第一篇：10月份醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)

一、醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)

（一）醫(yī)療工作量指標(biāo)

十月份醫(yī)療工作量與去年同期相比，門診人次、急診人次、出院人次、手術(shù)例次均有不同程度增長（見表一）。8個(gè)門診科室中，除婦產(chǎn)科與兒科外，其它科室門診量均同比增長（見附圖），其中內(nèi)科、外科、五官科、口腔科、眼科5個(gè)科室增幅達(dá)10%以上，五官科與口腔科的增幅則高達(dá)20%以上，而兒科已連續(xù)5月同比下降；急診人次則連續(xù)6月同比增長。

22個(gè)臨床科室中（除急診科），14個(gè)科室出院人次同比增長，其中ICU、三、十三、十四、十八、二十、二十二病區(qū)7個(gè)科室的增幅在10%以上，十三病區(qū)與二十二病區(qū)的增幅則高達(dá)30%以上。8個(gè)科室的出院人次同比下降，其中二、七、二十一病區(qū)3個(gè)科室的降幅在10%以上。

8個(gè)手術(shù)科室中（二、五、六、七、八、九、十、十一病區(qū)），4個(gè)科室手術(shù)量同比增長（見附圖），其中七病區(qū)的增幅在20%以上。4個(gè)科室手術(shù)量同比下降，其中六病區(qū)與八病區(qū)的降幅在10%以上。

門診手術(shù)67例次，同比下降24.72%；健康體檢人次同比增長6.67%。本月醫(yī)療工作量指標(biāo)環(huán)比除門診手術(shù)例次與健康體檢人次有所下降外，其它指標(biāo)也均有不同程度增長。

表一 醫(yī)療工作量完成情況

指標(biāo) 門診人次 急診人次 出院人次 手術(shù)例次 門診手術(shù)例次 健康體檢人次

完成值 44505 10351 3348 744 67 3200

去年同期 41004 9510 3268 708 89 3000

同比(%)8.53 8.84 2.45 5.08-24.72 6.67

環(huán)比(%)6.74 4.20 0.48 10.22-27.17-3.03

附：門診科室工作量趨勢(shì)圖

附：手術(shù)科室手術(shù)量趨勢(shì)圖

（二）工作效率指標(biāo)

十月份工作效率指標(biāo)有所提升（見表二）。全院平均住院日8.40天，同比下降0.50天。22個(gè)臨床科室中，16個(gè)科室有不同程度下降，10個(gè)科室下降0.5天以上（見附圖），其中ICU、六、八、十一、十二、十六及二十二病區(qū)7個(gè)科室下降達(dá)1天以上；6個(gè)科室同比上升（見附圖），其中七病區(qū)、十七病區(qū)及二十一病區(qū)3個(gè)科室上升0.5天以上。全院術(shù)前平均住院日2.60天，同比下降0.30天，二、六、八、九及十一病區(qū)5個(gè)科室同比有所下降。

床位使用率105%，同比持平。使用率較高的科室有二病區(qū)145%、十五病

區(qū)135%、十六病區(qū)128%、十九病區(qū)134%、二十病區(qū)162%及二十二病區(qū)126%；使用率較低的科室有ICU60.1%、三病區(qū)81.6%、五病區(qū)67.1%、六病區(qū)87.6%、十七病區(qū)72%及十八病區(qū)88.3%。

出院病歷三日歸檔率95.25%，環(huán)比略上升，未達(dá)標(biāo)的有3個(gè)科室（按時(shí)歸檔率低于90%），分別為十一、十三及十四病區(qū)，其中十四病區(qū)的歸檔率為77.42%，較上月的61.29%已有所上升。

出院病歷七日歸檔率98.36%，環(huán)比也略上升，未達(dá)標(biāo)的有8個(gè)科室（按時(shí)歸檔率低于100%），分別為九、十一、十二、十三、十四、十八、二十及二十三病區(qū)，其中十四病區(qū)的七日歸檔率為87.10%，較上月的83.87%也有所上升。

