第一篇：全市醫院評審培訓班情況匯報

全市醫院評審培訓班情況匯報

院領導：

根據醫院安排，10月30日，我在馬院長帶領下參加了由濰坊市衛生局主辦的2012年全市醫院評審培訓班。培訓班由各縣市區衛生局局長、分管局長、醫政科長、醫院院長及相關人員參加，這次培訓班有兩項日程安排：領導開幕式講話和山大二院專家講課。我將日程進行情況及專家授課情況匯報如下：

一、會議首先由孟慶陽副局長致開幕詞，他重點強調了以評審為導向，通過推進管理、服務、制度體系建設來加強醫院內涵建設。在年底前我市完成2家原二級甲等醫院的復審工作。

二、會議重點安排了山大二院質控辦、醫務部三位專家講解了《醫院迎評工作介紹》、《醫院等級評審與質量管理》和《落實醫療管理條款，提高醫院管理水平》三個課件。三位專家中有兩位曾經在衛生部參與《三級綜合醫院評審標準實施細則》的制定與修改，并都在山大二院的三甲評審中具體負責。山大二院1997年開業，以前只注重規模的擴張，2008年5月衛生部實施第二周期醫院評審以后，2010年5月作為評審試點開展迎評工作，歷時一年半的時間，通過評審，成為全國新版等級評審標準頒布以來全國第一家通過現場評審的醫院。專家們圍繞“質量、安全、服務、管理、績效，以病人為中心”的主題，結合自己在迎評工作中的體會，詳細講解了以下幾個方面的問題：

1、新一輪醫院評審標準所描繪的醫院是什么樣的醫院？是體現以患者為中心，關注質量、安全、服務、管理、績效，全員參與醫療質量管理，人人都是質控員，注重工作持續改進。

2、強調培訓的重要性。指出沒有建立在有效培訓基礎上的管理往往都是無效管理，通過全員培訓、科室學習培訓、自我學習發展來轉變理念，提升管理專業化水平。強調“知曉”，對應知應會的內容全部掌握。

3、注重應急演練。建立相關預案，細化到科室，定期演練。比如：在崗工作人員突然生病了怎么辦？科室里急救設備不夠用了怎么辦？突然停電怎么辦？網絡突然癱瘓怎么辦？要根據各個醫院的實際情況，找出風險點，制定應急預案，反復演練。在這次評審中，應急工作不到位，一票否決。

4、急診綠色通道和重癥醫學科管理是重點。急診和重癥病人的轉歸體現了一所醫院的醫療水平，列入本次評審的重點。搶救流程、急診六個病種綠色通道通過時間（比如醫生、護士到位時間、檢驗科出報告時間等都采取掐表計算的方法來考核），醫務科、護理部都要定期監管此類病人。

5、增加了電子病歷質控。借助系統自動統計各類指標，實現信息化管理，此次評審中，《評審標準》第七章日常統計學數據很多項目都從電子病歷的《住院病案首頁》中提取。

6、與大多數檢查的不同之處。①此次評審，衛生部強調，決不搞人氣評審，所以不要抱著糊弄過關的思想，而是要沉下心來，以實事求是、扎扎實實的態度科學迎評。通過評審這個載體，醫院建立了長效的管理機制，職工也養成了良好的習慣。②以現場訪視為主，看資料為輔。在山大二院的評審中，共有六個評審小組，一個小組曾經訪視過72個人。文件資料整合要少而精，抓重點，簡明扼要，便于執行。③采用系統追蹤學檢查的方法，不只是看一個點做的好不好，比如急診病人入院，評審小組會檢查醫生、護士到位情況，搶救措施落實情況，檢驗科出檢查結果，收款、藥房等一系列工作是否到位，還要沿著這條線，查看病人轉歸，是死亡還是轉入病房，死亡要有原因分析，轉入病房一系列工作是否跟上等等。④抓薄弱點、薄弱環節進行檢查。

三、在這一周期的醫院評審標準中，對醫院的規模、設備的配置不作要求，關鍵是管理。由于與上一周期評審的側重點不同，大多數醫院都覺得有很多工作要做，很多工作沒有做好。山大二院此次評審300多項制度中，其中有200多項是新制定的。通過學習對照，我院應對評審的眾多項

工作中，當前做以下安排，請領導指正：

1、我科繼續按照標準盡快制定相關制度、職責、流程，審核裝訂成冊后，發到各科室學習。把相關表格應用到日常工作中去。

2、把《評審標準細則》分發到相關的部門去，先解讀細則。

以上是這次培訓班的收益，了解的內容還有很多欠缺的地方，請領導參閱。

二0一二年十月三十一日

第二篇：醫院評審匯報材料

以評促建 以評促改 促進醫院持續發展

—XX縣人民醫院三級醫院評審評價工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

XX縣人民醫院自創建為國家二級甲等綜合醫院以來，緊緊圍繞《醫療機構基本標準（試行）》和《衛生部三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的要求，采取教育、制度、監督并重的一系列措施，進一步加強醫院管理，規范醫療行為，保障醫療安全。把持續改進醫療服務質量和保障醫療安全作為醫院管理的核心內容，嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，建立健全各項規章制度、崗位職責、診療護理規范和常規，活化內部運行機制，改進服務流程，改善患者就醫體驗，強化職業道德和行業作風建設，積極開展三級醫院評審工作，全面提升醫院品質，有力地推進了醫院管理的科學化、規范化和標準化建設。現將醫院實施《衛生部三級綜合醫院評審標準（2011）年版》以來的工作情況匯報如下：

醫院基本情況

XX縣人民醫院始建于XXXX年，是集醫療、教學、科研、預防保健為一體的國家二級甲等綜合醫院，擔負著全縣XXX萬人民的防病治病任務，并輻射XX、XX、XX等周地區。全院占地面積XX平方米（約XX畝），業務用房XX平方米；醫院編制病床XX張，實際開放病床XX張；在崗職工XX人，其中衛技人員XX人、護士XX人、高級技術職稱XX人、中級技術職稱XX人；年門診病人XX萬余人次，住院病人XX 1 萬余人次；截止2013年6月30日資產總值XX億元，其中固定資產XX億元、凈資產XX億元；醫院服務功能完善，科室設置齊全，XX科為市重點專科，XX科為市特色專科，XX科、XX科、XX科、XX科為市特色專科建設項目；獲市縣科技進步成果獎XX項，通過省級科研課題立項XX項，參研國家級科研項目XX項，2012年XX科通過了省級重點專科立項。

醫院自評與持續改進工作情況

醫院于1999年3月創建為國家二級甲等綜合醫院，2004年7月通過二級甲等綜合醫院復查評價，2006年9月通過二甲醫院復查及管理評價。至此，醫院把三級乙等作為目標，積極籌備，于2011年2月全面啟動評審工作。

一、健全組織，積極開展三級醫院評審工作

2011年2月10日，醫院全面啟動評審工作，成立了評審工作領導小組、工作小組、評審辦和內審辦，制定了實施方案；召開了職工動員大會，舉辦了衛生部《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》培訓班，把全院職工的思想和行動統一到評審工作中，形成了良好的評審氛圍；先后多次組織召開評審專題會，分解任務，落實責任，安排布置每一階段的工作任務，各工作組組長每月在院周會上通報評審工作進展情況，指出存在的問題，提出下一階段的工作重點，不斷持續改進；全院職工積極投入到評審工作當中，對照標準，積極整改完善各項工作，扎實有序推進評審工作，取得了良好成效。

二、加強管理，各項工作在評審中更加規范

（一）醫院管理進一步規范

1、實行院長負責制和院科兩級管理負責制，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序，管理組織機構設置合理。

2、嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業，無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

3、建立健全和修訂完善了醫院各項規章制度、崗位職責、操作常規和工作流程，構建了醫院工作機制、監管機制、激勵機制，堅持有章可循，違章必究。

4、不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，層層分配任務指標，責任到科，落實到人，獎懲分明。

5、建立以聘用制度為主要內容的人事管理制度，逐步完善衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系。進一步強化落實衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

6、全面推行績效管理，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬以及同工同酬的分配機制。實行“尊重知識、優勞優得、兼顧公平”，全院向臨床傾斜、臨床向醫生傾斜、醫生向骨干傾斜的分配原則，嚴格考核，動態管理，充分調動各級各類人員的積極性和創造性。

