第一篇：按年醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

按年醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（一年）

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（一年）

3、“三基三嚴(yán)”（一年）

4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。（一年）

5、制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范（年）

6、應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室，新生兒室感染管理符合規(guī)范。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（年）

7、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄，科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。（年）

第二篇：每季醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

每季醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。（季）

2、規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（季）

3、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范（季）

4、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用（季）

5、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（季）

6、臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。臨床科室對病理科的滿意度高。（季）

7、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)。（季）

8、建立緊急搶救配合性輸血管理制度。有緊急搶救非同型輸注和管理流程。明確啟動(dòng)緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)和記錄，職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。（季）

9、有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。有對院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。對上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。（季）

10、有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育，落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。（季）

11、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。（季）

12、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。有院科兩級(jí)對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。（季）

13、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。（季）

14、、有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行，開展處方點(diǎn)評、藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。（季）

15、有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。主管部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施。（季）

16、圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。主管部門與藥事管理組織，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有整改。（季）

17、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。主管部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改。（季）

18、有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。（季）

19、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。主管部門對落實(shí)情況有監(jiān)管、評價(jià)，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。（季）

20、介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求。主管部門對開展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對存在問題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施。有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評價(jià)有記錄。主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。（季）

21、依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。主管部門對核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。無超核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。（季）

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查報(bào)告

1、有關(guān)部門對評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)理解不到位，使用管理工具進(jìn)行質(zhì)量分析評價(jià)等方面相對欠缺；

2、醫(yī)保范圍外診療項(xiàng)目管理未形成制度化，未納入績效考核；

3、未按消防安全要求開展檢查、季節(jié)性檢查等專項(xiàng)檢查，未對特殊部門進(jìn)行消防演練；

4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規(guī)范，手術(shù)器械等物品清洗質(zhì)量有待提高；

5、個(gè)別工作人員對有創(chuàng)技術(shù)操作的授權(quán)管理及審批程序不熟悉；

6、病危患者病情變化未在醫(yī)生交班本中體現(xiàn)；

7、科室質(zhì)控工作有待完善，主要表現(xiàn)為科室質(zhì)量目標(biāo)監(jiān)控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價(jià)少等；

8、運(yùn)行病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)效果不明顯；

9、不良事件上報(bào)有漏項(xiàng)；

10、部分工作人員風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不掌握；

11、個(gè)別外科科室危重病例、死亡病例討論內(nèi)容空乏，流于形式；

12、職能部門質(zhì)控工作存在深度不夠的情況，如非計(jì)劃再手術(shù)的質(zhì)控等；

13、藥事管理組織有效監(jiān)管、藥品質(zhì)量管理、全院藥品警示

— 1 — 標(biāo)識(shí)未體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效性；

14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規(guī)定與程序欠完善，醫(yī)師、藥師、護(hù)士對上述規(guī)定和程序知曉度有待提高；

15、臨床科室護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強(qiáng)，培訓(xùn)效果評價(jià)不及時(shí)；

16、年輕護(hù)士急救技術(shù)操作不夠熟練；

17、臨床科室護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價(jià)與成效分析；

18、護(hù)理部監(jiān)管力度需進(jìn)一步加強(qiáng)，護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面有待進(jìn)一步提高；

19、護(hù)理不良事件上報(bào)較少，對上報(bào)的不良事件未進(jìn)行深層次根因分析，改進(jìn)措施缺乏針對性，無追蹤評價(jià)與成效分析； 20、責(zé)任護(hù)士對重點(diǎn)病人病情掌握、風(fēng)險(xiǎn)評估等準(zhǔn)確性有欠缺，專科護(hù)理水平有待于進(jìn)一步提高。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容通報(bào)：

1月16日，分管副院長及醫(yī)務(wù)科長對各住院臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，內(nèi)容主要包括現(xiàn)進(jìn)行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報(bào)如下：

大部分臨床科室均能較及時(shí)完成現(xiàn)病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級(jí)醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)修改上級(jí)醫(yī)師所書寫病歷。

2、部分進(jìn)行病歷化驗(yàn)單未及時(shí)粘貼。

3、部分手術(shù)記錄未能在術(shù)后24小時(shí)及時(shí)書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現(xiàn)。

5、部分留觀病歷超過72小時(shí)。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內(nèi)容：急診醫(yī)護(hù)人員徒手心肺復(fù)蘇術(shù)

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員到急診科進(jìn)修醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容主要為現(xiàn)場急救技術(shù)，主要是徒手心肺復(fù)蘇術(shù)以及急救藥械的準(zhǔn)備情況，存在問題通報(bào)如下：

大部分醫(yī)師能基本從我徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動(dòng)作不規(guī)范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現(xiàn)象。

整改建議：通過加強(qiáng)急診醫(yī)師各項(xiàng)急救操作技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管等等；同時(shí)定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容：現(xiàn)進(jìn)行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對各主要臨床科室進(jìn)行現(xiàn)病歷檢查，存在問題通報(bào)如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時(shí)，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規(guī)。