表二

醫(yī)療工作效率指標(biāo)完成情況

指標(biāo)

平均住院日（天）術(shù)前平均住院日（天）床位使用率（%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

出院病歷三日歸檔率（%）出院病歷七日歸檔率（%）

完成值 8.40 2.60 105.00 3.70 95.25 98.36

去年同期 8.90 2.90 105.00 3.60-

環(huán)比-0.30-0.40 4.00 0.10 1.85 0.16 附：平均住院日下降趨勢(shì)圖（下降0.5天以上科室）

附：平均住院日上升趨勢(shì)圖

（三）治療質(zhì)量指標(biāo)

十月份主要治療質(zhì)量指標(biāo)見表三。治愈率同比略有上升；住院死亡率略有下降；醫(yī)院感染率1.37%，同比上升0.79%，漏報(bào)率39.13%，較上月上升26.13%，職能部門需加強(qiáng)管控。本月部位感染率分別為肺部感染67.39%、胃腸道感染6.52%、上呼吸道感染6.52%、膽道感染6.52%、血液感染4.35%、手術(shù)切口感染2.17%、胸膜腔感染2.17%、顱內(nèi)感染2.17%、泌尿道感染2.17%。

本月未發(fā)生非計(jì)劃重返手術(shù)室病例。

表三

治療質(zhì)量指標(biāo)完成情況

指標(biāo) 治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)住院死亡率(%)醫(yī)院感染率(%)手術(shù)相關(guān)感染率(%)非計(jì)劃二次手術(shù)率(%)

完成值 30.30 63.50 0.30 1.37 0.13 0

去年同期 30.10 63.60 0.40 0.58 0.10

環(huán)比 1.90-2.60 持平0.20 0.1236.45 48.11 61.00

同比-12.18-4.26-10.71

環(huán)比 1.08-3.3953 27 3 58 35 53 64 21 7 4 1 369

三四級(jí)手術(shù)率（%）

65.15-77.94 75.00 10 53.21 38.04 62.35 60.95 95.45 70 100 100 49.60

（七）住院超30天上報(bào)分析率

十月份全院住院超30天患者上報(bào)23例，較上月增加14例，共有9個(gè)科室有住院超30天上報(bào)（見表十三）。通過上月的住院超30天上報(bào)分析專項(xiàng)檢查及存在問題反饋，督促整改，本月漏報(bào)明顯減少，住院超30天病歷質(zhì)量也有提高，說明職能部門監(jiān)管有效。

表十三

住院超30天上報(bào)分析率

科室 一病區(qū) 七病區(qū) 八病區(qū) 九病區(qū) 十病區(qū)

上報(bào)例數(shù) 2 1 1 2

科室 十一病區(qū) 十七病區(qū) 十九病區(qū) 二十二病區(qū) 全院

上報(bào)例數(shù) 4 7 2 23

三、臨床路徑管理

十月份臨床路徑各指標(biāo)較前無明顯改善（見表

十四、表十五）。有19個(gè)路徑科室有病種路徑完成，路徑病例住院總?cè)藬?shù)521例，較上月減少1例；入徑103例，入徑率19.8%，較上月下降3.2%；完成路徑74例，完成率71.8%，較上月增加4.3%。

未入徑418例，未入徑率80.2%，較上月上升3.2%。未入徑病例分布：二病區(qū)25例、三病區(qū)193例、五病區(qū)7例、六病區(qū)9例、七病區(qū)1例、八病區(qū)3例、九病區(qū)16例、十病區(qū)3例、十一病區(qū)14例、十二病區(qū)14例、十五病區(qū)1例、十六病區(qū)2例、二十病區(qū)6例、二十一病區(qū)97例、二十三病區(qū)27例。

