第一篇：2011年度第三季度醫(yī)療質量總結

2011年第三季度醫(yī)療質量總結

一、醫(yī)療質量部分：

1、病歷質量情況

2011年第三季度質控室抽查終末住院病歷7635份，其

中完整性質控6185份，內涵性質控1450份，運行病歷質控1632份。通過抽查病歷，病歷質量平均得分92.7分，其中優(yōu)秀病歷6份，甲級病歷1432份，甲級率為98.8%，乙級病歷12份，乙級率為 0.83 %，第三季度無丙級病歷。

第三季度病歷書寫平均得分排名情況，排名前三位是：

婦科及干保科并列第一名、產科及新生兒科并列第二名，神經內科及腎病血液科并列第三名。排名后三位是：外二科

倒數第一名，急診科及呼吸科倒數第二名，外一科及外四科并列倒數第三名。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出

院小結中的治療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、搶救次數填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，系統回顧未填

寫，手術科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。

⑶首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內感染與顱內感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。術前討論記錄及轉院討論記錄缺少三級醫(yī)師的發(fā)言內容，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別手術科室醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，但個別醫(yī)師無論是病重還是二級護理的病人一律7天進行1次病情評估或出現缺漏的現象。另外個別醫(yī)師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

⑸三級醫(yī)師查房記錄：三級查房記錄不全，只體現了二級查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。

⑹上級審核把關：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大

病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現象，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師開具長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名，無論長期或臨時出現的醫(yī)囑上隨意用鋼筆添加醫(yī)囑或更改治療次數，醫(yī)囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診單等。《手術安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。

⑺運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質病歷，或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名，要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象，3、臨床路徑運行情況

第三季度臨床路徑運行219例，其中自然臨產陰道分娩196例、老年性白內障、胎膜早破行陰道分娩及腹股溝疝各5例、輸卵管妊娠4例、帶狀皰疹、2型糖尿病、及下肢靜脈曲張各1例等病種，涉及到科室產科、五官科、婦科、外三科、皮膚科、干保科。

4、處方質量分析

第三季度門診處方總數20422張，其中不合格處方78張，處方合格率99.62%。不合格的處方原因為需做皮試的藥品未注明過敏試驗及結果。用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠。臨床診斷與用藥不符，如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。

5、住院病歷抗菌藥物點評情況

第三季度藥劑科抽查上報外科、內科系統住院病歷抗菌藥物點評共246份，其中使用抗生素不合格有38份病歷，不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。不合格使用抗生素情況排名為第一名外一科11份、第二名外四科8份、并列第三名婦科及呼吸科各6份、第四名心內科5份、第五名五官科4份、并列第六名急診科、消化內分泌科及外二科各3份、并列第七名干保科、產科及外三科各2份、并列第八名腎病血液科及神經內科各1份。

6、傳染病上報情況

第三季度全院上報352例，漏報5 例，漏報發(fā)生的科室有感染科漏報4例、干保科漏報1例。

傳染病卡填寫普遍存在以下問題：患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確，應填寫和田地區(qū)人民醫(yī)院的地方填寫成本院，個別門診坐診醫(yī)師，對有傳染病患者初次來我院就診時，日志中病人基本信息填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報。

7、專家出診情況

第三季度坐診專家出現遲到現象比第二季度明顯好轉，希望各位專家們按時坐診。

8、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況

第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現象。

9、告知義務履行情況

第三季度大部分科室醫(yī)師能如期進行各類談話、并能認真記錄及雙方簽名，但個別科室病歷中缺少輸血知情同意書、危重病人談話記錄、72小時談話記錄、術后24小時談話記錄及《手術安全核查表》。出現以上現象的科室有外一科、外二科、外三科、外四科、兒科、新生兒科、消化內分泌科、神經內科、腎病血液科、呼吸科、等。

二、醫(yī)技科室部分

1、醫(yī)技科室醫(yī)師與臨床科室相互溝通、協調不到位，急查患者的報告單不能及時出具，影響急危重患者的治療，日常常規(guī)檢查項目等候時間過長，報告單出具不及時，影響臨床縮短住院天數的要求，部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認。

三、部門規(guī)章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。

四、建議

1、各科主任應加強科內醫(yī)務人員對2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、各科室主任及上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。

5、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現象。

第二篇：2012第三季度醫(yī)療質量總結

2012年第三季度醫(yī)療質量總結

一、醫(yī)療質量部分：

1、病歷質量情況

2012年第三季度質控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為72.5%，丙級病歷1份。

第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產科、內科、骨科、外科。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的治療結果不相符、搶救次數填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，手術科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統等查體），確診診斷、補充診斷不及時。

⑶首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術語明顯增多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生

素依據不足。術前討論記錄及轉院討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內容無內涵，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

⑸三級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。

⑹上級審核把關：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現象，醫(yī)囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診單等。《手術安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。