2、內(nèi)兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時(shí)，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產(chǎn)科：部分手術(shù)記錄由一助完成，主刀未及時(shí)簽字。以上問題請各科室認(rèn)真整改。

醫(yī)務(wù)科 2015年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進(jìn)修處方抽查，存在問題通報(bào)如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規(guī)格、使用方法書寫不當(dāng)。

3、出現(xiàn)超劑量使用現(xiàn)象，有的處方使用天數(shù)長達(dá)1個(gè)月。

4、部分麻醉處方出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。

5、部分麻醉處方無規(guī)范診斷。

6、有的單張?zhí)幏匠^五類藥物。以上問題請各醫(yī)師對照整改

醫(yī)務(wù)科 2016年4月22日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內(nèi)容：醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，主要是交接班記錄、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執(zhí)行核心醫(yī)療制度，但檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術(shù)無術(shù)前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)不充分。

5、各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于走形式，缺乏較實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

以上問題請各科室對照整改。

醫(yī)務(wù)科 2016年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：歸檔病案質(zhì)控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項(xiàng)醫(yī)療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實(shí)。

2、有的主訴超過20個(gè)字，有的主訴不能導(dǎo)致第一診斷。

3、現(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。

4、出現(xiàn)通用術(shù)語不正確，隨意簡化現(xiàn)象。

5、中醫(yī)四診有遺漏

6、專科檢查重點(diǎn)不突出

7、診斷不規(guī)范、完整

8、有的診療計(jì)劃未書寫中醫(yī)的治則方藥

9、更改重要醫(yī)囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認(rèn)真對照整改。

醫(yī)務(wù)科 2016年6月28日

第五篇：產(chǎn)科質(zhì)量檢查內(nèi)容

產(chǎn)科質(zhì)量檢查內(nèi)容

1、未做中長期的發(fā)展計(jì)劃。

2、婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人有按月份及按季度對婦產(chǎn)科各科工作進(jìn)行質(zhì)控評價(jià)并有持續(xù)改進(jìn)措施及效果評論。

3、婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人及技術(shù)骨干能及時(shí)更新新制度及參加市舉辦的婦產(chǎn)科診療常規(guī)更新的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。婦產(chǎn)科工作人員普及工作流程及制度。能及時(shí)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)上崗率達(dá)100%。

4、本季度能較好的執(zhí)行產(chǎn)兒合作制度，對于高危妊娠的孕產(chǎn)婦，兒科醫(yī)師到場，但婦產(chǎn)科病情記錄未能體現(xiàn)，已經(jīng)督導(dǎo)要求完善相關(guān)的醫(yī)療文書。

5、本季度的產(chǎn)后出血一例，舉行婦產(chǎn)科對此舉行病例討論。并在十月份舉辦了產(chǎn)后出血的診斷與防治培訓(xùn)、產(chǎn)后大出血搶救演練。

6、本季度的剖腹產(chǎn)率為10.6%，能較上季度下降。急診剖腹產(chǎn)未能30分內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室。

7、本季度新生兒輕度窒息1人，無重度窒息發(fā)生。婦產(chǎn)科新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)及考核。日常聯(lián)系，有非正式舉辦新生兒窒息復(fù)蘇的演練，但沒有做臺(tái)賬。

8、護(hù)理人員流動(dòng)性比較大，由于市級(jí)母嬰技術(shù)崗前培訓(xùn)合格證書一年舉辦一次，有進(jìn)行院內(nèi)崗前培訓(xùn)記錄，本季度每個(gè)月均有大規(guī)模的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。并均能帶教上崗。

9、人力資源配備不足，工作崗位無法調(diào)配。未能及時(shí)送醫(yī)護(hù)人員到華僑醫(yī)院進(jìn)修休息，百日幫扶工作完成速度滯后中。

10、兒科醫(yī)生新生兒查房率100%。

11、高危妊娠產(chǎn)婦25人，能落實(shí)首診負(fù)責(zé)制對高危妊娠孕產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)護(hù)、治療、防范突發(fā)事件、有跟蹤管理記錄，未做分類評估。

12、新生兒聽力篩查及新生兒疾病篩查97%，能保證大于95%。陽性復(fù)查率能80%。

13、早產(chǎn)兒ROP篩查告知率達(dá)到100%。

14、出生證管理能實(shí)施專人專管，能簽發(fā)與打印不同人管理。有兩例換證，資料齊整，無廢證。

15、婦產(chǎn)科本季度的病歷均為甲級(jí)病歷。但病歷歸檔有超時(shí)現(xiàn)象。

16、院內(nèi)無孕產(chǎn)婦死亡及圍產(chǎn)兒死亡。10月份在120出車到場已死亡。所在地派出所處理一例不可避免孕產(chǎn)婦死亡。院外圍產(chǎn)兒死亡死亡一例。

17、術(shù)后抗生素使用時(shí)間過長。

18、母乳喂養(yǎng)100%，母嬰同室97%，有完善愛嬰醫(yī)院建設(shè)。早接觸、早吸吮記錄欠完善。

19、應(yīng)急物品有維護(hù)記錄，急救車必備物品齊全。20、無剖腹傷口感染和會(huì)陰切口感染。