第一篇：病歷質量監控管理制度

病歷質量監控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《浙江省病歷書寫規范》、“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。

一、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度

（一）、考核目的

為進一步規范醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。

（二）、考核標準

以“浙江省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。

（三）、三級質控二級考核方法

1.一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。

2.二級質控： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

3.三級質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、病歷質控獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2008版）》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分

且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

第二篇：病歷質量監控管理制度

新晃縣人民醫院病歷質量監控管理制度

一、病歷質量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質量負責，加強本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

二、病歷質量檢查獎懲規定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《湖南省住院病歷質量檢查評分標準》（2010版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：?

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。?

（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。?

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。?

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。?

（六）日期和時間寫作要規范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。?

（八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。?

二、門診病歷書寫要求：?

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。?

（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。?

（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。?

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。?

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。?

（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。?

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。?

（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。?

三、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：?

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。?

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：?

（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。?

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。?

（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：?

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。?

（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。

（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。?

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?

（一）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。?

（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。?

（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。

（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。?

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。?

七、表格式病歷的書寫要求與格式：?

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。?

（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。?

（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：?

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。?

（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。?

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。?

（六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（七）住院醫師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；

2、病歷主要內容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規范》執行；

3、第一年未取得執業執照的，應經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷，在病房連續時間<1年，可按月計算，但至少取連續4個月的平均數。

5、本人將所寫病案號登記在下發的登記本上，每月5號前上交月相關資料到醫教管理處匯總。

處方評價制度

1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內容的書寫必須符合“新晃縣人民醫院處方質量管理規范”中的第二條第7～12款。

3、無正當理由使用三聯抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“新晃縣人民醫院處方質量管理規范”中所規定的要求。

5、處方檢查的具體項目、要求詳見“新晃縣人民醫院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規定病種（指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫師必須注明理由。

6、處方醫師應具備執業醫師資格，并到醫務管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分數≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。

8、質管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫療質量通訊》上予以通報。

關于病歷質量時間行為程序監控考核辦法的通知

各科室：

為著力貫徹執業醫師法，努力提高醫療質量，并確保基礎醫療活動運行的安全、穩定、有效，從源頭上防范糾紛的發生，在全面執行既有規章制度的基礎上，對醫院臨床醫療活動實施時間——行為程序進行監控考核，辦法如下：

一、監控及考核項目

（一）時間程序：考核12個位點

1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫師診視即刻的時間。

2、醫囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。

5、醫囑修改時間。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫生到位的準確時間。

8、搶救、應急處理的準確時間。

9、上級醫師診視時間。

10、與家屬溝通的具體時間。

11、術后首次病程記錄時間。

12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序考核

1、醫囑部分4個位點

⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫囑符合治療原則。⑶符合書寫規范。⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。⑵首次病程錄須由本院經治醫師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫療組長查房分析意見。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。

⑻48小時內必須有二級醫生或醫療組長分析意見，內容包括補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。

⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認。

三、考核結果的界定及執行

1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數，整改時限下月抽查時。

3、扣罰的數額上交院財務。

4、考核由醫教處組織質管人員完成，臨床科室有權監督考核工作。住院病歷書寫質量二級考核制度

為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《湖南省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：

一、考核目的：

為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

二、考核標準

以全國病案質量監控委員會《住院病歷質量評價標準(試行)》為標準

三、考核方法

1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質檢報告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋）。

3、發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。

第三篇：病歷質量監控管理制度（最終版）

病歷質量監控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范》、《四川省病歷書寫規范》、“四川省住院病歷質量評分標準”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。

二、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度

（一）、考核目的

為進一步規范醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。

（二）、考核標準

以“四川省住院病歷質量評分標準”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。

（三）、三級質控二級考核方法

1.一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“四川省住院病歷質量評分標準”的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。

2.二級質控： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

3.三級質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、病歷質控獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《四川省住院病歷質量評分標準》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣20元；＞80分且≤85分，每份扣50元；＞75分且≤80分，每份扣100元；≤75分，每份扣200元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為5∶2.5∶2.5。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣主管醫師2元/天。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節輕重給予行政處分。(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《四川省住院病歷質量評分標準》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以2。

第四篇：病歷質量管理制度

病歷質量管理制度

1.建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：

1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。

1.2二級質控由科主任、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。

1.3三級質控由業務副院長、質控辦、院醫療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

2.貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[2010]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

3.1 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

3.4 重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。

6.依據《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

第五篇：病歷質量管理制度

病歷質量管理制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫師應簽全名。

二、診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求。

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫師應在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷的書寫要求。

（1）新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既入史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特

殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等等，由醫師書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

（4）再次入院者應寫再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記錄，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄并簽字。

（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或別附手術記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（10）凡決定轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查報告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（12）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出

院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應詳細記錄。

（13）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

病歷討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業務水平提高、培養住院醫師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫療質量，特制定病例討論制度。病歷討論時限

一、凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫務科派入參加。

二、疑難危重患者各臨床科室應選擇適當的病例進行定期或不定期的臨床病例討論，應保證至少每月進行1次。討論病例的確定

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

三、患者入院后2周以上經治療療效不佳或病情惡化者。

四、病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。病例討論

要求由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務資格的醫師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數不限，最低3人即可以組成討論。病例討論記錄

