第一篇：二級醫院科室人員配備目錄

二級醫院科室人員配備目錄

黨群部門

一、黨委總書記

二、黨支部書記

三、工會主席

四、共青團書記

行政部門

一、院長

二、副院長

三、院辦公室

四、政工（人事）科

五、醫務科

六、護理部（總護長）

七、質控科

八、感染監控科

九、信息科

十、設備科

十一、財務科

醫療部門（醫、藥、技、護）

一、門診部主任

二、臨床科

1、臨床科主任

2、主任醫師

3、副主任醫師

4、主治醫師

5、醫師崗位

三、急診科

1、急診科主任

2、急診科醫師

四、麻醉科

1、麻醉科主任

2、麻醉科主任醫師、副主任醫師

3、麻醉主治醫師

4、麻醉醫師

五、醫學影像科/功能檢查科

1、醫學影像科主任

2、主任醫師、副主任醫師

3、主治醫師、主管技師

4、技術員

六、康復理療科

1、主任醫師、副主任醫師

2、主治醫師

3、醫師

4、技術員

七、保健科人員

1、保健科主任

2、保健科主任、副主任醫師

3、保健科主治醫師

4、保健科住院醫師

八、藥學人員

1、藥劑科主任

2、主任（中、西）藥師職責、副主任（中、西）藥師

3、主管（中、西）藥師

4、藥劑師（中藥師）

5、藥劑士（中藥劑士）

九、臨床檢驗

1、檢驗科主任

2、主任檢驗師

3、主管檢驗師

4、檢驗師

5、檢驗士

十、病理科

1、病理科

2、病理科主治

3、病理科醫師（技師）

十一、護理科

1、主任（副主任）護師

2、主管護師

3、護師

4、門診護士長

5、門診護士

6、急診室護士

7、病房護士長

8、病記護士

9、手術室護士長

10、手術室護士

11、供應室護士長

12、供應室護士

13、護理員

14、助產士

后勤保障部門

一、治安（保衛）科

1、科長崗位

2、治安員崗位

二、后勤科

1、后勤科長

2、科員與辦事員

3、采購員

4、庫倉保管員

5、水、電、木工人

6、食堂配餐員

7、被服供應站（洗衣房）工人

8、鍋爐工人

9、電梯工人

10、廚房、炊事員

三、汽車司機崗位

第二篇：創建二級醫院科室臺賬目錄

二級醫院創建科室臺賬目錄

一、科室管理基本情況

1、科室簡介、科主任介紹。

2、科室人員名單、以及各自簡介、學歷、職稱等一覽表。

3、科室管理、規章制度及人員崗位職責。

4、科室計劃及總結。

5、病區服務指南及入出院流程。

二、科室教學、三基管理工作

1、科室培訓及管理制度。

2、科室帶教教學大綱。

3、對輪轉生、實習生教學工作計劃及出科考核。

4、科室住院醫師規范化培訓大綱。

5、住院醫師培訓考核登記。

6、科室三基培訓計劃、三基考核記錄，技能考核記錄。

7、科室“三基”考試成績科室匯總。

8、科室內對“三基”考核獎懲辦法及獎懲結果。

三、科室人才培養管理工作

1、科室后備人才培養計劃。

2、科室外出進修、學習記錄。

3、科室繼續教育學分登記表。

4、科室人員獲獎及論文發表情況。

5、個人外出進修總結匯報。

6、各種培訓證書及復印件。

四、科室業務管理工作

1、會診登記

2、交接班記錄本

3、科室雙向轉診登記

4、單病種工作記錄

5、臨床路徑實施病種及路徑表，實施臨床路徑匯總表

6、疑難、危重、死亡病例討論記錄。

五、科室醫療技術管理工作

1、醫療技術臨床管理應用制度。

2、科室醫療技術風險預案。

3、科室開展醫療技術項目一覽表。

4、科室常見病診療常規、診療指南。

5、開展特色診療項目介紹一覽表。

6、各種醫療技術操作規范。

7、新技術項目申報及準入管理備案、運行情況統計。

8、手術分級管理制度、目錄。

9、手術醫師手術分級管理檔案。

六、科室醫療質量管理工作

1、科室醫療質量管理和持續改進方案、標準。

2、科室質量管理小組名單和工作職責。

3、科室質量管理小組活動記錄。

4、科室醫療質量自查記錄。

5、科室常見危重疾病搶救預案和工作流程。

6、科室危急值報告登記及處理記錄。

7、抗菌藥物分級管理。

8、圍手術期抗菌藥物管理。

9、合理用藥檢查情況記錄。

10、臨床輸血適應癥。

11、臨床用血審批記錄。

12、輸血前檢查及合理用血檢查記錄。

七、科室醫療安全管理工作

1、醫療過失行為及醫療事故報告制度。

2、醫療事故和有責任的醫療糾紛內部追究制度。

3、重大醫療過失行為和醫療事故防范處理預案。

4、科室不良事件報告、處理及整改情況跟蹤。

八、醫德醫風、服務管理工作

1、科室好人好事登記本。

2、醫德醫風、政治學習登記本。

3、科室意見本。

九、科室業務學習記錄。

2010年義務學習記錄

2011年義務學習記錄

2012年義務學習記錄

十、科室院內感染管理

1、科室醫院感染相關制度匯編2、2010院內感染小組學習記錄3、2011院內感染小組學習記錄4、2012院內感染小組學習記錄5、2010—2012科室感染病例登記本6、2010院內感染控制質量通報與整改后評價7、2011院內感染控制質量通報與整改后評價8、2012院內感染控制質量通報與整改后評價

第三篇：二級醫院評審需要材料目錄

第四章一——五部分 需要材料 醫院準備

1、醫院質量與安全管理委員會

2、醫院質量管理組織架構圖

3、醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案

4、醫院質量管理委員會組織體系：

①醫院質量與安全管理委員會（成員及職責）醫療質量與安全管理委員會（成員及職責）②藥事管理與藥物治療學委員會（成員及職責）③醫院感染管理委員會（成員及職責）④病案管理委員會（成員及職責）⑤輸血管理委員會（成員及職責）⑥護理質量管理委員會