變異29例，變異率28.2%，較上月下降4.3%。變異病例分布：三病區(qū)14例、五病區(qū)1例、六病區(qū)3例、八病區(qū)1例、十病區(qū)1例、十二病區(qū)1例、十三病區(qū)1例、十七病區(qū)2例、十八病區(qū)3例、二十一病區(qū)1例、二十三病區(qū)1例。

表十四 路徑科室臨床路徑完成情況

路徑科室 二病區(qū) 三病區(qū) 五病區(qū) 路徑病種住院人數(shù) 227 17

入徑人次 34 10

完成人次 入徑率（%）完成率（%）20 9

7.4 15 58.8

58.8 90

路徑科室 六病區(qū) 七病區(qū) 八病區(qū) 九病區(qū) 十病區(qū) 十一病區(qū) 十二病區(qū) 十三病區(qū) 十五病區(qū) 十六病區(qū) 十七病區(qū) 十八病區(qū) 二十病區(qū) 二十一病區(qū) 二十二病區(qū) 二十三病區(qū) 合計(jì) 路徑病種住院人數(shù) 3 10 16 5 14 27 1 3 4 2 8 8 98 1 28 521

入徑人次 13 2 7 0 2 0 13 1 2 2 2 8 2 1 1 1 103

完成人次 入徑率（%）完成率（%）10 2 6 0 1 0 12 0 2 2 0 5 2 0 1 0 74

59.1 66.7 70 0 40 0 48.1 100 66.7 50 100 100 25 1 100 3.6 19.8

76.9 100 85.7 0 50 0 92.3 0 100 100 0 62.5 100 0 100 0 71.8

表十五 路徑病種與完成例數(shù)排序

路徑病種

自然臨產(chǎn)陰道分娩 子宮平滑肌瘤 支氣管擴(kuò)張癥

完成例數(shù) 16 9 6

路徑病種

膀胱腫瘤 輸尿管結(jié)石 慢性硬膜下血腫

完成例數(shù) 2 2

路徑病種

社區(qū)獲得性肺炎（成人）良性前列腺增生 熱性驚厥 計(jì)劃性剖宮產(chǎn) 腹股溝疝 下肢靜脈曲張 老年性白內(nèi)障

完成例數(shù) 5 5 4 3 3 2

癲癇

路徑病種 完成例數(shù) 2 2 1 1 1 74

短暫性腦缺血發(fā)作 胃、腸息肉 自發(fā)性氣胸 髕骨骨折

特發(fā)性血小板減少性紫癜 總例數(shù)

四、護(hù)理質(zhì)量考核

十月份護(hù)理部共組織了11個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量檢查，其中3個(gè)質(zhì)控組檢查5個(gè)項(xiàng)目，進(jìn)行了4次夜間護(hù)理質(zhì)量檢查，護(hù)理部進(jìn)行了文件書寫督查、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理計(jì)劃、傳染科護(hù)理質(zhì)量檢查；進(jìn)行了住院患者滿意度測(cè)評(píng)（考核結(jié)果見表）。

主要存在問題：

護(hù)理文件書寫質(zhì)量：全院平均分98。漏測(cè)體溫；長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單漏簽名；護(hù)士簽名不清；轉(zhuǎn)科病人體溫單無體現(xiàn)。

急（搶）救室護(hù)理管理質(zhì)量 ：平均分98.18。護(hù)士對(duì)急救藥品名稱、劑量及主要藥理作用不了解；搶救車電筒用后未及時(shí)歸還。

消毒隔離質(zhì)量：平均分98.54。病房未做到一桌一巾濕擦；消毒液使用不規(guī)范；終末處理不規(guī)范。

危重患者護(hù)理質(zhì)量：平均分96.6。滴速與實(shí)際不符；健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)不到位；頭發(fā)不潔；床單元不潔。

