第一篇：醫(yī)院評審培訓(xùn)專題

科室迎評工作準備

一、相關(guān)情況

二、準備工作

三、細則解讀

一、評審工作相關(guān)情況介紹 評審結(jié)果采取 “五項式評價”（A-E代表達成度）A－一完全達成 B－一般水平以上 C－一般水平D－一般水平以下 E－一不適用（指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能 任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目）標準條款的性質(zhì)結(jié)果 評審結(jié)果判定原則 判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。現(xiàn)場評審主要方法—“追蹤檢查法”

（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。

（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。

（三）評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。

（四）評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。信息提供時限 第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月（二年）數(shù)據(jù)。

參加三級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前36個月（三年）數(shù)據(jù)。

二、準備工作

二、準備工作

二、準備工作

二、準備工作 2.科室質(zhì)量與安全指標 住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。3.規(guī)范診療 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。4.病情評估 有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。5.檢驗檢查 嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證。進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。6.診療計劃/方案制定 每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。診療計劃／方案對檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。7.多學科診療 有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物 抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》 實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

9.規(guī)范使用腸道外營養(yǎng) 按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護理人員配制。10.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑 有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。11.規(guī)范使用腫瘤化學治療等特殊藥物 有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學部門能提供必要的信息支持。對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。12.出院隨訪 有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實。為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。13.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，管理臨床診療活動。14.縮短平均住院日 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。15.重點患者管理 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作大查房重點的程序，有評價分析的記錄。

1.授權(quán)管理 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理制度，具體落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.病情評估 有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。3.手術(shù)計劃 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。4.知情同意 有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。5.重大手術(shù)報告審批制度 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。明確需要報告審批的手術(shù)目錄。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。6.急診手術(shù)

有急診手術(shù)管理的制度與流程。

對相關(guān)人員進行教育與培訓(xùn)。

相關(guān)人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。7.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學等部門的監(jiān)管職責。監(jiān)管的范圍、程序與評價有明確要求。8.術(shù)后病程 手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成首次病程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。9.術(shù)后病理 對手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。10.術(shù)后患者管理 有術(shù)后患者管理制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。11.術(shù)后并發(fā)癥處理 相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

相關(guān)人員知曉上述常規(guī)與措施。12.手術(shù)質(zhì)量評價 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。對相關(guān)人員進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。13.非計劃再次手術(shù) 有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。1.入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù) 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。2.參保患者服務(wù) 向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。維護參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參保患者的知情同意。3.尊重患者合法權(quán)益 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。4.保護患者隱私 有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。

醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好的診療環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。5.無煙醫(yī)院 有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。有禁止吸煙的醒目標識。對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。

二、準備工作 1.查對制度 有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.身份識別 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。3.腕帶使用 對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。對手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。4.醫(yī)囑開具 有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。5.口頭醫(yī)囑 有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達的口頭醫(yī)囑及時補記。

6.危急值報告 有制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告流程。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。接獲危急值報告人員復(fù)述確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。7.手衛(wèi)生 對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。洗手正確率≥85%。8.特殊藥品管理 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” 隨機抽查相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。9.處方管理 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。正確執(zhí)行核對程序≥90%。10.防范跌倒、墜床 有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。11.壓瘡處理 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。有壓瘡診療與護理規(guī)范。

12.醫(yī)療安全（不良）事件上報 有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報告≥10件。醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。13.患者參與醫(yī)療安全活動 有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。14.手術(shù)標記 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度。手術(shù)部位標記執(zhí)行率100%。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定。患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。15.三步安全核查 第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查項目填寫完整。

第二篇：三級醫(yī)院評審培訓(xùn)體會

三級醫(yī)院評審培訓(xùn)體會

參加了三級醫(yī)院評審培訓(xùn)后，感覺壓力很大，我們醫(yī)院在院感方面還有很大的差距，其實在此次培訓(xùn)之前，我也在收集學習有關(guān)三級醫(yī)院評審的材料。

我體會到這次評審的特點有如下幾點。

一、面面俱到，院感控制貫穿于醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等為患者提供診療服務(wù)的從入院到出院的全過程。

二、軟硬兼具，既檢查硬件方面的布局流程，設(shè)備設(shè)施配備，又檢查各種制度、規(guī)范、法律法規(guī)的落實情況。

三、虛實結(jié)合，既查看各種記錄資料又重視實踐操作。

在硬件方面，限于醫(yī)院的條件，有些布局流程可能無法改變，但一些設(shè)備可以配備，如為重點部門配備空氣消毒裝置，為普通科室配備擦手紙盒、擦手紙等。

在軟件方面，我們的缺陷太多，可能要下大力氣整改，有如下幾方面。

一、作為一票否決的核心條款耐藥菌的管理存在問題。

二、手衛(wèi)生的落實有很大難度。

三、員工醫(yī)院感染知識普遍缺乏，感控意識有待提高。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)療廢物泄漏、流失等未進行應(yīng)急演練。