7、加強財務經營管理，嚴格執行財經法規和制度，實 3 行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，實行醫院內部成本核算，努力降低醫療服務成本，加強藥品、材料、設備等物資管理，基本實現了全員全程的成本控制。

8、堅持院務、黨務公開，對 “三重一大”熱點和敏感問題實行集體研究決策，并經職代會審議通過，在院務公開欄或有關會議上公示，增加工作透明度。

9、加強醫院文化建設，不斷完善醫院文化建設內涵體系，確定以價值觀為核心，包括醫院宗旨、院訓、愿景、精神、院歌、院徽、目標、信條、管理理念、管理模式為內容的醫院文化建設內涵體系。重視員工素質教育，始終把醫院精神、醫院文化貫穿于職工教育的全過程，經常利用院周會、中干會、職工大會、醫學人文素質教育專題會等強化員工職業信仰、服務意識和責任意識；積極開展主題文化活動，開展“崗位標兵”、“服務明星”、“道德模范”等爭創活動，并賦予他們頒獎詞，激勵員工工作熱情；精心打造醫院院刊、醫院網站、病房健康教育系統、文化長廊等，舉辦豐富多彩的文體活動，增強凝聚力，營造良好的醫院文化氛圍。

（二）醫療行為進一步規范

1、建立健全醫療質量與安全管理各級組織，明確職責及規章并加以認真落實。

2、加強全員醫療質量與安全教育，把醫療質量與安全教育納入全員培訓計劃，定期扎實開展形式多樣的質量教育活動，舉辦《醫療安全（不良）事件報告制度》、《“危急值”報告制度》培訓班和醫療法律法規知識講座。每季度 4 定期召開醫療質量、醫療投訴分析討論會，總結經驗，吸取教訓。抓好重點科室、重點時段的醫療質量監控，防范醫療糾紛，最大限度減少醫療差錯事故，保障醫療安全。

3、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。抓好抓實急危重癥搶救、徒手心肺復蘇、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練。定期舉辦基礎護理操作培訓班和護士長管理學習班，每年開展內、外科系統臨床病理（例）討論會及差錯事故分析討論會，開展優秀病歷評比、青年醫師技能培訓與考核、心肺復蘇操作等技能競賽活動、讀書報告會等。組織召開院感質量分析會、耐藥菌感染防治工作協調會、多重耐藥菌疑難病例討論會等，不定期組織院內感染知識、手衛生等培訓，增強防控意識。

4、嚴格執行醫療核心制度，完善并實施各項規章制度、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。確保醫療核心制度有效實施、監管、處理。

5、加強醫療技術管理，遵守高風險技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害預案，對新開展醫療技術進行安全、醫療質量、療效等全程追蹤管理與評價。

6、積極推行臨床路徑與單病種質量管理。定期召開臨床路徑領導小組會議，分析總結前期臨床路徑工作實施效 5 果，對存在的問題和不足提出改進意見；扎實開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，將業務科室臨床使用基本藥物的品種、價值占藥品收入的比例、抗菌藥物使用量及時間等納入績效考核。

（三）服務行為進一步規范

1、強化制度建設，制定了《關于違反醫德醫風規定與服務規范行為的處理規定》、《醫務人員廉潔行醫守則》、《XX縣人民醫院尊重和維護患者權益制度與服務規范》等一系列制度，修訂完善了《XX縣人民醫院工作人員文明服務規范、倡導用語及禁語》，從而進一步規范員工的言行舉止和服務行為。

2、加強醫德醫風建設，強化職業責任和職業紀律教育，建立職工個人醫德醫風檔案，完善滿意度測評制度，公開舉報電話，設立意見箱，聘請社會監督員，實行投訴首問負責制，多渠道征詢病人意見和建議，強化醫德考評，堅持醫德醫風查巡等，努力構建和諧醫患關系。

3、大力開展優質護理服務示范活動，以全面落實“三好一滿意”各項指標為契機，把患者是否滿意作為工作的落腳點。提出了“多為患者想一想，多在病房轉一轉”的服務理念，對每一位入院的患者送上入院溫馨卡，把服務延伸到出院，建立對患者的回訪機制，注重人文關懷和保護病人隱私，增設病床保護隔簾、確保男女病人分室住院，不斷改進服務質量，優質護理覆蓋率達100%。

三、持續改進，各項工作在規范中不斷提升

（一）醫療質量不斷提升

通過規范醫務人員的醫療行為，工作中嚴格執行各種診療指南和技術操作規范，使我院的醫療質量得到了有效提升。危重患者搶救成功率和患者治愈好轉率明顯提高，并發癥發生率不斷下降，醫療糾紛投訴明顯減少；通過實施臨床路徑管理，規范了醫療行為，提高了醫療質量，降低了總體治療費用，縮短了平均住院日近XX天；通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范了醫師的用藥行為，醫院抗菌藥物各項指標均達到衛生部要求。目前，門診患者抗菌藥物處方比例為XX%，住院患者抗菌藥物使用率XX%，住院患者抗菌藥物使用強度XXDDD, I類切口手術抗菌藥物預防使用率XX%，送檢率達XX%。

（二）服務質量不斷提升

通過強化服務意識，規范服務行為，不斷持續完善相關制度，優化服務流程，完善服務功能，改善就醫環境，增添便民措施，全面開展優質護理服務示范和文明服務競賽活動等，大大提高了就醫者對醫院的信任感、滿意度和忠誠度，贏得了社會、患者和健康報、四川新聞網等多家媒體好評。如患者家屬用我心中的“XX”贊美XXXXXX的事跡被刊登在XX年XX月XX日健康報平安醫院創建亮點欄目；XX科病人謝某救治無效放棄治療出院時，為了對全科人員的無私奉獻表示真誠的感謝，謝某的兒子對著醫護人員深深地鞠躬，其感人的場面令人動容；XX科以“責任心、愛心、熱心、耐心、細心”周到的服務和治療，贏得了社會和患者的充分肯定和 7 贊揚，人們群眾由衷地稱贊他們是“患者的貼心人，健康的保護神”； XX科推出的每月由病員評選服務明星并及時上墻公示等措施，贏得上級領導和社會好評。

（三）公立醫院改革穩步推進

1、認真落實便民惠民措施。一是優化服務流程，方便病人就診。遵循“以病人為核心，以效率為導向，以患者方便為視覺”的原則對門診導醫、掛號、就診、收費等各個環節進行優化，全面推廣叫號服務，預約診療服務，增添惠民措施，完善就醫流程，方便病人就醫。二是完善服務功能，改善就醫環境。近幾年來，醫院投入上千余萬元，對手術室、急診科、輸血科、檢驗科、胃鏡室、ICU、血透室等進行合理布局改造，并優化其流程；在門診大廳、候診區、檢查室等候區、護士站安裝了空調和電視等設備設施；開設心理門診、兒保門診和無痛胃鏡檢查等，滿足不同層次病人就醫需求；拓展服務功能，引進核磁共振、法國800mA數字化照光機、東芝DR機、彩超、全自動生化分析儀、血透機等設備，開展相應診療項目；夯實基礎建設，修建液氧站、消毒供應中心，啟動急救住院醫技綜合大樓的建設工作，綠化、美化、凈化環境，為病人營造舒適、溫馨的就醫環境。

2、積極開展衛生對口支援工作。完成扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目，認真落實“萬名醫師支援農村衛生”工程，對口幫扶縣域內XX家鄉鎮衛生院。近三年，醫院派駐到鄉鎮衛生院開展對口支援XX人，舉辦學術講座XX次，免費接收進修生XX人；完成邊遠地區、民族地區衛生 8 對口幫扶工作，派駐到甘洛縣和九寨溝縣參加對口支援XX人。并出色完成汶川、玉樹、蘆山抗震救災醫療救援，援助非洲安哥拉等醫療任務。

3、“取消以藥補醫”試點工作成效明顯。實施藥品零差價，切實減輕了病人負擔。2012年10月1日至2013年9月30日，我院藥品銷售總額XX萬元，藥品讓利XX萬元；藥占比同比下降XX%；出院者人均醫藥費用同比下降XX%，其中人均藥品費同比下降XX%；門診處方均值下降到XX元，同比下降XX%；通過對就診患者的抽樣調查，患者滿意度達到XX%，與取消藥品加成前同比上升XX個百分點。

