時的維護工作中做到嚴格按規程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫院信息管理系統（His系統），該 系統完全符合《醫院信息系統基本功能規范》的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統（lis系統）；1998年開始引進清華同方的網絡期刊檢索系統，2009年9月對我院原有網站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統。通過網絡實現了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續醫學教育系統。我院信息系統正在

進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫護等系統的引進工作也正在進行，待升級工作結束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統安全管理。2007年升級了數據存儲系統，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數據備份軟件，進一步增強了數據存儲的安全性，內網系統配備了網絡版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網絡的管理又引進了北信源的內網安全管理軟件一套，外網管理方面購買了深信服公司的上網行為管理系統，實現了網絡系統科學化、規范化的管理，同時也保證了網絡系統的運行安全。

（八）財務管理

1、認真學習國家財經法律法規政策，嚴格執行《事業單位會計制度》及《醫院財務會計制度》，按照國家有關規定，制訂醫院財務工作管理規范，合理組織醫院收入、支出。

2、建立健全財務管理各項工作制度（包括財務科工作制度、稽核制度、固定資產管理制度、財務分析制度、會計內部監督制度、財產清查制度等），完善醫院預算、決算管理規定，強化崗位責任制，進一步完善醫院內部財務管理制度、內部審計制度、內部稽核制度，設有審計科專門機構負責內部審計工作，發揮有效監督作用。

3、建立有效的醫院獎勵與考核制度，設有經管辦專門負責醫院經濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫院獎懲與考核制度相結合，充分調動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴格實行國有資產動態管理制度，對國家資產的購進嚴格執行政府采購制度，對固定資產的處置、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。國資辦設有專人負責全院國有資產管理，做到每年的固定資產清查制度，真正做到帳實相符。

5、規范經濟決策程序，對國有資產購進、高值耗材、基建項目、大型醫院設備購進實行嚴格的招標制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫院重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制，堅決杜決在重大事項上發生一言堂的現象。

（九）醫院建設、設備、安全和后勤管理醫院建設、設備、1、醫院被確定為七大衛生區域中心之一，發展符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。

2、醫院建筑符合《綜合醫院建設標準》和《綜合醫院建筑設計規范》，布局體現“以人為本”，能夠滿足醫療服務流程需要。財務、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監控系統，做到定期安檢，并有記錄。

3、設備、設施安全運轉，有應急措施。電力、水、廢棄物、通風設備、醫療氣體等關鍵系統均有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統。

4、器械管理制度齊全，職責明確，并有大型設備事故應急預案等相關管理制度；大型設備巡檢、維護、保養到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴格執行衛生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛科具體負責實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目，設有消防預警系統。有全院消防系統布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災事故的應急預案并定期培訓、演練，有演練記錄；緊急狀態時由總值班、保衛科負責外界聯絡工作。順利完成公安部關于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務流程規范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門

第四篇：一級醫院評審標準(征求意見稿)

一級醫院評審標準

（征求意見稿）

目 錄

第一章 患者安全.........................................................2

一、確立查對制度，識別患者身份.......................................2

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟.................2

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯.........3

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求.......................3

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.....................................3

六、臨床“危急值”報告制度...........................................4

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生...........................4

八、防范與減少患者壓瘡發生...........................................4

九、妥善處理醫療安全（不良）事件.....................................4

十、患者參與醫療安全.................................................4 第二章 醫院服務.........................................................5

一、醫療服務可及和連續性.............................................5

二、維護患者與家屬的權利.............................................5

三、患者的診療與護理.................................................6

四、麻醉和外科治療（開展手術的醫院必選）............................7

五、患者與家屬的教育.................................................8 第三章 醫院管理.........................................................8

一、醫院領導和管理...................................................8

二、質量改進與患者安全管理...........................................9

三、藥品管理和使用..................................................10

四、感染預防與控制管理..............................................10

五、人員資格與教育管理..............................................11

六、設施管理與安全管理..............................................12

七、病案與信息的管理................................................13 第四章 統計指標........................................................13

一、資源配臵。......................................................13

二、工作質量。......................................................14

三、工作效率。......................................................14

四、患者負擔。......................................................14

五、資產運營。......................................................14 各類一級醫院，能為所在區域居民提供常見病多發病的全科或專科診療（急診、門診、住院）服務，公立醫院應按照政府指令和要求承擔社區公共衛生服務。設臵符合本地“衛生區域規劃”及衛生部“一級綜合或專科醫院基本標準”全部條款的要求，初評醫院為取得許可正式執業3年以上。

第一章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（如急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的工具，重點是新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（如腕帶）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及 時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤（開展手術的醫院必選）