五、病房環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒、醫(yī)療廢物及污水處理還存在問題。

六、醫(yī)院信息化建設(shè)有待于加強，以利于提高院感監(jiān)測系統(tǒng)的敏感

性。

七、重點科室和重點部位（如Ⅰ級手術(shù)切口感染）的院感管理有待

于加強。

八、外來器械（特別是骨科和手術(shù)室）和一次性醫(yī)療用品的使用管

理有缺陷。

九、院感月考核存在的問題整改不力，持續(xù)質(zhì)量改進效果不明顯。

2012-11-09

第三篇：醫(yī)院評審

xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護士級別護理

護士：張x 一級護理的措施有哪些？答：尿道護理、放化療病人護理等科室一級護理病人的相關(guān)措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號57509x 結(jié)腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護理記錄問一級病人多久記錄一次護理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無記錄和護理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強觀察，并體現(xiàn)在護理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護理書寫記錄過于簡單，未體現(xiàn)護理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護理目標，還有目標管理相關(guān)檢查資料問題的反饋

整改

評價

追蹤

7、問護士長

a)

問特一級護理的目標：≥90%

b)

問患者服務(wù)滿意度合格標準：90分以上

錯誤

應(yīng)為95% c)

不良事件報告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責知曉率

答：100%

錯誤

應(yīng)為90%

9、查看級別護理，檢查問題的整改及反饋

護士長說每個月若有問題都有整改記錄，每年對級別護理的情況進行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊相關(guān)內(nèi)容，護理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進行輸血培訓(xùn)，專家追蹤2月是否進行了輸血培訓(xùn)。

11、查看護理常規(guī)（腫瘤專科）。

專家詢問護理部主任何時修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動的及時修訂，對變動不大的兩年修訂。

專家說應(yīng)體現(xiàn)修訂標識，并查看對新修訂制度的培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)手冊），接著查看護士對培訓(xùn)的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學習記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓(xùn)。

12、查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入、資質(zhì)準入

專家建議，只針對科室的新技術(shù)、新項目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術(shù)、新項目。定期召開新技術(shù)、新項目論證會，由護理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術(shù)、新項目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專家詢問護士病人的主要病情。

詢問患者住院時間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護士介紹主要病情

b)

專家查看護士對患者進行翻身 c)

詢問護士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項目。護士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現(xiàn)場要求責任護士對患者進行格拉氏評分，責任護士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應(yīng)進行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進行避光

5、專家詢問創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項（詢問護士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進行了哪些培訓(xùn)？應(yīng)急演練是什么？ b)

護理部層面的應(yīng)急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護士應(yīng)該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護理質(zhì)控手冊，詢問質(zhì)控活動開展情況

a)

查看質(zhì)控活動記錄：查三級質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對不良事件報告，建議報告單上責任人一欄不要只是責任人和當事人，科室的原因分析較簡單，建議細化 c)

查看2015年不良事件報告 d)

查看科室組織的業(yè)務(wù)學習記錄

e)

詢問護士患者發(fā)生輸血反應(yīng)的表現(xiàn)、處理 f)

詢問輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢問醫(yī)生輸血核對內(nèi)容 h)

詢問醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢問醫(yī)生遇到左右手術(shù)，怎樣預(yù)防手術(shù)部位錯誤 j)

詢問醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫(yī)生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓(xùn)時間

7、問醫(yī)生

問醫(yī)生：什么叫標準預(yù)防。答：是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進行綜合，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來。

科室對醫(yī)生進行了哪些培訓(xùn)？

問醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護士長床位數(shù)，上班護士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專家查看護士排班本，詢問能級對應(yīng)如何體現(xiàn)，詢問護士長應(yīng)急人力資源調(diào)配方案。

3、詢問護士長工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風險。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢問內(nèi)鏡檢查、腸道準備

（1）瀉藥（2）服腸道動力的藥物

2、問內(nèi)鏡護士。答：有四個護士。

詢問內(nèi)鏡消毒時間、4臺主機、13條胃鏡、6臺消毒機、每臺消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措，無具體的實施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：單次發(fā)放

5、詢問電話回訪。答：護理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫(yī)療共同討論進行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專項評價，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)聯(lián)席會議，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)應(yīng)有各種保障制度、激勵機制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應(yīng)怎么發(fā)放。答：對于這種病人護士指導(dǎo)病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復(fù)治療室、心電圖室，1、問了醫(yī)生手衛(wèi)生時機．現(xiàn)場洗手．洗手時間．門診患者如何身份識別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現(xiàn)場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現(xiàn)場抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個搶救，采取哪些措施