病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病例討論記錄的格式

一、討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。

二、經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

三、參加人員發言記錄（如實記錄）。

四、主持人對討論病例的總結。

五、記錄醫師簽名。

每月由醫院質量檢查組對科室執行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。

運行病歷檢查標準

一、運行病歷的檢查內容

除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統主要抽查手術后的病歷。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規定時間內完成入院記錄；

（2）未在規定時間內完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據、鑒別診斷）及診療計劃；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；

（4）未在規定時間內完成手術記錄；

（5）缺有創檢查（治療）、手術同意書或有創檢查（治療）、手術同意書缺患者（近親屬）簽名確認；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

三、入院記錄 20分

要求：入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。包括主訴、現病史、既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷。

扣分標準：

未在患者入院24不時內完成入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）-10分

未按規定書寫再次或多次入院記錄-1分

患者一般項目填寫不全-0.2/項

缺主訴-3分

主訴描述有明顯缺陷-1分

缺現病史-5分

主訴與現病史明顯不符-2分

缺既往史-2分

缺個人史-2分

缺月經婚育史-2分

缺家族史-2分

缺體格檢查-5分

表格病歷體格檢查記錄有漏項-0.2/項

需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r-3分

缺輔助檢查（無標題或內容）-2分

缺入院診斷-3分

缺住院醫師簽名-3分

四、病程記錄 40分 要求：

（1）首次病程記錄應當在患者入院當日完成。

（2）日常病程記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。（4）上級醫師日常查房記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩定患者至少3天記錄1次上級醫師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

（5）手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫師查房記錄?？鄯謽藴剩?/p>

未在患者入院當日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據、鑒別診斷）及診療計劃。-10分 首次病程記錄缺某一部分-2分/部分 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷-1分/部分 未按規定書寫日常病程記錄-1分/次 有搶救醫囑缺搶救記錄-2分/次 搶救記錄內容有缺陷-1分/部分 缺交（接）班記錄-3分/次 交（接）班記錄有缺陷-1分/處 未在規定時限內完成交（接）班記錄-2分/次 缺轉出（入）記錄-3分/次 轉出（入）記錄有缺陷-1分/次 未在規定時限內完成轉出（入）記錄-2分/次 缺階段小結-3分/次 階段小結有缺陷-2分/次 缺會診記錄單-2分/次 會診記錄有缺陷-1分/處 缺特殊檢查（治療）的操作記錄-5分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷-2分/處 缺上級醫師首次查房記錄-5分 首次查房記錄未在48小時內完成-2分

首次查房記錄有缺陷-1分/處

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記-5分 未按規定書寫日常查房記錄-2分/次 擇期手術缺術前討論-3分 缺術前第一手術者查看病人的記錄-2分 缺術前麻醉師查看病人的記錄-2分 缺麻醉記錄單-5分 麻醉記錄有缺陷-1分/處 未在規定時間內完成手術記錄-10分 缺術后當天的病程記錄-3分 缺術后連續3天的病程記錄（每一天）-1分 缺術后3天內上級醫師查看病人的記錄-2分 病程記錄缺醫師簽名-1/次

五、輔助檢查 5分

要求：病人住院超過48小時要有常規化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果?？鄯謽藴剩?/p>

住院超過48小時缺常規化驗結果-1分 有醫囑但缺輔助檢查報告單-1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結果，缺相應檢查報告單-1分 已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果-1分/項 檢查報告單粘貼不規范或缺標記-1分/處

六、有創檢查（治療）、手術同意書 10分 要求：有創檢查（治療）、手術必須有患者（近親屬）簽名確認 的有創檢查（治療）、手術同意書。扣分標準：

缺有創檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。-10分

缺手術同意書或手術同意書缺患者（近家屬）簽名確認。-10分

輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認-10分

有創檢查（治療）、手術、輸血同意書缺項-2分/項 有創檢查（治療）、手術、輸血同意書等缺談話醫師簽名-2分/次 使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書-2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名-3分 知情同意書類書寫內容有缺陷-1分/處

七、病歷書寫基本要求 25分

要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規定修改并簽名；打印病歷不能有重復拷貝；各項記錄應及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有?？鄯謽藴剩?/p>

有明顯涂改-10分 有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤-10分 僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名-2分/處 排版格式、字型、字體、字號明顯混亂無規律-3分 字跡潦草難認或有3處以上錯別字-2分 修改處缺修改日期或修改人簽名-1分/處 正常修改明顯影響病歷整潔-1分 重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版

-1分/處 簽名潦草不能辨認-1分/處 病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）-0.2分/項 用非藍黑墨水或碳素筆書寫-1分

住院病歷終末質量評分標準

一、住院病歷終末質量評價每周進行1次

二、住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首頁簽字、回收率三項內容組成。

三、病歷終末書寫質量占總分權重0.8。病歷質量評分依據衛生部《病歷書寫本規范》及相關評分標準中規定進行。

四、首頁簽字是醫院病歷質量控制的一個重要環節，體現了科室對病歷的質量管理，是三級醫師負責制的具體表現，故列為評價內容之一，占總分權重0.1。具體執行方式為在規定時限內每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數占該科室總出院人數應簽字總數的百分比即為該科室該項目得分。未及時歸檔病歷視為無簽字。

五、回收率占總分權重0.1，病歷回收執行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數占科室出院總數的百分比即為該科室該項目得分。