（四）社會公益日益彰顯

在醫療服務過程中，醫院始終把社會公益性放在首位，認真履行社會責任。一是加強急診綠色通道管理，認真落實首診負責制，建立健全了急危重癥患者搶救協作機制，對急危重癥患者實行“先搶救、后付費”，保障了急危重癥患者得到及時救治。2013年1-10月院前急救出動救護車急救患者XX1人次，搶救成功率XX%；二是不定期深入社區、鄉鎮、學校開展義診義檢和健康教育宣教活動，積極履行社會醫療責任；三是為特殊群體提供醫療援助，大額減免“三無病人”、“特殊病人”醫藥費用。2013年1-10月，為現役軍人、傷殘軍人、軍烈屬、特困戶、60歲以上老年人、“三無病人”等免掛號XX人次、金額XX萬元，免住院費用XX人次，金額XX萬元；四是積極沉著應對突發公共衛生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，積極應 9 對，圓滿完成了各項救治工作，為廣大人民群眾的生命安全保駕護航，取得了良好的社會效益。

（五）群眾路線活動不斷深入

按照上級要求，醫院積極開展群眾路線教育實踐活動，結合工作實際，及時制定了實施方案，圍繞全面推進“四個聯系”，著力推進“三個加強”，重點做好“兩個促進”，全面開展“一個評議”，認真做好群眾路線工作，大大提高了患者、社會對醫院的滿意度和信任度。通過第三方調查患者滿意度同比提高5%，表揚條款提高15%，批評建議條款降低62%，使我院的群眾路線教育實踐活動收到了良好成效。

四、整改提高，各項工作在提升中持續發展

（一）學科建設成效凸顯

大部分科室在提高醫療質量的同時，該專業也得到了較好的發展。如XX科通過了省乙級重點專科立項評審；規范調整分科后的XX科、XX內科、XX科、XX和XX等專業發展更好；XX、XX科等小科建設也初具規模。今年上半年各項醫療、經營指標呈現良好發展勢態；并出色承辦了四川省繼教“XXXXXXXXXXXXXX”學習班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理學會、XX市心理衛生協會等學術會議。

（二）科研工作長足進步

XX科參與了衛生部《XXXXXXXXXXXX》，XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分別獲得XX縣科學技術進步獎二等獎和三等獎，神經外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》獲市科技進步三等獎。10 《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通過了省級科研課題立項和市級科研成果鑒定，《XXXXXXXXXXXX》通過了市級科研成果鑒定。全院醫務人員共撰寫論文XXXX余篇，在省級以上刊物發表論文XX余篇，任編委XX人次，積極開展新技術、新項目XX余項。

（三）教學工作不斷提升

制定出臺了《XX縣人民醫院住院醫師規范化培訓管理辦法》，調整了教研室主任及秘書，配備了教學設備設施。2011年創建成為住院醫師規范化培訓聯合基地并開展工作，兩年來共培訓學員XX人，涉及內、外、婦、兒、醫學影像五個基地。全年帶教進修生XX人，接受XX醫學院、XX醫專、XX衛校、XX職業技術學院、XX校實習生387人、送培到上級三級醫院進修學習61人，舉辦院內學術講座83次，科內學術活動及教研室講座1250次。

（四）信息化建設成效顯著

建成了由數字化醫療設備、計算機網絡平臺和醫院業務軟件組成的三位一體綜合信息網絡系統，于2012年11月１日通過了XX省數字化醫院評審驗收，被XX省衛生廳授予首批“二星”級數字化醫院。

（五）兩個效益同步增長

2013年1-10月，門診總診療病人XX人次，同比增 長XX%，住院病人XX人次，同比增長XX%，開展手術XX臺次，同比增長XX%，藥品收入占業務總收入的XX%，同比下降XX%，病人綜合滿意率達XX%以上。三年來，醫院榮獲全 11 國院務公開示范點、XX省縣級醫院管理優秀獎、省級巾幗文明崗、省二級數字化醫院、市級社會治安綜合治理平安示范單位，XX科被省總工會表彰為“女職工建功立業標兵崗”，神經外科榮獲XX市工人先鋒號。并獲得全國優秀院長、全國醫藥衛生系統先進個人、全國醫院文化建設先進工作者等多項個人獎項。

五、存在的主要問題

醫院床位使用率偏高，目前正在加快推進急救住院醫技大樓的建設進程，以保持適宜的床位使用率；少數科室主任未達到《標準》要求具有正高職稱；科研意識需進一步強化，目前尚無省級獲獎科研項目，只有2項通過了立項；臨床藥學工作薄弱，藥師數量未達到《標準》要求；服務意識有待進一步加強；社會評價質量控制體系數據庫未建立等問題。

六、今后努力的方向

加強人才隊伍建設力度，造就一支醫德高尚、技術精湛的人才隊伍；進一步強化質量管理，規范服務行為，保障醫療安全；積極創建省市級臨床重點專科，加強臨床科研項目的開展，有效提升診療水平；進一步加強醫德醫風和行業作風建設，大力開展優質服務競賽活動，全面落實“三好一滿意”各項指標；認真落實醫改的各項改革措施，牢牢把握公益性這條主線，積極穩妥地推進公立醫院改革；進一步創新管理，完善機制，引導全院職工發揚“愛院、求實、創新、奉獻”的醫院精神，堅持“敬畏生命，全心全意為就醫者服務”的醫院宗旨，遵循“厚德重責，至善至精”的醫院院訓，12 努力打造“患者信賴，社會滿意，同行尊重，員工幸福”的川東名院。

各位領導、各位專家：我院在建設成為國家二級甲等醫院之后，及時提出了按照國家三級綜合醫院的標準來建設醫院的目標，凝聚人心，鼓舞士氣，取得了可喜成績。同時我們也深深感到在工作中還有很多不足，有待繼續努力改進。我們深信通過這次醫院評審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此作為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學習機會，不斷持續改進，始終堅持標準化管理，不斷強化內涵建設，把醫院建設得更加美好，更好地為人民群眾健康服務。

敬請各位領導、各位專家檢查評審。

XX縣人民醫院

年 月

第三篇：二甲醫院評審匯報

二甲醫院評審匯報

第一部分

第三章：臨床科室建設

一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。

根據國家中醫藥管理局的有關規定，我院已設置門診、急診、內科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

我院臨床科室的建設均按照國家中醫藥管理局有關《中醫醫院臨床科室建設指南》要求來建制，除外科中醫專業技術人員比例未達到70%外，其他各科均已達標。

三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對住院優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

我院已于2009年已頒布有關在各臨床科室制定常見病及優勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經過近幾年的不斷總結分析、評估和改進優化，現已接近合理及成熟，并已2011年經醫院管理年的檢查通過。

四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

我院于國家中醫藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術管理小組”，經過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺《關于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。

五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。

按照國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》的文件精神，我院嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》要求，每年醫務科及科教科在新員工培訓和實習生講座均把《中醫病歷書寫基本規范》列為必講的課程，通過反復的講解及處方點評，讓醫院所有臨床醫生、實習生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫院質控委員會的檢查監督以提高病例、處方書寫質量。

六、嚴格執行《中成藥臨床運用指導原則》。

中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫藥事委員會根據臨床需要的原則，嚴格把關挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據中醫辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關中成藥的不良反應總結匯報，也通過醫療質控委員會嚴格監督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重病中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

作為一家較成熟的中醫院，我院歷來重視自身中醫理論的教育，八、按相關要求，合理配置、應用中醫診療設備。

九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。

十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

第四章：重點專科建設

一、地市以上重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。

二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的 中醫藥特色優勢。

三、在國家中醫藥管理局印發的治療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學說經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

五、開展專科治療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術安全查對制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。

四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發生。

第三章：醫療質量

一、醫療質量管理與制度

（一）建立醫院、科室的醫療質量管理體系，院長為醫療管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程中，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。

二、醫療技術管理

（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、換領流程。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床運用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術按規定報批。

（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應的措施降低醫療風險。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床質量需要，能提供24小時的急診檢驗服務。

2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3.有具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。

4.檢驗報告及時、準確、規范、嚴格審核制度。

5.成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。

（二）醫學影像治療管理

1.醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰影像服務。

2.建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3.提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫學影像設備定期檢查制度、環境保護、受檢者保護、及工作人員執業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1.制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3.醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

4.手術預防性抗生素應用的選擇與使用符合規范。有手術抗菌素應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。

手術的全過程和術后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。

4.執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全吃軟飯并防治與應用感染組織架構，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。