門急診、高危科室：平均分96.6。皮試液未一人一用；碘伏瓶未蓋嚴(yán)；搶救車電筒接觸不良；紫外線燈管擦拭后未記錄；搶救車點(diǎn)交本護(hù)士長點(diǎn)交代簽名；巡視卡有空行、簽名欄內(nèi)簽工號(hào)；無菌剪使用不規(guī)范；氣切換藥碘伏未待干；配液時(shí)間>3小時(shí)，簽名潦草；呼吸機(jī)螺紋管集水杯未處于最低位；導(dǎo)尿管二道固定尿管無活動(dòng)余地；產(chǎn)婦會(huì)陰部有干固血跡；清洗間不潔；器械櫥門未關(guān)。

護(hù)理安全質(zhì)量：平均分96.9。防跌倒、墜床措施不到位；床位搖柄未歸位；熱水瓶未入柜；輸液滴速與實(shí)際不符。

夜間護(hù)理質(zhì)量：平均分99.14。巡視不及時(shí)；護(hù)理文件書寫不全面；護(hù)理記錄單簽名不清；醫(yī)療廢物處理不規(guī)范；床單元不整潔；個(gè)別病區(qū)藥品未按要求規(guī)范管理；分級(jí)護(hù)理巡視落實(shí)不到位；安全措施落實(shí)不到位；護(hù)士長漏周事記錄。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理：平均分98.79。少數(shù)科室未認(rèn)真帶教，帶教計(jì)劃未落實(shí)；少數(shù)科室新護(hù)士對(duì)病人九知道掌握不全、重病人交接不規(guī)范；部分科室治療室管理紊亂、病房護(hù)理未落實(shí)到位；高危科室外出未更衣、換鞋子；工友工作不到位。

原因分析：

1.護(hù)士對(duì)護(hù)理文件書寫重視程度不夠，法律意識(shí)不強(qiáng)。2.護(hù)士長不重視日常管理，各項(xiàng)制度未按要求落實(shí)到位。3.護(hù)士工作不認(rèn)真、缺乏責(zé)任心，安全意識(shí)薄弱。4.護(hù)士長和護(hù)理部績效考核力度不夠，未與獎(jiǎng)懲掛鉤。整改措施：

1.加強(qiáng)護(hù)理文件書寫培訓(xùn)同時(shí)提高護(hù)士認(rèn)識(shí)，引起重視；提高護(hù)士法律意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心。

2.護(hù)士長要注意細(xì)節(jié)管理，科室組織新質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)士安全教育及規(guī)范化培訓(xùn)，并加強(qiáng)檢查督促。職責(zé)分清落實(shí)到人，加大考核力度并與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3.護(hù)理部定期不定期督查整改效果。

表十六

護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果

科室 手術(shù)室 六病區(qū) 二病區(qū) 三病區(qū) 八病區(qū)

得分 93 92 91 90 90

科室 七病區(qū) 十四病區(qū) 十五病區(qū) 二十二病區(qū) 急診科

得分 87 86 86 86 85

科室 十一病區(qū) 十二病區(qū) 十三病區(qū) 十七病區(qū) 二十病區(qū) 二十一病區(qū) 五病區(qū)

得分 90 90 89 88 88 88 87

科室 十九病區(qū) 九病區(qū) 二十三病區(qū)

ICU 十病區(qū) 十六病區(qū) 十八病區(qū)

得分 85 84 84 83 83 83 81

五、醫(yī)療安全講評(píng)

十月份共接到醫(yī)療糾紛1起：

一孕婦于10月10日晚在本院產(chǎn)科順產(chǎn)一嬰兒，兩天后患兒出現(xiàn)發(fā)熱伴臍部滲液，考慮臍帶感染轉(zhuǎn)入兒科診治。患兒家屬認(rèn)為臍帶感染系接生時(shí)消毒不嚴(yán)導(dǎo)致，后聯(lián)系了產(chǎn)科xx主任與患方解釋后，患方表示理解。

報(bào)：院領(lǐng)導(dǎo)

發(fā)：各職能科室、各臨床醫(yī)技科室

主辦：創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)科 聯(lián)系電話：

第二篇：2014.1-6月份醫(yī)療工作總結(jié)、分析通報(bào)