(7)各種同意書的書寫問題：

①醫(yī)患溝通記錄：內容繁多，無重點；

②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現不適代理人簽

字現象。

③手術同意書：書寫無針對性，大部分手術同意書一樣。④轉院及自動離院告知書：模版未修改，內容不完善。⑤輸血四聯單：填寫不全；輸血種類不符；無醫(yī)師簽字。

(8)運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象，3、臨床路徑運行情況

第三季度臨床路徑運行122例，入組121例，入組率99%，完成74例，完成率61%。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：

（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；

（2）、護理級別不符

（3）、用藥混亂與路徑無關

（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。

（5）、各種變異無記錄

（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）

4、處方分析

（1）疾病名稱未填

（2）藥物作用于疾病不相符

（3）書寫格式錯誤

5、住院病歷抗菌藥物點評情況

在住院患者一類切口預防性使用抗生素100%，超范圍使

用抗生素問題普遍，越級使用抗生素無審批及說明。

6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況

第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現象。

二、部門規(guī)章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。

三、建議

1、各科主任應加強科內醫(yī)務人員對2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、各科室主任及上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。

5、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現象。

第三篇：2012第三季度醫(yī)療質量總結

2012年第三季度醫(yī)療質量總結

一、醫(yī)療質量部分：

1、病歷質量情況

2012年第三季度質控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為72.5 %，丙級病歷1份。

第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產科、內科、骨科、外科。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的治療結果不相符、搶救次數填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，手術科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統等查體），確診診斷、補充診斷不及時。

⑶首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術語明顯增多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。術前討論記錄及轉院討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內容無內涵，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

⑸三級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。

⑹上級審核把關：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現象，醫(yī)囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診單等。《手術安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。

(7)各種同意書的書寫問題：

①醫(yī)患溝通記錄：內容繁多，無重點；

②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現不適代理人簽字現象。

③手術同意書：書寫無針對性，大部分手術同意書一樣。

④轉院及自動離院告知書：模版未修改，內容不完善。

⑤輸血四聯單：填寫不全；輸血種類不符；無醫(yī)師簽字。(8)運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象，3、臨床路徑運行情況

第三季度臨床路徑運行122例，入組121例，入組率99%，完成74例，完成率61%。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：

（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；（2）、護理級別不符（3）、用藥混亂與路徑無關

（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。（5）、各種變異無記錄

（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）

4、處方分析

（1）疾病名稱未填

（2）藥物作用于疾病不相符（3）書寫格式錯誤

5、住院病歷抗菌藥物點評情況

在住院患者一類切口預防性使用抗生素100%，超范圍使用抗生素問題普遍，越級使用抗生素無審批及說明。

6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況

第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現象。

二、部門規(guī)章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。

三、建議

1、各科主任應加強科內醫(yī)務人員對2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、各科室主任及上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。

5、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現象。

第四篇：放射科醫(yī)療質量總結

2013放射科醫(yī)療質量總結 年二季度，放射科在醫(yī)院領導下，嚴格質量管理，加強核心制度的落實，全科醫(yī)療質量得到了一定的提高，二季度全科無醫(yī)療糾紛發(fā)生。現將全科醫(yī)療質量情況總結如下。

一 醫(yī)療質量

以二級醫(yī)院評審細則和醫(yī)務科管理要求為標準，定期召開醫(yī)療質量小組督導檢查，對科室診斷及技術工作進行嚴格督導檢查，對發(fā)現問題及時討論分析，做出相應的處理并納入績效考核，做到獎罰嚴明，及時糾正工作中的問題，消除工作隱患，提高醫(yī)療文書書寫及技術操作水平，確保全科醫(yī)療質量安全運行。

加強核心制度落實，堅持讀片制度、復核制度及會診制度，科內每月召開一次科內大閱片，每人均準備病例，輪流發(fā)言，解決疑難問題，開拓診斷思路，提高診斷質量，提升年輕醫(yī)師水平。

二 服務質量

科室全體醫(yī)務人員遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，堅守崗位，各項檢查操作認真規(guī)范，急診病人及時處理，平診病人及時出具報告。檢查當中為病人提供屏風、掛衣架等設施，保護病人的隱私，在科內準備干凈衣物，方便部分病人更換。對轉診病人和遠途的門診病人，加班加點完成檢查并出具報

告，以最大限度方便病人。

三 輻射安全

隨著社會的發(fā)展，輻射安全越來越受到社會的關注和重視，當前，胸透已禁止列入兒童常規(guī)體檢項目。科室把輻射安全當做一項重要的工作內容，是放射科當前工作中容易引發(fā)隱患的一個重要方面，科室嚴格執(zhí)行防護管理制度，在工作中強化防護意識，增強醫(yī)務人員責任心，加強醫(yī)務人員劑量牌佩戴管理和每年進行專項健康體檢，受檢病人做好必要的防護，對育齡婦女，嚴格把關，明確告知義務，進行有效的安全管理，實現全科輻射工作安全。