3.根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（四）輸血管理與持續改進

1.具有為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

3.開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質量管理，確保輸血安全。

（五）醫院感染管理

1.建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床貴重相匹配。

2.開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

4.執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進。

5.制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

8.醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫疾病規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）按規定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。

第四篇：醫院二甲評審匯報文稿

XX縣中醫院

創建二級甲等中醫醫院評審匯報材料

一、深刻分析院情，制訂醫院發展規劃

（一）、醫院基本情況

我院始建于1986年，是由XX縣城關鎮衛生院發展而來，2009年達到國家二級乙等中醫醫院標準，是XX縣醫療衛生服務的重要組成部分，承擔著全縣35萬人民中醫醫療、急救、康復、教學和科研任務；醫院經歷了幾代醫務人員的艱苦努力，現已成為技術人才密集、服務功能完備、臨床學科集全、儀器設備先進的集醫療、急救、預防保健、教學、中醫藥科研開發為一體的綜合性二級中醫醫院，是河南中醫學院教學醫院、河南中醫學院一附院協作醫院、河南科技大學一附院網絡醫院、河南推拿職業學院教學醫院，同時也是我縣新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險等定點醫療單位。目前占地20000M，建筑面積19334M,業務用房10272.5M，固定資產1755萬元，醫院現編制床位400張，實際開放床位260張。

現有在崗職工260余人，專業技術人員190余人，高級職稱8人，碩士研究生10人。占74%，行政后勤人員占15%，高級職稱10人，占衛生技術人員6%，中級職稱67人，占衛生技術人員的37%，初級職稱82人；大學本科29人，大學專科104人。

22現設10多個行政職能科室，30多個門診及輔助檢查科室，7個臨床病區，現有螺旋CT、核磁共振、數字化X線成像系統（DR機）、彩超、全自動生化分析儀、多功能血液流變儀、血球計數儀、中藥煎藥機、微波理療儀、多功能麻醉監護儀、三維腰椎牽引治療機、多功能臭氧治療儀、胃鏡、腦電圖、除顫儀、監護、等大中型診療設備40余件，為臨床診斷提供了科學的檢查依據和保障。醫院全面啟動了信息化系統，實現了HIS（醫院信息系統）、LIS（檢驗室信息系統）和電子病歷系統的數字化管理。

多年來我院堅持中醫辦院方向，重視中醫特色專科建設，打造出的中醫特色專科品牌——康復理療科，已走上了良性發展軌道。目前我院主要中醫專科有康復理療科、腦病科、心病科、中醫婦科、外科、骨科等，主要中醫及非中藥診療項目達80多種，非中藥技術應用率達40%以上，這些專科在提高中醫藥及非中藥中醫診療技術在臨床中的應用逐漸擴大，充分突出中醫特色，其中心病科被河南省中醫藥管理局定為河南省首批中醫特色專科重點建設單位。

近年來，XX縣中醫院在縣委、縣政府及衛生主管部門的領導下，各建設項目得到了快速發展，先后被省、市、縣相關部門授予“中醫管理先進單位”、“綜合管理先進單位”、“行風建設先進單位”、“物價信得過單位”、“抽檢無假藥單位”、“質量信得過單位”、“藥品和醫療器械管理先進單位”、“社 會保險工作先進單位”、心病科被市文明辦授予“巾幗文明崗”、院團總支被團市委授予“五好團支部”、“市級青年文明號”、被市文明委授予“洛陽市優秀青年志愿者組織”等榮譽稱號。

2015年截止9月，我院共接門診病人186540人次、收治住院病人5461人次，業務總收入3205萬元，藥品總收入1356萬元，占業務收入的42.3%。其中，中藥收入占藥品收入57.4%，中藥飲片收入占中藥收入的63%。較去年同期相比，業務收入增長了19.4%，門診人次增長了19.7%，住院人次增長了20％，中藥飲片收入較去年同期增長了31%。我院人均住院日為10.93天，床位周轉次數為21.8次，床位使用率達87.2%。連續5年實現大幅增長，圓滿完成社會效益及經濟效益指標。

（二）醫院基本定位

XX縣中醫院是XX縣唯一一家二級綜合中醫醫院，也是XX縣唯一一家民政優撫醫院，還是XX縣兩家綜合性二級醫院之一，必須承擔起XX縣35萬人民對中醫藥需求的重任，也必須承擔起本縣域人民健康的重任，滿足全縣人民健康需求，為XX經濟和社會發展服好務就是我們的基本定位。

（三）制訂發展規劃

基于上述院情和定位，經過院務會、職代會討論通過，研究制訂了《XX縣中醫院5年發展規劃（2011-2015）》，明確了總體目標和具體工作目標，制訂了工作措施和組織保 障。確立了富有中醫藥文化內涵的辦院宗旨和辦院方針。提出了以“大力發展民族中醫藥與傳統非中藥診療技術”為目的，“以人為本，澤及蒼生”的經營理念規范醫院管理，整肅行業作風，加強學科建設，突出中醫特色，強化醫護質量，提升醫院形象，促進醫院科學發展，竭力打好“豫西地區特色典范中醫院”。

二、明確創建目的，營造濃厚創建氛圍

2009年經過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創建活動，我院被評為“河南省二級乙等中醫醫院”。為使我院進入同級醫院的先進行列，成為中醫特色突出，綜合實力強大，醫護質量優質，醫院管理規范，行業作風優良的中醫醫院，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結成績，找出差距，鞏固二優成果，開展創建二級甲等中醫醫院。

（一）是領導重視，責任明確，組織落實。1、2015年1月醫院成立了等級評審創建領導小組和督查考評組，分設醫院管理組、醫療組、護理組、院感質控組、醫技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。由院長擔任組長，領導班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責，制定了工作實施方案、責任狀、獎懲規定等。形成“多管齊下、統籌兼顧、分級負責”一級抓一級，層層抓落實的組織保障體系與創建工作總格局。2、2015年1月8日，召開了醫院創“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創“二甲”的 各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。2015年4月16日，針對創建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結布置再動員大會。

3、為積極有效推進創“二甲”工作順利進行，在創“二甲”動員大會上，各創建工作組組長向院長遞交了責任狀，責任狀明確了各組的創建標準和目標，對創二甲工作統籌規劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。

4、自確定我院開展二甲創建工作后，為了解我院與“二甲中醫院”存在的差距，院長張建偉同志帶領醫院二甲創建工作組多次到省市級示范中醫院參觀學習他們的先進經驗，并多次邀請上級醫院到我院現場指導創建工作，確保創建工作不走形式達到預期目標。

5、為調動全院職工的積極性和主動性，醫院制定了《XX縣中醫院二甲評審創建工作獎懲規定》，明確對積極工作、業績突出的科室和個人給予獎勵；對工作中推諉、拖拉、導致工作不能完成的科室和個人進行處罰。統一了全院干部職工的思想，同時采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，形成了全院上下人人關心，個個參與的濃厚氛圍，確保創建工作有序開展。

（二）是制定方案，學習標準，分解責任。

1、為了保證這項工作有計劃、有步驟地落實，制定了《XX縣中醫院創建二級甲等中醫醫院實施方案》，將創建“二甲”主題、內容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化。

2、多次召開由院長主持的創建小組專題會，組織全體學習討論二級甲等醫院評審標準；各個科室分別針對自己科室的特點，多次組織討論，深刻理解標準要求，根據自己不足進行改進和提高。

（三）是正視問題，糾建并舉，全面整改。

為了保證評審工作扎實有序開展，我們采取了邊對照標準查找問題，邊研究制定整改方案，組織自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不斷完善直至達標。我們將日常督導和持續改進作為創建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創新工作方法，努力提高創建工作效率。采取多種方式對專業學科建設、醫療護理質量、病歷處方書寫質量、院感流程改造、中醫藥文化建設、創建資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創建評析會議，提出具體措施與要求，確保創建工作有計劃、有步驟、不走過場并達到預期效果。

三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實

中醫醫院，首先體現一個“中”字，醫院各項工作的開展都要圍繞這個根本，這不僅是各級領導的要求，也是社會對中醫醫院的需求，更是中醫醫院建設、快速發展、經濟效益和社會效益快速提升的必由之路。我們認為本次中醫醫院評審的重點是：突出中醫特色，提高中醫內涵建設，增強中醫服務功能，同時加強醫院應急能力和綜合服務能力建設。根據二級甲等中醫醫院等級評審的標準及要求，尋找重點、特點和難點，讓每個科室工作有重點、有思路、有特色、有效果，我們力求突出重點，立足實際，強力推進中醫服務能力建設。