5、質量與安全組織總會每年至少一次會議，有記錄。

6、4項里各自每年至少兩次會議，有記錄

7、醫務科質量與安全管理工作計劃及考核方案

8、護理部質量與安全管理工作計劃及考核方案

9、醫療質量管理和持續改進實施方案及制度、考核標準、考核辦法、質量指標

10、醫療質量管理考核體系和管理流程

11、醫療質量考核記錄

12、醫療質量關鍵環節管理標準與措施（危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作）

13、重點部門的管理標準與措施（急診室、手術室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房）14、12-13的定期檢查與分析、反饋，改進措施

15、完善的醫院質量管理制度規章

16、各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南 17、16的培訓記錄

18、三基培訓及考核制度

19、有三基培訓的內容和培訓計劃

20、醫療風險管理方案：識別評估分析處理

21、醫院防范醫療風險的相關教育與培訓

22、有醫療風險防范相關制度（發）

23、全員質量與安全教育和培訓，根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃，有記錄

24、有醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為質量管理提供依據

25、有醫療技術管理制度

26、有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄

27、有醫療技術臨床應用追蹤管理

28、有完整的醫療技術管理檔案材料

29、有醫療技術風險處置與損害處置預案 30、有新技術、新項目準入管理制度

31、有臨床科研項目中使用醫療技術的相關管理制度與審批程序

32、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技

術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

33、有診療技術資格許可授權考評組織

34、有臨床路徑管理委員會

35、臨床路徑指導評價小組

36、《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》

37、有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度

38、有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。

39、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序 40、有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程序，至少滿足本標準第七章有關監測指標要求。

41、對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。

42、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查。

43、有單病種質量指標信息臺賬。

44、有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

45、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。

46、醫院及科室規范使用與管理藥物的相關制度。

47、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（發）

48、有腸道外營養療法的規范或指南。（發）

49、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范 50、激素類藥物與血液制劑評價用藥情況記錄

51、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

52、有醫師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫師外出會診、會診醫師資質與責任。

53、疑難、重危病例討論制度（發）

54、有住院患者出院后的隨訪制度流程，并落實

55、各科室質量與安全指標

56、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。（發）

57、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。

58、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

59、有縮短平均住院日的具體措施。

60、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發）61、有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范。62、衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”有配套執行制度與流程