六、康復(fù)科

1.詢問主任康復(fù)科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學歷情況 2.詢問康復(fù)專科護士人數(shù)，查看醫(yī)技康復(fù)資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動開展情況 好的地方：把醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的精神傳達文件放在質(zhì)控資料里 4.詢問質(zhì)量會議內(nèi)容

5.問患者主要病種，關(guān)注兒童康復(fù)，主要類型腦癱,運動神經(jīng)癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開展情況

7.康復(fù)出院后的指導(dǎo)怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門診指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo) 8.向?qū)＜医榻B微信平臺的消息推送情況，四個視頻的制作內(nèi)容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因為跌倒發(fā)生地點多在訓(xùn)練區(qū)，建議治療師應(yīng)熟悉

七、急診科：

分診臺護士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實習護生崗位職責，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會

一、床旁交班時夜班者敘述較少，都是由責任護士在做健康指導(dǎo)

二、患者濕化瓶內(nèi)水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護士長對胸腔閉式引流未做指導(dǎo)性介紹，護士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識介紹時未告知其引流管滑脫的危險性 晨會通報：（護理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級護士對下級護士的指導(dǎo)

3、師資培訓(xùn)效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責任護士分管的是否有老年患者，責任護士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護士如何指導(dǎo)患者吹氣球？安置T管的時間？引流量是多少？護士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進行活動？術(shù)后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當日已下醫(yī)囑進流質(zhì)食物，責任護士介紹如何進食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專家詢問醫(yī)生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報？回答：在手術(shù)室遇到過，在科室已上報。專家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、安全核查、腕帶并邀請患者主動參與到安全核查中來。

專家問：那么手術(shù)環(huán)節(jié)中，如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：術(shù)前準備溝通要求患者參與，手術(shù)室中手術(shù)開始前給予心理安慰，手術(shù)安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專家問：假如我是患者，手術(shù)需要分左右，如何與患者溝通。回答：先查對腕帶，再查體，詢問病史。專家認為：應(yīng)詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術(shù)中離體標本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標本，巡回護士送標本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓(xùn)的內(nèi)容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護士生長抑素的作用？泵報警時應(yīng)急處理辦法？詢問護士工作年限？科室是否進行專科培訓(xùn)？該患者的護理要點是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？開展的時間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展的時間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護一體化的開展落實情況 ②詢問主任科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來的變化 主任回答開展以來促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，責任制整體護理的落實提升了患者滿意度，醫(yī)生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護一體配合搶救。

專家認為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫(yī)生開放氣道的動作不完全正確；

③通知麻醉科插管時未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結(jié)合實際，有效展開搶救。（九、護理部

評審員：楊x、鄭xx到護理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進行分析，為什么會排在前列，重點進行改善，由科室自己提出意見進行整改分析

二、針對不良事件發(fā)生人的職稱、發(fā)生時段等建議進行前后對比，不斷細化改進，分析是否需要進行相應(yīng)內(nèi)容的改進

三、針對發(fā)生地點的每個項目建議與上一年進行對比，分析各項目發(fā)生的具體原因以促進改善

四、對非計劃性拔管的原因建議原因分析應(yīng)具體細化

五、用藥錯誤、采血錯識分析的時候應(yīng)分開分析。應(yīng)具體分析每個次目的分生原因，找到真因。護理部分析的深度不夠，需要進行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護理部應(yīng)進行重點分析，從護理管理角度查找原因，有針對性進行整改。

七、建議針對用錯藥事件，建議信息科對醫(yī)囑執(zhí)行進行設(shè)障，即未掃描ＰＤＡ就無法執(zhí)行。

2、護理查房

一、護理部的查房應(yīng)三種查房類型均執(zhí)行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務(wù)查房應(yīng)是誰查房誰主導(dǎo)，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級護士對下級護士的督導(dǎo)作用，責任護士應(yīng)向查房人進行病史匯報，查房人應(yīng)根據(jù)匯報情況，病情進行全面的查體，查看責任護士的護理工作落實是否到位，檢查其匯報的內(nèi)容是否詳實，以體觀對下級護士的督導(dǎo)，然后通過與患者的溝通，融入學科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問年輕護士對患者相關(guān)疾病知識的知曉率，同時指導(dǎo)年輕護士的相關(guān)內(nèi)容的掌握。（護理查房記錄更像是總結(jié)，沒有體現(xiàn)出查房的步驟及專業(yè)性指導(dǎo)。）