（一）優化人員結構，抓好中醫人員隊伍建設

1、是把好人員入口環節，吸納優秀中醫人才

每年從高等中醫藥院校引進人才，使中醫人員配備趨于合理，近3年來自主招錄高校碩士研究生10名、本科生13名。20人全部為中醫專業人員，大大提升了我院的中醫人員比例。同時經縣政府、編辦、縣衛生局等同意，為我院招錄的大多數中醫臨床專業研究生、本科生解決了編制問題，穩定了人員隊伍。

2、是優化人力資源結構，保障中醫后繼有人

嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。中醫類別執業醫師占執業醫師比例達到57.6%。自2013年起達到了每年遞增 6%以上，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例達到77%。護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例為100%。醫院領導班子3人，均按要求接受了省級“西學中”繼續教育培訓。

3、是注重開展繼續教育，保證知識不斷更新

重視衛生專業技術人員崗前培訓，每年舉辦西醫人員學習中醫培訓班。聯合洛陽市第一中醫院對我院全體西人員進 行了為期2年的“西學中”培訓教育，經過培訓考核并由洛陽市第一中醫院授予“西學中”培訓合格證書，使我院西醫人員“西學中”繼續教育達到了100%，3年來先后邀請專家教授來院授課20余次，每月舉辦院內醫療護理學術講座不少于2次，組織開展了中醫藥文化、中醫基礎理論、中醫病歷書寫規范、醫療護理核心制度、中醫護理操作技能培訓，參學率100%。近3年來共委派46名醫務人員外出進修學習，86人次參加學術活動。

4、是實行名老中醫帶徒，傳承中醫學術成果

積極開展名老中醫學術經驗繼承工作，我院于2013下發了《XX縣中醫院重點專科學術帶頭人及繼承人選聘管理制度》，聘請我縣知名老中醫為為我院心病科、腦病科、康復科學科帶頭人，并制定了《XX縣中醫院中醫師承教育繼承人教學計劃》為名老中醫配備助手，傳承名醫學術經驗。

5、是鼓勵開展臨床科研，提高技術創新能力

建立良好的人才激勵機制，加快人才的成長，增強人才隊伍的創新性和凝聚力，對獲得科研成果、推廣應用新技術、新項目、在專業雜志發表論文的員工都給予了一定的獎勵。

6、扎實開展臨床實習帶教工作

近年來，醫院加強了臨床實習帶教工作，在2014年申請正式成為河南中醫學院的臨床教學實習醫院。目前我院共接收河南中醫學院、南陽醫專、漯河醫專、洛陽市中醫藥學 校等醫學院校實習、見習同學6批共105人次，醫院制定了《XX縣中醫院臨床進修、實習管理帶教辦法》，要求各臨床科室認真落實帶教計劃，對實習同學進行一對一的帶教，使實習同學在我院真正學有所得，圓滿完成實習任務。

（二）注重醫院文化，抓好中醫優秀文化傳播

（1）認真貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設指南》，制定了《XX縣中醫院中醫藥文化建設規劃》，確定醫院文化建設的方針政策，不斷健全物質文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫院文化建設體系。

（2）積極倡導“厚德博學，傳承創新”的醫院院訓；堅持“以人為本，澤及蒼生”、“中西醫并重，打造成就豫西地區特色典范中醫院”經營理念。

（3）我院從建筑風格、內部裝飾、醫院標識、庭院建設、診療環境、形象識別等醫院環境方面加強中醫藥文化建設，在院區安裝有中華名醫、中醫名言警句、中醫藥文化知識、中醫養生保健等體現中醫文化特色的牌匾近200塊。同時，在門診大廳及電梯口配備多媒體設備，播放中醫診療相關欄目及中醫科普知識，從而形成了統一的、突出中醫特色的環境氛圍，加大了中醫元素影響力。展示了中醫天人相應的整體觀念，未病先防、既病防變、瘥后防復的“治未病”理念。

（4）聯合XX電視臺開展“中醫有約”電視講座、通過 現場觀眾參與，互動提問解答的形式，對多發病、常見病的預防及中醫特色診療手段的講解，弘揚中醫文化，普及中醫健康、養生知識。繼續以公眾微信平臺為依托，針對各節氣的更替、及日常生活保健，定期推送中醫健康養生知識，推廣中醫文化。營造了濃厚的中醫藥文化氛圍，增強了對中醫藥的認識、理解、信任和熱愛。

（5）確定了具有自身特色、富含中醫藥文化的“院徽”、“院標”和“院歌”，確定了醫院宗旨、醫院愿景、醫院精神、核心價值觀、員工誓言、服務行為準則，編印了《員工手冊》；要求全體職工認真學習并掌握，時刻牢記傳承中醫藥文化。

（6）醫院建立了綜合目標考核體系，定期開展相關考核，逐步形成了富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

（7）建立了醫院網站及微信賬號宣傳醫院中醫藥文化知識，組織全體醫師開展方歌竟賽活動、開展拔河比賽、羽毛球比賽、護士禮儀表演、春節聯歡晚會等文體活動，豐富職工生活。

（三）依法依規執業，規范開展各種診療行為

認真組織學習《執業醫師法》、《河南省中醫醫院病歷書寫基本規范》、《侵權責任法》等國家有關法律法規和部門規章制度，修訂、健全、完善了醫院各項規章制度和工作人員 崗位職責。嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定診療科目依法執業，并按期效驗。臨床科室按照《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院及臨床科室名稱的通知》要求，重新規范全院科室名稱，制作更換了具有中醫特色的導向標識標牌。醫院嚴格按照有關規定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業技術人員，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、執業護士均已按規定注冊，無超范圍執業。在崗人員均有執業資格嚴格按照衛生行政部門、國家中醫藥管理局規定實行診療技術準入和開展相應手術項目。醫院無對外出租、承包科室,無虛假、違法廣告。

（四）強化重點專科，堅持名醫名科名院戰略

按照二甲評審的具體要求，醫院制定并實施了專科建設發展規劃，實施以質量求生存，以專科求發展的經營策略。目前我院有省級重點中醫特色專科建設單位1個，院級重點專科2個，醫院從人、財、物方面向重點中醫專科傾斜，強化中醫重點專科人才培養，建立了學科帶頭人選拔、培養、使用機制，促進重點專科帶頭人盡早成才，學科帶頭人及人才梯隊滿足中醫內涵建設需要。專科床位、設備、人員、技術及業務達到相關要求。各專科均制定并實施了3個中醫優勢病種中醫診療方案，每年進行總結、評價和方案優化。努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫治療率達到90%以上。通過建設，各重點專科中醫藥特色更加突出，臨床療效更加 顯著。

（五）完善診療手段，豐富中醫診療服務項目

按有關要求，合理配置中醫診療設備13類、36種、261件，保證了各科室對中醫診療設備的需求，各科室積極開展中醫診療技術服務項目9類53種，既發揮了中醫治療特色，滿足臨床使用，又豐富了臨床治療手段，提高了各種常見病、多發病的臨床治療效果。截止至2015年第三季度，全院采用非藥物中醫技術治療患者23486余人次，占醫院門診總人次的12.6%。

（六）狠抓重點環節，細化醫療質量管理措施

1、健全醫療質量管理組織

院領導把主要精力用于醫院管理，不斷加強自身管理知識學習，參加醫院管理知識學習班或短期培訓提高班，不斷接受新思想、新理念、新方法，新知識，以全面提高醫院管理水平，適應新時期對醫院干部多元化的要求。根據二甲醫院評審要求，醫院成立了以院長為第一責任人，各科室負責人為委員的 “醫療質量與安全管理委員會”、“藥事管理與藥物治療學委員會”、“醫院感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護理質量管理委員會”等醫療質量管理組織，定期每季度召開各質量委員會會議，及時收集和解決工作中存在的實際問題。研究醫療質量管理等相關問題，充分發揮院科兩級質量管理組織的作用，強化科級 質量管理組織的職責，落實質量控制的各項措施，切實解決工作中有章不循、工作中梗阻的問題，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。