63、有“住院患者的各類膳食適應癥和膳食應用原則” 第四章一——五部分 需要材料 科室準備

1、科室質量與安全管理小組

2、科室質量與安全管理工作計劃

3、科室質量與安全管理制度

4、科室質量與安全管理記錄

5、及時填寫科主任手冊從一月開始填寫

6、要有科室一級的各項（病案質控、院感、護理、安全用藥管理、臨床路徑、單病種質量管理等）工作職責、流程、工作記錄、學習、培訓、考核記錄

7、根據醫院質量管理指標，有科室層面的醫療管理、32、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組。

33、質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄

34、進行質量與安全管理培訓與教育，學習內容，有記錄

35、科主任手冊

36、各科室質量與安全指標

37、參加醫院及科室病歷書寫三基培訓，考核記錄、質量工作指標、考核獎懲辦法等。

8、科室有對考核結果的的分析總結、改進措施記錄（每月一次）安排相關學習。

9、科室人員熟知醫院制度，科室安排學習，抽考有記錄，熟知各項核心制度并落實在臨床工作中。

10、科室要準備專業臨床技術操作規范和臨床診療指南（統一下發），并及時更新與本專業相關的各種指南。

11、要有相關指南的培訓學習記錄（業務學習）

12、科室對不同層次專業人員制定“三基”培訓的內容、要求、重點和培訓計劃。

13、科室有專人負責“三基”培訓及考核

14、有科室考核組

15、科室有各種應急預案、相關學習記錄

16、科室“十大安全目標”，管理、學習、落實情況記錄。

17、防范醫療風險的相關教育與培訓：科室要計劃培訓、學習并記錄。

18、有醫療風險防范相關制度（發）

19、全員質量與安全教育和培訓，科室年計劃里要有相關內容，有培訓計劃，科室要有的學習培訓記錄 20、科室準備好臨床路徑的資料夾相關內容

21、定期總結上報，根據情況安排科室學習、路徑培訓、改進措施、新增路徑病種等，有學習培訓工作記錄

22、科室路徑管理小組

23、有患者病情評估管理制度、操作規范與程序，認真落實三級查房制度，及時書寫病程記錄

24、評估醫師必須具有醫師資格。

25、對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓，科室業務學習培訓，有記錄

26、有各項檢查知情同意制度及知情同意書

27、醫院及科室規范使用與管理藥物的相關制度。（發）

28、應用激素類藥物與血液制劑的符合使用指南或規范，并有簽字同意書。

29、各級醫師崗位職責、三級查房落實 30、主診醫師負責制度

31、出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。

成績

38、有病歷質控記錄。

39、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發）40、新生兒病室內各種儀器的管理制度、操作流程，日常維護、維修記錄

第四篇：醫院感染管理卷宗目錄(科室)

臨床科室醫院感染管理卷宗目錄（不全）

1、臨床感染管理小組名單、花名冊（姓名、年齡、職稱、職務）。

2、衛生部頒標準、行業規范（見OA系統）、人員職責、院內預案、院內規章制度。

3、本科室根據行規及院內規章制度再細化符合本科室的工作制度及流程（消毒制度、隔離制度、《醫院感染控制標準操作規程》、特殊工作流程、感控措施）。

4、科室工作計劃：其中應有院感工作計劃、目標監測計劃。

5、科室院感執行及檢查記錄：消毒隔離執行情況記錄本；消毒劑濃度監測記錄；特殊感染（耐藥菌感染）消毒隔離措施記錄本；院感制度執行本（執行人、檢查人）。用后器械、內鏡清洗消毒記錄本（手術室、口腔科、纖支鏡室、內鏡室、五官科鼻窺鏡室）。