2014年1-6月份醫(yī)療工作總結(jié)、分析通報(bào)

一、效率指標(biāo)完成情況

㈠、門診收治病人情況：1-6月份全院門診人次74117人次（同比9300人次，幅度14.3%.）；全月急診6354人次（同比-4120人次，-39.3%）；全月?lián)尵?（腦外科

1、呼吸消化6）人次，成功7人次，死亡0人次。

1、臨床科室：婦產(chǎn)科7142人次（同比1751人次，幅度32.5%）；健康體檢6035人次（同比3403人次，幅度129.3%）；門診手術(shù)室767人次（同比40人次，幅度5.5%）；泌尿科1479人次（同比57人次，4%）；耳鼻喉科3661人次（同比465人次，幅度14.5%）；眼科2458人次（同比132人次，5.7%）；骨科6724人（同比128人次，幅度1.9%）；胸外科518人次（同比105人次，25.4%）；普外科3194人次（同比25人次，幅度0.8%）；腦外科607人次（同比-180人次，-22.9%）；兒科11066人次（同比388人次，幅度3.6%）；中醫(yī)科2390人次（同比472人次，幅度24.6%）；皮膚科3544人次（同比592人次，幅度20.1%）；口腔科2824人次（同比-72人次，-2.5%）；痔瘺科356人次（同比52人次，幅度17.1%）；心腎內(nèi)科4682人次（同比318人次，幅度7.3%）；呼吸消化科7114人次（同比401人次，幅度6%）；神經(jīng)內(nèi)科4085人次（同比235人次，幅度6.1%）；腫瘤科502人次（同比165人次，幅度49%）；內(nèi)分泌4757人次（同比875人次，22.6%）；腸道科212人次（同比-52人次，-19.7%）。

2、醫(yī)技科室：放射科18539人次（同比5013人次，幅度37.1%）；

檢驗(yàn)科完成各項(xiàng)檢驗(yàn)93894人次（同比62233人次，幅度196.6%），藥劑科調(diào)劑處方124821張（同比23654張，幅度23.4%）； 超聲檢查19562人次（同比3555人次，幅度22.2%）；手術(shù)室998人次（同比-6人次，-0.6%）；腦血流圖檢查746人次（同比-13人次，-1.7%）；心電圖檢查6152人次（同比1050人次，幅度20.6%）；胃鏡1236人次（同比-77人次，-5.9%）；放療194人次（同比-257人次，-57%）；CT8778人次（同比2224人次，幅度33.9%）。

㈡、住院病人收治情況：1-6月份全院收治病人5985人次（同比1601人次，幅度31.5%）。其中婦產(chǎn)科610人次（同比44人次，幅度7.8%）；眼科86人次（同比30人次，幅度53.6%）；泌尿科86人次（同比27人次，幅度45.8%）；骨一科202人次（同比24人次，幅度13.5%）；骨二科208人次（同比49人次，幅度30.8%）；普外科285人次（同比54人次，幅度23.4%）；胸外科122人次（同比-2人次，幅度-1.6%）；痔瘺科71人次（同比38人次，幅度115.2%）；腦外科178人次（同比16人次，幅度9.9%）；耳鼻喉科173人次（同比26人次，幅度17.7%）；口腔科40人次（同比18人次，幅度81.8%）；心腎內(nèi)科760人次（同比304人次，幅度66.7%）；呼吸消化科723人次（同比315人次，幅度77.2%）；神經(jīng)內(nèi)科715人次（同比140人次，幅度24.3%）；腫瘤科191人次（同比40人次，幅度26.5%）；康復(fù)科145人次（同比85人次，幅度141.7%）；兒科819人次（同比98人次，幅度-13.6%）；內(nèi)分泌科322人次（同比158人次，96.3%）；中醫(yī)科216人次（同比128人次，145.5%）。

全院平均病床使用率99.6%；平均病床周轉(zhuǎn)率9.8次；出院者平均住院日12.9天；手術(shù)前平均住院日1.5天.