3、疑難病例討論

１、討論應(yīng)有一個主導(dǎo)的人，沒有體現(xiàn)出來

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應(yīng)查詢五種以上的數(shù)據(jù)庫，護理部討論更多的是目前的問題，沒有專業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細化，沒有體現(xiàn)如何解決問題，相關(guān)的建議沒有說明依據(jù)，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護理質(zhì)量與安全

1、護理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護理質(zhì)量與安全

1、護理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護理部對危急值的專項督察應(yīng)有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護比，詢問心胸外科年心臟手術(shù)多少臺次，護士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現(xiàn)有職稱晉升標準之外，建議對晉升副高人員加入現(xiàn)場查房，查房內(nèi)容應(yīng)為本專業(yè)內(nèi)容，晉升主管護師應(yīng)考核講課水平，專科知識考核與急救技能考核。

3、對護理部干事工作職責的完成情況缺少考核、評價

4、護理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該參與本專業(yè)的培訓(xùn)（建議護理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學管理

1、護生教學質(zhì)量分析無追綜，無授課教學評價及分析

2、對教學師資培訓(xùn)無具體的培訓(xùn)效果評價，如師資培訓(xùn)參加多少人，培訓(xùn)覆蓋率多少，年終的受訓(xùn)率是否達標。

疑難病例討論和護理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。

第四篇：醫(yī)院評審體會

以評促建，提高護理質(zhì)量。以評促改，完善醫(yī)院服務(wù)

——醫(yī)院等級評審護理工作體會

等級醫(yī)院評審是衡量醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段,是全方位、多角度、涵蓋各層次的評價體系。通過等級醫(yī)院評審,促使醫(yī)院不斷自查、補漏、提升、強化。經(jīng)過一年的努力，三級甲等醫(yī)院的評審工作終于圓滿結(jié)束了，經(jīng)過這次的評審，我們在護理質(zhì)量還是整體管理水有著脫胎換骨地改變。

通過這次評建，我們真正做到了“以評促建，提高護理質(zhì)量。以評促改，完善醫(yī)院服務(wù)”。這次評建也讓全院轉(zhuǎn)變觀念，更加重視護理工作，護理工作是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，良好的護理質(zhì)量，不但能確保醫(yī)療質(zhì)量，也是患者滿意的基本保障。

為了順利完成“三甲評審”，提高工作效率，醫(yī)院給我們制定了很多閱讀資料，如各項護理工作制度，應(yīng)急管理流程，病歷書寫規(guī)范，三甲評審標準等各種學習資料，而我們反復(fù)閱讀，按照評審標準中的每一條，一再對照一再整改。從各種資料、病歷到操作技能，理論的強化，上班時間完成不了的就放棄休息的時間一點一點的去整改，去學習，去強化，去完善，但我們沒有一絲的抱怨，因為我們心中都有同一個夢想，我們都在為我們共同的夢想去努力。

新一輪醫(yī)院評審在評審指標、評價標準、評審形式等方面有了一些變化,不但突出質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效、費用主題,更體現(xiàn)了依法執(zhí)業(yè)與以病人為中心的內(nèi)涵,強調(diào)評審是對醫(yī)院質(zhì)量、安全條件和措施的認證,是支持、促進、指導(dǎo)、提高醫(yī)院的管理,其宗旨是保障醫(yī)療

護理質(zhì)量,提升醫(yī)療護理服務(wù)品質(zhì)。所以“三甲評審”給我們帶來新的挑戰(zhàn)與壓力，同時也帶來動力。它卻好像一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過“三甲評審”既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的崗位職責，協(xié)調(diào)各級各單元之間的關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。大家工作更有目標了，制度更健全了，管理更規(guī)范了，對書寫標準的理解更深刻具體，住院環(huán)境更美觀了，硬件設(shè)施更齊全了，大家的心更齊了。

院興我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創(chuàng)造實現(xiàn)我們的院景——三級甲等醫(yī)院！

第五篇：醫(yī)院評審暫行辦法

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?75號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘殑t，認真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司

陳虎、劉勇

聯(lián)系電話：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn

二○一一年九月二十一日

醫(yī)院評審暫行辦法

第一章 總則 第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條 各級各類醫(yī)院均應(yīng)當遵照本辦法參加評審。第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。

第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。

第十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。第十一條評審組織負責以下事項：

（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。

第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)臁！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負責制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制定實施細則。

第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6 個月的自評工作。

第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；

（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十七條 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標準符合情況；

（二）醫(yī)院評審標準符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第二十八條 社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十九條 評審小組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應(yīng)當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當說明的其他問題；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。

第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理 第四十三條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。第五十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細則。

第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。

第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?1995?第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。