四 醫(yī)療糾紛及醫(yī)療隱患

對當前嚴峻醫(yī)療形勢，科室多次召開醫(yī)療糾紛會議，大家共同參與，討論科內可能存在的醫(yī)療隱患和糾紛，總結出放射科易出問題的三個方面，使大家加強對這些方面問題的認識，改進工作中的不足及隱患，盡量規(guī)避工作中這些風險。對全國近年來放射科發(fā)生的醫(yī)療糾紛及案例進行總結，組織全科醫(yī)務人員共同學習，使大家從這些案例中吸取教訓，在工作中樹立防范意識，增加醫(yī)療糾紛方面的工作經驗。當前問題人員梯隊不合理，醫(yī)生偏少，影響科室業(yè)務進一步發(fā)展。2 部分醫(yī)務人員服務態(tài)度較差，與病人溝通服務不到位，雖無投訴發(fā)生，但已造成病人不滿情緒。部分醫(yī)生責任心不強，業(yè)務技術水平不高

下半年工作計劃引進人員，加強科內業(yè)務學習，培養(yǎng)提高年輕醫(yī)生業(yè)務水平堅持定期召開質量管理小組督導活動，發(fā)現問題，找出工作中的薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進，提升科室整體醫(yī)療水平。3 加強職業(yè)道德學習，樹立正確的工作觀念，規(guī)范醫(yī)務人員的言行，提高全科服務水平。

第五篇：醫(yī)療質量自查自糾總結

小寺溝中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質量自查自糾總結

為了深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“修醫(yī)德、強醫(yī)能、鑄醫(yī)魂”主題實踐活動，不斷加強我院醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，按照平泉縣衛(wèi)生局2012年6月1日關于加強醫(yī)院醫(yī)療質量安全的會議要求，我院高度重視，立即組織相關人員召開會議，傳達會議精神，成立我院醫(yī)療質量管理領導小組，對我院各科室醫(yī)療質量進行自查，現將自查情況總結如下：

一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，杜絕非法行醫(yī)和超范圍行醫(yī)

我院共有衛(wèi)生技術人員34名，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師中有一人無執(zhí)業(yè)資質，現未進行獨立執(zhí)業(yè)，處方病歷書寫實行了雙簽字。護理人員全部具有執(zhí)業(yè)資質。

二、認真組織十三項核心制度培訓

我院于2012年6月20日舉辦了醫(yī)院十三項核心制度培訓，組織全院職工認真學習了十三項核心制度的具體內容，并將各項制度印成小冊，供職工隨時學習，隨時遵守。同時進一步健全了各項制度，將一部分制度上墻。

三、積極預防醫(yī)院感染

我院重新調整了控制醫(yī)院感染領導小組，與相關人員簽訂了目標責任書，重點檢查了婦產科、外科、手術室、產房

及注射室的消毒及廢物處理記錄，發(fā)現個別科室存在記錄不全的現象。對我院醫(yī)療垃圾存放點進行了檢查，發(fā)現醫(yī)療廢物出現沒有嚴格按照分類標準分類的現象。

四、醫(yī)療文書書寫方面

組織相關人員對我院處方及病歷進行了一次抽查，抽查中發(fā)現：我院除兩位退休返聘人員未使用電子處方以外，其余門診醫(yī)生全部使用電子處方。經過今年2月份對系統的進一步完善，規(guī)范了電子處方的書寫，基本符合處方書寫規(guī)范要求，個別藥品存在藥品名稱不規(guī)范，下一步將聯系人員完善軟件。個別中藥方存在沒有按每行四味要的要求書寫；對出院病歷進行了一次大檢查，發(fā)現病歷書寫基本按照規(guī)范書寫，但是還存在病歷首頁書寫不完整，存在缺項落項現象，缺少主治醫(yī)師、主任及質控醫(yī)師、護士簽字。首次病程記錄中存在缺少傳染病史、輸血史、預防接種史的現象，病程記錄存在記錄不完整的現象；今后的工作中我院將進一步加強醫(yī)療文書書寫的培訓，不斷提高醫(yī)療文書書寫質量，預防和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

對以上出現的問題我院制定如下整改方案：

一、采取措施，鼓勵無執(zhí)業(yè)人員盡快考取執(zhí)業(yè)資格，在未取得執(zhí)業(yè)資格證之前不能進行獨立執(zhí)業(yè)，處方、病歷書寫繼續(xù)實行雙簽字。

二、進一步加強醫(yī)院制度建設，使十三項核心制度深入

人心，經常組織相關培訓，繼續(xù)加強醫(yī)務人員三基三嚴訓練與考核，不斷提高醫(yī)務人員的技術水平。

三、重新調整我院控制醫(yī)院感染領導小組，與各科室簽訂目標責任書，重點加強婦產科、外科、手術室、產房及注射室的管理，醫(yī)療垃圾按要求進行分類和處理。

四、繼續(xù)規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，經常組織臨床醫(yī)護人員進行病歷處方書寫培訓和比賽，預防和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。