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程并嚴格執行。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程并嚴格執行。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由 轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第二章 醫院服務

一、醫療服務可及和連續性

（一）醫院應根據患者的診療需求和本院的功能任務及醫療資源情況（能力與設施等）來決定患者是接受門診服務、或緊急救治、或接受住院治療、或轉往他院。

（二）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（三）患者在院治療的各個階段，應明確一名執業醫師負責患者的治療。

（四）有制度和程序來規范住院患者、門診患者的轉院、轉診或出院過程。

（五）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，就診的環境清潔、舒適、安全，候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和措施。

（六）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益。

二、維護患者與家屬的權利

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵、醫療風險、替代醫 療方案等，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（四）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

三、患者的診療與護理

（一）由具有法定資質的執業醫師和注冊護士按照制度、程序和病情評估/診斷結果，為患者提供規范的同質化服務。

（二）患者的診療與護理服務應用疾病診療與護理規范、臨床路徑和抗菌藥物臨床應用指南等，規范臨床檢查、診斷、治療、護理和使用藥物及醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和時效。

（五）臨床檢驗服務及時可靠，由具有資質的衛技人員按照操作規范、使用合格的設備及試劑，及時提供基本的臨床檢驗服務結果，滿足臨床需要。

（六）醫學影像等服務及時可靠安全，由具有資質的衛技人員按照操作規范、使用合格的設備及制劑，及時提供基本的醫學影像等服務（X線攝片、超聲、心電圖等）結果，滿足臨床需要，安全防護措施到位。

（七）為出院患者提供較詳細的出院小結和康復指導意見。

（八）護理人員配設與醫院的功能和任務一致，依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。實施責任制整體護理。

（九）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，進行質量與安全管理評價，優化醫療服務流程。

四、麻醉和外科治療（開展手術的醫院必選）

（一）依據醫院功能任務及衛生行政部門核準的診療科目的“一級技術”框架內，實行手術醫師與麻醉醫師資格準入和授權管理制度。

（二）實行患者術前病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂手術與麻醉方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）有急診手術管理措施，醫院建立手術報告審批制度，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）實施手術安全核查，將手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

五、患者與家屬的教育

（一）為本服務區域居民提供健康教育、健康咨詢（如疾病預防、營養指導、安全用藥、康復運動等）多種形式的公益性社會活動。

（二）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（三）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

第三章 醫院管理

一、醫院領導和管理

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院；按照規定申請醫療機構校驗和發布醫療廣告。

（二）醫院與中層管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，并遵守適用的法律和法規履行職責，實行管理問責制。

（三）院長負責組織制定醫院中長期發展規劃與計劃，醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

（四）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動，及時修訂完善醫院管理的規章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

（五）由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業，不使用未經衛生行部門批準的診療技術及已經廢止診療技術。

（六）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（七）公立醫院應按照衛生行政部門指令、醫療資源與能力，承擔相關的公共衛生服務，并符合其規定的要求；并不提供特需服務。

（八）公立醫院應按照衛生行政部門指令，承擔培訓基層衛生服務人員任務。

（九）制訂和實施應急預案，應對可能發生的社區突發事件、傳染病、自然災害等其他災害。

（十）對委托服務質量與安全實施監督管理。

二、質量改進與患者安全管理

（一）院長與科室領導負責制定與實施醫療質量與患者安全管理和持續改進方案，并確定其在重點工作中的責任。

（二）制定與實施醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）衛生技術人員堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”與“心肺復蘇”培訓與考核;至少每二年一次組織考核。

（四）根據醫院醫療資源情況，以常見病多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文 件，實施教育培訓。

（五）定期進行全員醫療質量和安全教育，樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（六）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、藥品管理和使用

（一）在醫院功能任務及衛生行政部門核準的診療科目的框架內，設臵藥劑科以及配臵藥學人員，建立醫院藥事管理組織。

（二）在衛生行政部門核準的基本藥品目錄框架內，規范采購、儲存、調劑及保障供應。

（三）執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。

（四）按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等進行管理，要求醫師、藥師、護士合理使用藥品，并有監督機制。

（五）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

四、感染預防與控制管理

（一）至少有一名或多名專（兼）職衛生技術人員監管醫院感染預防和控制工作；這些人員通過教育、培訓、實踐和考核獲得監管感染預防與控制的資格；醫院領導能為其提供足夠資源支持感染預防與 控制工作的實施。

（二）依據其參與醫療服務的程度對職工、醫生、患者（或其家屬）及其他人員提供感染預防與控制培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

（五）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫療廢棄物處理符合《醫療廢物管理條例》要求，重點部門、重點部位的管理符合感染管理要求。