2、完善醫療管理相關制度

加強制度建設，強化監管力度，推進持續改進，保障質量安全。制定了涵蓋醫、護、藥、院感以及行政、后勤、財務等一系列管理制度和醫療質量與安全管理持續改進方案，不斷健全考核標準、考核方法，不斷完善及時更新質量管理制度。形成了工作目標明確，崗位責任到位，環節控制精細化，質量評估標準化，監督檢查常態化的運作機制，定期進行檢查考評，并對查出的問題及時整改落實，充分發揮了兩級質控組織對醫療質量管理的作用。

3、醫院重點環節安全管理

在全院開展以患者安全為目標，以醫療安全為主線的安全教育，對重點崗位、重點人群實施重點管理；制定了重大醫療安全事件、醫療糾紛防范處理預案和處理程序,按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報，重點病人每日逐級報告、分級督查制度，實行總值班交班；

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立有醫療風險防范、控制和追溯機制，質量檢查每月通報制度，醫患溝通制度，實行醫療質量責任追究制，不斷加強醫療質量關鍵環節控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質量控制。醫院為規范手術科室管理，切實保障患者安全，制訂了《手術科室相關制度》對全院手術科室進行規范管理，切實實行手術資格準入、分級管理制度，手術報告、審批制度。有創診療操作按手術診療管理。加強圍手術期質量管理和控制，強化各類圍手術期管理制度，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理。

麻醉工作程序規范，人員結構較為合理，定期開展培訓，制定并認真實施麻醉師訪視制度、麻醉操作規范。術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

要求臨床科室主任每天查房、副主任醫師每周查房1—2次，主治醫師每天查房2次。住院醫師每天查房3次以上。健全完善了總值班制度，由各職能科室負責人輪流值班，協助院長加大對全院夜間、節假日等盲點時間、重點部位、危重病人醫療安全的管理，在全院開展醫療安全隱患排查，避免醫療糾紛。

加強對放射科、檢查科、氧氣供應室、配電室、電梯等重要部門的安全管理，醫院建立有醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，防護措施完備并定期進行檢查。

4、強化各類病案質量管理

認真貫徹《醫療機構病歷管理規定》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》、《處方管理辦法》等有關規定，成立了病案管理委員會，院科兩級病歷質控體系健全，健全病歷書寫制度，每周通過醫務科醫療質控小組對全院病歷質量全程監控、評價、反饋，嚴把病歷書寫質量關。醫院定期或不定期開展病歷書寫、質量培訓工作，病歷書寫納入醫院綜合目標考核，努力提高病歷甲級率，對歸檔病歷，院醫務科檢查評分，對存在問題及時予以通報并處罰。實行按規定借閱、復印或復制病歷資料，切實保護患者隱私。

5、開展門急診工作質量管理

加強門診急診急救能力建設。建立完善了規范化管理制度、建立了危重病人搶救制度、上報制度，制定了應急預案，多次對全院醫務人員進行急診急救知識培訓，并積極開展全體醫務人員急救技能演練及點評，努力提高搶救成功率；通過這些措施的實施，全院醫務人員的急救技能得到了長足的提高。

（七）更新服務理念，提供中醫特色服務措施

1、提供便捷服務

醫院門診設有就診咨詢、導診、醫院就診指南、醫院建筑平面圖示，服務標識規范、清楚、醒目、易懂。根據門診工作流量優化流程、簡化環節。為方便群眾就醫在門診設置 電子叫號系統及微信、電話預約診療，合理規劃掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。

2、推行規范化服務

是繼續深入開展規范化服務培訓工作，在對新進的醫護人員及服務窗口人員和物業、保潔、保安等后勤服務人員，進行醫院各項制度培訓的同時，還邀請北京禮儀培訓專家對全院職工做了為期三天的“行業職業規范化禮儀”系統性培訓。

3、持續豐富優質服務內涵。

除繼續開展《優質護理示范病區》等活動外，開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務”，并改造建設營養食堂，為就醫群眾及職工提供就餐保障。

4、深入推進行風建設工作。

為切實改進工作作風，加強醫患溝通，我院認真推行電話回訪工作，對在電話回訪中收集到的優秀醫護工作者進行表彰，并推出“服務之星”先進事跡宣傳活動，健全優質服務工作機制，不斷延伸、改進、完善服務功能。醫院設立了醫德醫風投訴接待辦公室、定期召開由人大代表、政協委員、患者家屬參加的行風評議會、社會監督員座談會，發放征求意見表、制作意見箱、調查問卷等形式征求患者意見、建議，全方位接受社會各界、群眾、病人及其家屬的監督，持續改進工作；同時，建立健康宣教室，每月由病區組織對病人及 其家屬進行健康宣教，每季度召開一次醫患座談會，征求患者及家屬對醫院意見和建議，加強對病人健康生活知識的宣教工作。從而贏得了社會各界的充分信賴和好評，群眾、患者滿意度達98%以上。

5、提供溫馨服務

醫院倡導“人性化”服務，大力推行開展優質服務病區建設活動各病區服務環境和設施舒適、溫馨、干凈、整潔，提供候診椅、輪椅、階梯扶手、輪椅坡道、手機充電器、便民服務袋、中藥免煎、微波爐免費使用等便民服務措施；以人為本，尊重患者、主動熱情、周到文明為患者服務。執行《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》在醫務人員中全面禁煙，勸導病人和家屬禁煙；實施節假日不停診和24小時急診綠色通道；開展“一站式”門診導醫服務，陪同老、弱、殘病人就診；設立了醫院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務；為患者提供營養膳食指導，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全；門診大廳設置了大型電子屏幕滾動播放醫院醫療信息和健康教育信息，并提供健康教育資料等。

6、是提供信賴服務

尊重和維護患者的知情權、選擇權、同意權等。按照法律法規和有關規定，在進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時取得患者書面知情同意，認真履行告知義務，增 進醫患溝通。

（八）開展治未病服務，滿足社會對中醫新需求

醫院在中長期發展規劃和工作計劃中明確了“治未病”工作的發展目標，制定了“治未病”服務的工作計劃和實施措施。自醫院搬遷至新院區以來成立了“治未病”服務中心，專門招聘相關專業中醫研究生開展了體質辨識、中醫體檢、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等工作。配備專職醫護人員9人，中醫類別執業醫師達70%。配置設備、建立工作制度、服務規范和技術操作規范。按照要求積極應用“治未病”服務技術，包括針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等10項。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫體質辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫保健知識講座5次，實施健康干預500余人次。

（九）推行辯證施護，彰顯中醫特色護理優勢

1、常規護理體現人文服務理念

強化護士隊伍建設，完善準入機制，實行持證上崗，依法執業。鼓勵護士自修大專、本科學歷。近三年陸續招聘大專院校畢業生30余名充實護理隊伍，使床護比達到1:0.4。制定護理人員中醫理論及技能分期培訓計劃，定期開展培訓和考核。3年來舉辦中醫護理知識（技能）培訓100余次。

開展了住院病人安全風險評估，增補了病人轉科流程、手術核查制度和查對記錄、實行了危急值登記、規范了臨床護理標識如：氧氣四防、防壓瘡、防管道滑脫等，規范急救藥械的管理，切實落實“患者安全十大目標”。

各病區對每日新入、危重、搶救、手術病人等均實行嚴格的床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每周召開護士長例會，對督導、檢查出的問題及時提出并整改；定期組織護士長進行相互學習、相互交流、相互檢查以達到共同提高的目的。醫院完善了護理管理制度、職責，優化了工作流程，建立與實施了護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件；能夠運用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度，保障患者安全，不斷提高護理質量。

手術室和消毒供應室工作流程較為合理，制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規，符合預防和控制醫院感染的要求，能基本滿足臨床工作的需要。

積極開展優質護理服務。2013年1月我院啟動優質護理工作，制定了“優質護理服務示范工程”活動方案。按優質護理服務標準完善管理制度、管理標準，在全院進行宣傳發動，統一思想認識，讓全體職工都明白優質護理的內涵、目標，得到廣大病人、全院職工的一致好評。