第三篇：神經(jīng)內(nèi)科2015-10月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查

科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施

2015-10月運(yùn)行病歷的主要問題如下：

1、現(xiàn)病史部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清；

2、個(gè)別醫(yī)生首程記錄部分缺陷，診療計(jì)劃內(nèi)容過于簡單；檢查結(jié)果：異常結(jié)果未及時(shí)記錄；與診斷有關(guān)的治療記錄不到位；未對(duì)治療藥物治療方式進(jìn)行說明；

3、粘貼單：檢查異常結(jié)果，未標(biāo)記；

4、上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)； 10月終末病歷中存在的問題：

1、出院記錄或出院證中出院醫(yī)囑不全面；

2、首頁個(gè)人信息填寫不完整；

3、檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范； 整改措施：

1、科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，特別是對(duì)照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書寫每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)有缺陷的病歷及時(shí)整改。

3、上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名。

4、要求現(xiàn)病史、既往史記錄詳細(xì)，首次病程記錄內(nèi)容歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)與鑒別診斷應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程；

5、上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名；

6、病案首頁內(nèi)容要求準(zhǔn)確。

神經(jīng)內(nèi)科 2015-10-30

第四篇：神經(jīng)內(nèi)科2015-6月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查

科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施

2015-06月運(yùn)行病歷的主要問題如下：

1、病案首頁項(xiàng)目填寫缺陷-藥敏未用紅筆標(biāo)注；

2、確定診斷欠規(guī)范；

3、首次病程錄中診斷依據(jù)欠簡練 ；

4、檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。6月終末病歷中存在的問題：

1、體格檢查與專科檢查不符；

2、首程記錄部分缺陷，診療計(jì)劃內(nèi)容過于簡單；檢查結(jié)果：異常結(jié)果未及時(shí)記錄；與診斷有關(guān)的治療記錄不到位；未對(duì)治療藥物治療方式進(jìn)行說明；

3、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范；查房錄少上級(jí)醫(yī)師簽名；

4、會(huì)診單缺上級(jí)醫(yī)師簽名。整改措施：

1、科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，特別是對(duì)照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書寫每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)有缺陷的病歷及時(shí)整改。

3、上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名。

4、加強(qiáng)首次病程記錄的書寫。神經(jīng)內(nèi)科 2015-06-30

第五篇：神經(jīng)內(nèi)科2015-8月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查

科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施

2015-08月運(yùn)行病歷的主要問題如下：

1、現(xiàn)病史中伴隨疾病描述不清楚，缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征；

2、首次病程記錄照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉；

3、既往史記錄不詳細(xì)；查體粘貼錯(cuò)誤，不認(rèn)真

4、上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)；

5、檢驗(yàn)粘貼單不合格；

6、少手簽名；

7、病案首頁身份證內(nèi)容易發(fā)生錯(cuò)誤；

8、轉(zhuǎn)科病歷中轉(zhuǎn)入科室存在問題較多； 8月終末病歷中存在的問題：

1、病案首頁項(xiàng)目填寫缺陷；

2、首頁缺上級(jí)醫(yī)師簽名；

3、首次病程記錄內(nèi)容粘貼明顯，未歸納，診療計(jì)劃內(nèi)容簡單；

4、首次病程錄中鑒別診斷拷貝明顯 ；

5、檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。整改措施：

1、科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，特別是對(duì)照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書寫每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)有缺陷的病歷及時(shí)整改。

3、上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名。

4、要求現(xiàn)病史、既往史記錄詳細(xì)，首次病程記錄內(nèi)容歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)與鑒別診斷應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程；

5、上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名；

6、病案首頁內(nèi)容要求準(zhǔn)確；

7、轉(zhuǎn)入病歷有錯(cuò)，要求轉(zhuǎn)入科室改正，神經(jīng)內(nèi)科 2015-08-31