（六）在需要時，按照“標準防護”的要求獲得并正確使用手套、口罩、護目鏡等其它用品。

五、人員資格與教育管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能任務和臨床服務的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質（執照、教育、培訓、技能和經歷）的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）每個員工接受崗前培訓、繼續教育保持或提高各自的技能和知識水平。

（四）貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規的 要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

六、設施管理與安全管理

（一）醫院遵守有關法律、法規實施設施管理與安全檢查，用制度與流程保障患者、家屬、來訪者和員工在安全可靠的硬件環境中提供或接受診療服務。

（二）至少一名或多名有資質的人員負責監督醫療環境、設施相關風險管理項目的規劃和實施。

（三）具有高危物品儲存和使用制度與流程，按照《醫療廢物管理條例》要求處理醫療廢物。

（四）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（五）實施醫療設備定期檢查、調試和維護程序，并記錄結果。有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

（六）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（七）教育和培訓所有員工，使其知曉在為患者提供安全有效的醫療設施工作中所承擔的職責。

（八）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。

七、病案與信息的管理

（一）按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性，加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（二）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（三）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免泄露患者隱私。

（四）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

（五）建立本服務區域居民的健康檔案信息系統。

（六）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

第四章 統計指標

一、資源配臵。

1.實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。

3.醫院醫用建筑面積。

二、工作質量。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數、年門診手術例數。4.年住院患者死亡，年自動出院例數。5.年住院手術例數、死亡例數 6.年住院危重搶救例數、死亡例數。7.年急診科危重搶救例數、死亡例數。8.本服務區域年入戶或出診服務例次。9.本服務區域年接受健康教育指導人次。10.本服務區域年預防接種人次。

三、工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周轉次數。5.本社區居民建立健康檔案比例。

四、患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

五、資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.人員經費支出/百元業務收入。5.資產負債率。6.固定資產總值。

7.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

第五篇：國家衛生部一級醫院評審標準2010

國家衛生部一級醫院評審標準2010-05-06 14:00 醫院分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理的雙重機制，完善各級醫院功能，健全、鞏固三級醫療預防體系，更好地發揮整體效應，達到充分合理利用有限衛生資源，促進科技發展，加強醫德醫風建設，不斷提高醫療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫療衛生事業的發展。醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫院分級管理標準》是從我國的實際情況出發，以現代科學管理的理論指導，總結我國三級醫療衛生網建設和創建“文明醫院”活動的經驗，由衛生部醫政司組織十一省、市及中國醫學科學院、北京醫科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的。現將有關問題說明如下：

1.各級醫院基本標準：本標準是各級醫院都必須達到的標準，也是醫院開業資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫院，新申請開業的醫院則不予批準。

2.各級醫院分等標準：根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。

3.評審判定標準：在數學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。乙等：分等標準考核須達750分至899分。

丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。.醫院評審申請書：是醫院向評審委員會申請的必備手續，也是評審委員會認定醫院評審資格的主要依據。要求各醫院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。

5.標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。

這次所形成的《綜合醫院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。衛生院、基層醫院（一級醫院）標準

一級醫院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。一級醫院基本標準

本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。基本標準包括以下七個方面：

一、醫院規模

應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2.病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

5.衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）

二、醫院功能與任務 一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。

（一）預防保健

1.做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。3.做好計劃生育手術和技術指導工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫療服務

1.完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。2.向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。3.根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛生行政管理

1.在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。2.配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。3.貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。

4.負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包括：

1.醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫生等工作制度。2.各級各類人員崗位責任制。3.各項技術操作規程。4.職工繼續教育制度。

（二）信息管理

1.按衛生部《衛生統計工作制度（試行）》的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。

（三）財務管理

1.設有財務機構或專職財會人員。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

（四）設備管理 1.設專人或兼職人員對全院設備進行管理。

2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。3.對重要設備建立的檔案。(五)總務管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。2.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。

（二）有全院質量管理方案，并認真落實。

（三）院內感染的控制：

1.控制感染組織應符合1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。

4.有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。2.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。4.建立群眾監督制度。

5.根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。6.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。4.配備必要的消防設備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6.照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

七、醫院環境.重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫院分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

二、人員配備

要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員

行政工勤人員15-20 % 衛生技術人員80-85 % 其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員 中西醫師（士）38% 護理38 % 檢驗4% 放射4% 藥劑8 % 其它8% 其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。

三、技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：

（一）醫療 1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防齲、防聾工作。5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開展針灸、按摩等。6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。2.能接受衛校學生部分臨床學習。

四、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設備詳見（附件七）。

六、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85% 2.手術前后診斷符合率≥95% 3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0 10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80%

一級醫院分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