2、中醫護理體現中醫特色優勢

護理部用三年時間對護士進行了中醫知識培訓，完成了 西醫院校畢業護士的中醫藥知識培訓（100學時）。全院確定16個優勢病種開展辯證施護；病區設立了中醫綜合治療室，科室、護理部組織了中醫護理操作培訓、考核，正確實施12余項中醫特色護理服務。2013以來每年輪流選派各科室護士長、護理骨干到洛陽市中醫醫院、洛陽市第一中醫院相應科室進修，學習上級醫院的管理模式，優質護理服務的方式方法，熟悉、掌握傳統的中醫護理操作技術。學成歸來，她們將新理念、新方法應用于實際工作，融入到優質護理服務中去，傳統中醫護理操作技術遍地開花，充分利用中醫特色優勢，提高療效、縮短患者住院天數，得到了病人的認可和好評，并創造了可觀的經濟效益、社會效益。優質護理服務示范工程的實施，轉變了護理模式，實施責任制整體護理模式，在新排班模式下，劃分責任小組，實行24小時全程、全效、連續為病人服務；優質護理示范病房，落實了分級護理制度護理部要求護士長和小組長每天對特、一級護理的病人進行評估，檢查督導責任護士落實基礎護理并加大基礎護理檢查力度，做到了健康教育個性化、病情觀察細致化，全面的專業照顧涵蓋護理工作的各個方面。

推廣成效顯著，病人滿意度節節攀升。積極開展中醫藥健康宣教，在病區開設中醫保健知識宣教欄，免費發放中醫健康手冊和健康教育處方。

（十）加強藥事管理，保障中藥質優安全一流

1、藥事管理規范，確保臨床用藥安全

（1）認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《醫院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關法律、法規和規范。成立了藥事管理與藥物治療學委員會，規范醫院各項藥事活動。制定印發基本用藥目錄，定期召開醫院藥事委員會會議，隨時聽取臨床醫師用藥信息，介紹醫院用藥目錄，制訂《處方集》指導臨床合理用藥。

（2）藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，建立了相應的工作制度和工作職責。能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學服務。堅持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅持合理用藥，藥品供應滿足臨床需要。建立了突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（3）嚴格按有關規定加強對特殊管理藥品的管理，制定了相應的管理制度和崗位職責，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

（4）嚴格執行藥品集中招標采購管理制度。多年以來，醫院嚴格執行藥品集中招標采購制，西藥、中成藥、耗材、植入性材料100%招標采購，根據臨床應用情況及市場信息，我院對部分價位較高的藥品、植入性材料進行降價購進，讓利給患者，得到了患者和社會各界的一致好評和贊譽。自2009年起，醫院實行藥品網絡管理，定期對藥庫和藥房進行盤點，做到賬賬相符、賬物相符。

2、中藥縣域內領先，質量種類品種一流

（1）合理配置藥事部門的人員。全院藥學人員共計13人，中藥人員到達10人，占77%。

（2）建立了標準化中藥房，中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積79平方米；滿足醫院的規模和業務需求。

（3）提出了“中藥一流”的口號，就是質量要最好，品種要最多，炮制要最佳，普通飲片、小包裝飲片、中藥配方顆粒、中成藥全部配備，滿足不同群體對中醫藥的需求，現有中藥飲片452種、小包裝飲片433種、配方顆粒405種、中成藥167種。

（4）中藥飲片采購制度健全，采購程序符合規定。中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。對毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規，實行雙人雙鎖管理。

（5）嚴格中藥飲片調劑、煎煮、臨方炮制的質量控制，確保中藥飲片質量。嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，普通飲片每劑重量誤差在±5%以內。建立了中藥安全性監測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。

（6）每月開展藥師下病房開展處方點評工作，規范處方開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，促進合理用藥。

（7）醫院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。通過宣傳欄、宣傳單、當面咨詢等方式對患者開展臨床合理使用中、西藥知識宣傳與教育。

（十一）利用績效考核，使用經濟杠桿助推中醫 在醫院管理體系中建立了引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲制度，各科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。獎金分配實行按質量績進行分配，將中醫藥參與治療率、中醫診療技術率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室（個人）醫療質量與績效考核范疇。

（十二）采取上聯下幫，構建中醫藥服務新體系 積極開展中醫對口支援工作。醫院與鄉鎮衛生院簽訂《中醫對口支援協議》，將醫務人員職稱晉升與下鄉對口支援工作掛鉤。凡晉升中級、高級職稱人員必須到規定鄉鎮衛 生院相關科室對口支援3-6個月。每年安排臨床中醫藥業務骨干力量30余人次到各鄉鎮開展中醫藥適宜技術推廣培訓、技術交流、中醫藥知識、病歷書寫規范培訓等工作，規范化培訓鄉鎮衛生院人員60余人次，培訓鄉村醫生150余人次，發放中醫藥適宜技術資料500余冊。

積極爭取外援支持。與河南中醫學院、河南中醫學院第一附屬醫院、洛陽市第一中醫院、洛陽市第二中醫院、河科大一附院達成幫扶協議，在技術支持與指導、人員進修培訓、臨床帶教等方面給予幫扶。

（十三）爭取部門支持，促進中醫更快更好發展

積極協調縣農合辦落實了中醫藥及其診療服務項目提高10%報銷比例政策，住院報銷起伏線下降100元，鼓勵患者使用中醫藥診療技術，保障患者接受中醫藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。用政策引導了患者就醫，促進了中醫事業更快更好發展。

（十四）運用信息技術，構筑中醫現代化標準化

按照《中醫醫院信息系統基本功能規范（試行）》要求。制定信息化建設規劃和計劃，落實資金260萬元，更新了醫院HIS系統和電子病歷系統，全面開展臨床路徑管理和優勢病種管理。信息系統覆蓋了醫院管理、醫療、護理、藥劑、門診、病房、財務等科室和部門，人員配備能滿足信息維護需要。2014下半年，著手實施LIS和PAKS系統的建設，建立遠程會診等系統，進一步完善醫院信息化建設。

信息科嚴格執行保密制度，認真實行信息系統操作權限分級管理，保護病人隱私工作制度，保障網絡安全，保護患者隱私。

（十五）強化公益性質，主動承擔社會公益責任 在市場經濟條件下，醫院在加強內涵建設、提高競爭實力的同時，堅持公立醫院的公益性質和社會效益原則，主動承擔起社會責任而贏得了病人和社會的贊譽。一是以嚴格的制度和措施遏制醫療費用的過快上漲，大力倡導合理用藥、合理檢查，減輕群眾的醫療負擔，緩解“看病貴”。嚴格控制全院西藥品比例在35%以內。二是認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。積極參與社會慈善活動，對困難病人進行救助。我院是XX縣唯一一家民政優撫醫院，我們嚴格落實市政府制定的惠民政策，醫院積極響應國家號召，率先在全縣實施了先住院后付費政策，爭取民政部門支持為五保、低保等困難病人實施優撫政策為他們減免住院治療費用；扎實很好實施了基本藥物零差率銷售、臨床路徑管理、按病種付費等惠民措施，受到了廣大患者的一致好評。三是認真履行公共衛生職能，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識，承擔重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。五是大力開展“送醫下鄉”義診活動，由院團委、外聯部牽頭組織的“送醫下鄉志愿活 動”，多次組織醫院科主任及骨干醫師到各鄉鎮偏遠地區為數千名群眾進行了免費體檢及義診活動，免費發放各種健康教育宣教材料1萬余份，為偏遠山區人民群眾舉辦健康知識講座十余場。六是開展“義務獻血、奉獻愛心”志愿活動。先后組織義務獻血活動多次，計40余人1萬余毫升。超額完成了上級交給的任務。七是多次組織志愿者醫療隊參加我縣旅游黃金周的景區內醫療志愿活動，并得到了社會的廣泛好評。

四、加強內涵建設，提升綜合服務能力

（一）加大硬件投入

針對中醫院“先天不足、后天失養、特色不明、綜合實力不強”的實際，醫院成立了設備管理委員會，建立健全了論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度，規范設備管理。按照“功能實用、技術適宜、節能環保、避免閑置”的原則，先后投入2000余萬元添置必備醫療設備、中醫診療設備設施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型醫療設備。配置了骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TDP、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀、肛腸病治療儀等中醫診療設備。

借助國家縣級中醫院建設項目，新建病房樓項目規劃設計已基本完成，2015年底前爭取動工修建5000M新住院大樓，改善診療環境。新建住院大樓外設有綠化區和供病員休閑散步及車輛往來的區域。大樓內布局合理，各部門之間聯

2系配合方便，設電梯、中央吸引、中心供氧、消防報警、雙路電源等系統。

（二）后勤保障到位

醫院建筑布局，體現“以病人為中心”服務理念，基本滿足醫療服務工作的需要。醫院配備了相應的人員、設備、設施,完善了有關工作制度和工作人員職責，保障安全工作。消防通道暢通，消防設備齊全，有火災應急預案并開展培訓、演練。具有自備發電配送能力，供電系統能保證醫院各科室的用電需要。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務社會化管理模式，并收到了明顯成效；