6、監測記錄：如每月的空氣、物表、手表監測報告，不合格整改后的監測報告 等。

7、按PDCA流程科室監管記錄：檢查發現的問題、提出的改進措施（重點在流 程上）、對措施實施后的效果追蹤。

開展目標監測計劃科室應有分析、改進措施、效果追蹤。

8、醫院下發的相關簡報（院感科月考核簡報、耐藥菌監測簡報、現患率調查及分析報告、目標監測分析反饋等）。

9、開展或參加院感知識、傳染病疫情管理知識培訓的記錄（時間、主講人、課 題、講稿、參加人簽名、考試卷、考試成績）；參加省市院感培訓學分證書；

10、重要的消毒滅菌設備使用說明書。

重癥醫學科：醫院感染聚集、爆發流行的監測制度、控制措施；醫院感染暴發流行應急預案、報告程序；特殊感染（耐藥菌感染）消毒隔離措施記錄本；院感病例報告登記本；“三管”監測登記表；每月數據匯總表；數據分析；改進措施及效果評價記錄；省市院感培訓學分證書；

手術室：預防手術部位感染的控制措施，包括備皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手術過程中的保溫等；上述措施執行情況；腔鏡清洗、消毒、洗滌質量檢查記錄本（洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲存、等環節操作流程符合要求、有記錄）；滅菌器監測（匯日、快速壓力蒸汽滅菌器）記錄；手術間消毒登記本；戊二醛濃度監測登記本；酶劑消耗清單；參加省市院感培訓學分證書；

病房：醫院感染預防控制措施及執行情況；保護性隔離、特殊感染（耐藥菌）消毒隔離措施記錄本；院感制度執行本；

供應室：按《成都市醫療衛生機構消毒供應中心質量評價細則》之規定準備。

檢驗科：生物安全管理制度、安全教育與培訓內容；安全操作規程；病原微生物的標本采集、運輸、儲存、使用、銷毀規程及處理流程； 菌、毒株、培養物的管理辦法及制度；危險品、危險設施等意外事故預防及應急預見案。醫療廢物交接登記本；微生物室

廢棄培養皿處置、接記錄；職業暴露、生物危險物泄露漏記錄；

血庫：消毒隔離制度；感控措施及執行情況；儲血冰箱內壁監測報告；空氣消毒后監測報告；

病理科：生物安全管理制度、安全教育與培訓內容；安全操作規程；標本采集、運輸、儲存、使用、銷毀規程及處理流程；職業暴露等意外事故預防及應急預見案；醫療廢物交接登記本；

第五篇：醫院評審各科室 準備材料目錄

醫院評審各科室 準備材料目錄 依法執業管理

（一）衛生法律法規

（二）臨床診療指南 人衛版，2009年

（三）臨床技術操作規范 軍醫版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規

2、XXX系統疾病診療及護理規范

3、XXX科臨床路徑

（五）各級人員崗位職責

（六）工作制度

（七）醫務人員檔案（證書）

（八）科室排班表 醫療質量持續改進管理

（一）醫院醫療核心制度

（二）醫療安全、輸血、病案書寫

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、單病種質量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本

（七）交接班記錄本

醫療安全管理

（一）醫療事故處理條例及法規

（二）醫療安全應急預案及處理

（三）XXX科醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫療知情同意書

4、醫患溝通技巧手冊

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄 醫院感染管理

（一）醫院感染管理規范

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）XXX科醫院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、清洗、消毒指南

3、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

科室醫療技術準入管理

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本 醫院感染管理

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫院感染控制手冊

各種病例討論記錄

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本 科室培訓教學及科研

（一）科室在職教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

科室管理

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構示意圖 3、2011年工作總結及2012年科室發展計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、XXX科醫德醫風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、科室物品、藥品、器械管理制度

科室管理

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（五）規范用語

（六）病人滿意度調查情況

（七）工休座談會記錄本

（八）病員隨訪記錄本

（九）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄

醫院醫療相關文件

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“三甲”簡報

（四）院刊

技術水平

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病 歷封面復印件 臨床教學實習記錄

（一）實習醫生病歷書寫考核記錄表

（二）XXX科臨床實習小講座記錄表

（三）XXX科臨床實習小講座課件

抗菌藥物管理

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南

（三）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度

5、醫院關于抗菌藥物合理應用的管理措施

6、醫院抗菌藥物目錄

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總