（三）提升應急能力

1、公共衛生能力進一步提升

認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。明確主要突發事件策略，提高快速反應能力。開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

2、急診急救管理持續提升

（1）我院急診科獨立設置，布局較為合理。能夠提供 中醫、中西醫結合急診醫療服務。建立并不斷完善中醫、中西醫結合急診診療常規，努力提高急診中醫藥使用率。

（2）急診專業人員相對固定，醫務人員經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫、中西醫結合知識與技能的人員指導急診工作。

（3）急診設備按照有關規定進行配備，急救設備、藥品100%處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。

（4）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間不超過72小時。

（四）醫技科室管理

1、認真貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規定》等相關法律法規，各科室均成立了質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。制定技術操作規范、工作制度和各類人員的崗位職責。提供24小時急診服務項目，能基本滿足臨床需要。

2、臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要。由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。并參加室間質評。

3、醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要。實行質量控制，定期進行圖像質量評價。提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

（五）輸血質量管理

1、認真貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，建立了輸血管理委員會，制定了相應工作制度和人員崗位職責，并認真實施。嚴格執行輸血技術操作規范，依法開展輸血工作。

2、醫院與中心血站縣庫簽訂臨床用血協議，具備24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。開展血液全程管理，嚴格掌握輸血適應癥，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好臨床用血管理。開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，確保輸血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了醫院感染管理委員會，制定了明確的工作制度、工作職責與工作流程。

2、院感辦制定感染防控知識培訓計劃，開展臨床醫、藥、護、技人員消毒隔離、手衛生、多重耐藥菌感染防控、職業暴露與防護、抗生素合理使用等知識的培訓。印發并組織學習了《醫院消毒技術規范》、《醫院感染管理手冊》，醫院感染管理、監測、控制標準以及醫療廢物管理等內容，要求各科室嚴格執行。

3、進一步加強一次性醫療用品的使用管理，制定《廢棄塑料輸液瓶管理規定》、《一次性使用無菌醫療用品管理制度》等醫療廢物管理文件，按要求消毒、毀形、回收處理，做到分類收集，標識清楚，交接記錄完整。污水管理按照有關規定執行。

4、定期對院內重點科室進行細菌監測，把院內感染控制在最低限度。每周醫院感染辦由專人對手術室、供應室、婦產科、胃鏡室、急診科等部位的科室管理、消毒隔離、衛生學監測、醫療廢物管理、手衛生等進行監督檢查，有效降低院內感染的發生率。

5、按照《醫院消毒技術規范》的要求，組織相關人員到洛陽市中心醫院、市一中醫等醫院等學習供應室管理，在房屋、設施等方面進行了較規范化的改進。開展全院消毒滅菌效果及環境衛生學監測，對高壓滅菌壓力鍋開展生物監測。

6、醫院持續改進手衛生設施，將全院重點科室、各治 療室、換藥室、發熱門診等科室的水籠頭換為長柄開關水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。給胃鏡室新添了內窺鏡儲存柜，并在現有的房屋條件下盡可能做到清洗消毒與操作間的分區劃分。醫院無感染責任事件及感染暴發事件發生。

7、加強抗生素的使用管理。聯合藥劑科制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》等，明確規定了抗生素的使用原則、適應癥、禁忌癥及使用方法等，每月對抗生素類藥品使用情況進行監控評價，定期分析、通報，要求各科室在使用二線抗生素時做到科主任同意、患者知情同意，有效解決了抗生素濫用問題，確保臨床合理用藥。同時成立了藥械不良反應監測小組，確立不良反應監測機構，認真開展藥品不良反應檢測報告工作。各住院病區抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現象明顯改進。

（七）感染性疾病管理

嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律法規，建立了相應的規章制度。按規定和標準設立感染性疾病科，嚴格執行門診患者預檢分診制度，傳染病登記上報等制度。有專人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。定期或不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。加強衛生安全防護工作，保障職工安全。

（八）財務管理規范

1、認真貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫療機構內部會計控制規定》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等法律、法規和部門規章，財務科統一進行財務管理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內部審計，規范費用報銷和審批程序，制定了財務人員崗位責任制，建立了財務信息系統，醫院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。

2、認真加強中醫專項經費籌集、管理工作，并規范化使用。

3、醫院建立了較為規范的財務管理和經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責和責任追究制。

4、實行醫院成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，努力降低運行成本，控制醫院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。突出服務質量，建立科學的激勵約束機制，完善收入分配辦法，無醫務人員收入與醫療服務收入直接掛鉤。

5、嚴格執行收費標準，無國家規定之外的收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費現象。實行醫療服務價格公示制度，采取費用清單等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，認真處理價格投訴。費用結算方式便捷。

（九）院務公開管理

1、不斷完善職代會制度，成立院務委員會，使廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開工作。及時作好來信、來訪、來電的處理。

2、堅持院務公開，通過醫院內部公示欄，院科負責人會議，醫院局域網，醫院文件，意見箱和投訴電話，開展院務公開工作，對人事任免、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等群眾關心的熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度并公示。

五、創建成效顯著，醫院檔次全面提升

近年來，醫院緊緊圍繞二甲醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高醫療護理質量，努力發揮中醫藥特色優勢作用，提升服務能力和水平，全面持續推進醫院又好又快發展。職工士氣振奮，行業作風健康，醫患關系和諧，醫療業務大幅攀升，醫院形象顯著提升，取得了社會經濟效益雙豐收。

各位領導、各位專家：醫院創建工作是一項全面系統的工程，指標體系完整，標準要求嚴格。我們雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創建只是一種手段，醫院發展才是目的。對照標準，我們也清醒的認識到，仍然存在一些不足和差距。主要表現在：醫院的硬件還需要更大的資金投入，醫院內涵建設有待加強；醫院整體醫療技術水平與

綜合服務能力有待提高；醫院的科研能力薄弱；發揮中醫藥特色優勢與中醫藥品牌有待進一步加強等。不管此次評審是否達標，都希望各位領導、各位專家毫不保留的指出存在的問題和改進意見，我們一定會虛心接受，并以此為新的起點，我們將堅持不斷改進、持續提高，進一步鞏固和深化創建成果，努力把醫院打造成環境舒適優美、設備設施齊全、技術區域領先、人才結構合理、管理科學規范、行業作風端正、服務優質高效、中醫特色突顯的豫西地區示范中醫醫院。！最后，XX縣中醫院全體職工衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！

第五篇：2011年安徽省等級醫院評審知識培訓班

二附院成功舉辦2011年安徽省等級醫院評審知識培訓班

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發布時間：2011-09-29

9月28日—29日，受省衛生廳委托，由我校二附院主辦的“2011年安徽省等級醫院評審知識培訓班”在合肥源牌國際酒店舉行。

28日上午，培訓班舉行了開幕式。省衛生廳副廳長李勁風出席開幕式并作講話，闡明了等級醫院評審的重要性和意義，指出各級各類醫院在評審過程中普遍存在的問題，并為進行等級醫院創建及復審的醫院指出了提高和改進的努力方向。醫政醫管處處長費勤福參加開幕式并為大會致辭，預祝培訓班圓滿成功。開幕式由安醫大二附院黨委書記都鵬飛主持。醫院領導郭凱、楊利琦、周典、戴曉支、金樹及相關科室負責人出席了開幕式。

本次培訓班為期兩天，為了幫助各級醫院更好的了解省衛生廳2011年等級醫院評審標準，指導等級醫院創建工作，全面提升我省醫院管理水平和醫療質量，會議專門邀請了省級權威專家結合2011版各等級醫院最新評審標準，分別就臨床、管理、醫技、院感、護理五組的評審要點及細分指標等進行專題講座解讀。29日上午，各組專家還分別在五個會議室舉行分會場答疑，對參會代表們提出的疑惑和難題予以詳細的解答。

本次學習班受到全省各地各級醫院的踴躍支持，來自全省各級醫院的領導、專家260余人參加了此次學習班。參會代表對培訓班的舉辦表示熱烈歡迎，并表示本次培訓對時下各級醫院的等級醫院創建工作具有重要的指導意義。29日下午，2011年安徽省等級醫院評審知識培訓班圓滿落下帷幕。（戴睿）